HOITOKUSTANNUSTEN VALTION KORVAUS - OHJE JULKISELLE TERVEYDEN- HUOLLOLLE Päivitetty 23.6.2015 Sisällys 1. MISTÄ VALTION KORVAUKSESSA ON KYSE... 3 2. KORVAUKSEN EDELLYTYKSET... 4 2.1 Millä taholla on oikeus valtion korvaukseen... 4 2.2 Kustannukset syntyneet 1.1.2014 alkaen mitä valtion korvaus edellyttää... 4 2.3 Kustannukset syntyneet 31.12.2013 mennessä mitä valtion korvaus edellyttää... 6 3. HOITO-OIKEUSTODISTUKSET... 8 3.1 Eurooppalainen sairaanhoitokortti ja korvaava todistus... 8 3.2 Todistus oikeudesta hoitoetuuksiin Suomessa... 9 3.3 Passi... 10 3.3.1 Pohjoismaassa asuva... 10 3.3.2 Yhdistyneessä kuningaskunnassa asuva... 10 3.3.3 Australiassa asuva... 11 3.4 Muut henkilöllisyys- tai hoito-oikeustodistukset... 11 3.5 Kelpaamattomat todistukset... 12 3.6 Jos hoito-oikeustodistusta ei ole... 13 4. MITÄ HOITOKUSTANNUKSIA KORVATAAN... 15 4.1 Korvattava hoito... 15 4.2 Kiireellisen hoidon kustannukset... 15 4.3 Hyväksyttäviä erityiskustannuksia... 16 4.3.1 Sairaalasiirto Suomessa... 16 4.3.2 Sairaalasiirto toiseen Pohjoismaahan... 16 4.3.3 DRG-hinta... 17 4.3.4 Ostopalvelu Suomessa... 18 4.3.5 Ostopalvelu ulkomailta... 18 4.3.6 Tulkki- ja tulkkauskustannukset... 18 4.3.7 Apuvälinekustannukset... 18 4.3.8 Ensihoito sairaanhoitopiirin omana toimintana... 19 4.3.9 Vainajan hoitokustannukset... 19 5. MITÄ KUSTANNUKSIA EI KORVATA... 20 5.1 Ei-hyväksyttäviä kustannuksia... 20 5.1.1 Asiakasmaksut... 20 5.1.2 Ylikäyttömaksut... 20 5.1.3 Asiakirjojen käännöskustannukset... 20 5.1.4 Kuljetus toiseen hoitoyksikköön, kun potilas ei ole sisäänkirjoitettuna... 20 5.1.5 Sairaalasiirto ulkomaille... 21 5.1.6 Ensihoito yksityisen palveluntuottajan tai pelastustoimen tuottamana... 21 5.1.7 Koulu- ja opiskelijaterveydenhuolto... 21 5.2 Korvauksen ulkopuolelle jäävät henkilöryhmät ja tilanteet 1.1.2014 alkaen... 22 5.3 Korvauksen ulkopuolelle jäävät henkilöryhmät ja tilanteet 31.12.2013 saakka... 23 6. ERITYISTILANTEITA... 26 6.1 Työtapaturmat ja ammattitaudit... 26 6.2 Liikennevahingot... 26 7. KORVAUKSEN HAKEMINEN... 27 7.1 Kuka voi hakea... 27 7.2 Hakuaika... 27 1
7.3 Hakemus Y 31... 27 7.3.1 Täyttöohjeita... 28 33 7.4 Mistä korvausta haetaan... 33 8. KORVAUKSEN MAKSAMINEN... 33 8.1 Korvauksen määrä... 33 8.2 Maksunsaaja... 34 8.3 Maksuosoite... 34 8.4 Maksuajankohdat... 34 8.5 Maksamiseen liittyviä poikkeustilanteita... 35 9. KORVAUKSESTA ANNETTAVA PÄÄTÖS... 35 9.1 Myöntöpäätös... 35 9.2 Hylkäävä päätös... 35 10. VALTION KORVAUKSEN MUUTOKSENHAKU... 35 11. MISTÄ LISÄTIETOA... 36 12. LIITTEET... 37 Liite 1. EU- ja Eta-valtiot.... 37 Liite 2. Erillinen eurooppalainen sairaanhoitokortti. Esimerkkinä Viron kortti.... 39 Liite 3. Esimerkki erään saksalaisen sairauskassan sairausvakuutuskorttiin yhdistetystä eurooppalaisesta sairaanhoitokortista, joka kelpaa hoito-oikeustodistuksena.... 40 Liite 4. Toisessa EU- tai Eta-valtiossa tai Sveitsissä vakituisesti asuvan suomalaiseläkeläisen eurooppalainen sairaanhoitokortti, jonka Kela myöntää.... 41 Liite 5. Yhdistyneen kuningaskunnan Kanaalinsaarilta tulleen henkilön kelpaamaton hoitooikeustodistus: Guernsaysta tulleen henkilön passi.... 42 Liite 6. Pohjoismaassa asuvan ja sairausvakuutetun henkilön hoito-oikeustodistuksena kelpaava henkilötodistus: esimerkkinä ruotsalainen ajokortti.... 