Panoraamatomografia- ja kartiokeilatietokonetomografiatutkimuksen luotettavuus alaviisaudenhampaan juurimorfologian arvioinnissa

Panoraamatomografia- ja kartiokeilatietokonetomografiatutkimuksen luotettavuus alaviisaudenhampaan juurimorfologian arvioinnissa Tommi Vesala HLK Hammaslääketieteen laitos Helsinki 20.1.2014 Tutkielma Ohjaajat: HLT, EHL Marja Ekholm Dos., EHL Irja Ventä HELSINGIN YLIOPISTO Lääketieteellinen tiedekunta

i HELSINGIN YLIOPISTO - HELSINGFORS UNIVERSITET Tiedekunta/Osasto - Fakultet/Sektion Faculty Lääketieteellinen tiedekunta Laitos - Institution Department Hammaslääketieteen laitos Tekijä - Författare Author Tommi Vesala Työn nimi - Arbetets titel Title Panoraamatomografia- ja kartiokeilatietokonetomografiatutkimuksen luotettavuus alaviisaudenhampaan juurimorfologian arvioinnissa Oppiaine - Läroämne Subject Suuradiologia ja suu- ja leukakirurgia Työn laji - Arbetets art Level Syventävien opintojen tutkielma Tiivistelmä - Referat Abstract Aika - Datum Month and year 20.1.2014 Sivumäärä -Sidoantal - Number of pages 30 Alaviisaudenhampaan poistoa suunniteltaessa selvitetään panoraamatomografiatutkimuksen (PTG) perusteella juurten lukumäärä ja morfologia sekä juurten ja nervus alveolaris inferiorin (NAI) suhde. Tämä tehdään ennen toimenpidettä poiston vaikeusasteen selvittämiseksi. Tietyt vaaranmerkit PTG:ssa kertovat suurentuneesta NAI:n vaurioriskistä, jolloin kartiokeilatietokonetomografiatutkimus (KKTT) on aiheellinen. Tutkimustietoa KKTT:n luotettavuudesta viisaudenhampaan morfologian ja juurten lukumäärän suhteen on niukasti. Tutkimuksessa määritettiin 22 alaviisaudenhampaan juurten lukumäärä ja juurimorfologia PTGja KKTT-kuvista ja verrattiin näin saatua tulosta poistetun viisaudenhampaan todelliseen morfologiaan. Aineiston tulokset analysoitiin Excel-taulukointiohjelmalla. Tilastollisen merkitsevyyden P-arvot saatiin chi-squared testin avulla. Yatesin korjauskerrointa käytettiin, koska chi-squared testin odotusarvoissa oli alle kymmenen suuruisia arvoja. KKTT-tutkimuksella voitiin tunnistaa juurten lukumäärä useammin oikein kuin PTG-kuvauksella (87 % ja 67 % vastaavasti), ja juurten taipuminen useammin oikein verrattuna PTG-kuvaukseen (73 % ja 60 % vastaavasti). Johtopäätöksenä tästä tutkimuksesta oli, että KKTT-tutkimus näytti olevan luotettavampi kuin PTG-tutkimus viisaudenhampaiden juurten lukumäärän ja ulkoisen juurimorfologian arvioinnissa. Avainsanat Nyckelord Keywords third molar, morphology, CBCT, PTG Säilytyspaikka Förvaringställe Where deposited https://helda.helsinki.fi/handle/10138/17738 Muita tietoja Övriga uppgifter Additional information

ii 1 Johdanto 1 1.1 Tutkimuksen tavoitteet ja tarkoitus 2 2 Kirjallisuuskatsaus 2 2.1 Alaviisaudenhampaiden morfologia 2 2.2 Alaviisaudenhampaan kirurginen poisto 3 2.3 Alaviisaudenhampaan kuvantamistutkimukset 5 3 Tutkimusaineisto ja -menetelmät 9 4 Tulokset 12 4.1 Juurten lukumäärä 13 4.2 Juurten taipuminen 16 4.3 Suhde hermokanavaan 18 5 Pohdinta 18 5.1 Juurten lukumäärä 19 5.2 Juurten taipuminen 21 5.3 Suhde hermokanavaan 23 5.4 Leukapuoliskojen erot 23 5.5 Tutkimuksen kliininen merkitys ja johtopäätös 24 Lähteet 25

1 1 Johdanto Alaviisaudenhampaan poisto on yksi yleisimmistä hampaiston ja leukojen alueen kirurgisista toimenpiteistä. Yksi kyseisen toimenpiteen mahdollisista komplikaatioista on alaleuan hermon eli nervus alveolaris inferiorin (NAI) väliaikainen tai pysyvä vaurio, joka ilmenee tuntoaistin muutoksena alahuulen alueella. Pysyvän hermovaurion riski on noin 1 % viisaudenhammasleikkauksissa (1). Vaikka hermovaurion vaara on yksittäisen henkilön kohdalla kohtalaisen pieni, sillä on merkitystä viisaudenhammasleikkausten yleisyyden takia. NAI kulkee alaleuassa mandibulaarikanavassa (inferior alveolar canal; IAC). Koska alaviisaudenhampaan juurten ja IAC:n välinen suhde vaihtelee huomattavasti, on niiden keskinäinen suhde selvitettävä hermovaurioriskin ja poiston vaikeusasteen määrittämiseksi ennen hampaan poistoa. Hammaslääkärille on myös tärkeää tietää viisaudenhampaan juurimorfologia ja juurten lukumäärä etenkin, jos hermovaurion riski on olemassa. Käytännössä edellä mainitut asiat selvitetään röntgenkuvien perusteella. Panoraamatomografiakuvauksessa (PTG) kolmiulotteiset anatomiset rakenteet tulevat näkyviin kaksiulotteisessa muodossa. PTG-kuvasta voidaan tehdä alustava arvio alaviisaudenhampaan asennosta ja alaviisaudenhampaan ja IAC:n välisestä suhteesta sekä hampaan ja juurten morfologiasta. Jos PTG-kuvassa alaviisaudenhampaan juuret eivät kuvaudu IAC:n kanssa päällekkäin, on hermovaurioriski poiston aikana käytännössä olematon. Jos PTG-kuvassa juuret ja IAC kuvautuvat lähekkäin ja havaitaan IAC:n taipuminen juuren kärjen kohdalla, juuren tummuminen tai IAC:n cortexin (IAC:n reunan tiiviin luun muodostama vaalea juoste röntgenkuvassa) katkeaminen, on syytä epäillä alaviisaudenhampaan juurten ja IAC:n olevan toistensa välittömässä läheisyydessä (2). Jos IAC ja viisaudenhampaan juuret kuvautuvat päällekkäin ja juurten muodon perusteella voidaan epäillä yhden tai useamman juuren katkeamisriskin olevan leikkauksen aikana suuri, on hammaslääkärin tärkeä tietää IAC:n kulku juuriin nähden. Näissä tapauksissa juurten lukumäärää, morfologiaa ja juurten ja IAC:n keskinäistä suhdetta on syytä selvittää tarkemmin.

