1 Eduskunnan talousvaliokunnalle Asia: Sote-järjestämislaki, SOTE yrittäjyyden, kilpailupolitiikan ja julkisten hankintojen näkökulmasta 1. Sosiaali- ja terveyspalveluiden kilpailuttaminen ja hankintalain käytännöt- Vammaisten ihmisten ja heidän läheisten osallisuus ja vaikutusmahdollisuudet itseä koskeviin asioihin puuttuvat kokonaan Sosiaali- ja terveyspalveluiden kilpailulliset hankinnat ajankohtaistuivat viimeistään vuoden 2007 hankintalain (30.3.2007/348 Laki julkisista hankinnoista) myötä. Toki erilaisia kilpailutettuja hankintoja on sosiaali- ja terveydenhuollon toteuttamiseksi tehty jo vuosikymmeniä. Tällöin on kuitenkin ollut kyse tarvikkeiden, lääkkeiden, koneiden ja laitteiden hankinnoista, samoin rakennusurakkakilpailuista. Mainitun vuoden jälkeen kilpailutukset ulotettiin kaikkiin sosiaali- ja terveyspalveluihin. Niitä ei rajattu esimerkiksi vain laboratoriotutkimus-, lääkäri-, terapia- tai kotipalveluihin. Myös ihmisten jokapäiväisen elämän järjestäminen koti ja jokapäiväinen hoiva, hoito sekä huolenpito tulivat kilpailutettavaksi, samoin lasten hoito ja kasvatus sekä lastensuojelupalvelut. Järjestely on eurooppalaisittain harvinainen ja on luonteeltaan kansallinen ratkaisu. Vastaavaa menettelyä on noudatettu vain Britanniassa. Suomen menettely on herättänyt paljon huomiota eurooppalaisissa vammaisjärjestöissä merkittävän poikkeavuutensa vuoksi. Jo 1990-luvulla vanhusten ja vammaisten asumis- ja hoivapalveluja alettiin tuottaa yhä laajemmin yritysten toimesta, kuntien ostopalveluina. Tämän mahdollisti vuonna 1993 voimaan tullut valtionosuusuudistusjärjestelmä. Aluksi toimijat olivat pieniä perheyrityksiä, start-uppeja, sittemmin pääomasijoittajat kiinnostuivat hoivapalveluista. Viime vuosina on ostettu ja myyty yli 200 sosiaalialan yritystä suuremmalle ja ala on keskittynyt merkittävästi 2008-2014 välisenä aikana. Jo perinteisesti, aina 1800-luvun lopulta alkaen yhdistykset ja säätiöt ovat tuottaneet erilaisia vammaispalveluja, mutta myös muita sosiaalipalveluja. Itse asiassa yhdistykset ja säätiöt ovat luoneet suuren osan erilaisista sosiaalipalveluista. Edellisen laman aikaan 1990-luvulla nimenomaan kolmatta sektoria kutsuttiin apuun. Tuolloin kolmannen sektorin palvelutoimintaa alettiin taas merkittävästi laajentaa. Esimerkiksi kehitysvammaisten asumispalveluja
2 1990-luvulla ei juuri kukaan muu kehittänytkään. Sosiaali- ja terveysalan järjestöjen merkittävin panos liittyy juuri asianosaisten, heidän läheistensä ja vapaaehtoisten liittämiseen itseä koskevien palveluiden järjestämiseen ja kehittämiseen. Aiemmin, ennen kilpailutusten aikaa kunnat ja kuntayhtymät hankkivat palvelut yksityisiltä palvelujen tuottajilta (yhdistykset, säätiöt, ammatinharjoittajat, yritykset) sekä erilaisin sopimuksin että yksilöllisin maksusitoumuksin sekä näiden erilaisin yhdistelmin, ostopalveluina. Viime vuosikymmen (erityisesti 2007 jälkeen) oli murrosvaihe, jolloin sosiaalija terveyspalvelut saatettiin joko toimiville tai keinotekoisesti luoduille markkinoille ja kilpailullisten hankintojen piiriin. Hankintalaki oli yksi vaihe muutoksessa, palvelujen tuottajien verotusmuutokset toinen vuonna 2005. Verotusmuutokset johtivat mm. kolmannen sektorin palvelujen tuottajien toimintojen yhtiöittämiseen. Osa järjestöistä myi palvelutoimintansa varainhankintatarkoituksin ja strategisten valintojen myötä. Näistä muutoksista ja niiden vaikutuksista ei käyty juurikaan yhteiskunnallista keskustelua, ellei sellaiseksi katsota kilpailuneutraliteetin korostettua tavoittelua. Yhä tärkeämmäksi nousi, ettei julkinen hankkija millään tavoin suosi mitään tuottajaa. Katsottiin, että yrityksillä pitää olla avoin ja syrjimätön pääsy markkinoille. Jälkeenpäin on todettu, että oliko niitä markkinoita oikeasti olemassa vai luotiinko niitä keinotekoisesti? Keskeiseksi eettiseksi keskusteluksi kiteytyi siis eri taustan omaavien palvelujen tuottajien