Opioidikorvaushoidon ohjeita

Rovaniemen Mielenterveys- ja päihdepalvelut / A-klinikka Opioidikorvaushoidon ohjeita 1

Sisältö 1. Opioidikorvaushoidon periaatteet... 4 1.1. STM:n asetus... 4 1.2. Hoitoon pääsyn kriteerit... 7 2. Opioidikorvaushoito prosessina... 7 2.1. Hoitoon hakeutuminen ja lähetteen laatiminen... 7 2.2. Lähetteen käsitteleminen korvaushoitotyöryhmässä... 8 2.3. Arviointijakso... 8 2.4. Lääkärin aika... 9 2.5. Arviointijakson päätyttyä... 9 3. Odotusajan hoito... 9 4. Korvaushoidon aloittaminen... 10 5. Lääkkeiden käyttö korvaushoidon aikana... 10 5.1. Bentsodiatsepiinit... 10 5.2. Pregabaliini... 10 5.3. PKV-lääkkeet... 11 6.1. U-Huum... 11 6.2. U-Prega (9175)... 12 6.3. Lääkeainepitoisuudet (9120)... 12 6.4. B-Prega (9175)... 12 6.5. Varmistukset... 12 7. Oheiskäyttö... 13 8. Pistospaikkojen tarkistukset... 13 9. Korvaushoitolääkkeet ja niiden jakaminen... 14 9.1. Suboxone... 14 9.2. Metadone... 14 9.3. Välipäivät lääkkeen jaossa... 15 9.4. Välipäivä ohje... 16 9.5. Vierotusoireiden arvioiminen... 17 9.6. Lääkehoidon toteuttaminen... 18 9.7. Lääkkeen antokelpoisuuden arvioiminen... 18 9.8. Milloin korvaushoitolääkettä ei anneta... 19 10. Tukilääkkeet korvaushoidon ohessa... 19 11. Kuntouttava korvaushoito... 19 11.1. Kuntouttavan korvaushoidon määritelmä... 19 2

11.2. Kuntouttavan korvaushoidon toteuttaminen... 19 12. Haittoja vähentävä korvaushoito... 20 12.1. Haittoja vähentävän korvaushoidon määritelmä... 20 12.2. Haittoja vähentävän korvaushoidon tavoitteet... 20 12.3. Siirtyminen haittoja vähentävään hoitoon... 20 12.4. Haittoja vähentävän korvaushoidon käytäntöjä... 21 13. Kotilääkeoikeus... 21 13.1. Lomalääkkeet... 22 14. Lääkkeen jaon siirtyminen terveyskeskustiimiin... 22 14.1. Edellytykset tiimiin siirtymiselle... 23 14.2. Ennen tiimiin siirtymistä... 23 14.3. Korvaushoidon laboratoriokäytännöt terveyskeskustiimissä... 23 14.4. Lääkehoito ja reseptien uusiminen... 24 14. Raskaus ja korvaushoito... 24 15. Somaattisesti hengenvaarassa olevan potilaan opioidikorvaushoito... 24 16. Korvaushoidon lopettamisen arvioinnin kriteerit... 25 16.1 Kriteereitä korvaushoidon päättymiselle... 25 16.2 Uhkaava käyttäytyminen ja varoituskäytäntö... 25 17 Liitteet... 26 17.1 Apteekkisopimus... 26 17.2 Hoitosopimus... 27 17.3 Lomalääke-anomus... 28 3

1. Opioidikorvaushoidon periaatteet Korvaushoito on opioidiriippuvaisen hoitoa, jossa käytetään apuna bubrenorfiinia tai metadonia sisältäviä lääkevalmisteita. Hoidon tavoitteena on joko kuntouttaminen ja päihteettömyys tai haittojen vähentäminen ja potilaan elämänlaadun parantaminen. 1.1. STM:n asetus Sosiaali- ja terveysministeriön asetus opioidiriippuvaisten vieroitus- ja korvaushoidosta eräillä lääkkeillä Sosiaali- ja terveysministeriön päätöksen mukaisesti säädetään 17 päivänä tammikuuta 1986 annetun päihdehuoltolain (41/1986) 28 :n 2 momentin, sellaisena kuin se on laissa 280/2002, sekä terveydenhuollon ammattihenkilöistä 28 päivänä kesäkuuta 1994 annetun lain (559/1994) 22 :n 3 momentin nojalla, sellaisena kuin niistä on edellinen laissa 280/2002: 1 Asetuksen soveltamisala Tätä asetusta sovelletaan buprenorfiinia tai metadonia sisältävien lääkevalmisteiden käyttämiseen opioidiriippuvaisten vieroituksessa ja korvaushoidossa. Asetusta ei sovelleta buprenorfiinia tai metadonia sisältävien lääkevalmisteiden käyttämiseen tukihoitona opioidiriippuvaisen somaattisen sairauden aikana tilanteessa, jossa vieroitusoireet pahentavat potilaan kliinistä tilannetta tai vaikeuttavat hänen hoitoaan. Tässä asetuksessa tarkoitettuun hoitoon sovelletaan lisäksi päihdehuoltolakia (41/1986), potilaan asemasta ja oikeuksista annettua lakia (785/1992), kansanterveyslain (66/1972) 14 ja 15 b :ää sekä erikoissairaanhoitolain (1062/1989) 3 ja 31 :ää. Tässä asetuksessa tarkoitettujen lääkkeiden käsittelyssä, hävittämisessä, kirjanpidossa ja ilmoittamisessa on noudatettava, mitä huumausaineita ja huumausaineen valmistuksessa käytettäviä aineita koskevasta kirjanpito- ja tietojenantovelvollisuudesta sekä huumausaineiden käsittelystä ja hävittämisestä annetussa sosiaali- ja terveysministeriön päätöksessä (1708/1993) säädetään. 2 Määritelmät Tässä asetuksessa tarkoitetaan: 1) opioidiriippuvuudella ICD-10 -tautiluokituksen F11.2x diagnostisten kriteerien täyttymistä; 2) vieroituksella opioidiriippuvaisen päihteettömyyteen tähtäävää hoitoa, jossa käytetään apuna buprenorfiinia tai metadonia sisältäviä lääkevalmisteita; 3) korvaushoidolla opioidiriippuvaisen hoitoa, jossa käytetään apuna buprenorfiinia tai metadonia sisältäviä lääkevalmisteita ja jossa tavoitteena on joko kuntouttaminen ja päihteettömyys, tai haittojen vähentäminen ja potilaan elämän laadun parantaminen; sekä 4) apteekkisopimuksella sopimusta, jolla potilas sitoutuu noutamaan sopimuksen mukaiset lääkkeet vain yhdestä apteekista ja sitoutuu siihen, että apteekki voi välittää hoitoa koskevaa tietoa häntä hoitavalle lääkärille ja tiedon apteekkisopimuksesta muille apteekeille. Sopimuksen mukaisia lääkkeitä saa määrätä 4