2 Kartiokeilatietokonetomografiakuvaus (KKTT) on röntgenkuvausmenetelmä, jolla voidaan luotettavammin määrittää alaviisaudenhampaan juurten lukumäärä, morfologia ja juurten ja IAC:n välinen suhde (3). Koska KKTT on nopeasti yleistymässä oleva kuvausmenetelmä, on lisätieto sen luotettavuudesta tärkeää. 1.1 Tutkimuksen tavoitteet ja tarkoitus Tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää PTG- ja KKTT-kuvauksen luotettavuus arvioitaessa alaviisaudenhampaan juurimorfologiaa ja alaviisaudenhampaan suhdetta mandibulaarikanavaan. Lisäksi pyrittiin selvittämään ne tilanteet, joissa KKTT-kuvaus on toistuvasti epäluotettava, sillä tutkimustietoa KKTT:n luotettavuudesta viisaudenhampaan morfologian ja juurten lukumäärän suhteen ei ole riittävästi (4). 2 Kirjallisuuskatsaus 2.1 Alaviisaudenhampaiden morfologia Alaviisaudenhammas on alaleuan kolmas poskihammas, joka puhkeaa normaalisti 19-20 vuoden iässä. Muista alaleuan poskihampaista poiketen, alaviisaudenhampaiden morfologia voi vaihdella hyvin runsaasti. Yleisimmin ne ovat 2-juurisia, mutta voivat esiintyä myös 1-juurisina ja jopa 3- tai useampijuurisina.(5) Juurten taipuminen vaihtelee myös runsaasti, mutta distaalinen taipuminen purentatasoon nähden on tyypillistä (6). Alaviisaudenhampaiden morfologian runsaalle vaihtelulle ei ole löydetty yksiselitteistä syytä. Yksi arveltu tekijä liittyy tilanpuutteeseen hammaskaarella, minkä takia alaviisaudenhammas ei pääse puhkeamaan normaalisti. Tällöin hammas pyrkii poikkeavalla juurikasvulla tuomaan itsensä purentatasoon.(7) Toinen arveltu tekijä liittyy IAC:n läheisyyteen, jolloin juurten täytyy kasvaessaan väistää hermokanavaa.

3 Koska alaviisaudenhampaiden poisto on hyvin yleinen toimenpide, asettaa niiden vaihteleva ja poikkeava morfologia omat haasteensa toimenpiteelle. Poistettavan hampaan morfologian tietäminen onkin tärkeää poiston onnistumisen ja sujuvuuden kannalta. 2.2 Alaviisaudenhampaan kirurginen poisto Alaviisaudenhampaan poisto on hyvin yleinen toimenpide hammaslääketieteessä. Suomalaisen selvityksen mukaan vain 31 % yliopisto-opiskelijoiden viisaudenhampaista oli jäljellä 38-vuoden iässä (8). Useimmissa tapauksissa kirurginen toimenpide voidaan suorittaa ilman merkittävää riskiä vaurioittaa ympäröiviä rakenteita. Kuitenkin hyvin usein alaviisaudenhampaan juuret sijaitsevat IAC:n välittömässä läheisyydessä. Pajusen (2011) tutkimuksen mukaan noin 80 % PTG-kuvissa näkyvistä nuorten aikuisten alaviisaudenhampaista kuvautuu IAC:n kanssa päällekkäin tai sitä sivuten (9). Siten suurimmassa osassa alaviisaudenhampaita väliaikaisen tai pysyvän alaleuanhermon tuntohäiriön riski on kohonnut. Puhkeamattomat ja osin puhjenneet viisaudenhampaat poistetaan leikkaamalla. Joskus myös täysin puhjenneen alaviisaudenhampaan poistossa voidaan tarvita limakalvoperiostiläpän nostoa. Alaviisaudenhampaan poistoa suunniteltaessa selvitetään hampaan sijainti, kallistuskulma, juurten lukumäärä ja morfologia sekä juurten ja IAC:n suhde aina ennen toimenpidettä poiston vaikeusasteen selvittämiseksi. Pell ja Gregoryn (1933) luokittelun mukaan alaviisaudenhampaan sijainti alaleukaluussa voidaan määrittää seuraavasti: Luokat I, II ja III kuvaavat alaviisaudenhampaan suhdetta alaleukaluun nousevan haaran etureunaan (Kuva 1.) ja luokat A, B ja C alaviisaudenhampaan pystysuuntaista sijaintia toisen poskihampaan kruunuun nähden (Kuva 2.).(10) Luokittelun tarkoitus on määrittää poiston vaikeusastetta. Erityisesti luokan C kiilautunutta alaviisaudenhammasta pidetään vaikeasti poistettavana, sillä alaviisaudenhampaan juuret ovat tällöin suurella todennäköisyydellä IAC:n välittömässä läheisyydessä.

4 Kuva poistettu tekijänoikeuksien vuoksi Kuva 1. Pell & Gregory luokat I, II ja III. Alaviisaudenhampaan kiilautumisasteen luokittelu perustuen alaviisaudenhampaan suhteeseen alaleukaluun nousevan haaran etureunaan nähden. Luokassa I alaviisaudenhampaalla on riittävästi tilaa puhjeta. Luokassa II alaleukaluun nouseva haara peittää yli puolet alaviisaudenhampaan kruunusta. Luokassa III alaleukaluun nouseva haara peittää koko kruunun. (10) Kuva poistettu tekijänoikeuksien vuoksi Kuva 2. Pell & Gregory luokat A, B ja C. Alaviisaudenhampaan kiilautumisasteen luokittelu perustuen alaviisaudenhampaan pystysuuntaiseen suhteeseen toiseen poskihampaaseen nähden. Luokassa A alaviisaudenhammas on purentatasossa (hammas voi siitä huolimatta olla kiilautuneena alaleukaluun nousevassa haarassa). Luokassa B alaviisaudenhampaan pystysuuntainen sijainti on toisen poskihampaan purentatason ja kaula-alueen välissä. Luokassa C alaviisaudenhampaan pystysuuntainen sijainti on toisen poskihampaan kruunun alapuolella. (10) Alaviisaudenhampaan juurten ollessa IAC:n välittömässä läheisyydessä on leikkaavan kirurgin päätettävä leikkauksen etenemisestä olemassa olevien tietojen perusteella. Riippuen juurten morfologiasta ja suhteesta IAC:iin, voi kirurgi poistaa hampaan kokonaisena, separoituna useammassa osassa tai poistaa vain hampaan kruunun (koronektomia). Poskenpuoleista luuta porataan tarpeen mukaan, jotta alaviisaudenhammas voidaan joko poistaa kokonaisena tai separoituna. Jos luuta poistamalla paljastettu alaviisaudenhammas ei lähde vipuamalla, on se syytä separoida joko vaaka- tai pystysuunnassa ja poistaa juuret kahdessa tai useammassa osassa tai jokainen juuri yksittäin.(11) Pitkät ja kapeat juuret katkeavat helpommin ja kestävät vähemmän vipuamisesta aiheutuvaa vääntöä. Useat erkanevat juuret vaativat laajempaa hampaan paljastamista luusta ja hampaan separointia, jolloin juuret voidaan poistaa useammassa osassa. Voimakkaasti taipuneet juuret katkeavat myös helposti, jolloin luuta saatetaan joutua poistamaan lisää. Suppujuuriset hampaat ovat helpompia poistaa. Etuviistoon kallistuneen ja kiilautuneen hampaan poistossa taaksepäin taipuvat juuret ovat suotuisat poiston suunnan kannalta.(10)