43 Liite 7. Pohjoismaassa asuvan ja sairausvakuutetun henkilön hoito-oikeustodistuksena kelpaava henkilötodistus: esimerkkinä Ruotsin verottajan kortti.... 44 Liite 8. Pohjoismaassa asuvan ja sairausvakuutetun henkilön hoito-oikeustodistuksena kelpaava henkilötodistus: esimerkkinä ruotsalainen pankkikortti.... 45 Liite 9. Pohjoismaassa asuvan ja sairausvakuutetun henkilön hoito-oikeustodistuksena kelpaava henkilötodistus: esimerkkinä Tanskan sairausvakuutuskortti.... 46 Liite 10. Toisessa Pohjoismaassa asuvan ja sairausvakuutetun hoito-oikeustodistukseksi kelpaamaton asiakirja: patientbricka (Ruotsin potilaskortti).... 47 Liite 11. Toisessa Pohjoismaassa asuvan ja sairausvakuutetun hoito-oikeustodistukseksi kelpaamaton asiakirja: frikort (vapaakortti sairausmatkoja varten).... 48 Liite 12. Hoito-oikeustodistukseksi kelpaamaton hollantilaisen vakuutusyhtiön myöntämä World Health Insurance -kortti... 49 2
1. MISTÄ VALTION KORVAUKSESSA ON KYSE Valtion korvauksen tarkoituksena on korvata valtion varoista kunnalle ja kuntayhtymälle hoitokustannuksia, kun julkinen terveydenhuolto on antanut hoitoa seuraavasti: Valtion korvaus voidaan maksaa 1.1.2014 tai sen jälkeen syntyneistä hoitokustannuksista, kun julkinen terveydenhuolto on määrättyjen säännösten nojalla antanut hoitoa henkilölle, jolla ei ole kotikuntaa Suomessa. Korvaus voidaan maksaa myös silloin, kun julkinen terveydenhuolto on antanut hoitoa henkilölle, jolla on kotikunta Suomessa, mutta jonka sairaus- ja äitiysetuuksien kustannuksista vastaa toinen EU-lainsäädäntöä soveltava valtio. Valtion korvaus voidaan maksaa 31.12.2013 saakka syntyneistä kustannuksista silloin, kun julkinen terveydenhuolto on antanut henkilölle hoitoa EU-lainsäädännön tai kansainvälisen sairaanhoito- tai sosiaaliturvasopimuksen nojalla. Valtion korvauksen myöntäminen edellyttää kiireellisen hoidon 1 tilanteita lukuun ottamatta, että henkilö on julkisessa terveydenhuollossa osoittanut oikeuden sairaanhoitoon asianmukaisella hoito-oikeustodistuksella. Sovellettava EU-lainsäädäntö tai kansainvälinen sopimus tai kansallinen lainsäädäntö määrittää sen, miten henkilö osoittaa oikeutensa hoitoon ja miten laaja oikeus hänellä on saada hoitoa Suomessa. Hoidon tarpeen arvioi julkisessa terveydenhuollossa työskentelevä laillistettu terveydenhuollon ammattihenkilö. Hoidosta henkilö maksaa vastaavat asiakasmaksut kuin kunnan asukas. Jos henkilön oikeus sairaanhoitoon Suomessa on epäselvä, julkinen terveydenhuolto voi ottaa yhteyttä Kelan kansainvälisten asioiden keskukseen 2. Yksikkö pyrkii selvittämään, onko henkilöllä EU-lainsäädäntöön, kansainväliseen sopimukseen tai kansalliseen lainsäädäntöön perustuvaa oikeutta hoitoon Suomessa. Julkinen terveydenhuolto voi saada valtion korvausta sekä perusterveydenhuollon että erikoissairaanhoidon kustannuksista. Korvausta voi saada myös potilaille maksuttomista palveluista. Hoidosta aiheutuneista kustannuksista korvataan enintään palvelujen tuottamisesta aiheutuneiden kustannusten määrä, josta on vähennetty henkilöltä perityt asiakasmaksut. Julkinen terveydenhuolto hakee valtion korvausta Kelasta. Valtion korvaushakemukseen on liitettävä