yhdenvertaisen kohtelun tavoitteleminen hankinnoissa ja valtion eri tuissa. Käytännössä meillä Suomessa on tilanne, jossa kuka tahansa voi perustaa yrityksen ja tulla osallistumaan sosiaali- ja vammaisalan palveluiden kilpailutuksiin. Tämän kilpailuvapauden vastinparina on vammaisen ihmisen oikeus osallistua ja vaikuttaa itseä koskevaan, välttämättömän, koko elämän ajan tarvittavan, jokapäiväisen ja usein ympärivuorokautisen palvelun suunnitteluun. Nykyinen hankintalaki on luonut näille keskenään ristiriitaisille intresseille tasapainottoman mekanismin ja tilanteen. Mittaluokassaan suuri esimerkki on Kansaneläkelaitoksen toteuttama kuntoutuksen kilpailutus alkuvuodesta 2014. Siinä voittajaksi selviytyivät aivan uudet, vailla kokemusta vastaavasta kuntoutuksesta olleet yritykset, jotka ryhtyivät ostamaan osaamista voittonsa jälkeen kuntoutusta aiemmin tehneiltä järjestöiltä. Moni vammainen ihminen, joka esimerkiksi työkyvyn ylläpitämiseksi tarvitsee kuntoutusta, jäi sitä vaille. Valtakunnallinen vammaisneuvosto reklamoi Kelalle asiasta kesäkuussa 2014 ja Vammaisfoorumi ry. ja Kehitysvamma-alan asumisen neuvottelukunta täydensivät nimenomaan käyttäjien kokemuksia syyskuussa. Syksyn aikana onkin lehdistöstä saatu lukea yksilöiden ikävistä ja
3 negatiivisista kokemuksista, jotka haittaavat merkittävästi arkielämässä selviytymistä. Mikä yhteiskunnallisesta keskustelusta puuttui ja yhä puuttuu? Palveluhankinnat koskevat erityisesti haavoittuvimpia ihmisiä kuten kehitysvammaiset ja muut vammaiset henkilöt, huonokuntoiset vanhukset ja lastensuojelun piirissä olevat lapset, useimmiten huostaan otetut. Ensimmäinen kysymys on, miksi näin? Onko siihen muuta syytä kuin, että heitä koskevat palvelut tuotetaan sangen laajasti muiden kuin julkisten tuottajien toimesta. Kun tämä tiedettiin, miksi ko. hankintoja ei rajattu hankintalain ulkopuolelle, ainakin kilpailullisten hankintojen? Näin tehtiin suurimmassa osassa EU-jäsenvaltioita. Käsite palveluhankinnat antaa kalpean kuvan siitä mistä niissä on kyse. Syntyy mielikuva jostakin yksittäisestä palveluksesta, vaikka parturikäynnin tai hieronnan kaltaisesta palvelutapahtumasta. Esimerkiksi vaikeavammaisen kehitysvammaisen nuoren aikuisen muuttaessa pois lapsuudenkodista palveluasuntoon, on kyse koko jokapäiväisen elämän muutoksesta. Arjessa läheiset ihmiset vaihtuvat, asunto vaihtuu, arjen rutiinit ja ympäristö muuttuvat. Avun ja tuen tarpeet elävät, ehkä ensin lisääntyvät, ehkä sittemmin vähenevät, ehkä muuttuvat. Syntyy uusi kommunikaatioympäristö. Muutos on syvällekäyvä ja ottaa vuosia. Sosiaalisten suhteiden läsnäolo ja muutos muutoksessa vaihtelee yksilöittäin. Emotionaaliset reaktiot ja sopeutuminen vaihtelevat. Joskus omaiset ovat kiinteästi mukana ja muutos on vähittäinen, joskus se on äkkinäinen esimerkiksi omaisen kuoleman vuoksi. Jokaisen ihmisen elämä ja elämäntarina rakentuu omien tarpeiden, valintojen ja ympäristösuhteiden kautta. Tämän muutoksen järjestäminen on erittäin vaativa logistinen kokonaisuus, joka koostuu useasta eri vaiheesta; avun ja tuen tarpeen kartoitus, asukasvalintapäätös, muuttovalmennuksen aloittaminen muuttajille ja läheisille, asunnon ja kodin suunnittelu ja rakentaminen tai hankinta, palvelujen järjestäminen, työyhteisön aloittaminen, yhteistyön käynnistäminen asukkaan ja hänen läheistensä sekä palveluntuottajan kanssa, muutto ja kotiutuminen. Nämä vaiheet korostuvat, mikäli kehitysvammainen henkilö muuttaa laitoksesta uuteen kotiin lähiyhteisössä. Se, että kaikki tämä olisi kilpailutuksessa ennakoitavissa ja huomioon otettavissa vuosiksi etukäteen ja yksilöittäin, ei vaikuta uskottavalta. Eikä se sitä olekaan kokemuksemme mukaan. Uskottavammalta vaikuttaa, että kilpailutettu hankinta pakottaa enemmän tai vähemmän mielivaltaisesti ihmisten tulevien vuosien elämän hyvin standardoituun muottiin. Vammaisten ihmisten ja heidän läheistensä kokemuksen mukaan useissa kilpailutuksissa on paljastunut osaamattomuus, välinpitämättömyys ja vastuuttomuus. On