5 Koronektomia on suositeltava vaihtoehto hyvin valikoiduissa tapauksissa, joissa NAI:n vaurion riski on huomattava (12,13). Sillä voidaan ilmeisesti välttää hermovaurio tällaisissa tapauksissa. Erityisesti tämä menetelmä tulee kyseeseen, kun hermokanava kulkee hampaan lävitse. Viisaudenhampaan poiston vaikeusaste selvitetään käytännössä röntgenkuvien perusteella (14). 2.3 Alaviisaudenhampaan kuvantamistutkimukset Viisaudenhampaiden tilanne selvitetään hammaslääkärin kliinisen tutkimuksen yhteydessä. Jos potilas hakeutuu hoitoon viisaudenhampaan takia, suositellaan kaikki neljä viisaudenhammasta tutkittavaksi, vaikka potilas valittaisi vain yhtä (13). Selkeä tieteelliseen näyttöön perustuva ohjeistus viisaudenhampaiden ensimmäisen kuvantamistutkimuksen ajankohdasta on kuitenkin vajavaista ja kuvantamispäätös riippuu paljon kliinikon harkinnasta. Säteilysuojelun oikeutusperiaatteen mukaan oireettomien viisaudenhampaiden kuvantamistutkimukset ovat kyseenalaisia. PTG-kuvaus on kuitenkin ensisijainen viisaudenhampaiden kuvantamismenetelmä, kun hampaalla on kirurgisen hoidon tarvetta (13,14), ja siitä saatava tieto on riittävä suurimmassa osassa tapauksista. Tietyt vaaranmerkit kuitenkin varoittavat IAC:n läheisyydestä ja lisätutkimusten tarpeesta. Näissä tapauksissa on KKTT-tutkimus indikoitu ennen viisaudenhampaan poistoleikkausta (4). 2.3.1 Panoraamatomografiakuvaus PTG-kuvaus on röntgenkuvausmenetelmä, jossa pään ympäri pyörivä säteilykeila ja vastakkaisella puolella oleva kuvareseptori muodostavat röntgenkuvan hampaistosta ja leukojen luisista rakenteista. Yhdestä PTG-kuvauksesta muodostuva efektiivinen sädeannos on noin 0,02 msv ja vastaa noin kahden vuorokauden taustasäteilyä (15). PTG-kuvauksessa säteilykeila on rajattu kapeaksi ja rakomaiseksi. Röntgenputkesta lähtevä pystysuuntainen säteilykeila pyörähtää

6 kerran pään ympäri synkronoidusti vastakkaisella puolella olevan kuvareseptorin kanssa. Tällöin muodostuu kuva, jossa pään kolmiulotteiset rakenteet tulevat näkyviin kaksiulotteisessa muodossa. PTG:n etuja ovat sen pieni säteilyannos ja suun ulkopuolinen toimintamekanismi, jolloin se on potilaalle miellyttävä tutkimusmenetelmä. Yhdellä kuvauksella saadaan näkyviin kaikki viisaudenhampaat ja niitä ympäröivät rakenteet.(14) Siten se sopii alaviisaudenhampaiden poiston vaikeusasteen määrittämiseen. Lisäksi PTG-kuvaus on ollut yli 60 vuotta hammaslääketieteellisessä käytössä ja on yleisesti tunnettu ja laajalti saatavilla oleva kuvausmenetelmä. Sen indikaatiot ja rajoitukset ovat siten hyvin tiedossa. Alaviisaudenhampaasta pyritään PTG-tutkimuksella selvittämään viisaudenhampaan kallistuskulma, hampaan kruunun puhkeaminen luun läpi, kruunufollikkelin laajuus, juurten lukumäärä ja muoto sekä juurten suhde hermokanavaan (13). PTG:n huonoja puolia on kuvan kaksiulotteisuus, jonka takia rakenteet kuvautuvat vääristyneinä kolmiulotteiseen todellisuuteen verrattuna. Viisaudenhampaan juuret kuvautuvat usein päällekkäin ja juurten lukumäärää ja taipumista sekä juurten ja IAC:n välistä suhdetta posken ja kielen välillä ei voida varmuudella määrittää. Jos viisaudenhampaan juuret kuvautuvat IAC:n yläcortexin yläpuolelle, eivät juuret ja IAC yleensä ole toistensa välittömässä läheisyydessä. Juurten taipumista ei kuitenkaan aina pysty luotettavasti arvioimaan PTG-kuvasta (16). Jos IAC ja viisaudenhampaan juuret kuvautuvat päällekkäin ja juurten muodon perusteella voidaan epäillä yhden tai useamman juuren katkeamisriskin olevan leikkauksen aikana suuri, on hammaslääkärin tärkeä tietää IAC:n kulku juuriin nähden (5). Useiden tutkimusten mukaan tietyt havainnot PTG-kuvissa viittaavat NAI-vaurion kohonneeseen riskiin. Näistä havainnoista kolmella on tutkittu olevan suora yhteys kohonneeseen hermovaurioriskiin (2,17). Jos PTG-kuvasta havaitaan IAC:n taipuminen juuren kärjen kohdalla, juuren tummuminen tai IAC:n cortexin katkeaminen, on syytä epäillä alaviisaudenhampaan juurten ja IAC:n olevan toistensa välittömässä läheisyydessä (2). Näissä tapauksissa on KKTT-kuvaus indikoitu ennen viisaudenhampaan poistoleikkausta.(4)

7 2.3.2 Kartiokeilatietokonetomografia(KKTT)-kuvaus KKTT-kuvaus on hammaslääketieteelliseen käyttöön soveltuva röntgentutkimusmenetelmä, jonka kliininen käyttö on yleistynyt nopeasti 2000-luvulla. Erityisesti pään ja kaulan alueen hammaslääketieteellisissä röntgentutkimuksissa KKTT-kuvaus on antanut mahdollisuuden kuvauskohteen havainnointiin kolmesta eri suunnasta. KKTT-kuvauksessa käytetään kartion muotoista säteilykeilaa, joka kattaa koko kuvattavan alueen. Röntgenputken pyöriessä pään ympäri, vastakkaisella puolella olevalle kuvailmaisimelle tallentuu noin 100 600 kaksiulotteista, koko kuvausalueen kattavaa projektiokuvaa.(18) Kuvamateriaalin rekonstruktio tapahtuu laskenta-algoritmia apuna käyttäen. Näin saatua kuvamateriaalia voidaan tarkastella kolmessa eri leikesuunnassa (aksiaali-, sagittaali- ja koronaalisuunnassa). Tarvittava informaatio saadaan kerättyä yhdellä röntgenputken ja sensorin pyörähdyksellä, jolloin potilaan säteilyaltistus ionisoivalle säteilylle on huomattavasti perinteistä tietokonetomografiakuvausta pienempi (19). Tutkimuksen laajuudesta ja tarkkuudesta riippuen kuvauksesta aiheutunut säteilyannos on 0,01-0,65 msv. Tämä vastaa minimissään noin vuorokauden ja maksimissaan noin kahden kuukauden taustasäteilyannosta.(14) KKTT-kuvauksella saadaan luotettavammin määritettyä juurten lukumäärä, morfologia ja juurten ja IAC:n välinen suhde kuin PTG-kuvauksella (3). Tämä informaatio on erityisen tärkeää hermovaurioiden välttämiseksi alaviisaudenhampaan poistoleikkauksen yhteydessä. KKTT-kuvaus on kuitenkin uusi tutkimusmenetelmä ja siitä on verrattain vähän tutkimustuloksia. Erilaisia KKTT-laitteita on saatavilla useita ja niiden välillä on suuria eroja, esimerkiksi säteilyannoksen suuruudessa, kuvauskentän koossa ja resoluutiossa (20). Myös eri valmistajien tarjoamissa kuvankäsittelyohjelmissa on eroja ja KKTT-laitteen toimintamekanismeja ja röntgenkuvan muodostamiseen käytettäviä laskenta-algoritmeja kehitetään edelleen. KKTT-kuvaus on kuitenkin tähänastisten tutkimusten perusteella osoittautunut käyttökelpoiseksi kuvantamismenetelmäksi erityisesti hampaiston ja leukojen alueella. Perinteiseen TT-laitteeseen verrattuna se on helpommin saatavilla ja sen potilaalle aiheuttama