kopio henkilön hoito-oikeustodistuksesta, jollei kyse ole ollut kiireellisen hoidon antamisesta. Kela maksaa valtion korvauksen julkisen terveydenhuollon ylläpitäjälle. Korvaukset maksetaan neljä kertaa kalenterivuodessa. Kun julkinen terveydenhuolto hakee hoitokustannuksista valtion korvausta, Kelalle välittyvät samalla tiedot, joita se tarvitsee voidakseen hoitaa valtioiden välistä kustannusten laskutusta. Laissa rajat ylittävästä terveydenhuollosta 3 ovat säännökset, jotka koskevat 1.1.2014 tai sen jälkeen syntyneiden kustannusten valtion korvausta. Sairausvakuutuslaki 4 sisältää säännökset, joiden nojalla korvataan 31.12.2013 saakka syntyneet kustannukset. 1 1.1.2014 alkaen terveydenhuoltolain (1326/2010) 50 :n nojalla annettu hoito. 2 Kelan kansainvälisten asioiden keskuksen yhteystiedot ovat ohjeen kohdassa 11. 3 Laki rajat ylittävästä terveydenhuollosta (1201/2013) 20 4 Sairausvakuutuslain (1224/2004) 15 luku 16 a 3
2. KORVAUKSEN EDELLYTYKSET Julkisella terveydenhuollolla on kansallisen lainsäädännön perusteella oikeus saada valtion korvaus kustannuksista, kun se on antanut hoitoa määrätyille henkilöryhmille. Korvaamisen edellytykset ovat erilaiset riippuen siitä, ovatko hoitokustannukset syntyneet 1.1.2014 alkaen vai sitä aiemmin. Valtion korvausta koskevat säännökset ovat 1.1.2014 tai sen jälkeen syntyneiden kustannusten osalta laissa rajat ylittävästä terveydenhuollosta 31.12.2013 asti syntyneiden kustannusten osalta sairausvakuutuslaissa. 2.1 Millä taholla on oikeus valtion korvaukseen Valtion korvaukseen on oikeus julkisen terveydenhuollon ylläpitäjällä eli kunnalla tai kuntayhtymällä, joka vastaa julkisen terveydenhuollon järjestämisestä. Korvaus maksetaan aina julkisen terveydenhuollon yksikön ylläpitäjälle, ei hoitoa antaneelle yksikölle. 2.2 Kustannukset syntyneet 1.1.2014 alkaen mitä valtion korvaus edellyttää Julkisella terveydenhuollolla on oikeus saada valtion korvaus 1.1.2014 tai sen jälkeen syntyneistä kustannuksista, kun se on määrättyjen säännösten nojalla antanut hoitoa henkilölle, jolla ei ole kotikuntaa Suomessa. Tällaisia säännöksiä ovat EU-asetus 883/2004, sosiaaliturvasopimukset 5, muut kansainväliset sopimukset 6, sekä erikoissairaanhoitolain 3 :n 1 momentti ja kansanterveyslain 14. Julkinen terveydenhuolto voi saada valtion korvausta myös silloin, kun se on antanut hoitoa henkilölle, jolla on kotikunta Suomessa, mutta jonka sairaus- ja äitiysetuuksien kustannuksista vastaa toinen EU-lainsäädäntöä soveltava valtio. Lisäksi julkisella terveydenhuollolla on oikeus valtion korvaukseen, kun se on antanut terveydenhuoltolain 50 :n nojalla kiireellistä hoitoa henkilölle, jolla ei ole kotikuntaa Suomessa. Edellytys valtion korvaukselle on tällöin, ettei kiireellisestä hoidosta aiheutuneita kustannuksia ole saatu perittyä henkilöltä itseltään tai muulta taholta kuten vakuutuksesta. Lue lisää ohjeen kohdasta Mitä hoitokustannuksia korvataan > 4.2. Kiireellisen hoidon kustannukset. Valtion korvaus perustuu kansalliseen lainsäädäntöön. Säännökset, joiden nojalla korvataan 1.1.2014 alkaen syntyneet kustannukset, ovat laissa rajat ylittävästä terveydenhuollosta 7. Tarkempaa tietoa eri henkilöryhmistä ja niiden oikeudesta hoitoon Suomessa on oppaassa Ulkomailta tulevien sairaanhoito Suomessa, joka on julkaistu Kelan verkkosivuilla. 5 Sosiaaliturvasopimuksilla tarkoitetaan Australian, Kanadan Quebecin, Israelin ja Pohjoismaiden kanssa solmittuja sopimuksia. 6 Muilla kansainvälisillä sopimuksilla tarkoitetaan Suomen ja kansainvälisen järjestön välistä isäntämaasopimusta, jossa on sairaanhoitoa koskevia määräyksiä (esim. Pohjoismainen investointipankki) 7 Laki rajat ylittävästä terveydenhuollosta (1201/2013) 20 4