ainoastaan tämän asetuksen 4 :ssä määritellyn hoitopaikan toiminnasta vastaava lääkäri tai hänen tähän tehtävään osoittamansa lääkärit heidän toimiessaan kyseisessä tehtävässä. Lääkärin on merkittävä lääkemääräykseen sosiaali- ja terveysministeriön lääkkeen määräämisestä antaman asetuksen (726/2003) 10 :ssä määrättyjen tietojen lisäksi hoitamansa virka, toimi tai tehtävä. 3 Korvaushoidon edellytykset Korvaushoito tässä asetuksessa tarkoitetuilla lääkevalmisteilla saadaan aloittaa sellaiselle opioidiriippuvaiselle potilaalle, joka ei ole vieroittunut opioideista. Korvaushoidon tavoite tulee selvittää hoitoa aloitettaessa ja tavoitetta tulee tarvittaessa tarkistaa. Haittojen vähentämisen tulee olla tavoitteena erityisesti henkilöillä, joita ei todennäköisesti saada lopettamaan kokonaan huumeiden käyttöä, mutta joiden kohdalla voidaan todennäköisesti ehkäistä tartuntatautien leviämistä ja muita terveyshaittoja ja joiden elämän laatua voidaan siten parantaa ja joita voidaan valmentaa vaativampaan kuntouttavaan korvaushoitoon. 4 Hoidon järjestäminen ja toteuttaminen Opioidiriippuvaisen hoidon tarve tulee arvioida ja hoito toteuttaa sellaisessa terveyskeskuksessa, päihdehuollon yksikössä tai vankeinhoitolaitoksen terveydenhuollon yksikössä, jossa on hoidon antamiseen perehtynyt hoidosta vastaava lääkäri ja toiminnan edellyttämä muu henkilökunta sekä muut edellytykset hoidon antamiseen. Hoidon vaativuuden sitä edellyttäessä hoidon tarve tulee arvioida ja hoito aloittaa ja toteuttaa sairaanhoitopiirin kuntayhtymän toimintayksikössä, Järvenpään sosiaalisairaalassa tai valtion mielisairaalassa. Hoitoa voidaan jatkaa yhteistyössä hoidon aloittaneen yksikön kanssa sellaisessa terveyskeskuksessa, päihdehuollon yksikössä taikka vankeinhoitolaitoksen terveydenhuollon yksikössä, jolla hoidon aloittaneen toimintayksikön käytettävissä olevien tietojen mukaan on siihen riittävät edellytykset. Korvaushoito tulee hoidon pitkäkestoisuuden vuoksi pyrkiä toteuttamaan mahdollisimman lähellä potilaan asuinpaikkaa. Hoidon tarve tulee arvioida ja hoito aloittaa polikliinisesti, ellei laitoksessa tapahtuvaan arviointiin ja hoidon aloitukseen ole erityistä syytä. Toimintayksikössä hoitotoiminnasta vastaavan lääkärin nimi ja yhteystiedot sekä vastaavan lääkärin vaihdoksesta tulee ilmoittaa lääninhallitukselle ja Terveydenhuollon oikeusturvakeskukselle. 5 Hoitosuunnitelma Opioidiriippuvaisen tässä asetuksessa tarkoitetun hoidon tulee perustua hoitosuunnitelmaan, jossa lääkehoidon lisäksi määritellään hoidon tavoite, potilaan muu lääketieteellinen ja psykososiaalinen hoito, kuntoutus ja seuranta. 6 Lääkehoito Tässä asetuksessa mainittuja lääkevalmisteita saa opioidiriippuvaisten vieroituksessa ja korvaushoidossa määrätä ainoastaan 4 :ssä tarkoitettujen toimintayksiköiden palveluksessa oleva toiminnasta vastaava 5

lääkäri tai hänen tähän tehtävään osoittamansa lääkäri. Lääkehoito saadaan toteuttaa ja lääke luovuttaa potilaalle otettavaksi vain toimintayksikön valvonnassa. Jos potilas sitoutuu hoitoon hyvin, hänelle voidaan luovuttaa toimintayksiköstä enintään kahdeksaa vuorokausiannosta vastaava määrä lääkettä. Erityisestä syystä tällaiselle potilaalle voidaan poikkeuksellisesti luovuttaa lääkettä toimintayksiköstä 15 vuorokausiannosta vastaava määrä. Lääkettä ei saa määrätä tässä asetuksessa tarkoitettuun vieroitukseen tai korvaushoitoon lääkemääräyksellä apteekista toimitettavaksi. 7 Lääkehoidon toteuttaminen eräissä tapauksissa Sen estämättä, mitä 6 :ssä säädetään, saa buprenorfiinia ja naloksonia sisältävää yhdistelmävalmistetta määrätä lääkemääräyksellä apteekista toimitettavaksi potilaan allekirjoittaman, 2 :n 4 kohdassa tarkoitetun apteekkisopimuksen perusteella niin kauan, kun sopimus on voimassa. 8 Seuranta Edellä 4 :ssä tarkoitettujen toimintayksiköiden tulee antaa lääninhallitukselle ja sosiaali- ja terveysministeriölle niiden pyytämät tiedot aloittamansa vieroituksen ja korvaushoidon toteuttamisesta ja järjestämisestä. Toimintayksiköiden tulee seurata omaan yksikköönsä hoitoon pääsyn kestoa. Hoidon aloittaneen toimintayksikön tulee myös seurata toiminnan tarkoituksenmukaista toteutumista yhteistyössä hoitoa jatkavan toimintayksikön kanssa. Potilaan hoitoa koskevia tietoja voidaan hänen suostumuksellaan luovuttaa potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain 13 :n mukaisesti hoitoon osallistuvien toimintayksiköiden kesken. 9 Voimaantulo Tämä asetus tulee voimaan 1 päivänä helmikuuta 2008. Tällä asetuksella kumotaan opioidiriippuvaisten henkilöiden vieroitus-, korvaus- ja ylläpitohoidosta eräillä lääkkeillä 15 päivänä huhtikuuta 2002 annettu sosiaali- ja terveysministeriön asetus (289/2002). Ennen asetuksen voimaantuloa voidaan ryhtyä sen täytäntöönpanon edellyttämiin toimenpiteisiin. Helsingissä 17 päivänä tammikuuta 2008 Peruspalveluministeri Paula Risikko Lääkintöneuvos Terhi Hermanson 6

STM:n asetuksessa 33 / 2008 edellytetään opioidiriippuvuuden korvaushoidon aloittamiseksi opioidiriippuvuusdiagnoosin lisäksi, että potilas ei ole vieroittautunut opioideista. Vierotushoidoiksi katsotaan mm hoitojaksot päihdepsykiatrisilla sairaalaosastoilla, päihdehuollon laitoksissa, hoitoyhteisöissä tai vankilan päihdehoito-ohjelmissa toteutetut opioidikatkaisu- ja vieroitushoidot. Asetuksen mukaiseksi vieroitushoidoksi katsotaan myös avohoidossa julkisen hoitojärjestelmän piirissä toteutetut opioidivieroitus- ja katkaisuhoidot, jotka on tehty oireenmukaisilla lääkkeillä tai bubrenorfiinilla. Huomioon otetaan kaikki ne hoidot, joista on saatavilla asianmukainen dokumentaatio. 1.2. Hoitoon pääsyn kriteerit Hoitoon pääsyn kriteerit ovat: - ICD-10 diagnostisten kriteerien täyttyminen - vuosia kestänyt säännöllinen opiaattien käyttö - kyky sitoutua pitkäkestoiseen ja tiiviiseen hoitoon - vuosien dokumentoitu opiaattien käyttö sekä - aikaisempien vieroitusyritysten epäonnistuminen Vieroitusyritykseksi katsotaan joko 14 vrk:den jakso laitoshoidossa opioiditonta hoitoa tai 30 vrk:den jakso opiodiavusteista hoitoa. Keskeytynyttä hoitojaksoa ei katsota vieroitusyritykseksi. Parhaat hoitotulokset saadaan kun käyttö ei ole enää euforiahakuista vaan normaalitilan tavoittelua dysforian sijaan. 2. Opioidikorvaushoito prosessina Rovaniemellä korvaushoitoa on alettu toteuttamaan keväällä 2010. Hoidosta kokonaisuudessaan vastaa A- klinikka. 2.1. Hoitoon hakeutuminen ja lähetteen laatiminen Hoitoon päästäkseen asiakas tarvitsee lähetteen, jonka voi tehdä lääkäri tai päihdeyksikön sairaanhoitaja. Lähetteessä tulee olla kattava kuvaus asiakkaan päihdekäytön historiasta ja nykyisestä päihteiden käytöstä sekä mahdollisista aiemmista hoidoista. Lähetteessä mainittavat asiat ovat mm: Esitiedot: ikä, ammatti, kotikunta - psykiatrinen anamneesi lapsuusajan riskitekijät koulunkäynti ( keskittymisvaikeudet, hyperaktiivisuus, käytöshäiriöt jne ) mahdolliset psykiatriset hoidot ja hoitojen diagnoosit 7