8 säteilyannos ja kuvausaika huomattavasti perinteistä TT:aa pienempi. KKTT-kuvaus on indikoitu implanttihoidon suunnitteluvaiheessa, alaviisaudenhampaan ja mandibulaarikanavan keskinäisen suhteen selvittämiseen epäiltäessä hermovaurioriskin mahdollisuutta, leukojen alueen kystien sekä hammas- ja alveolimurtumien kuvantamiseen ja sellaisten särkytilojen selvittelyyn, joihin ei perinteisin kuvantamismenetelmin ole löydetty syytä. Lisäksi KKTT-tutkimusta voidaan käyttää puhkeamattomien hampaiden paikallistamiseen, poskiontelon hammasperäisten ongelmien selvittämiseen, leukanivelen luisten rakenteiden selvittämiseen ja apikaalisen parodontiitin (erityisesti aiemmin juurihoidetut hampaat), juurikanavien poikkeavan anatomian ja resorptioiden sekä juurimurtumien selvittämiseen.(21-24) KKTT-kuvauksella pystytään selvittämään alaviisaudenhampaan sijainti ja juurten suhde IAC:iin ja siitä saatavalla informaatiolla voi olla vaikutusta leikkaussuunnitelmaan (25). Poiston vaikeusasteeseen ja leikkaussuunnitelmaan vaikuttavat lisäksi alaviisaudenhampaan juurten lukumäärä ja juurimorfologia. Niillä on vaikutusta muun muassa siihen, poistetaanko hammas kokonaisena vai separoituna, minkä suuntaista vääntöä hampaaseen kohdistetaan tai päätetäänkö osa hampaasta jättää leukaluuhun hermovaurion välttämiseksi (koronektomia). Aiemmat tutkimukset ovat osoittaneet, että KKTT-kuvaus on luotettavampi kuin PTG-kuvaus määritettäessä hampaan juurten lukumäärää (3). Hampaan juurten taipumisen suhteen on kuvantamistutkimusten luotettavuus vielä epäselvä. 3 Tutkimusaineisto ja -menetelmät Tutkimusaineisto kerättiin Helsingin kaupungin terveyskeskuksen potilaista, joilla oli todettu alaviisaudenhampaan poistotarve. Tutkimusaineisto koostui alaviisaudenhampaista (n=22), sekä kyseisiä hampaita vastaavista PTG-kuvista (n=22) ja KKTT-tutkimuksista (n=22). Hampaat olivat peräisin 21:stä kriteerit täyttävästä potilaasta. Röntgenkuvien ja alaviisaudenhampaiden tutkimista varten haettiin ja saatiin tutkimuslupa Helsingin kaupungilta.

9 Tutkimukseen soveltuvien potilaiden kriteerit olivat seuraavat: a) Pääkaupunkiseudun suun erikoishoidon yksikössä (PKS-SEHYK) oli todettu potilaalla alaviisaudenhampaan poistotarve. b) Potilaasta oli otettu PTG-kuva. c) PTG:n perusteella oli todettu juurten ja mandibulaarikanavan välitön läheisyys. d) Potilas oli lähetetty Helsingin yliopistolle KKTT-tutkimukseen. Kyseisistä hampaista oli PTG-kuvien perusteella todettu alaviisaudenhampaan poistotarve ja leikkaava hammaslääkäri oli pyytänyt KKTT-tutkimusta suurentuneen hermovaurioriskin vuoksi. Täten KKTT-kuvantaminen oli hampaiden osalta perusteltua. KKTT-tutkimus oli suoritettu ProMax 3D (Planmeca Oy, Helsinki, Suomi) ja OP300 (Instrumentarium Dental, PaloDEx Group Oy, Tuusula, Suomi) laitteilla. Tutkimukseen valittiin 13.10.2010-23.8.2011 välisenä aikana KKTT-kuvatut yllämainitut kriteerit täyttävät potilaat. SEHYK:n ajanvarauskirjoista selvitettiin potilaan viisaudenhampaan leikkausaika. Viisaudenhampaat leikattiin Helsingin kaupungin Suun erikoishoidon yksikössä (SEHYK) suukirurgin toimesta. Potilaalta pyydettiin lupa poimia poistettu hammas ennen sen toimittamista biojätteisiin. Hammaslääkäriltä pyydettiin poistettava hammas, kun hammas oli poistettu. Jos hammas oli leikkauksessa paloiteltu, liimattiin se jälkikäteen kokonaiseksi. Poistoleikkauksen aikana 7 hammasta 22:sta oli jaettu niin pieniin osiin, ettei niitä jälkikäteen ollut mahdollista koota tutkimukseen soveltuviksi. Täysin ehjänä oli poistettu 5 hammasta ja 10 hammasta saatiin jälkikäteen liimattua tutkimukseen soveltuvaksi. Keskinäistä vertailua varten jäi 15 hammasta ja hampaita vastaavat PTG- ja KKTT-kuvat. Hampaiden liimauksessa käytettiin Helsingin yliopiston Hammaslääketieteen laitoksen opetusfantomeissa käytettäviä sidosaineita. Hampaat koottiin yhteen siten, että juurten morfologiaa voitiin tarkastella, ja sidosainetta käyttämällä hampaiden kappaleet voitiin yhdistää saumattomasti, ilman morfologisia vääristymiä. Hampaan ulkomuotoja tarkasteltiin kädessä pitäen. Mikroskooppia tai kuituvaloa ei käytetty. Kerättyjä ja liimattuja hampaita ei hajotettu osiin uudelleen, hampaiden sisäisten rakenteiden selvittämiseksi. Kerätyistä ja

10 liimatuista hampaista arvioitiin visuaalisesti juurten lukumäärä, taipuminen ja miltä osin juuret kulkevat yhtenä kompleksina tai erillisinä juurina. Lisäksi hampaista tutkittiin, löytyykö niistä selvää IAC:n aiheuttamaa uraa tai painaumaa (Taulukko 1). Kootut tai ehjät hampaat (n=15) HLK Vesala tarkasteli ensin itsenäisesti ja tämän jälkeen ohjaaja Marja Ekholmin (ME) kanssa. Mikäli näkemyksessä oli eroja, keskusteltiin asiasta. Lopullisesta tulkinnasta päätöksen teki ME. Tutkimusaineiston tilastolliseen käsittelyyn valittiin mukaan vain ne viisaudenhampaat, jotka olivat leikkauksen jälkeen ehjiä tai saatu liimattua riittävän ehjiksi ja olivat täten tarkempaan tarkasteluun soveltuvia (n=15). PTG-kuvat oli tallennettuna Helsingin kaupungin sähköiseen kuva-arkistoon ja KKTT-kuvat Helsingin yliopiston röntgenosaston sähköiseen järjestelmään. Digitaalisia röntgenkuvia tutkittiin Helsingin yliopiston Hammaslääketieteen laitoksen röntgenosaston tietokoneilla. PTG-kuvista tutkittiin juurten lukumäärä, taipuminen, miltä osin juuret olivat kiinni toisissaan, kuvautuivatko alaviisaudenhampaan juuret IAC:n kanssa päällekkäin, ja löytyikö niistä kolmea IAC:n ja alaviisaudenhampaan juurten välittömästä läheisyydestä kertovaa vaaranmerkkiä (Taulukko 1). KKTT-kuvista tutkittiin juurten lukumäärä, taipuminen, oliko IAC kontaktissa juuriin ja miten IAC kulki suhteessa juuriin (posken puolelta, kielen puolelta, alapuolelta vai juurten välistä) (Taulukko1). Alaviisaudenhampaan kruunun purentatasoa vastaavasta tangentista määritettiin hampaan pituusakseli, jonka suhteen juurten taipumista tutkittiin. Juurten lukumäärä ja keskinäiset kontaktit arvioitiin ensisijaisesti aksiaalisuuntaisesti, jolloin seurattiin hampaan juurten poikkileikettä pituusakselin mukaisesti ja katsottiin kulkevatko juuri/juuret yhtenä kompleksina vai toisistaan erillisinä juurina. Juurten taipuminen ja suhde IAC:iin selvitettiin aksiaalikoronaali- ja sagittaalisuunnassa tarkastelemalla. KKTT-kuvissa myös hampaan sisäiset rakenteet olivat nähtävissä. HLK Vesala tulkitsi PTG-kuvat (n=22) ja KKTT-tutkimukset (n=22) itsenäisesti ja tämän jälkeen ohjaaja ME:n kanssa. Mikäli näkemyksessä oli eroja, keskusteltiin

11 asiasta. Lopullisesta tulkinnasta päätöksen teki ME. PTG-kuvien ja KKTT-tutkimusten perusteella saatuja tuloksia verrattiin kootuista/ehjistä hampaista saatuihin tuloksiin ja tiedot kirjattiin Excel-taulukkoon (Microsoft corp., USA) analysointia varten.