2.2.1. Valtion korvauksen henkilöryhmät 1.1.2014 alkaen Valtion korvaus voidaan myöntää, kun julkinen terveydenhuolto on antanut hoitoa 1.1.2014 tai sen jälkeen 1. Suomessa tilapäisesti oleskelevalle henkilölle, joka on sairausvakuutettu toisessa EU- tai Etamaassa 8 tai Sveitsissä Esimerkki: Saksalainen opiskelija, joka on sairausvakuutettu Saksassa ja on tullut Suomeen vaihto-oppilaaksi lukuvuoden ajaksi. Hoito on annettu voimassa oleva hoito-oikeustodistuksen perusteella. Esimerkki: Italialainen turisti, joka on sairausvakuutettu Italiassa ja on viikon kestävällä lomamatkalla Suomessa. Hoito on annettu voimassa oleva hoitooikeustodistuksen perusteella. 2. henkilölle, joka ei ole Suomessa sairausvakuutettu eikä asu Suomessa, mutta jonka sairaanhoidon kustannuksista Suomi EU-lainsäädännön nojalla vastaa. Esimerkki: Eläkkeensaaja, joka asuu pysyvästi Espanjassa ja jonka hoitoetuuksien kustannuksista Suomi vastaa. Hoito on annettu voimassa oleva hoitooikeustodistuksen perusteella. 3. 1.5.2015 alkaen Suomessa asuvalle eläkkeensaajalle, jonka sairaanhoidon kustannuksista vastaa toinen EU- tai Eta-valtio tai Sveitsi. Oikeus valtion korvaukseen on myös eläkkeensaajan Suomessa asuvasta perheenjäsenestä, joka ei työskentele tai ole eläkkeensaaja. 4. Suomessa asuvalle henkilölle, joka on sairausvakuutettu toisessa EU-lainsäädäntöä soveltavassa valtiossa. Esimerkki: Merimies, joka asuu Suomessa, mutta on työnteon perusteella sairausvakuutettu Virossa. Hoito on annettu voimassa oleva hoito-oikeustodistuksen perusteella. Esimerkki: Rajatyöntekijä, joka asuu Suomessa ja työskentelee Ruotsissa. Hoito on annettu voimassa olevan hoito-oikeustodistuksen perusteella. 5. Suomessa työskentelevälle henkilölle, joka kuuluu EU-asetuksen 883/2004 piiriin ja jolla ei ole kotikuntaa Suomessa. Valtion korvaus maksetaan vaikka henkilö on Suomessa sairausja/tai työeläkevakuutettu. Esimerkki: Rajatyöntekijä, joka asuu Virossa ja työskentelee Suomessa. Hoito on annettu voimassa olevan hoito-oikeustodistuksen perusteella. Esimerkki: Ruotsista Suomeen vuodeksi työhön tullut henkilö, joka on sairausvakuutettu Suomessa työnteon perusteella. Hänellä ei ole kotikuntaa Suomessa. Hoito on annettu voimassa olevan hoito-oikeustodistuksen perusteella. 6. sosiaaliturvasopimuksen 9 tai muun kansainvälisen sopimuksen 10 perusteella henkilölle, jolla ei ole kotikuntaa Suomessa 8 EU- ja Eta-valtiot on lueteltu ohjeen liitteessä 1. 9 Sosiaaliturvasopimuksilla tarkoitetaan tässä Australian, Kanadan Quebecin, Israelin ja Pohjoismaiden kanssa solmittuja sopimuksia. 10 Muilla kansainvälisillä sopimuksilla tarkoitetaan Suomen ja kansainvälisen järjestön välistä isäntämaasopimusta, jossa on sairaanhoito koskevia määräyksiä (esim. Pohjoismainen investointipankki). 5