4 annettu mm. alihintaisia tarjouksia (annetulla hinnalla ei millään palkata lupaviranomaisen edellyttämää henkilökuntaa), voittaja on asettanut asiakasmaksut ja vuokrat korkeammaksi kuin asukkaan potentiaaliset tulot, laitoksesta lähiyhteisöön muuttaneista kehitysvammaisista ihmisistä viidesosa on muuttanut takaisin laitokseen kolmessa kuukaudessa ja huonossa kunnossa sekä saman yksikön koko henkilökunta on vaihtunut ensimmäisen vuoden aikana. Ja monissa tapauksissa kilpailutukset halutaan uudistaa määrävälein, jolloin riskinä ovat myös pakkomuutot tai sosiaalisen ympäristön muutos tai muut vastaavat tahdosta riippumattomat muutokset kilpailutusten tulosten pohjalta. Tämä siitä huolimatta, että hankintalaki ei estä toistaiseksi voimassa olevia sopimuksia. Kilpailuttajat eivät ymmärrä millaista stressiä luodaan näille ihmisille ja heidän läheisilleen, jotka tarvitsevat välttämättömästi apua joka päivä. Tämän haastavan logistisen kokonaisuuden järjestämisessä pullonkaulana on juuri palveluitten kilpailutus, joka pahimmillaan mitätöi kaikki muut osakokonaisuudet. Toinen kysymys onkin: voiko elämää kilpailuttaa? Onko oikeastaan ymmärretty mistä tällaisissa koko elämää koskevissa ja läpäisevissä palveluhankinnoissa on kyse? Tähän voi liittyä myös hankalia ammattieettisiä pulmia; millaisia ratkaisuja ammattilainen voi olla toimeenpanemassa? Palveluhankinta on palvelun järjestäjän (kunnan, kuntayhtymän, KELA:n) ja palvelujen tuottajan/tuottajien välinen menettely. Heille, joita se koskee, ei hankinnassa yleensä ole roolia ennenkuin päätökset on tehty. Toki voidaan kuulla ennalta, mutta valinta on kuitenkin järjestäjän. Pian sopimuksen jälkeen tuottaja voi vaihtua esimerkiksi yrityskauppojen vuoksi. Tässäkään kohdassa ei ole lainkaan pohdittu perustuslain 124 :n suhdetta tehtyihin yrityskauppoihin. Annettua julkisen tehtävän hoitamista on siirretty yrityskaupan myötä kolmannelle osapuolelle. Nämä siirrothan eivät missään mielessä ole avoimia ja syrjimättömiä prosesseja potentiaalisiin toimijoihin nähden. Ne tukevat sosiaalipalvelujen keskittymistä. Puhumattakaan jälleen mitä stressiä muutos aiheuttaa niiden kohteena oleville ihmisille. Kolmas kysymys on, onko eettisesti perusteltua, että ihmiset ovat itse sivussa keskeisistä heidän elämäänsä koskevista ratkaisuista? Ihmisten elämää merkittävästi koskettavista palvelukilpailutuksista on suomalasilla kokemusta jo 1800-luvulla. Silloin taloudellista syistä käyttöön otettu (sosiaali)huollon toteutustapa huutolaisuus täytti kilpailutetun hankinnan tunnusmerkit. Vaivaiset huudettiin taloihin yleensä vuodeksi julkisissa huutokaupoissa yleensä viattomien lasten päivänä -, joista kuulutettiin kirkoissa ja kunnantupien seinällä. Huutokauppa oli avoin kilpailu, jossa hinnan ohella punnittiin huutajien tarjoaman palvelun laatua. Kirjailija Juhani Ahon lehtijutussaan Orjamarkkinat, kuvaus Kuopiosta 1886 (Julkaistu
5 alunperin Sawo-lehdessä 30.12.1886) avasi asiaa koskevan eettisen keskustelun: Niitä on täällä taas pidetty joulujen välillä, pidetty aamusta aina iltaan saakka. Kunnan yhteisiä vaivaisia ja köyhiä on julkisella huutokaupalla tarjottu vähimmän vaativalle hoidettavaksi ja elätettäväksi. Kunta kokonaisuudessaan on ollut kauppiaana ja kuntalaisia erityisesti ostavana yleisönä. Tämä tapahtui aivan samalla tavalla kuin muunkin tavaran huutokaupassa. Teki vaikutuksen sellaisen, kuin olisi ihmiskunta tehnyt suuren vararikon, jonka pesästä myötiin kaikki joutava irtaimisto. Keskustelun myötä huutokaupat kiellettiin 1890-luvulla, joskin niistä kokonaan luovuttiin vasta itsenäisyyden alkuvuosina. Huutokauppojen tilalle tuli neuvottelumenettelyllä hankitut palvelut. Kilpailutusmenettelyssä unohdettu käyttäjän osallisuus ja vaikutusmahdollisuuksien puute on jyrkässä ristiriidassa yleisten