12 Taulukko 1. PTG- ja KKTT-tutkimuksista sekä hampaista (jälkikäteen kootut tai ehjät) tutkitut muuttujat. Mitä tutkittiin PTG (n=22) KKTT (n=22) Leikattu (n=15) Juurten lukumäärä x x x Juurten taipuminen x x x hammas IAC:n aiheuttama painauma Kuvautuuko IAC:n kanssa päällekkäin PTG:n vaaranmerkit* x x x Onko IAC kontaktissa juuriin Miten IAC kulkee juuriin nähden x *IAC:n taipuminen juuren kärjen kohdalla, juuren tummuminen, mandibulaarikanavan cortexin katkeaminen (2). x Aineiston tulokset analysoitiin Excel-taulukointiohjelmalla. Tilastollisen merkitsevyyden P-arvot saatiin chi-squared testin avulla. Yatesin korjauskerrointa käytettiin, koska chi-squared testin odotusarvoissa oli alle kymmenen suuruisia arvoja. 4. Tulokset Potilaiden keski-ikä oli 37 (SD± 10,9664) vuotta, nuorin potilas oli 23 vuotta ja vanhin potilas 68 vuotta vanha. Tutkimuksen kaikista potilaista (n=21) miehiä oli 7 (33 %) ja naisia 14 (67 %). Yhden miespotilaan molemmat alaviisaudenhampaat olivat tutkimuksessa mukana. Kaikista hampaista (n=22) suurempi osa (14 hammasta, 64 %) sijaitsi vasemmassa leukapuoliskossa ja loput (8 hammasta, 36 %) oikeassa leukapuoliskossa. Kuvassa 3 on esitetty hampaiden jakaantuminen leukapuoliskoihin. Hampaan leukapuoliskolla ja tutkimukseen soveltuvuudella oli merkittävä ero (Yatesin korjauskertoimella ²=5,657, P=0,017). Koska chi-squared testin odotusarvoissa oli alle viiden suuruisia arvoja, saattaa tilastollinen merkitsevyys olla epävarma.

13 Hammas 15 10 5 0 2 12 5 3 d.38 d.48 Pirstoutuneet hampaat Kuva 3. Tutkimusaineiston kaikkien hampaiden (n=22) sijainti vasemmassa leukapuoliskossa (d. 38) ja oikeassa leukapuoliskossa (d. 48). Hampaat on leukapuoliskon lisäksi jaoteltu tarkempaan tarkasteluun soveltumattomiin (pirstoutuneet hampaat) (n=7) ja tarkempaan tarkasteluun soveltuviin (kootut/ehjät hampaat) (n=15). Tästä eteenpäin kaavioissa käsitellään ainoastaan hampaita, jotka olivat leikkauksen jälkeen ehjiä tai saatu liimattua riittävän ehjiksi ja olivat täten tarkempaan tarkasteluun soveltuvia (n=15). 4.1 Juurten lukumäärä Juurikompleksista eli juurakosta erillisiksi juuriksi katsottiin sellaiset tapaukset, joissa juuri on vähintään kaula- ja/tai keskikolmanneksen kohdalta erillisenä rakenteena. Kärkikolmanneksen kohdalla erkaantuvia juurenkappaleita ei luokiteltu erillisiksi juuriksi. Jos leikatun hampaan juuria erotti kaula- tai keskikolmanneksen kohdalla oleva aukko, täytyi aukon olla paljain silmin nähtävissä läpi hampaan. Juurten lukumäärät on esitetty kuvassa 4.

14 12 10 8 6 4 2 0 10 9 11 5 6 Juurten lukumäärä 1 kompl. 2 juurta 3 tai useampi juuri 4 0 0 0 PTG KKTT Koottu/ehjä hammas Kuva 4. Viisaudenhampaiden (n=15) juurten lukumäärä PTG-kuvien (n=15), KKTT-tutkimusten (n=15) ja hampaiden visuaalisen tarkastelun (n=15) perusteella. Kootut/ehjät hampaat toimivat standardina, johon röntgenkuvausmenetelmiä verrattiin. KKTT-tutkimuksella voitiin tunnistaa juurten lukumäärä useammin oikein kuin PTG-kuvauksella (87 % ja 67 % vastaavasti, Kuva 5). Juurten lukumäärän arvioinnissa PTG-kuvauksen ja KKTT-tutkimuksen välille ei kuitenkaan saatu tilastollisesti merkitsevää eroa (Yatesin korjauskertoimella ²=1,292, P=0,256). Chi-squared testin odotusarvoissa oli alle viiden suuruisia arvoja. PTG:n ja KKTT:n tarkkuutta juurten lukumäärän arvioinnissa on käsitelty taulukossa 2 ja kuvassa 5.

15 Taulukko 2. Koottuja/ehjiä hampaita (n=15) vastaavien PTG-kuvien ja KKTT-tutkimusten tarkkuus juurten lukumäärän arvioinnissa. Oikein tarkoittaa, että tietty 1-juurakkoinen hammas (n=11) tai 2-juurinen hammas (n=4) oli tunnistettavissa oikein myös vastaavassa PTG-kuvassa tai KKTT-tutkimuksessa. Väärin tarkoittaa, että 1-juurakkoista tai 2-juurista hammasta vastaavassa PTG-kuvassa tai KKTT-tutkimuksessa oli tunnistettavissa jokin muu juurilukumäärä. Hampaassa on 1 juuri Hampaassa on 2 juurta kpl % kpl % PTG oikein 8 73 2 50 PTG väärin 3 27 2 50 yhteensä 11 100 4 100 KKTT oikein 9 82 4 100 KKTT väärin 2 18 0 0 yhteensä 11 100 4 100 Juurten lukumäärän arviointi 15 10 13 kpl 10 5 5 2 PTG KKTT 0 Oikein Väärin Kuva 5. Koottuja/ehjiä hampaita (n=15) vastaavien PTG-kuvien ja KKTT-tutkimusten tarkkuus juurten lukumäärän arvioinnissa. Kaikkia koottuja/ehjiä hampaita (n=15) vastaavista PTG-kuvista oli tunnistettavissa oikein 67 % ja väärin 33 %. Samoja hampaita vastaavista KKTT-tutkimuksista oikein oli tunnistettavissa 87 % ja väärin 13 %.

16 4.2 Juurten taipuminen Juurista katsottiin taipuneiksi sellaiset juuret, joissa oli yli 45 taipuminen. Jos hampaassa oli vain yksi juuri, täytyi koko juuren taipua. 2-juurisista hampaista katsottiin, oliko jommassakummassa juuressa yli 45 taipumista. Koottujen/ehjien hampaiden juurten taipuminen on esitetty kuvassa 6. 60% Juurten taipuminen 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% suorat juuret 40% distaalisesti taipuva juuri 0 mesiaalisesti taipuva juuri Koottu/ehjä hammas Kuva 6. Koottujen/ehjien hampaiden (n=15) juurten taipuminen. Juuret olivat suoria 9 hampaassa, ja 6 hampaan juuressa/ jommassakummassa juuressa oli vähintään 45 taipuminen. Kaikki taipumiset suuntautuivat distaalisesti. Mesiaalisesti, linguaalisesti tai bukkaalisesti yli 45 taipuneita juuria ei ollut. Röntgenkuvausmenetelmiä verrattiin koottuihin/ehjiin hampaisiin juurten taipumisen osalta. KKTT-tutkimuksella voitiin tunnistaa juurten taipuminen useammin oikein verrattuna PTG-kuvaukseen (73 % ja 60 % vastaavasti, Kuva 7). Juurten taipumisen arvioinnissa PTG-kuvauksen ja KKTT-tutkimuksen välille ei kuitenkaan saatu tilastollisesti merkitsevää eroa (Yatesin korjauskertoimella ²=0,750, P=0,3865). PTG:n ja KKTT:n tarkkuutta juurten taipumisen arvioinnissa on käsitelty taulukossa 3 ja kuvassa 7.