Esimerkki: Suomessa asuva ja työskentelevä Pohjoismaisen Investointipankin työntekijä, jolla ei ole kotikuntaa Suomessa. Hoito on annettu voimassa olevan hoitooikeustodistuksen perusteella. 7. kansanterveyslain 14 :n ja erikoissairaanhoitolain 3 :n 1 momentin nojalla henkilölle, jolla ei ole kotikuntaa Suomessa. Esimerkki: Intiasta tullut työntekijä, jolle on myönnetty Euroopan unionin sininen kortti ja jolla on Suomessa voimassa oleva työsuhde. Hoito on annettu voimassa oleva hoito-oikeustodistuksen perusteella. 8. henkilölle, joka on hakeutunut toisesta EU- tai Eta-maasta tai Sveitsistä EU-asetuksen 883/2004 mukaisella ennakkoluvalla (E112/S2) Suomeen hoitoon Esimerkki: Ranskassa sairausvakuutetulle henkilölle on tehty Suomen julkisessa terveydenhuollossa leikkaus, johon hänellä on ollut Ranskan laitoksen antama ennakkolupa (S2). 9. terveydenhuoltolain 50 :n nojalla henkilölle, jolla ei ole kotikuntaa Suomessa. Kyse on tällöin vain kiireellisestä hoidosta. Valtion korvauksen edellytyksenä on, ettei näitä kiireellisen hoidon kustannuksia ole saatu perittyä henkilöltä itseltään tai muulta taholta kuten vakuutusyhtiöltä. Esimerkki: Suomessa oleskeleva henkilö on saanut kiireellistä hoitoa julkisessa terveydenhuollossa. Kyseessä on niin sanottu paperiton henkilö, jonka maassa olo ei ole viranomaisten tiedossa tai sallimaa. Henkilön kotimaa ei ole tiedossa. Hänen henkilöllisyyttään ei ole voitu todentaa, koska hänellä ole ollut esittää minkäänlaisia henkilöllisyyspapereita. Henkilöltä ei ole saatu perittyä kustannuksia, eikä hänellä ole vakuutusta. Esimerkki: Suomeen tilapäisesti toisesta EU-maasta tullut henkilö, joka on saanut kiireellistä hoitoa julkisessa terveydenhuollossa. Henkilöllä ei ole eurooppalaista sairaanhoitokorttia. Sitä ei saatu hänen kotimaastaan, koska hän ei kuulu sen sairausvakuutuksen piiriin. Henkilöltä itseltään ei ole saatu perittyä kustannuksia, eikä hänellä ole yksityistä vakuutusta. 2.3 Kustannukset syntyneet 31.12.2013 mennessä mitä valtion korvaus edellyttää Julkisen terveydenhuollon ylläpitäjällä on oikeus valtion korvaukseen 31.12.2013 saakka syntyneistä kustannuksista silloin, kun hoitoa on annettu muualla kuin Suomessa sairausvakuutetulle henkilölle tai hänen perheenjäsenelleen EU-lainsäädännön, Suomen tekemän sosiaaliturva- tai sairaanhoitosopimuksen 11 perusteella. Suomi ei ole vastuussa tällaisten henkilöiden hoitokustannuksista. Julkinen terveydenhuolto voi saada valtion korvauksen myös silloin, kun se on antanut hoitoa henkilölle, joka ei ole sairausvakuutettu eikä asu Suomessa, mutta jonka hoitokustannuksista Suomi EU-lainsäädännön nojalla vastaa. 11 Sosiaaliturva- tai sairaanhoitosopimuksella tarkoitetaan tässä Australian, Kanadan Quebecin tai Pohjoismaiden kanssa solmittuja sopimuksia. 6