yhteiskunnallisten ja mm. uuden sosiaalihuoltolain ( 1.1.2015 alkaen )sekä YK:n vammaisten henkilöiden oikeuksia koskevan yleissopimuksen ( 13.12.2006 YK:n yleiskokous ) )tavoitteiden kanssa. Yhä keskeisempää on, että ihmiset ottavat vastuuta itsestään ja omista asioistaan osallisuuden kautta ja siten vaikutetaan mm. ehkäisevästi sosiaalipalveluiden kustannuksiin. Kun et ole kilpailuttamismenettelyssä osallinen, et voi myöskään ottaa vastuuta em. tavalla Sosiaali- ja terveydenhuollon eettinen neuvottelukunta Etene onkin ottanut kantaa hankinta-asioihin useissa asiakirjoissaan. Ohessa näyte: ETENE-julkaisuja 35, 2012 ETIIKAN TILA SOSIAALI- JA TERVEYSALALLA Euroopan Unionin hankintadirektiivi ja siihen liittyvä Suomen hankintalaki ovat velvoittaneet kunnat ja kuntayhtymät kilpailuttamaan kaikki merkittävät hankinnat. Lain tarkoituksena on vapaan kilpailun edistäminen ja kustannusten hillitseminen toimintaa tehostamalla. Jo tätä ennen yksityiset yritykset ja järjestöt ovat tuottaneet palveluja, mutta kilpailuttaminen on niiden yhteydessä ollut kunnan omassa harkinnassa. Monet sosiaali- ja terveydenhuollon järjestöt ovat joutuneet erottamaan toisistaan varsinaisen järjestötyön ja palvelujen tuottamisen osoittaakseen, ettei niiden palvelutoimintaa subventoida muista lähteistä. Tämä on selvästi vaikeuttanut tavoitteena olevaa vapaaehtoistyön ja ammatillisen työn toisiaan tukevaa rinnakkaiseloa. Hankintalain myötä sosiaali- ja terveystoimen kunnat ovat joutuneet opettelemaan kilpailutuksen pelisäännöt, mikä on juridisoinut ja kaupallistanut
6 palvelujen järjestämistä. Osana tätä prosessia palveluntarjoajat ovat tuotteistaneet palveluitaan tai palvelukokonaisuuksiaan. Esimerkiksi kotipalvelusta on käytännössä muodostunut sarja tarkasti rajattuja tuotteita, joita toteuttamassa saattaa olla monta eri tahoa. Se on tuonut palvelun käyttäjän päivittäiseen elämään uusia haasteita: monimutkaistumista ja hajanaisuutta sekä virhetoimintojen lisääntymistä. Kaavamaisesta kilpailutuksesta puolestaan on voinut seurata, että välimatkat palveluihin muodostuvat kuntoutusta tarvitsevalle ihmiselle kohtuuttomiksi tai että kuntoutujan mahdollisuudet tarvitsemaansa kuntoutuspalveluun muutoin heikentyvät. Hankintalain soveltaminen vaatii kunnilta uusia kykyjä: niiden on osattava ennakoida kilpailutuksen vaikutukset kaikkein eniten palveluista riippuvaisten ihmisten elämään ja estää ongelmien synty. Suorat kustannukset eivät voi olla kilpailutuksen toteuttamisessa ainoa arvo -- etusijalle on asetettava palvelujen myötä syntyvät hyvinvointivaikutukset. Palvelujen saatavuus, jatkuvuus ja ennakoitavuus ovat olennaisia arvoja sekä käyttäjien että potentiaalisten käyttäjien kannalta. Niillä on merkitystä myös sosiaali- ja terveysalan työntekijöiden hyvinvoinnille. Kilpailuttamisen ennalta arvaamattomana sivuvaikutuksena monet pienet sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottajat ovat hävinneet markkinoilta. Samalla palvelujen tuotanto on nopeasti keskittynyt yhä suuremmille yrityksille, joille Suomi on vain yksi markkina-alue muiden joukossa Kaikkia suomalaisia vammaisjärjestöjä yhdistävä Vammaisfoorumi ry. ja kaikkia kehitysvamma-alan järjestöjä sekä isoa osaa julkisia toimijoita ja muutamaa yritystä yhdistävä Kehitysvamma-alan asumisen neuvottelukunta ovatkin asettaneet yhdessä selkeän tavoitteen hankintalain uudistamiselle: Vammaisten ihmisten tarpeiden huomiointi kansallisen hankintalain valmistelussa: Vammaisten ihmisten jokapäiväisten, välttämättömien palvelujen järjestämisessä ei tule soveltaa kilpailutuksen avointa menettelyä. (tavoite ja sen perustelut oheisena liitteenä) 2. Sosiaalipalveluitten innovatiivinen kehittäminen Elinkeinoelämän keskusliiton toimitusjohtaja Jyri Häkämies vaati muutama viikko sitten, että julkisissa hankinnoissa suosittaisiin kotimaista yrittäjyyttä ja innovatiivisuutta. Tätä nykyinen hankintalaki ei mahdollista.