17 Taulukko 3. Koottuja/ehjiä hampaita (n=15) vastaavien PTG-kuvien ja KKTT-tutkimusten tarkkuus juurten taipumisen arvioinnissa. Taulukko on jaoteltu hampaisiin, joissa on juuren taipuminen (n=6) ja hampaisiin, joissa ei ole juuren taipumista (n=9). Hampaassa on juuren taipuminen Hampaassa ei ole juuren taipumista kpl % kpl % PTG oikein 1 17 8 89 PTG väärin 5 83 1 11 yhteensä 6 100 9 100 KKTT oikein 5 83 6 67 KKTT väärin 1 17 3 33 yhteensä 6 100 9 100 Juurten taipumisen arviointi 11 12 9 10 8 6 4 6 4 PTG KKTT 2 0 Oikein Väärin Kuva 7. Koottuja/ehjiä hampaita (n=15) vastaavien PTG-kuvien ja KKTT-tutkimusten tarkkuus juurten arvioinnissa. Kaikkia koottuja/ehjiä hampaita (n=15) vastaavista PTG-kuvista oli tunnistettavissa oikein 60 % ja väärin 40 %. Samoja hampaita vastaavista KKTT-tutkimuksista oikein oli tunnistettavissa 73 % ja väärin 27 %

18 4.3 Suhde hermokanavaan Tutkimuksen kaikista hampaista (n=22) oli PTG-kuvissa tunnistettavissa 21 hampaan yhteydessä (95 %) yksi tai useampi suurentuneesta NAI:n vaurioriskistä kertova vaaranmerkki. Yhden hampaan yhteydessä (5 %) ei ollut tunnistettavissa yhtäkään kolmesta vaaranmerkistä. Kaikista hampaista (n=22) KKTT-tutkimusten perusteella 21:ssä (95 %) juuret kuvautuivat IAC:n kanssa kontaktiin ja yhden hampaan (5 %) juuret kuvautuivat erilleen IAC:sta. Kyseinen hammas, jonka juuret kuvautuivat erilleen IAC:sta KKTT-kuvissa, oli sama hammas, jonka PTG-kuvasta ei ollut tunnistettavissa yhtään vaaranmerkkiä. Yhtä tapausta lukuun ottamatta, missä IAC:a ei ollut tunnistettavissa, kaikkien tutkittavien alaviisaudenhampaiden juuret kuvautuivat PTG-kuvissa IAC:n kanssa päällekkäin. Leikkauksen jälkeen kootuista/ehjistä hampaista (n=15) 6:ssa oli silmin nähtävä IAC:n aiheuttama ura tai painauma. 5. Pohdinta Tämän tutkimuksen päätuloksena oli KKTT-tutkimuksen parempi luotettavuus viisaudenhampaiden juurten lukumäärän ja juurten taipumisen arvioinnissa verrattuna PTG-kuvantamiseen, joskaan tulos ei ollut tilastollisesti merkitsevä. Tämä tutkimus toimii aineistokokonsa (n=15) tähden alustavana pilottitutkimuksena ja antaa lupaavia uusia tuloksia uuden ilmiön selvittämiseksi. Suuremmalla aineistokoolla olisi mahdollista saada tilastollisesti merkitsevämpiä tuloksia. Endodontian alan tutkimuksissa on selvitetty KKTT-kuvantamisen tarkkuutta juurikanavamorfologian suhteen (26,27). Juurten ulkoisen morfologian arvioinnista KKTT-kuvantamisella hampaan poiston näkökulmasta ei ole saatavilla yhtään tätä tutkielmaa vastaavaa tutkimusta englanninkielisessä kirjallisuudessa, joten vertailupohjaa aiempien tutkimusten tuloksiin on vaikea löytää.

19 Juurten morfologia vaikuttaa leikkaussuunnitelmaan erityisesti juurten ollessa IAC:n välittömässä läheisyydessä. KKTT-kuvaus on vahvasti yleistymässä oleva tutkimusmenetelmä alaviisaudenhampaiden poistoleikkausta suunniteltaessa ja siitä saadaan tärkeää tietoa koskien juurten morfologiaa. On kuitenkin tärkeä selvittää, vastaako KKTT-kuvien tieto todellisuutta, eli onko tutkimusmenetelmä luotettava. On myös tärkeä tietää, saadaanko hampaan juurimorfologiasta KKTT-tutkimuksilla leikkaussuunnitelmaan vaikuttavaa lisäinformaatiota PTG-kuvien antamaan tietoon verrattuna. 5.1 Juurten lukumäärä Suurin osa tutkittavista hampaista oli 1-juurisia. Juurten lukumäärän arvioimisen suhteen KKTT osoittautui PTG:aa luotettavammaksi. Tulos on johdonmukainen aiempiin KKTT:n ja PTG:n välisiin, juurten lukumäärää arvioiviin tutkimuksiin verrattuna, vaikka tutkimusasetelma poikkeaakin aiemmista (3). Tässä tutkimuksessa erillisiksi juuriksi katsottiin sellaiset tapaukset, joissa juuri on vähintään kaula- ja/tai keskikolmanneksen kohdalta erillisenä rakenteena. Kärkikolmanneksen kohdalla erkaantuvia juurenkappaleita ei luokiteltu erillisiksi juuriksi. Jos leikatun hampaan juuria erotti kaula- tai keskikolmanneksen kohdalla oleva aukko, täytyi aukon olla paljain silmin nähtävissä läpi hampaan. Päätös jättää kärkikolmanneksesta erkanevat juurenpäät luokittelematta erillisiksi juuriksi perustui juurten lukumäärän tulkinnanvaraisuuteen. Juurten lukumäärän määrittäminen toisenlaisilla kriteereillä olisi todennäköisesti johtanut tulkitsijakohtaiseen hajontaan, jolloin juurten lukumäärä olisi oleellisesti vaihdellut tulkitsijasta riippuen. Kirurgisesti arvioiden juurakosta erkaantuva juurenpää voi kuitenkin olla merkityksellinen. Kärkikolmanneksesta erillään olevalla juurenpäällä on kliinistä merkitystä esimerkiksi silloin, kun ohut, helposti katkeava juurenkärki erkaantuu jyrkässä kulmassa muuhun juurikompleksiin nähden. Kliinisesti merkittävää on myös, jos IAC jää juurten ympäröimäksi molemmilta puolilta (Kuva 8). Tämän tutkimuksen kootuissa/ehjissä hampaissa (n=15) oli kolme hammasta,

20 joissa juurenpää oli kärkikolmanneksestaan erillään muusta juurikompleksista, mutta ei kriteerien mukaisesti eroteltu erillisiksi juuriksi. Kuva 8. Ylempänä kliiniset kuvat d. 38:n bukkaali-, distaali, ja linguaalisuunnasta ja alempana KKTT-tutkimuksen koronaali-, sagittaali- ja aksiaalileikekuvat. Hampaan juurenpäät kulkevat IAC:n molemmin puolin, IAC:n jäädessä juurten väliin. Juurten yhteen kasvamisella oli merkittävä vaikutus juurten lukumäärään. Jos juurten lukumäärä olisi määräytynyt juurikanavien lukumäärän perusteella, olisi jokaisessa tutkitussa hampaassa ollut KKTT-kuvien mukaan 2 tai useampi juuri. Koska juuret kulkivat usein toisiinsa kiinnittyneinä rakenteina, oli tutkimuksen 15 leikatusta hampaasta 11 luokiteltavina tutkimuksen kriteerien mukaisesti 1-juuriseksi ja loput neljä 2-juuriseksi. Tämä eroaa selvästi aiemmista tutkimuksista,