- päihdehistoria katkaisujaksot laitoskuntoutukset päihteettömät jaksot mahdolliset ongelmat hoitojaksoilla ( aggressiivisuus, oheiskäyttö, uhkailu ) - somaattinen tilanne hepatiitit, muut tartuntataudit mahdolliset yliannostukset hoitojaksot somaattisella puolella Nykytilanne: viimeaikaisen käytön kuvaus ( 12 kk ) nykyiset hoitokontaktit ja käyntien toteutuminen lääkitys onko ollut käynneillä päihtyneenä psykiatrinen status ja diagnoosit 2.2. Lähetteen käsitteleminen korvaushoitotyöryhmässä Lähetteen käsittelee A-klinikalla korvaushoitotyöryhmä, joka kokoontuu joka viikko. Työryhmä koostuu A- klinikan henkilökunnasta. Mikäli hoitoon pääsyn kriteerit, samoin kuin lähetteessä vaadittavat tiedot ovat riittävät, asiakkaalle ilmoitetaan että hänet kutsutaan ns. arviointijaksolle, jossa hänen korvaushoito kelpoisuuttaan arvioidaan. 2.3. Arviointijakso Arviointijakson aikana asiakas tapaa sosiaaliterapeuttia sovituilla ajoilla 3-5 kertaa. Mahdollisuuksien mukaan yksi arviointijakson käynneistä toteutetaan asiakkaan kotiin, jolloin mukana on hänen mahdollisesti läheisiä ja muuta verkostoa. Mikäli asiakkaalla ei ole asuntoa tai on syytä selvittää mahdollista asumiseen liittyvää tuen tarvetta, liitetään hoitoon mukaan tukiasuntojen toiminta. Arviointijakson aikana asiakkaan tulee hankkia itselleen kuvallinen henkilökortti, jota hän tarvitsee mm laboratoriossa käydessään. Käynneillä läpikäytäviä asioita: - oma motivaatio hoitoon - kyky noudattaa ohjeita - EuropAsi tai Prism soveltavin osin tai tilanne-arviolomake - asiakkaan elämässä hoitoa uhkaavia tekijöitä - asiakkaan elämässä hoitoa tukevia asioita - kyky sitoutua sovituille ajoille - hoidossa käytössä olevat pelisäännöt ja niiden noudattaminen - asiakas käy myös laboratoriokokeissa (mm. U-Huum, PVK, Asat, Alat, Gt, hepatiitit, HIV JA cdt ) 8

2.4. Lääkärin aika Arviointijakson päätyttyä asiakkaalle varataan aika A-klinikan lääkärille. Lääkäri vielä todentaa vastaanotolla seuraavat asiat: - diagnostiset kriteereiden täyttymisen - päihdehistorian - mahdolliset psyykkiset ongelmat - mahdolliset somaattiset sairaudet - oheiskäytön määrän - aikaisempien hoitojaksojen potilastiedot 2.5. Arviointijakson päätyttyä Arviointijakson päätyttyä korvaushoitotyöryhmä tekee päätöksen hoidon aloittamisesta. Asiakkaalle päätöksestä ilmoitetaan joko puhelimitse tai käynnillä. Myönteisen päätöksen jälkeen asiakas siirtyy odotusajan hoitoon ja odottaa A-klinikalla vapautuvaa aloituspaikkaa. Kielteisen päätöksen saatuaan asiakkaalle tarjotaan muuta hoitoa ja tehdään tarvittaessa vieroitushoitopäätös. 3. Odotusajan hoito Arviointijakson jälkeen asiakas jää odottamaan A-klinikalla vapautuvaa aloituspaikkaa mikäli hänet on arviointijaksolla katsottu korvaushoitoon sopivaksi. Odotusaikana hänelle tarjotaan asetuksen ohjeen mukaisesti avohoitoa, oman työntekijän tapaamisia ja hänet sitoutetaan hoitoon. Tänä aikana mm oheiskäyttöön pyritään vaikuttamaan. Ennen hoidon alkua: Sairaanhoitajan tehtävät: - päivitetään asiakkaan yhteystiedot - mietitään tarvitseeko asiakas lisäaikaa hoidon aloittamiselle - sitoutetaan asiakasta avohoitoon sovituille käynneille - kartoitetaan ja ylläpidetään motivaatiota - selvitetään huumeiden käytön määrää odotusajalla - pyydetään asiakasta käymään huumeseuloissa Lääkärin tehtävät: - päättää voidaanko hoito aloittaa avohoidossa vai tarvitaanko osastoaloitus laitoksessa - päättää korvaushoidossa käytettävä lääke ja sen aloitusannostus - toteuttaa mahdolliset lääkkeiden ajas ajot ennen korvaushoidon aloitusta 9

- päättää mahdollinen tukilääkitys 4. Korvaushoidon aloittaminen Korvaushoidon alkaessa asiakas allekirjoittaa sekä apteekki- että hoitosopimuksen. Mikäli korvaushoitolääkkeeksi on määrätty Metadone, tehdään asiakkaalle lähete laitosjaksolle katkaisu- ja hoidon aloitusjaksoa varten. Hoitojaksolta palattuaan, asiakas käy ensimmäiset n kolme viikkoa sairaanhoitajan vastaanotolla lääkkeen haussa sopivan annoksen määrittämiseksi. Annoksen määrittämisen apuna asiakas täyttää vieroitushoito-mittaria, häneltä otetaan laboratoriossa pitoisuus-määrityksiä ja sairaanhoitaja arvio vointia myös kliinisesti päivittäin. Laitoksessa Metadone-annos nostetaan korkeimmillaan 60 mg:aan, jonka jälkeen asiakas kotiutuu ja mahdolliset annosnostot toteutetaan avohoidossa. Myös Suboxone-lääkettä käytettäessä on mahdollista tehdä hoidon aloitus laitoksessa, mikäli asiakkaan käyttö on massiivista eikä tilannetta saada avo-hoidossa haltuun. Tai jos asiakas on psyykkisesti tai fyysisesti kovin huonossa kunnossa. Avohoidossa korvaushoidon aloittaminen on mahdollista jos hoidossa käytettävä lääke on Suboxone. Lääkäri antaa ohjeet sopivan lääkeannoksen löytämiseksi. Sairaanhoitaja mittaa vastaanotoilla lääkkeen jaon yhteyksissä RR sekä tekee asiakkaan voinnista kliinisen arvion joka kerta. Asiakas täyttää vieroitusoiremittaria ja käy pyydettäessä seuloissa. 5. Lääkkeiden käyttö korvaushoidon aikana Korvaushoidon aikana PKV-lääkkeistä vastaa kokonaisuudessaan A-klinikan lääkäri, myös alle 25-vuotiaiden osalta, vaikka heidän muu hoito on Rompussa. 5.1. Bentsodiatsepiinit Bentsodiatsepiiniriippuvuus tulee arvioida hoidon alussa ja ne pyritään alasajamaan ennen korvaushoidon aloitusta. Hoidollisesti niitä ei käytetä korvaushoidon aikana uni- tai rauhoittavana lääkkeenä. Vaikeissa bentsodiatsepiiniriippuvuuksissa ne voivat olla käytössä opiaattien rinnalla. Tuolloin käytössä pääsääntöisesti on klonatsepaami ja raskaana olevilla oksatsepaami. 5.2. Pregabaliini Pregabaliinin ( Lyrica ) käyttöä ei saa olla samanaikaisesti korvaushoidon kanssa muuten kuin erityistapauksissa, jotka on arvioitu etukäteen ( esim vaikea kiputilat, traumat ). Pregabaliinin käyttö tulee lopettaa ennen korvaushoidon aloitusta ja vieroittautumista voidaan yrittää gabapentiinin avulla. 10

5.3. PKV- ja muut lääkkeet Korvaushoidossa olevat asiakkaat ovat sitoutuneet allekirjoittamaan apteekkisopimuksen. Apteekkisopimuksella tarkoitetaan asiakkaan, apteekin ja lääkärin välistä kirjallista sopimusta, jolla asiakas sitoutuu vain yhden jolloin lääkehoidosta PKV-lääkkeiden ja Lyrican osalta vastaa A-klinikan lääkäri. Mikäli hoidon aikana on tarvetta arvioida PKV-lääkkeiden määräämistä esim. jonkin somaattisen vaivan johdosta, hoitavan lääkärin tulee konsultoida asiasta korvaushoidosta vastaavaa psykiatria. 6. Laboratoriokokeet Laboratoriokokeet ovat yksi osa korvaushoitoa. Jo ennen korvaushoitolähetteen laatimista asiakas käy huumeseulassa (U-Huum) todentamassa opiaattien käytön. Rovaniemellä laboratoriokokeet otetaan terveyskeskuksen laboratoriossa Sairaalakadulla. Lähetteen laboratorioon tekee joko A-klinikan, Rompun tai terveyskeskuksen korvaushoitoa toteuttava sairaanhoitaja. Näytteiden otossa noudatetaan laboratorion antamia aikatauluja: huumeseulat otetaan klo 11 14 välisenä aikana. 6.1. U-Huum - valvottu virtsanäyte joka on annettava säännöllisesti ja pyydettäessä - kvalitatiivinen näyte, jossa sisältää seuraavat tutkimukset; amfetamiini bubrenorfiini bentsodiatsepiini kokaiini metadoni metamfetamiini cannabis oksikodoni tramadol - näytteestä saatua tulosta ei pidä ilman varmistusmäärityksiä käyttää päätöksentekoon, jolla voi olla sosiaalisia, taloudellisia tai juridisia vaikutuksia potilaalle - näytteestä määritetään myös kreatiniinipitoisuus, ominaispaino ja ph, joiden perusteella arvioidaan onko virtsaa mahdollisesti manipuloitu - hoidon alussa näyte otetaan 1 x vkossa - kuntouttavassa hoidossa vähintään 2 x kk - haittoja vähentävässä hoidossa vähintään 1 x puolen vuoden aikana - tarvittaessa 11