7 Kehittyvät, vaikuttavat palvelut sisältävät usein sekä palvelutyön että asiakkaiden (palvelun käyttäjien) ja työntekijöiden hyödyntämän teknologian menetelmät, välineet, laitteet, tietojärjestelmät, avustavat ympäristöt jne. Paras hyöty ja parhaat vaikutukset näistä saadaan kun ne kaikki palvelut ja teknologia - toimivat integroituna kokonaisuutena ja asiakkaan kannalta yksilöllisesti sovitettuina ja räätälöitynä (asiakkaan tarpeiden muuttuessa). Jo tämä perusnäkökulma on vieras nykyiselle (ja tulevalle?) kilpailulliselle hankintamenettelylle. Se korostaa massaratkaisuja, erikseen palveluja ja erikseen teknologioita niitäkin jo vanhentuneella näkökulmalla (mm. valvontatekniikat). Nykyinen hankintamenettely korostaa jo olemassa olevia palvelu- ja teknologisia ratkaisuja, ei uusia ja kehittyviä. Usein olemassa olevat teknologiat ovat tuontitavaraa. Kehittämisen näkökulma ei edes sovi nykyiseen hankintamenettelyyn, kilpailutuksissa tähdätään halpoihin ratkaisuihin kullakin alalla erikseen, ei vaikuttaviin ja kokonaisedullisiin palvelujen ja teknologioiden kokonaisuuksiin. On erittäin tärkeätä huomata, että uudet palveluratkaisut ja niihin kytkeytyvät teknologiat syntyvät palvelujen tuottajien, - käyttäjien, tutkijain ja yritysten pitkäjännitteisenä yhteistyönä. Siihen kuuluu kokeiluja, etsimistä ja erehtymistä, oppimista, uudelleen suuntautumisia ja ajan myötä toimivien ratkaisujen luontia. Aina ei voida etukäteen tietää mikä on paras ratkaisu. Innovaatioille otollinen ympäristö on sosiaalisesta kanssakäymisestä, vuorovaikutuksesta ja vastuusta rikas ekosysteemi, ei luilleen kilpailutuksin kaluttu (ja toisilleen vihamielisten kilpailijoiden taistelutanner). Uusien teknologioiden kehittäjät ovat usein pieniä startup yrityksiä nykyinen hankintamaailma on niiden kannalta mahdoton! Ei niille ole tilaa eikä paikkaa. Jo hankintojen aikaikkuna sulkee ovet pienyritys ei voi kolmea tai viittä vuotta odotella seuraavaa kilpailutusta ja siihen mahdollisesti sisältyvää mahdollisuutta alkaa soveltaa uutta teknologiaa. Ketterämmät kehittäjät sekä lännessä että kaukana idässä ajavat mennen tullen ohi suomalaisten odotellessa seuraavaa kilpailutusta. Palvelun tuottajan on myöskin hyvin vaikeaa tarjota ja ottaa mitään uusia ratkaisuja käyttöön. Kilpailutettu konsepti on voimassa hankintakauden. Suomalaiset sosiaali/terveyspalvelut (kuten asumis-) voisivat olla kotimaisen hyvinvointi- ja terveysteknologiayrittämisen partneri ja kehittämisympäristö, jossa voitaisiin yhtäältä kehittää sekä palvelujen käyttäjien ja tarvitsijain kannalta yhä toimivampia ratkaisuja esim. kotona asumiseen ja toisaalta
8 luoda tuotteita, osaamista, jolla olisi kansainväliset markkinat, jolta saatavilla vientituloilla voisi rahoittaa tarvittavia palveluja. Nykyisillä kilpailutuksilla ehdoin tahdoin hyydytämme kehityksen. Innovaatiokehittäminen tulee nostaa huomattavasti vahvemmin esille hankintalain uudistamisen yhteydessä. Tällaisessa kehittämisessä käyttäjät ja heidän läheisensä ovat tiiviisti mukana ja mitään ratkaisua heille ei tehdä heitä kuulematta. 3. Sosiaalialan ennen kokematon keskittymiskehitys Suomen päätöstä sisällyttää kaikki sosiaali- ja terveyspalvelut hankintalain piiriin 2007 perusteltiin pk- ja naisyrittäjyyden edistämisellä. Tosiasiallinen kehitys on ollut täysin päinvastainen. Strategiakielellä ilmaistuna hankintalaki merkitsi sinisen meren mahdollisuutta kansainvälisten pääomasijoittajien tunkeutumiselle Suomeen sosiaali- ja terveyspalveluita järjestämään. Ja tämän mahdollisuuden ne ovat hyödyntäneet. Kuvio: Sosiaalialan yrityskauppoja 2007-2014 seitsemän aktiivisinta ostajaa Yli miljoonan eron liikevaihdon yrityskauppoja 2007-2014 Ostaja Ostojen lkm Suurin rahoittaja Esperi 25 CapMan, eläkevakuutus Etera Attendo 10 IK InvestmentPartners Pihlajalinna 5 Sentica Partnersin rahasto Mainiovire 5 HgCapital LLC, Iso-Britannia Mikeva 4 G.Square -rahasto Ranska Mehiläinen 4 Triton, KKR Mediverkko 3 Kotimainen hajautunut omistus Sosiaali- ja terveysalan yksityissektorin keskittyminen jatkuu Vuonna 2014 tehtiin 59 kauppaa sosiaali- ja terveysalan yrityksista, joiden liikevaihto oli yli miljoona euroa 13 vammaispalveluyritysta 3 kehitysvammaisten palveluyritysta - monitoimialaisuus vaikeuttaa asiakkaiden mukaista ryhmittelya - (La hde: Talousela ma lehti) Kuluvan tammikuun 2015 aikana em. kauppoja on tehty jo viisi.