Jotta valtion korvaus voidaan myöntää, henkilön on tullut osoittaa julkisessa terveydenhuollossa oikeutensa hoitoon asianmukaisella hoito-oikeustodistuksella. Lisäksi edellytetään, että julkinen terveydenhuolto on antanut henkilölle sairaanhoitoa sopimuksen mukaisessa laajuudessa ja on perinyt hoidosta samat asiakasmaksut kuin kunnan asukkaalta. Valtion korvaus perustuu kansalliseen lainsäädäntöön. Sairausvakuutuslaissa 12 ovat säännökset, joiden nojalla korvataan 31.12.2013 saakka syntyneet kustannukset. Henkilöpiiri, josta valtion korvaus maksetaan, ei perustu EU-lainsäädäntöön, vaan se on vahvistettu kansallisesti valtion ja kuntien välillä. 2.3.1. Valtion korvauksen henkilöryhmät 31.12.2013 saakka Julkinen terveydenhuolto voi saada 31.12.2013 saakka syntyneistä kustannuksista valtion korvauksen, kun se on antanut hoitoa asianmukaisen hoito-oikeustodistuksen perusteella seuraavasti: 1. Suomessa tilapäisesti oleskelevalle henkilölle, joka on sairausvakuutettu toisessa EU- tai Etamaassa 13, Sveitsissä, Australiassa tai Kanadan Quebecissä. Esimerkki: Turisti, joka on tullut Saksasta Suomeen lomamatkalle. 2. Henkilölle, joka ei ole Suomessa sairausvakuutettu eikä asu Suomessa, mutta jonka sairaanhoidon kustannuksista Suomi EU-lainsäädännön nojalla vastaa. Esimerkki: Eläkkeensaaja, joka asuu pysyvästi Espanjassa ja jonka hoitoetuuksien kustannuksista Suomi vastaa. 3. Suomessa asuvalle henkilölle, joka on työnteon perusteella sairausvakuutettu toisessa EUlainsäädäntöä soveltavassa maassa. Valtion korvauksen kannalta ei ole merkitystä sillä, onko henkilöllä Suomessa kotikuntalain mukainen kotikunta vai ei. Esimerkki: Merimies, joka asuu Suomessa, mutta on työnteon perusteella sairausvakuutettu Virossa. Valtion korvauksen kannalta ei ole merkitystä, onko hänellä Suomessa kotikuntaa. 12 Sairausvakuutuslain (1224/2004) 15 luku 16 a 13 EU- ja Eta-valtiot on lueteltu ohjeen liitteessä 1. 7
3. HOITO-OIKEUSTODISTUKSET Hoito-oikeustodistus on asiakirja, jolla henkilö osoittaa, että hänellä on EU-asetukseen 883/04, sosiaaliturvasopimukseen, muuhun kansainväliseen sopimukseen tai kansalliseen lainsäädäntöön perustuva oikeus saada julkisen terveydenhuollon palveluja. Sovellettava säädös määrittää sen, millaisella asiakirjalla henkilön tulee osoittaa oikeus hoitoon ja miten laaja oikeus hänellä on hoitoon Suomessa. Valtion korvaus edellyttää, että henkilö on esittänyt julkisessa terveydenhuollossa asianmukaisen hoito-oikeustodistuksen, joka on ollut voimassa hoidon antamishetkellä. Hoito-oikeustodistus tulee esittää jokaisen hoitokerran yhteydessä. Tästä todistuksesta julkisen terveydenhuollon on liitettävä kopio valtion korvaushakemukseen. Hoito-oikeustodistusta ei poikkeuksellisesti edellytetä silloin, kun korvausta haetaan kustannuksista, jotka ovat aiheutuneet 1.1.2014 alkaen terveydenhuoltolain 50 :n nojalla annetusta kiireellisestä hoidosta. Hoito-oikeustodistuksia ovat (ks. tarkemmin kohdista 3.1 3.4) eurooppalainen sairaanhoitokortti (EHIC) tai sen väliaikaisesti korvaava todistus, joka on muun valtion kuin Suomen myöntämä Kelan myöntämä eläkkeensaajan eurooppalainen sairaanhoitokortti Todistus oikeudesta hoitoetuuksiin Suomessa, joka on Kelan myöntämä asiakirja asuinvaltion passi muut henkilöllisyys- ja hoito-oikeustodistukset. Hoitoa saavalla henkilöllä tulee olla oma henkilökohtainen hoito-oikeustodistus. Kuitenkin Pohjoismaassa asuva henkilö voi osoittaa alaikäisen huollettavansa hoito-oikeuden omalla hoitooikeustodistuksellaan, jos huollettavalla ei ole omaa hoito-oikeustodistusta (ks. kohdat 3.3 ja 3.4). Samoin vastasyntyneen ja imeväisikäisen (alle yksivuotiaan) lapsen hoito-oikeustodistukseksi hyväksytään äidin eurooppalainen sairaanhoitokortti (ks. kohta 3.1). Henkilön hoito-oikeustodistuksen pitää olla voimassa hoidon antamishetkellä. Todistuksen on oltava asianmukainen ja luettavissa. Jos hoito-oikeustodistuksen aitoudesta on perusteltu epäily, todistusta ei tarvitse hyväksyä. Henkilön on myös todistettava henkilöllisyytensä julkisessa terveydenhuollossa. 