Eri huumausaineiden säilyminen virtsassa käytön jälkeen: Amfetamiini Bentsodiatsepiinit: flurazepam oxazepam Kannabinoidit satunnainen käyttäjä jatkuva käyttäjä jatkuva isokokoinen käyttäjä Kokaiini Metadoni Opiaatit Buprenorfiini 3-5 päivää ph:sta riippuen 1-2 päivää 3-7 päivää 3-5 päivää 2 viikkoa 30 päivää 2-3 päivää 14 päivää 2-4 päivää 7-14 päivää 6.2. U-Prega (9175) - kvalitatiivinen näyte - mikäli asiakkaalla ei ole Lyrica-lääkitystä, otetaan seulojen kanssa samassa yhteydessä 6.3. Lääkeainepitoisuudet (9120) - kvantitatiivinen näyte - näyte otetaan aina ennen korvaushoitolääkkeen antamista - otetaan jos hoidon kuluessa on syytä selvittää esim. korvaushoito-annoksen sopivuutta tai oheiskäyttöä - sähköisen lähetteen lisäksi tarvitaan paperinen lähete, joka toimitetaan laboratorioon - mikäli asiakas menee verikokeeseen ajanvarauksella, hänelle varataan näytteen ottamista varten tupla-aika suoniyhteyksien löytämiseksi 6.4. B-Prega (9175) - kvantitatiivinen näyte - otetaan mikäli asiakkaalla on käytössä Lyrica-lääkitys ja on tarvetta selvittää sen pitoisuutta veressä - mikäli asiakas menee verikokeeseen ajanvarauksella, hänelle varataan näytteen ottamista varten tupla-aika suoniyhteyksien löytämiseksi 6.5. Varmistukset Seulavastauksesta voidaan pyytää varmistusnäyte lopullista vastausta varten esim. lastensuojelua tai oikeudenkäyntiä varten. Vasta varmistettu näyte saa lainvoiman. Sähköisen lähetteen lisäksi sairaanhoitajan pitää tuolloin soittaa LKS:lan laboratorioon ja ilmoittaa näytteen ottamisesta. 12

Seulavastauksesta voidaan pyytää varmistusnäyte lopullista vastausta varten esim. lastensuojelua tai oikeudenkäyntiä varten. Vasta varmistettu näyte saa lainvoiman. Sähköisen lähetteen lisäksi sairaanhoitajan pitää tuolloin soittaa LKS:lan laboratorioon ja ilmoittaa näytteen ottamisesta. Varmistus voidaan harkinnan jälkeen pyytää myös jos seulavastaus on positiivinen ja asiakas kieltää käyttäneensä mitään ainetta korvaushoidon ohessa. Varmistuskoodit: - amfetamiini 1810 - THC 1880 - bentsodiatsepiinit 1820 - tramadol 4762 - metadon 1892 - bubrenorfiini 1822 Pregabaliini-vastaus on aina jo valmiiksi varmistettu, joten sitä ei tarvitse pyytää erikseen. 7. Oheiskäyttö Oheiskäytöllä tarkoitetaan päihteiden käytön jatkumista korvaushoidon aikana; alkoholin, huumeiden, kannabiksen, muualta kuin lääkäriltä saatujen pääasiassa keskushermostoon vaikuttavien lääkkeiden (PKVlääkkeet) sekä ylimääräisten opioidien käyttöä. Lääkärin määräämien PKV-lääkkeiden osalta on syytä huomioida, että niitäkin voidaan käyttää haitallisesti. Korvaushoidon aikana toteutuva oheiskäyttö on haitallista hoidon onnistumisen kannalta ja siihen on aina syytä puuttua. Oheiskäyttö liittyy myös korvaushoitolääkkeiden katukauppaa: - korvaushoitolääkkeitä hankitaan katukaupasta oheiskäyttöön - korvaushoitolääkeitä luovutetaan sinne välitettäväksi - korvaushoitolääkkeitä välitetään katukaupassa tai kaveripiirissä eteenpäin välitettäväksi Hoidossa olon pituudella on merkitystä oheiskäytön määrään, on todettu, että hoidon alussa oheiskäyttöä on usein enemmän ja se vähentyy hoitoajan pidennyttyä. Tärkeää on kuitenkin, että oheiskäyttöön puututaan ja siitä keskustellaan asiakkaan kanssa. Oheiskäyttö johtaa mahdollisten kotilääkeannosten takaisin vetämiseen tai jos asiakkaalla on toistuvaa oheiskäyttöä, harkitaan haittoja vähentävään korvaushoitoon siirtymisestä. 8. Pistospaikkojen tarkistukset Oheiskäyttöä voidaan seurata laboratoriokokeiden ohessa myös pistospaikkojen tarkistuksella. Tuoreita pistosjälkiä tulisi tarkistaa säännöllisesti mm käsivarsista, jalkateristä, varpaiden ja sormien välistä sekä kaulan alueelta. Pistospaikkojen tarkistuksia tehdään satunnaisesti ja tarvittaessa, korvaushoidon aikana kuitenkin vähintään 1 x kk. Mikäli asiakas kieltää oheiskäytön pistosjäljistä huolimatta, hänet voidaan ohjata laboratorioon näytteen ottoon asian tiimoilta. 13

9. Korvaushoitolääkkeet ja niiden jakaminen 9.1. Suboxone - bubrenorfiini-naloksoni yhdistelmävalmiste (suhde 4:1 ) - resoribletti, jossa naloksoni leikkaa bubrenorfiinista saatavaa euforiaa - hoidon alussa nopeat annosnostot mahdollisia, käyttöannos voidaan saavuttaa 2-3 päivässä - nieltynä mahahapot tuhoavat bubrenorfiinin vaikutuksen ja naloksoni voi aiheuttaa mahakipuja Edut: - kattovaikutus - riskit väärinkäytölle pienemmät - i.v-käyttö aiheuttaa vierotusoireita - suonensisäisen käytön väheneminen - turvallisempi kuin Metadone - voidaan annostella harvemmin (tupla- tai triplaliotukset) - lääkkeestä vieroittautuminen helpompaa kuin Metadonesta Haitat: - oheiskäyttö helppoa - lääkkeiden valuminen kaduille mahdollista - kallista 9.2. Metadone - nestemäinen, pitkävaikutteinen - hajoaa elimistössä hitaasti - imeytyminen alkaa nopeasti ja saavuttaa täyden tehon 2-4 tunnissa - vierotusoireita alkaa ilmaantua kun viimeisestä annoksesta on kulunut 36 48 tuntia Edut: - nopea ja helppo annostella - oheiskäyttö vaikeaa - suonensisäinen käyttö yleensä loppuu - halpa Haitat: - toksinen - hoidon aloitus hidasta, hoitotaso saavutetaan yleensä 2-4 viikossa - vieroittautuminen vaikeaa - lääkkeen valuminen kadulle vaarallista - välipäivät lääkkeen haussa alentavat toleranssia (kts välipäivä-ohje) 14

9.3. Välipäivät lääkkeen jaossa Mikäli korvaushoidossa oleva asiakas jättää tulematta sovitulle lääkkeen jako ajalleen, menetellään erillisen ohjeen mukaan riippuen käytössä olevasta lääkkeestä ja annoksesta. Välipäivät eivät seuraa hoidosta uloskirjoittamista, vaan asiakas voi saapua seuraavana päivänä sovitun käytännön mukaan hakemaan lääkettään. Lääkkeen annostelussa noudatetaan kuitenkin alla olevaa erillistä ohjetta. 15