9 Oheinen kaavio kertoo muutaman omistuksen keskittymiseen ja hankintalain kilpailuttamismenettelyyn liittyvän ongelman. Omistajat ottavat oman osuutensa osinkoina ja konsernilainojen korkoina. Nämä eurot poistuvat kansantaloutemme ja sosiaali- ja terveystaloutemme kierrosta. Toivottavaa olisi, että viranomaiset laskisivat päätöksentekijöiden käyttöön ulosvuotavien ja tätä kautta menetettyjen veroeurojen määrän. Toisaalta julkisten hankintojen tekeminen on kasvattanut kuntien hankinta- ja logistiikkaosastojen henkilöstöä merkittävästi. Samoin valtion toimilupa- ja valvontaviranomaisten henkilöstöä. Näitä transaktiokustannuksia ei osata laskea tai ei ole ainakaan laskettu, kun arvioidaan kilpailutusten vaikutuksia. Kansainväliset suuryritykset minimoivat veronmaksua kahdella tavalla: a. Yrityksen verosuunnittelu Konsernirakenne mahdollistaa tarpeen mukaiset konsernilainat, joista yritys maksaa verovähennyskelpoiset korot ja kulut emoyhtiölle. Veroparatiisiin kirjautuminen minimoi voittojen verotuksen. Ulkomaisten yritysten osalta sekä korot, kulut että verot maksetaan pääosin ulkomaille.
10 b. Työntekijä Yritys tarjoaa työntekijöilleen mahdollisuuden sopimussuhteiseen yrittäjyyteen. Työntekijällä on oma yritys, tai hän on osakkaana tarkoitusta varten perustetussa yrityksessä. Työntekijän työstään maksamien verojen osuus tuloista riippuu oman yrityksen taseesta: mitä suurempi tase (työntekijän yritykseensä sijoittama varallisuus: omakotitalo, huvila, purjevene, auto, jne.), sitä suuremman osuuden tuloistaan työntekijä-yrittäjä saa tuloistaan joko verotta, tai ansioverotusta alhaisemmalla pääomaverolla siitä riippumatta toteutuuko yritystoiminnan tavanomainen tunnusmerkistö vai ei (toimeksiantajayritys kantaa varsinaisen yrittäjäriskin, markkinoi, hankkii asiakkaat, tarjoaa toimitilat jne.). Tämä työntekijän mahdollisuus ottaa tulot pääomatuloina erityisesti lääkäripalveluissa asettaa merkittävän kilpailuedun em. yhtiöille verrattuna julkisiin toimijoihin, joiden palveluksessa lääkärit ovat työsuhteessa. On esitetty myös arvioita ja epäilyjä siitä, että näiden kilpailuetujen hyödyntäminen terveyspuolella antaa mahdollisuuden subventontiin tai alihinnoitteluun sosiaalipalveluissa.