21 joissa alaviisaudenhampaiden juurten lukumäärää on tutkittu (3,28). Näissä tutkimuksissa 2-juurinen alaviisaudenhammas oli yleisin ja 3-juurinen toiseksi yleisin. Myös 4-juurisia hampaita oli havaittu. Kyseisissä tutkimuksissa oli toisessa vertailukohtana käytetty KKTT-tutkimusta ja leikkaavan kirurgin havaintoja leikatusta hampaasta (3), ja toisessa tietokonetomografia(tt)tutkimusta (28). Omassa tutkimuksessani aineisto oli hyvin pieni, mikä vaikuttaa tuloksiin. Lisäksi vertailukohtana käytettiin leikattua hammasta. Tällöin hammasta tarkastellaan ulkoapäin ilman, että hampaan sisäisiä rakenteita on nähtävissä. KKTT ja TT -kuvissa hammasta tarkastellaan läpileikkauksin leike leikkeeltä. Hammasta poistettaessa hampaan ulkoinen morfologia on kuitenkin kliinisesti merkitsevämpi kuin juurikanavien lukumäärä. 5.2 Juurten taipuminen Juurista katsottiin taipuneiksi sellaiset juuret, joissa oli yli 45 kulma. Jos hampaassa oli vain yksi juuri, täytyi koko juurikompleksin taipua. 2-juurisista hampaista katsottiin, oliko jommassakummassa juuressa yli 45 taipumista. Kaikki taipumiset suuntautuivat distaalisesti (Kuva 9.). Distaalinen taipuminen on yksi yleisimmistä alaviisaudenhampaiden juurten taipumisista (6,7). Tämän tutkimuksen tulos on yhdenmukainen aiempien tutkimustulosten kanssa.

22 Kuva 9. Vasemmalla ylhäällä d. 38:n kliiniset kuvat bukkaali-, distaali- ja linguaalisuunnasta ja oikealla PTG-kuva sekä alhaalla vasemmalla KKTT-tutkimuksesta koronaali-, sagittaalija aksiaalileikekuvat. Hampaan juuri taipuu distaalisesti. KKTT:lla voitiin tunnistaa huomattavasti PTG:a paremmin hampaat, joissa oli juuren taipuminen. Eroon vaikuttaa PTG-kuvan kaksiulotteisuus, jonka takia rakenteet kuvautuvat vääristyneinä kolmiulotteiseen todellisuuteen verrattuna. KKTT-kuvassa rakenteiden keskinäiset mittasuhteet vastaavat enemmän todellisuutta. PTG:n huono herkkyys alaviisaudenhampaan juurten taipumisen tunnistamisessa on yhdenmukainen Bell et all (2003) tutkimuksen tuloksiin verrattuna (5). PTG:lla voitiin tunnistaa hieman KKTT:a paremmin hampaat, joissa ei ollut juurten taipumista. Tulokseen saattoi vaikuttaa KKTT:n antama mahdollisuus nähdä leike leikkeeltä hampaan sisälle. Tällöin on nähtävissä yksittäisten juurikanavien yksityiskohtainen taipuminen, mikä voi vaikuttaa juurten taipumisen yliarvioimiseen, vaikka pyrkimyksenä on tarkastella juurten ulkomuodon taipumista. Erityisesti vaikutusta saattoi olla tilanteissa, joissa juurten taipuminen oli lähellä 45 raja-arvoa. Tämän tutkimuksen aiemmin mainitussa tuloksessa oli havaittavissa PTG:n huono herkkyys taipumisen tunnistamisessa. Täten on johdonmukaista, että PTG:n kohdalla ei vastaavanlaista taipumisen yliarvioimista tapahtunut.

23 Kun taipumisen havaitseminen ja taipumisen puuttumisen havaitseminen lasketaan yhteen, osoittautui KKTT-tutkimus PTG:aa luotettavammaksi juurten taipumisen arvioinnissa. 5.3 Suhde hermokanavaan Tutkimuksessa esiintyi vain yksi hammas, jonka juuret kuvautuivat KKTT:n mukaan erilleen IAC:sta. Tämä hammas oli sama, josta ainoana puuttui kaikki PTG:n kolme vaaranmerkkiä. Kyseistä hammasta vastaavassa PTG-kuvassa alaviisaudenhampaan juuri kuvautui IAC:n kanssa päällekkäin. Tutkimuksessa kaikki hampaat, joissa oli havaittavissa jokin kolmesta vaaranmerkistä, kuvautuivat KKTT-tutkimuksissa IAC:n välittömään läheisyyteen. Tämä tukee ohjeistusta, jonka mukaan kyseiset kolme vaaranmerkkiä indikoivat lisätutkimusten tarvetta (13). Yhtälailla tulos kyseenalaistaa KKTT-tutkimuksen tarpeellisuutta, jos kyseisiä kolmea vaaranmerkkiä ei ole havaittavissa. Tässä tutkimuksessa käytetyt NAI:n suurentuneesta vaurioriskistä kertovat PTG:n kolme vaaranmerkkiä perustuivat Rood ja Shehab (1990) tutkimukseen (2). Blaeser et all (2003) tutkimus osoitti, että kyseiset kolme vaaranmerkkiä ovat statistisesti yhteydessä NAI-vaurioihin (17). Tämän tutkimuksen kootuista/ehjistä hampaista (n=15) 6:ssa oli silmin nähtävä IAC:n aiheuttama ura tai painauma. 5.4 Leukapuoliskojen erot Hampaan leukapuoliskolla ja tutkimukseen soveltuvuudella oli tilastollisesti merkittävä yhteys tässä aineistossa. Käytännössä tämä tarkoittaa sitä, että oikeasta leukapuoliskosta leikatut hampaat tulivat keskimäärin useammassa osassa vasempaan leukapuoliskoon verrattuna ja niitä oli useammin mahdoton koota jälkikäteen kokonaisiksi. Syy saattaa olla leikkaustekninen ja leikkaavasta kirurgista riippuvainen.

24 5.5 Tutkimuksen kliininen merkitys ja johtopäätös Tämänkaltaista tutkimusta röntgenkuvausmenetelmien luotettavuudesta alaviisaudenhampaan juurimorfologian arvioinnissa ei ole aikaisemmin tehty. Merkittävää on, että tässä tutkimuksessa vertailukohtana käytettiin leikattua hammasta, jolloin tarkastellaan hampaan ulkoista morfologiaa. Tämä vastaa paremmin hammasta poistavan kirurgin näkökulmaa. Tutkimusasetelman huonoja puolia olivat tutkimukseen soveltumattomien hampaiden osuus alkuperäisestä lukumäärästä. Erityisesti hampaita, joilla on monimutkainen juurimorfologia, voi olla vaikea leikata siten, että ne ovat jälkikäteen koottavissa kokonaisiksi. Lisäksi kriteerien asettaminen siten, että kärkikolmanneksesta erkaantuvaa juurenpäätä ei lasketa erilliseksi juureksi, on huomioitava tuloksia tarkastellessa. Erkaantuvalla juurenpäällä voi olla kliinistä merkitystä leikkaavalle kirurgille. KKTT-tutkimuksia tulkittaessa tulisi myös huomioida, että KKTT-tutkimuksella saadaan hampaiden juurista tarkempaa tietoa kuin visuaalisesti tarkastelemalla. Radiologin tulisi huomioida tämän asian merkitys kuvan tulkinnassa, erityisesti viisaudenhampaiden kuvien tulkinnassa. Saadut tutkimustulokset viittaavat KKTT:n parempaan luotettavuuteen PTG:an verrattuna juurimorfologian tarkastelun osalta. Tämä sopii aiempiin KKTT:n ja PTG:n vertailututkimuksiin. Tutkimusaineiston koon takia tämä tutkimus toimii pilottitutkimuksena ja laajemmalla aineistolla olisi mahdollista saada tilastollisesti merkitsevämpiä tuloksia. Suuremmassa aineistossa tavattaisiin todennäköisesti myös enemmän bukko-linguaalisuuntaista taipumista, mitä ei tässä tutkimuksessa havaittu 45 ylittävällä tasolla. Alle 45 bukko-linguaalista taipumista oli havaittavissa tässä tutkimuksessa. Erilaisilla kriteereillä KKTT:n ja PTG:n väliset erot voisivat olla suuremmatkin, sillä PTG:sta on projektion suunnan tähden heikommin havaittavissa bukko-linguaalisuuntainen taipuminen.