9.4. Välipäivä ohje Rovaniemen Mielenterveys- ja päihdepalvelut A-klinikka Sairaalakatu 1 / Ilkka Kujala 11.12 2013 VÄLIPÄIVÄ OHJE 1. BUBRENORFIINI ANNOSTELUOHJE 1-2 välipäivää normaali annos 3-4 välipäivää jos annos < / = 8mg normaali annos jos annos > 8mg ja asiakas vierotusoireinen 8mg Jos annos > 8mg ja asiakas ei ole vierotusoireinen ei lääkettä ollenkaan Seuraavana päivänä lääkehoito aloitetaan 4mg:lla ja seuraavina päivinä edetään 4 mg / vrk annosnostolla, kunnes saavutetaan asiakkaalle määrätty annosmäärä jos välipäiviä on 5 tai enemmän korvaushoito lääkityksen uudelleen aloitus sitten kun lääkäri on paikalla jos asiakas on poissa lääkkeen hausta tai ei saa lääkettä päihtymystilan tai epäasiallisen käytöksen vuoksi > 7 vrk, korvaushoito keskeytyy ( myös Metadonin kohdalla ). Lääkäri arvio mahdollisen lääkkeen alasajon kun hän on paikalla. 2. METADON ANNOSTELUOHJE jos asiakkaalla on yksi välipäivä lääkkeen hausta, voidaan hänelle antaa normaali lääkemääräyksen mukainen annos. jos potilaalla on kaksi välipäivää, pyydetään lääkäriltä arvio, jos lääkäri on paikalla. Muutoin voidaan käyttää seuraavaa kaavaa: jos Metadone-annos on < 50 mg, aloitusannos on 20 mg, seuraavana päivänä palataan normaaliin annokseen jos Metadone-annos on > 50 mg: 50 mg + ½ 50 mg:n ylimenevästä osasta esim. jos alkuperäinen annos on 80 mg, asiakkaalle annetaan 50 mg + 15 mg ( = puolet 30 mg:sta ) = 65 mg Metadonia Seuraavana päivänä palataan normaaliin annokseen. jos asiakas ei ole saanut Metadone-annostaan 3-6 vuorokauteen, annetaan aloitusannoksena 20 mg Metadonia. Tämän jälkeen nostot 10 mg / vrk alkuperäisen annostason saavuttamiseksi. Toistuvat välipäivät vaativat lääkäriltä tapauskohtaisen annosarvion. Jos on välipäivä kesken lääkkeen noston, lääkärin arvio tarvitaan. mikäli välipäiviä on peräkkäin useampi kuin yksi, välipäivä annoksesta vähennetään -10 mg 16

9.5. Vierotusoireiden arvioiminen Vierotusoireiden huolellinen arviointi on keskeinen osa hyvää hoitoa. Hoitamattomat vierotusoireet aiheuttavat turhaa kärsimystä, voivat olla vaarallisia ja voivat johtaa hoidon keskeytymiseen. Korvaushoitoa aloittavien asiakkaiden lääkevastetta ja mahdollisia yliannostus- ja vierotusoireita voidaan arvioida 2 tuntia ( bubre ) tai 4 tuntia ( metadoni ) lääkkeen ottamisesta tai ennen seuraavaa lääkeannosta. Vieroitusoireiden arvioinnissa apuna käytetään SWOWS-mittaria ( liite ) jonka täyttää ammattihenkilö tai COWS-mittaria jonka täyttää asiakas itse ( liite ) Vierotusoireet kirjataan päivittäin hoitokertomukseen ja lääkäri määrää niiden hoitoon tarvittavan lääkityksen. Asiakkaiden subjektiivisia tuntemuksia on tärkeä huomioida myös, niitä ei voi vastaanotolla tunnistaa. Vaikeat vierotusoireet: - laajentuneet pupillit - iho kananlihalla - vapina - ripuli - oksentelu - hikoilu - haukottelu - vuotava nenä - kyynelvuoto - kuume - takykardia, hypertensio - laittomien opioidien käyttö Lievemmät vierotusoireet: - aineenhimo - ahdistuneisuus - masentuneisuus - ärtyisyys - heikotus - unettomuus - kuumat / kylmät aallot - lihas- ja nivelkivut, lihasnykäykset - pahoinvointi - desorientaatio - levottomuus Yliannosoireet: - supistuneet pupillit - tokkuraisuus, sedaatio, vaikeutunut puhe - kutina - punastelu 17

- alentunut kehon lämpötila - hidastunut syke - hidastunut hengitystaajuus Bubrenorfiinin ja metadonin vierotusoireet kestävät n 3-4 viikkoa, mutta pidempiaikaiset vierotusoireet, kuten ahdistuneisuus, epämiellyttävä mieliala, kyvyttömyys tuntea mielihyvää, unettomuus ja aineen himo voivat jatkua vielä kuukausia opioidien käytön lopettamisesta. ( lähde: HYKS, päihdepsykiatrian klinikka ) 9.6. Lääkehoidon toteuttaminen Lääkehoidosta vastaa korvaushoidon- ja PKV-lääkkeiden osalta A-klinikan hoitava lääkäri kokonaisuudessaan. Lääkehoitoa toteuttavat sekä A-klinikka että terveyskeskustiimit siten, että asiakkaat joilla ei ole kotilääkepäiviä, hakevat korvaushoitolääkkeensä pääsääntöisesti A-klinikalta heille sovitulla lääkkeen haku ajalla. Heille viikonloppuisin lääkkeen jako tapahtuu yhteispäivystyksessä, jossa lääkkeen jakaa A-klinikan sairaanhoitaja kukin vuorollaan. Asiakkaat joilla on kotilääkkeitä, hakevat lääkkeet arkisin terveyskeskustiimistä. Suboxone- ja Subutex lääkkeen jakaminen tapahtuu hänelle varatulla yksilöllisellä ajanvarausajalla. Lääkkeen jakamiseen on varattu A-klinikalla aikaa 15 min / asiakas, ja asiakkaan tulee saapua tarkalleen sovitulle ajalleen jotta hänen on mahdollista saada sen päivän lääke. Jokaiselle asiakkaalle lääkeannos murskataan lääkekuppiin. Ennen lääkkeen antamista asiakas puhallutetaan, puhallutuksen jälkeen asiakas ottaa vesikupista kulauksen kostuttaakseen suutaan, jonka jälkeen hänelle annetaan lääkekuppi, jossa lääkemurska on, hän kaataa lääkkeen kupista itse suuhunsa ja välttää erityisesti heti alussa puhumista etteivät lääkejauheet tule suusta ulos. Mikäli sylkeä erittyy liotustilanteen lopussa suuhun paljon, asiakkaalla on mahdollisuus sylkeä sitä suusta pois lääkkeen liukenemisen jälkeen. Kun lääke on liuennut suussa, asiakas juo loput kupissa olevat vedet ja poistuu terveyskeskuksen alueelta. Metadon- mikstuura annostellaan vastaanotolla lääkekuppiin, josta se kaadetaan kertakäyttökuppiin, jossa on valmiina pieni määrä vettä. Asiakas juo lääkkeen. 9.7. Lääkkeen antokelpoisuuden arvioiminen Ennen lääkkeen antamista sairaanhoitaja tekee kliinisen arvion asiakkaan voinnista ja mikäli asiakas puhallutetaan, promilleraja lääkkeen saamiselle on 0 promillea. Jos lääkkeen antohetkellä promilleraja ylittyy, ohjataan asiakas tulemaan vastaanotolle seuraavana päivänä uudelleen. Siltä päivältä korvaushoitolääke jää saamatta. Mikäli asiakas puhaltaa 0 promillea, mutta vaikuttaa kuitenkin vastaanotolla päihtyneeltä tai tokkuraiselta, sairaanhoitajan tekemä arvio tilanteesta riittää eväämään sen päivän lääkkeen, jotta mahdolliselta yliannostukselta vältytään. Hankalissa tilanteissa on hyvä käyttää lääkärin konsultaatiota jos se on mahdollista tai tilannetta voi myös arvioida toisen sairaanhoitajan kanssa yhdessä. Asiakasta kuullaan ja hänen kanssaan keskustellaan. 18