11 Alla olevassa kuviossa on esitetty kehityssuunta suomalaiselle sosiaali- ja terveyshuollolle, mikäli edellä mainittuun kehitykseen ei puututa. Tämän keskittymisen kokonais- ja kustannusvaikutusta emme vielä tunne. Keskittyminen on tapahtunut ilman, että sitä tavoiteltiin tietoisesti. Joka tapauksessa yrityskauppoihin käytetyillä pääomilla on vahva odotus tuotoista, jotka kustannetaan verovaroista. 4. Henkilökohtainen budjetointi yrityksenä yhdistää vammaisen ihmisen tarvitsema jokapäiväinen palvelu ja pk-yritysten sekä järjestötoimijoiden intressit Ehdotamme, että sote-järjestämislain 16 :ään lisätään palvelusetelin rinnalle henkilökohtainen budjetointi sosiaalipalveluiden järjestämistavaksi. Henkilökohtainen budjetti on palvelujen järjestäjän ( = julkinen viranomainen, nyk. kunta, myöhemmin kuntayhtymä ) myöntämä rahasumma, jolla vammaisen henkilön tai hänen perheensä tarvitsema apu ja palvelut on mahdollista järjestää yksilöllisesti vammaisen henkilön toiveiden, tarpeiden ja
12 tavoitteiden mukaisesti. Henkilökohtainen budjetti muodostetaan vammaisen henkilön avun ja tuen tarpeiden sekä yksilöllisen palvelusuunnitelman pohjalta. Henkilökohtaisella budjetilla olisi mahdollista hankkia yleis-/erityislakien nojalla myönnettävät palvelut sosiaalihuollon palvelujärjestelmästä tai muuta kautta, jos tämä on henkilön elämäntilanteen kannalta joustavampi ja asiakaslähtöisempi ratkaisu. Henkilökohtaisen budjetin käyttökohteet ja -tavat on neuvoteltava yhteistyössä vammaisen henkilön ja vammaispalvelun sosiaalityöntekijän kesken ja ne on kirjattava vammaisen henkilön palvelusuunnitelmaan ja niistä tehtäviin päätöksiin. Keskeisenä tavoitteena järjestelmässä on vahvistaa ihmisten itsemääräämisoikeutta ja lisätä heidän päätäntävaltaansa omien palveluidensa järjestämisessä. Lähtökohtana on tällöin tarjota ja hankkia tukea ja palveluita yksilölähtöisesti, ei organisaatiolähtöisesti. Työvälineenä tämän toteutumisessa on suunnittelu, joka lähtee yksilön tarpeista. Koska henkilökohtaisessa budjetissa ei ole tavallisesti tarkkaan määritelty, mihin asiakas saa budjettinsa käyttää, mahdollistaa tämä myös uusien, totutuista ratkaisuista poikkeavienkin valintojen tekemisen. Miten henkilökohtainen budjetointi toteutettaisiin? Henkilökohtainen budjetti voidaan myöntää budjetin käyttäjän omaan hallintaan, jolloin hän vastaa avun ja muiden palveluiden hankkimisesta kuten henkilökohtaisen avun työnantajamallin kohdalla. Henkilökohtainen budjetti voidaan myös antaa vammaisen henkilön suostumuksella hänen nimeämänsä läheisen, edunvalvojan tai kunnan hyväksymän palveluntuottajan hallinnoitavaksi. Tällöin vammainen henkilö määrittää henkilökohtaisen budjetin käyttökohteet, mutta budjetin hallinnoinnista ja palvelujen hankkimisesta huolehtii joku muu kuin henkilö itse. Myös kunta voi samalla periaatteella hallinnoida päämiehen henkilökohtaista budjettia. Eri hallinnointitapoja voidaan myös yhdistellä vammaiselle henkilölle parhaiten sopivaksi yhdistelmäksi. (Näin toimitaan esim. Skotlannissa, ks. http://www.selfdirectedsupportscotland.org.uk/) Vammaisella ihmisellä on oikeus saada apua omien näkemystensä muodostamiseen ja niiden ilmaisemiseen. Tällä varmistetaan, että henkilökohtaisen budjetoinnin käyttäjä saa halutessaan tai tarvitessaan apua palvelujensa suunnitteluun, päätöksentekoon, tuen ja palveluiden hankkimiseen sekä palvelujen kattavuuden ja laadun varmistamiseen. Hankintalain soveltamisessa on törmätty selkeään ongelmaan siinä, että vammaiset henkilöt eivät ole osallisia itseä koskevissa asioissa.
13 Vammaisella henkilöllä on oikeus kieltäytyä henkilökohtaisesta budjetista, jolloin hänen tarvitsemansa apu ja palvelut on järjestettävä muulla tavoin. Kunnalla on oikeus valvoa henkilökohtaisen budjetin käyttökohteita. Päätös henkilökohtaisesta budjetista voidaan tehdä määräajaksi tai toistaiseksi voimassa olevaksi osana palvelujen suunnitteluprosessia. Vammaisen henkilön elämäntilanteen tai avuntarpeiden muuttuessa päätös henkilökohtaisesta budjetoinnista on käsiteltävä uudelleen. Mitkä ovat vaikutukset/riskit? Henkilökohtainen budjetointi joustavoittaisi ja henkilökohtaistaisi palveluita vammaisten ihmisten tarpeita vastaavaksi. Esimerkiksi henkilökohtaisen avun kautta on nähtävissä, että vammaiset ihmiset ovat, vammasta tai diagnoosista riippumatta, erittäin kykeneviä itsenäiseen elämään ja päätöksentekoon, mikäli tähän on tarvittavaa apua saatavilla. Lähinnä riski