25 Lähteet (1) Ventä I, Turtola L. Viisaudenhampaiden kirurginen hoitosuositus. Ylioppilaiden terveydenhoitosäätiön tutkimuksia N:o 41. Hakapaino Oy, Helsinki. 2005; Available at: http://www.yths.fi/filebank/588-41_viisaudenhampaiden_hoitosuositus.pd f. Accessed 4/11, 2013. (2) Rood JP, Nooraldeen Shehab BAA. The radiological prediction of inferior alveolar nerve injury during third molar surgery. Br J Oral Max Surg 1990 2;28(1):20-25. (3) Suomalainen A, Venta I, Mattila M, Turtola L, Vehmas T, Peltola JS. Reliability of CBCT and other radiographic methods in preoperative evaluation of lower third molars. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Feb;109(2):276-284. (4) University of Manchester. Sedentexct, Guidelines on CBCT for Dental and Maxillofacial Radiology. 2009; Available at: http://www.sedentexct.eu/content/guidelines-cbct-dental-and-maxillofacial-radiolog y. Accessed 9/1, 2010. (5) Bell GW, Rodgers JM, Grime RJ, Edwards KL, Hahn MR, Dorman ML, et al. The accuracy of dental panoramic tomographs in determining the root morphology of mandibular third molar teeth before surgery. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003 Jan;95(1):119-125. (6) Ash MM, Nelson SJ. Mandibular Third Molar. In: Ash MM, Nelson SJ, editors. Dental Anatomy, Physiology and Occlusion. 8th Edition ed. St. Louis, Missouri, USA: Saunders; 2003. pp. 322-331. (7) Richardson M. Pre-eruptive movements of the mandibular third molar. Angle Orthod 1978 Jul;48(3):187-193. (8) Ventä I, Ylipaavalniemi P, Turtola L. Clinical outcome of third molars in adults followed during 18 years. J Oral Maxillofac Surg 2004 2;62(2):182-185. (9) Pajunen K. Alaviisaudenhampaan juuren etäisyys alaleuanhermosta 20-vuotiailla, Syventävät opinnot hammaslääketieteessä. 2011; Available at: https://helda.helsinki.fi/handle/10138/26374. Accessed 4/15, 2012. (10) Waite PD, Reynolds RR. Surgical management of impacted third molars. Semin Orthod 1998 6;4(2):113-123.

26 (11) Pogrel MA. Removal of Third Molars. In: Bagheri SC, Bell RB, Khan HA, editors. Current Therapy In Oral and Maxillofacial Surgery Saint Louis: W.B. Saunders; 2012. pp. 129-134. (12) Renton T, Hankins M, Sproate C, McGurk M. A randomised controlled clinical trial to compare the incidence of injury to the inferior alveolar nerve as a result of coronectomy and removal of mandibular third molars. Br J Oral Max Surg 2005 2;43(1):7-12. (13) Ventä I, Hiiri A, Ingman T, Mattila M, Palokas K, Rajasuo A, et al. Viisaudenhammas [online]. Käypä hoito suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2008; Updated [02.09.2008]. Available at: http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/naytaartikkeli/tunnus/hoi50074?hakus ana=viisaudenhammas. Accessed 4/14, 2012. (14) Flygare L, Ohman A. Preoperative imaging procedures for lower wisdom teeth removal. Clin Oral Investig 2008 Dec;12(4):291-302. (15) Helsinki: Säteilyturvakeskus. STUK, Hammasröntgentoiminta. 2013; Available at: http://www.stuk.fi/sateilyn-hyodyntaminen/terveydenhuolto/fi_fi/hammasrontgen/. Accessed 4/14, 2012. (16) Bell GW. Use of dental panoramic tomographs to predict the relation between mandibular third molar teeth and the inferior alveolar nerve: Radiological and surgical findings, and clinical outcome. Br J Oral Maxillofac Surg 2004 2;42(1):21-27. (17) Blaeser BF, August MA, Donoff RB, Kaban LB, Dodson TB. Panoramic radiographic risk factors for inferior alveolar nerve injury after third molar extraction. J Oral Maxillofac Surg 2003 4;61(4):417-421. (18) Scarfe W, Li Z, Aboelmaaty W, Scott S, Farman A. Maxillofacial cone beam computed tomography: essence, elements and steps to interpretation. Aust Dent J 2012;57:46-60. (19) Scarfe WC, Farman AG. What is cone-beam CT and how does it work? Dent Clin North Am 2008 Oct;52(4):707-730. (20) De Vos W, Casselman J, Swennen GRJ. Cone-beam computerized tomography (CBCT) imaging of the oral and maxillofacial region: A systematic review of the literature. Int J Oral Maxillofac Surg 2009 6;38(6):609-625.

27 (21) STUK opastaa, KKTT-laitteen käyttö. Helsinki: Säteilyturvakeskus 2011; Available at: http://www.stuk.fi/julkaisut_maaraykset/fi_fi/stuk_tiedottaa/_files/86363196969713 768/default/STUK_opastaa_KKTT_net.pdf. Accessed 4/14, 2012. (22) Kaeppler G, Mast M. Indications for cone-beam computed tomography in the area of oral and maxillofacial surgery. Int J Comput Dent 2012;15(4):271-286. (23) Jacobs R. Dental cone beam CT and its justified use in oral health care. JBR-BTR 2011 Sep-Oct;94(5):254-265. (24) Alamri HM, Sadrameli M, Alshalhoob MA, Alshehri MA. Applications of CBCT in dental practice: a review of the literature. Gen Dent 2012 Sep-Oct;60(5):390-400; quiz 401-2. (25) Matzen L, Christensen J, Hintze H, Schou S, Wenzel A. Influence of cone beam CT on treatment plan before surgical intervention of mandibular third molars and impact of radiographic factors on deciding on coronectomy vs surgical removal. Dentomaxillofac Radiol 2013;42(1):98870341. (26) Yang R, Yang C, Liu Y, Hu Y, Zou J. Evaluate root and canal morphology of primary mandibular second molars in Chinese individuals by using cone-beam computed tomography. J Formos Med Assoc 2013 Jul;112(7):390-395. (27) Silva EJ, Nejaim Y, Silva AV, Haiter-Neto F, Cohenca N. Evaluation of root canal configuration of mandibular molars in a Brazilian population by using cone-beam computed tomography: an in vivo study. J Endod 2013 Jul;39(7):849-852. (28) Lübbers H, Matthews F, Damerau G, Kruse AL, Obwegeser JA, Grätz KW, et al. Anatomy of impacted lower third molars evaluated by computerized tomography: is there an indication for 3-dimensional imaging? Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2011 5;111(5):547-550.