Mikäli asiakas kieltää oheiskäytön, mutta vaikuttaa kliinisen arvion perusteella kuitenkin päihtyneeltä tai tokkuraiselta, voidaan hänet pyytää käymään laboratoriossa huumeseulassa. Huomioitavaa kuitenkin on se, että vastausten saamiseen menee aikaa. Lääkkeen anto tilanteessa ammatillisen vastuun asiakkaan voinnin arvioinnista tekee tilanteessa oleva sairaanhoitaja. Lääkettä annettaessa ja kliinistä arviota tehtäessä, tulee huomioida asiakkaan voinnissa mm seuraavia muutoksia; asiakas ei saa olla tokkurainen, nuokkuva, puhe ei saa olla sammaltavaa, käytös ei saa olla epätavallisen agitoitunutta tai puheliasta tai liikkuminen humalaiselle ominaisen huojuvaa. 9.8. Milloin korvaushoitolääkettä ei anneta - jos 0-promilleraja ylittyy - jos asiakas kliinisen arvion mukaan vaikuttaa päihtyneeltä - jos asiakas ei saavu sovitulle lääkkeen jako ajalleen - jos asiakas on vastaanotolla uhkaava tai väkivaltainen 10. Tukilääkkeet korvaushoidon ohessa Osalle korvaushoidossa oleville korvaushoitolääkityksen ohessa meneviä ns. tukilääkkeitä jaetaan joko viikoittain tai erillisen sopimuksen mukaan päivittäin A-klinikalta korvaushoitolääkkeen haun yhteydessä. Tukilääkkeillä tarkoitetaan korvaushoidosta vastaavan lääkärin määräämiä PKV-lääkkeitä muun hoidon tueksi. Tällä toiminnalla pyritään saamaan lääkkeiden käyttö hallintaan ja lääkkeet menemään ohjeen mukaan. Joka perjantai korvaushoitoa sillä viikolla toteuttava sairaanhoitaja jakaa tulevan viikon tukilääkkeet jokaiselle asiakkaalle omaan lääkepussiin, johon osastonsihteeri on valmiiksi tehnyt nimitarrat. Viikonlopun tukilääkkeet asiakkaalle annetaan viikon viimeisenä arkipäivänä korvaushoitolääkkeen haun yhteydessä. 11. Kuntouttava korvaushoito 11.1. Kuntouttavan korvaushoidon määritelmä Kuntouttava korvaushoito on opioidiriippuvaisten psykososiaalista lääkeavusteista hoitoa, ja se on tarkoitettu asiakkaille, joilla hoidon tavoitteena on kuntoutuminen ja päihteettömyys. 11.2. Kuntouttavan korvaushoidon toteuttaminen Päätös kuntouttavaan korvaushoitoon siirtymisestä tehdään vasta ensimmäisten kolmen kuukauden jälkeen hoidon aloituksesta. Ensimmäisten kuukausien aikana määritellään sopiva lääkkeen hoito-annos, vakautetaan asiakkaan vointia ja tarkastellaan hänen omaa motivaatiota ja sitoutumista hoitoon. Psykososiaalinen kuntoutus on tärkeä osa jokaisen korvaushoidossa olevan hoitoa. Asiakkaiden yksilölliset erityispiirteet määrittävät kuntoutuksen sisällön. Kuntouttavassa korvaushoidossa olevat tarvitsevat tukea persoonallisuutensa eheyttämiseksi sekä sosiaalisen ja ammatillisen kasvun käynnistymiseksi. Motivoiva 19

haastattelu on tässä yksi tärkeä työmuoto. Kuntouttavassa hoidossa tapaamisia oman työntekijän kanssa on säännöllisesti, tarvittaessa lääkärin sekä muun verkoston kanssa. Asiakkaan yksilölliset erityispiirteet määrittelevät kuntouttavan hoidon sisällön, osalla asiakkaista sosiaaliset ja psyykkiset rakenteet ovat kohtuullisen ehjiä, jolloin tuen määrä voi olla kevyttä. Kuntouttavassa korvaushoidossa jokaisella asiakkaalla on nimetty oma työntekijä joko A-klinikalta tai Rompusta, jota hän tapaa säännöllisesti varatuilla ajoilla. Läheisten ja muun verkoston mukaan ottaminen on tärkeää. Asiakkaan hoidossa voi olla mukana mm vanhemmat, puoliso, lapset, kuntouttavan työtoiminnan ohjaaja, sosiaalityöntekijä, tukiasunnot jne. Hoitokokouksissa, joita pidetään vuoden välein, tarkistetaan hoito- ja kuntoutussuunnitelmaa. Oma työntekijä valmistelee hoitokokoukset ja kutsuu asiakkaan sen hetkistä verkostoa paikalle yhteistuumin asiakkaan itsensä kanssa. Mukana lääkärin ja oman työntekijän lisäksi näissä kokouksissa voi olla laajasti asiakkaan verkostoa ja hoitokokous voidaan pitää esim. asiakkaan kotona. 12. Haittoja vähentävä korvaushoito Vaikeissa tilanteissa korvaushoito voi olla haittoja vähentävää hoitoa jolloin painopiste ei ole kuntoutumisessa vaan päihdekäytöstä aiheutuvien haittojen vähentämisessä. Haittoja vähentävää hoitoa toteutetaan erityisesti niiden potilaiden kohdalla joiden päihteiden käyttöä ei saada kokonaan lopetettua. 12.1. Haittoja vähentävän korvaushoidon määritelmä Haittoja vähentävä korvaushoito on opioidiriippuvaisten hoitoa, jossa käytetään apuna bubrenorfiinia tai metadonia sisältäviä lääkevalmisteita ja jossa tavoitteena on haittojen vähentäminen ja potilaan elämänlaadun parantaminen. Se on tarkoitettu opioidiriippuvaisille huumeidenkäyttäjille joilla päihteiden käytön lopettaminen ei ole ensisijainen tavoite. 12.2. Haittoja vähentävän korvaushoidon tavoitteet Haittoja vähentävän korvaushoidon ensisijaisena tavoitteena on pistämisen loppuminen ja uusien infektioiden riskin pieneneminen, päihteiden käytön väheneminen ja elämänhallinnan lisääntyminen. Haittoja vähentävä hoito parantaa potilaan elämänlaatua, ehkäistä tartuntatautien leviämistä sekä muita terveyshaittoja sekä vähentää rikollisuutta. Psykososiaalinen tuki on tällöin huomattavasti vähäisempää ja tavoite on kiinnittää potilas hoitoon, korjata pahimpia sosiaalisia epäkohtia ja vähentää vakavia terveyshaittojen. 12.3. Siirtyminen haittoja vähentävään hoitoon Kaikki Rovaniemellä korvaushoidon aloittavat potilaat ovat ensimmäiset kolme kuukautta hoidosta ns arviointivaiheessa, jonka jälkeen päätetään kuuluuko asiakas kuntouttavaan vai haittoja vähentävään hoitoon. Siirtyminen haittoja vähentävään hoitoon tapahtuu mikäli korvaushoidon aloituksesta 20

ensimmäisten kolmen kuukauden jälkeen asiakkaalla on yhä jatkuvaa huumeiden oheiskäyttöä eikä hän itse ole motivoitunut sitä lopettamaan, mutta korvaushoitotyöryhmässä kuitenkin arvioidaan, että potilas hyötyy hoidosta. Haittoja vähentävään hoitoon voidaan siirtyä myös silloin, jos potilaalla on psykiatrisia tai somaattisia sairauksia ja häiriöitä jotka estävät kuntoutumista ( esim. vaikea persoonallisuuden häiriö, kognitiivisen tason lasku ) tai hänellä on todettu henkeä uhkaava sairaus. Ennen haittoja vähentävään hoitoon siirtymistä lääkehoidon tulee olla vakiintunutta eli korvaushoidossa käytettävä lääkeannos on jo päätetty. Ennen haittoja vähentävään hoitoon siirtymistä asiakkaan kanssa keskustellaan tilanteesta ja asiaa käsitellään myös korvaushoitotyöryhmässä. Hänelle voidaan myös tarjota laitoshoitoa oheiskäytön lopettamiseen ja kuntoutumiseen motivoimiseksi. Mahdollisen haittoja vähentävään hoitoon siirtymisen jälkeen asiakas voi kuntoutua takaisin kuntouttavaan hoitoon. 12.4. Haittoja vähentävän korvaushoidon käytäntöjä - arkisin lääkkeen jaossa on paikalla aina kaksi sairaanhoitajaa yhtä asiakasta kohden, asiakkaat tulevat lääkkeen jakoon liukuvasti kahteen ryhmään jaettuna seuraavasti; klo 10.10-10.30 ja klo 10.30-11.00 - pyhäpäivinä ja viikonloppuisin lääkkeet jaetaan yksilöajoilla - jokaisella on ns oma hoitaja, jolle varataan sovittuja tapaamisia vähintään 2 x vuodessa, muulloin asiakas voi tarvittaessa tulla avovastaanotolla päivystävän sairaanhoitajan vastaanotolla asioitansa hoitamaan - huumeseuloja tehdään 2 x vuodessa, puhallutukset tehdään jokaisen lääkkeen haun yhteydessä asiakkaan kliinisen voinnin tarkistuksen yhteydessä - haittoja vähentävä hoito voi olla myös osin kuntouttavaa ja asiakkaalla on mahdollisuus siirtyä takaisin kuntouttavaan hoitoon mikäli hän motivoituu lopettamaan muun huumeiden käytön - kotilääkkeitä haittoja vähentävässä hoidossa voi saada päiväksi kerrallaan erillisen harkinnan mukaan - lääkärille aikoja varataan vain tarvittaessa 13. Kotilääkeoikeus Kotilääkeoikeudella tarkoitetaan sitä, että asiakas saa korvaushoidossa käytössä olevan lääkkeen tietyin kriteerein mukaan kotiinsa. Tuolloin kotilääke-päivinä asiakas huolehtii lääkkeen ottamisesta itsenäisesti kotonaan eikä hänen tarvitse tulla vastaanotolle lääkkeen hakuun. Kotilääkepäivät ovat ennalta sovitut ja jatkossa aina samat viikonpäivät. Asiakkaalla on mahdollisuus saada kotilääkkeitä hoidon edetessä ja voinnin vakiintuessa aikaisintaan kolmen kuukauden kuluttua hoidon aloituksesta. Kriteereitä kotilääkkeiden saamiselle: - vähintään viimeisen kuukauden ajalta seulat tulee olla puhtaita - hoitoon sitoutuminen on ollut hyvää - asiallinen käyttäytyminen 21