näyttäytyisikin mielestämme sen kautta, että kunnan sosiaalihuolto pystyisi järjestämään vammaisille henkilöille tarvittavan tuen avuntarpeen määrittämiseen, sekä henkilökohtaisen budjetoinnin vaihtoehtojen selvittämiseen ja tuen/palveluiden järjestämiseen henkilön kannalta tarkoituksenmukaisella tavalla. Henkilökohtaisen budjetoinnin vaikutusten seurantaan on vaikea luoda objektiivisia arviointimenetelmiä. Pääosa henkilökohtaiseen budjetointiin liittyvästä tutkimuksesta on käsitellyt Hollannin, Yhdysvaltojen ja Saksan malleja. Iso-Britannian In Control -projektista julkaistujen seurantatutkimusten mukaan menetelmä on kohentanut kehitysvammaisten ihmisten elämänlaatua ja heidän itsemääräämisoikeutensa on parantunut. Henkilöt, jotka itse hallinnoivat budjettiaan kokivat budjetoinnilla olleen eniten myönteisiä vaikutuksia. (Ks. uusi selvitys: http://www.in-control.org.uk/what-we-do/poet- %C2%A9-personal-outcomes-evaluation-tool.aspx) Hollannissa pitkäaikaissairaiden ja vammaisten ihmisten osalta henkilökohtaisen budjetin koetaan voimaannuttaneen sen saajia ja mahdollistaneen heille sopivampien palveluiden hankkimisen. Budjetin käyttäjät pitävät sen mahdollistamasta vapaudesta ja mahdollisuudesta räätälöidä palveluitaan. Kanadan Ontariossa tehtyyn tutkimukseen osallistuneet perheet kokivat, että henkilökohtainen budjetointi lisäsi vammaisen henkilön taitoja, auttoi verkoston laajentumista sekä tuki yhteisöön kuulumisesta ja perheiden mahdollisuutta edistää tätä. Esimerkiksi yksilöllisen tuen suunnitelman täytäntöönpanon myötä tutkimukseen osallistuneista vammaisista henkilöistä 38,8 % sai töitä, 42,6 % teki vapaaehtoistyötä, 70,5 %:lla oli aiempaa enemmän ihmissuhteita ja 87,5 % oli mukana integroidusti yleisissä vapaaajan toiminnoissa.
14 Suomessa Kehitysvammaliiton ja Kehitysvammaisten Palvelusäätiön hankkeen kokeiluun osallistuneiden palvelujen käyttäjien vaikuttamismahdollisuudet ja määrittelyvalta lisääntyivät heidän käyttämiensä vammaispalvelujen suunnittelussa ja toteuttamisessa. Kokeilu tuki työntekijöiden mielestä vammaissosiaalityön muutosta kohti kumppanuudelle ja luottamukselle perustuvaa asiakkaan ja työntekijän tasaveroista kohtaamista ja vuoropuhelua. Lisäksi asiakkaille saatiin hankittua aiempaa yksilöllisempiä, heidän omille toiveilleen, tarpeilleen ja suunnitelmilleen rakentuvia palveluratkaisuja. Mikä on henkilökohtaisen budjetoinnin kustannusvaikuttavuus? Henkilökohtaisen budjetoinnin kustannustehokkuudesta ei juuri ole olemassa tutkimuksia. Joidenkin tutkimusten mukaan palveluiden kustannuksissa voidaan säästää jopa 10-40 %, kun asiakkaat ostavat ne suoraan itse verrattuna kunnan/tai yksityisen tuottamiin palveluihin (kun välittäjää ei käytetä). Vuonna 2010 Iso-Britannian kunnista 36 % arvioi, että henkilökohtainen budjetointi oli tuottanut parempaa vastinetta rahalle kuin aiemmat palvelujen järjestämisen tavat. Toisaalta on myös näyttöä siitä, että henkilökohtainen budjetointi ei välttämättä pienennä kustannuksia. Hollannissa on arvioitu henkilökohtaisen budjetoinnin aiheuttavan kunnille enemmän hallinnollista työtä kuin ns. perinteinen malli. Hallinnollinen työ lisää henkilöresurssien tarvetta. Samoin välittäjätoiminta lisää kustannuksia. Vrt. kilpailuttamisen logistiikkakustannukset. Mikä on omaisten rooli henkilökohtaisessa budjetoinnissa? Hollannissa moni palveluiden käyttäjä on siirtynyt julkisista palveluista niin sanotun epävirallisen tuen piiriin. Henkilökohtaisen budjetin avulla on ollut mahdollista maksaa omaisille ja läheisille korvausta heiltä saadusta avusta ja hoidosta. Hollannissa mahdollisesti jopa kolmannes hoivan ja avun antajista on läheisiä tai naapureita. Budjetin valinneiden määrän kasvua on osin selitetty myös sillä, että se mahdollistaa pääsyn pois julkisen pitkäaikaishoidon jonotuslistoilta. Iso-Britanniassa ja Hollannissa omaisten palkkaaminen on sallittua viranomaisen luvalla, Italiassa ja Itävallassa vammainen henkilö saa vapaasti palkata mielestään sopivimman henkilön avustajakseen. Omaisten rooli voi olla suuri myös budjetin laadinnassa ja hallinnoinnissa.
15 Henkilökohtainen budjetointi varmentaisi parhaiten pienten, paikallisten yritysten toiminnan. Se pitäisi laadunvalvonnan käyttäjällä ja julkisten varojen hallinnan julkisilla toimijoilla. Tampereella tammikuun 21. päivänä 2015 Kehitysvammaisten Palvelusäätiö Markku Virkamäki toiminnanjohtaja Aarne Rajalahti ts. kehittämistoiminnan johtaja