- alueelta välittömästi poistuminen lääkkeen haun jälkeen - toistuvia perusteettomia poisjääntejä lääkkeen hausta ei ole ollut - toistuvia perusteettomia poisjääntejä omalle työntekijälle varatuilta ajoilta ei ole ollut - vointi on hoidon aikana vakiintunut Kotilääkeoikeutta käsitellään korvaushoitotyöryhmässä silloin kun se on kunkin asiakkaan kohdalla ajankohtaista. Aluksi asiakas saa yhden päivän kotilääkkeen mukaansa ( aloituspäivä on aina lauantai ) ja mikäli seulat ovat puhtaita sen jälkeen, hänellä on mahdollisuus saada lääkkeet koko viikonlopuksi mukaansa. Mikäli asiakas antaa toistuvasti liian laimeita seuloja, kolmen perättäisen laimean näytteen jälkeen hänet velvoitetaan antamaan veri koe mahdollisen oheiskäytön selvittämiseksi. Lääkkeet luovutetaan henkilökohtaisesti lääkkeen saajalle ja hänet ohjeistetaan säilyttämään lääkkeitä lukollisessa ja turvallisessa paikassa kotonaan. Kadonneiden lääkkeiden tilalle ei anneta uusia lääkkeitä. Tarvittaessa asiakas on varautunut tulemaan ja näyttämään kotilääkkeensä pyydettäessä hoitavalle taholle. Lääkkeiden katoaminen johtaa kotilääkeoikeuden menettämiseen. Myös oheiskäyttö johtaa kotilääkeoikeuden menettämiseen kolmeksi viikoksi kerrallaan, jonka jälkeen kotilääkeoikeus voidaan palauttaa mikäli seulat ovat tuona aikana puhtaat. Toistuva oheiskäyttö johtaa kotilääkeoikeuden kokonaan menettämiseen. Ellei oheiskäyttöä saada hallintaan, voidaan asiakas velvoittaa laitosjaksolle tai siirtymään haittoja vähentävään hoitoon tai hoidon jatkumista tulee uudelleen arvioida. 13.1. Lomalääkkeet Lomalääkkeillä tarkoitetaan kertaluontoista kotilääkeoikeutta esim. lomamatkan tai muun syyn vuoksi. Asiakas voi anoa lomalääkkeitä erillisellä kirjallisella anomuksella hyvissä ajoin ennen suunniteltua lomaa. Anomus käsitellään korvaushoitotyöryhmässä ja päätös tehdään jokaisen asiakkaan kohdalla yksilöllisin perustein. Lomalääkkeet voi saada vain kertaluonteisesti ja anomuksen voi tehdä aikaisintaan kolmen kuukauden kuluttua hoidon aloituksesta. Lomalääkkeiden anomiselle asiakkaalla tulee olla painavat perusteet, asiaa voidaan tarkastella tarvittaessa esim. läheisten kanssa. Jos kyseessä on kuntoutussuunnitelmaa tukeva pidempi ja etukäteen suunniteltu loma, voidaan maksusitoumuskäytäntöä, jolloin asiakas voi hakea lääkkeet toiselta paikkakunnalta. 14. Lääkkeen jaon siirtyminen terveyskeskustiimiin Korvaushoidossa olevan asiakkaan lääkehoito ja laboratoriokokeiden ottaminen siirtyy asiakkaan omaan terveyskeskustiimiin hoidon aloituksen ja voinnin vakauttamisen jälkeen. Aikaisintaan se voi kuitenkin tapahtua vasta kuuden kuukauden kuluttua korvaushoidon alkamisesta A-klinikalla. Jos asiakkaalla on oheiskäyttöä ja / tai hänen psyykkinen vointi laskee, hoitosuhdetta A-klinikalle / Romppuun tiivistetään, lääkkeen jako pyritään kuitenkin säilyttämään edelleen terveyskeskustiimissä. 22

Vaikeissa tapauksissa erillisen ja yksilöllisen arvion jälkeen lääkkeen antaminen voidaan kuitenkin siirtää takaisin A-klinikalle sovituksi ajaksi. Terveyskeskustiimissä korvaushoitolääkettä ei murskata mikäli asiakkaalla on vähintään neljä kotilääkepäivää viikossa. 14.1. Edellytykset tiimiin siirtymiselle - oheiskäytön loppuminen ja puhtaat seulat vähintään viimeisen kuukauden ajalta - sitoutuminen hoitoajoille ja lääkkeen hakuun - voinnin vakiintuminen - kotilääke kelpoisuus - yksilöllisen harkinnan jälkeen tiimiin voi siirtyä myös asiakas jolla ei ole kotilääkeoikeutta mutta joka on sitoutunut lääkkeen haku ajoilleen, ei ole tullut ajoilleen päihtyneenä ja on asiallinen 14.2. Ennen tiimiin siirtymistä - asiakas valmistellaan tiimiin siirtymiseen hyvissä ajoin - tiimin hoitajat valmistellaan asiakkaan siirtymiseen ajoissa ilmoittamalla tulevasta siirrosta - Yle-lehdelle ( jatkossa HOITYHT ) kirjataan tiivistelmä asiakkaan tilanteesta, lääkityksistä ja muista mahdollisista suunnitelmista - A-klinikalla pidetään siirtopalaveri, jossa on mukana asiakas, A-klinikan työntekijä, tiimin sairaanhoitaja ja mahdollisesti A-klinikan hoitava lääkäri. Palaverissa käydään läpi mm: lääkitys reseptien uusimiset laboratoriokäytännöt aikataulut lääkkeen jaolle hoitovastuut käytännöt mahdollisissa ongelmatilanteissa tiedonkulku - asiakkaan kanssa käydään tiimissä tutustumassa fyysisiin tiloihin 14.3. Korvaushoidon laboratoriokäytännöt terveyskeskustiimissä Asiakkaan lääkkeenjaon siirryttyä terveyskeskustiimiin, hoidetaan myös huumeseulat ja lääkeainepitoisuudet sieltä seuraavan ohjeen mukaan: - U-Huum ja U-Prega vähintään 1 x kk kuntouttavassa korvaushoidossa olevilta - lähete- ja laboratorion ajanvarauskäytännöt ovat samat kuin kohdassa 5 on selitetty - laboratoriovastaukset tiimissä tulkitsee sairaanhoitaja - jos asiakkaalla on oheiskäyttöä tai jos hoidollisesti on jotain muuta huolta, konsultoidaan asiasta A- klinikan sairaanhoitajaa - hoitosuhde säilyy joko A-klinikkaan tai Romppuun 23

14.4. Lääkehoito ja reseptien uusiminen - PKV-lääkkeiden ja mahdollisten psykiatristen sairauksien osalta reseptien uusiminen jatkuu A- klinikan hoitavan lääkärin toimesta apteekkisopimuksen puitteissa - mahdollisista korvaushoitolääke-annosten uudelleen arvioinnista vastaa myös A-klinikan lääkäri - somaattisten sairauksien osalta reseptit uusitaan omassa tiimissä 14. Raskaus ja korvaushoito Raskauden aikana ensisijainen tavoite on huumeettomuus, toissijainen tavoite on vähentää sikiölle aiheutuvien riskejä. Suositeltavaa on pyrkiä purkamaan tai minimoimaan bubrenorfiinitukihoitolääkitys kokonaan, koska lääkkeen pitkäaikaisvaikutuksia lapsen kehitykselle ei ole riittävästi tutkittu. Ellei asetuksen 33/2008 mukaisen korvaushoidon kriteerit vierotusyrityksen osalta täyty, vierotus voidaan toteuttaa ennen synnytystä tai sen jälkeen. Asiakas otetaan kuitenkin harkiten korvaushoitoon ohi jonojen, koska tärkeää on huomata, että retkahdukset ja oheiskäyttö on sikiölle vaarallisempaa kuin valvottu tukihoito. Ennen synnytystä tulee arvioida lääkkeen alas ajon mahdollisuus. Raskaana olevan hoitoon liitetään A-klinikan tai Rompun lisäksi mukaan neuvola, tarvittaessa terveyskeskus, HAL-pkl, Lapin Ensi- ja Turvakotiliiton Talvikki ja avohoitoyksikkö Tuulia, jonne asiakkaalle voidaan tarpeen mukaan laatia maksusitoumus raskausajaksi. Ennen synnytystä korvaushoito-lääkitys tulee alas ajaa mahdollisimman alas, jotta lapselle mahdollisesti tulevat vierotusoireet olisivat mahdollisimman pienet. Tärkeää on seurata samalla äidin vointia, vierotusoireet raskauden loppuvaiheessa ovat sikiölle vaarallisia: vierotusoireet voivat aiheuttaa mekoniumia jota lapsi voi niellä lapsiveden mukana. Turvallisempaa on siis pitää äiti vierotusoireettomana. Raskauden ajan korvaushoitolääkkeenä voi olla joko Subutex tai Metadon, kumpikaan lääkkeistä ei ole este raskauden jälkeiselle imetykselle. Rovaniemellä käytössä on Subutex. 15. Somaattisesti hengenvaarassa olevan potilaan opioidikorvaushoito Asetusta 33 / 2008 ei sovelleta bubrenorfiinia ja metadonia sisältävien lääkevalmisteiden käyttämiseen tukihoitona opioidiriippuvaisen somaattisen sairauden aikana tilanteessa, jossa vierotusoireet pahentavat potilaan kliinistä tilannetta tai vaikeuttavat hänen hoitoa. Korvaushoitoon voidaan ottaa somaattisesti hengenvaarassa olevan potilas, jos hän tarvitsee päihdehoitoa somaattisen sairauden hoidon onnistumisen tueksi. Esimerkkejä hoitoon otettavista potilasryhmistä; - i.v käyttöön liittyvä hengenvaarallinen akuutti infektio - endokardiitti 24

- syvät, vaikeat infektiot - tai jokin muu lääkärin arvioima hengenvaarallinen sairaus 16. Korvaushoidon lopettamisen arvioinnin kriteerit Ennen korvaushoidon lopettamista on tärkeää etsiä kaikki mahdolliset keinot jotta hoitoa ei tarvitsisi lopettaa. Mikäli hoidon lopettamiseen päädytään, tulee potilaalle tarjota muuta hoitoa korvaushoidon loppumisen tilalle. Hoidon hallittua alas ajamista tulee tehdä pitkäjänteisesti yhdessä asiakkaan kanssa. Myös hoidon uudelleen aloittamista tulee myös yksilöllisesti arvioida jatkossa uudelleen. 16.1 Kriteereitä korvaushoidon päättymiselle - väkivaltainen käyttäytyminen tai väkivallalla uhkaaminen hoitohenkilökuntaa tai muita potilaita kohtaan - korvaushoitolääkkeiden myyminen - rikollinen tuomioon johtava toiminta huumeisiin liittyen korvaushoidon aikana - jos potilaalla on turvallisempaa olla hoidon ulkopuolella kuin hoidossa eikä hänellä itsellään ole halua muutokseen toistuvat intoksikaatiot kaaottinen oheiskäyttö Lääkehoito alas ajetaan lääkärin antaman ohjeistuksen mukaan. 16.2 Epäasiallinen käyttäytyminen ja varoituskäytäntö Epäasiallisella käyttäytymisellä tarkoitetaan esim: - äänen korottaminen vihanmielisesti - hoitohenkilökunnan haukkuminen - ovien tai tavaroiden paiskominen Tästä seurauksena voi olla varoitus. Varoituskäytännöllä tarkoitetaan sitä että tilanteesta käydään keskustelu jossa mukana on lääkäri, paikalla ollut työntekijä, palveluesimies ja asiakas itse. Keskustelun seurauksena voi olla kirjallinen varoitus. Jos varoituksia kertyy yhdelle asiakkaalle kolme kappaletta edeltävän puolen vuoden aikana, korvaushoito lopetetaan jolloin lääkehoito alas ajetaan lääkärin ohjeistuksella. 25

17 Liitteet 17.1 Apteekkisopimus 26

17.2 Hoitosopimus KORVAUSHOITOSOPIMUS Nimi Henkilötunnus Hoitoaika ( 6 kuukauden hoitojakso ) /- 20 - / 20 1. Sitoudun STM:n asetuksen 33 / 2008 määrittelemään korvaushoitoon opioidiriippuvuuteni vuoksi. 2. Sitoudun avoimeen yhteistyöhön henkilökunnan kanssa hoitooni liittyvissä hoitotoimenpiteissä. 3. A-klinikan lääkäri vastaa lääkehoidostani, eivätkä muut lääkärit voi muuttaa korvaushoitolääkitystä. 4. Kuntoutusyhdyshenkilöni on. 5. Korvaushoitolääkkeen jako tapahtuu arkisin A-klinikalla ja viikonloppuisin sekä pyhäpäivisin Lapin Keskussairaalan yhteispäivystyksen tiloissa. Hoidon vakiinnuttua lääkkeen jako siirtyy terveyskeskustiimiin. tulen lääkkeen jakoon selvänä ja puhallan alkometriin olen valmis joka kerta todistamaan henkilöllisyyteni kuvallisella henkilöllisyystodistuksella ja pidän mukanani korvaushoitokorttia mahdollinen myöhästymiseni kirjataan ja sen päivän lääkitys jää saamatta sitoudun antamaan näytteen lääke- / huumeseulontaa varten aina niin pyydettäessä, näytteitä otetaan satunnaisesti hoitoni aikana annan henkilökunnan tarkistaa pistospaikkani 6. En ole tarpeettomasti ennen lääkkeen jakoa tai sen jälkeen korvaushoitopaikan tiloissa. 7. Alkoholin, huumeiden, ylimääräisten PKV-lääkkeiden ja / tai anabolisten steroidien käyttö korvaushoidon aikana on kielletty. Todennettu jatkuva käyttö johtaa korvaushoidon uudelleen arviointiin. 8. Sitoudun PKV-lääkkeiden ja Lyrican osalta apteekkisopimukseen. 9. Sitoudun kertomaan korvaushoidostani, jos haen hoitoa muihin terveysongelmiin. Kerron kuntoutusyhdyshenkilölleni, jos minulle on määrätty uusi lääkitys. 10. Työntekijöihin tai toisiin asiakkaisiin kohdistuva väkivalta tai sillä uhkaaminen johtaa arvioon korvaushoidon keskeyttämisestä. 11. Sopimuksesta poikkeaminen, epäasiallinen käyttäytyminen ja jonkun osa-alueen laiminlyönti arvioidaan A-klinikalla, jossa päätetään korvaushoidon jatkumisesta. Epäasiallista käyttäytymistä on mm: äänen korottaminen vihanmielisesti, hoitohenkilökunnan haukkuminen, ovien tai tavaroiden paiskominen 12. Asuinpaikkani muuttuessa hoito-organisaation vaihto tulee selvittää hyvissä ajoin. 13. Annan luvan siihen, että tässä sopimuksessa mainitut tahot saavat vaihtaa hoitoni osalta tärkeitä tietoja keskenään. Päiväys / 20 Asiakkaan allekirjoitus Työntekijän allekirjoitus 27

17.3 Lomalääke-anomus Rovaniemen kaupunki Lomalääkeanomus Mielenterveys- ja päihdepalvelut A-klinikka Sairaalakatu 1, 1.krs 96100 Rovaniemi Nimi Hetu Anon lomalääkkeen ajalle Kirjoita lomasuunnitelmastasi ja oma perustelusi lomalääkkeen myöntämiselle (huomioi mm. oheiskäyttö, seulat, hoidon toteutuminen) Rovaniemi / 20 allekirjoitus Työryhmän päätös ja perustelut myönnetään anomuksen mukaisesti myönnetään seuraavin perustein hylätään 28

17.4 COWS 29