3.1 Eurooppalainen sairaanhoitokortti ja korvaava todistus Toisesta EU- tai Eta-maasta tai Sveitsistä tilapäisesti Suomeen tullut henkilö osoittaa oikeutensa lääketieteellisesti välttämättömään sairaanhoitoon eurooppalaisella sairaanhoitokortilla (EHIC) tai sen korvaavalla todistuksella. Kortin tai todistuksen myöntänyt valtio on vastuussa henkilön sairaanhoitokustannuksista. Kun henkilö esittää julkisessa terveydenhuollossa eurooppalaisen sairaanhoitokortin, hänellä on oikeus saada lääketieteellisesti välttämätön sairaanhoito samalla asiakasmaksulla kuin henkilö, jolla on Suomessa kotikunta. Kortti tai korvaava todistus on aina henkilökohtainen. Sen täytyy olla voimassa hoidon antamishetkellä. Myös alaikäisellä lapsella on oltava oma kortti. Kuitenkin vastasyntyneen ja imeväisikäisen (alle yksivuotiaan) lapsen hoito-oikeustodistukseksi hyväksytään äidin eurooppalainen sairaanhoitokortti. 8
Eurooppalaisesta sairaanhoitokortista on olemassa kaksi standardia: kortti voi olla joko erillinen kortti (liite 2) tai yhdistetty kansalliseen sairausvakuutuskorttiin (liite 3). Molemmat kortit ovat ulkonäöltään samanlaisia ja osoittavat henkilön oikeuden hoitoon. Kukin valtio myöntää kortin virallisella kielellään, mutta kortin tietosisällöt ovat kaikissa kieliversioissa samat. Kortin oikeassa ylänurkassa on kortin myöntäneen valtion kaksikirjaiminen maatunnus. Kortin haltijan henkilötiedot ja hänen sairausvakuutuslaitoksensa/sairauskassansa tiedot ovat seuraavilla riveillä. Oikeassa alanurkassa on kortin voimassaolon päättymispäivä. Jotkut valtiot myöntävät elektronisia kortteja, mutta Suomessa ei lueta henkilön tietoja tällaiselta sirulliselta kortilta. Euroopan komission verkkosivuilla (Euroopan komissio > Työllisyys, sosiaaliasiat ja osallisuus > Kortin tunnistaminen) voi tutustua eri valtioiden kortteihin. Eurooppalaisen sairaanhoitokortin väliaikaisesti korvaava todistus on paperinen A4-kokoinen asiakirja, jonka jokainen valtio myöntää omalla kielellään. Asiakirjan ulkonäkö on aina standardin mukainen. Asiakirjassa on todistuksen myöntävän valtion tunnus, haltijan henkilötiedot, sairausvakuutuslaitoksen tai sairauskassan tunnistenumero, eurooppalaisen sairaanhoitokortin tunnistenumero sekä kortin viimeinen voimassaolopäivä. Asiakirjan alaosassa on todistuksen voimassaolon alkupäivä, päättymispäivä, todistuksen antopäivä sekä allekirjoitus ja leima. Myös toisessa Pohjoismaassa tai Yhdistyneessä kuningaskunnassa asuva henkilö voi osoittaa oikeuden hoitoon eurooppalaisella sairaanhoitokortilla tai korvaavalla todistuksella. Näitä ei kuitenkaan voi edellyttää Pohjoismaassa tai Yhdistyneessä kuningaskunnassa asuvalta; lue lisää ohjeen kohdasta 3.3 Passi ja 3.4 Muut henkilöllisyys- tai hoito-oikeustodistukset. Muualla asuvan eläkkeensaajan eurooppalainen sairaanhoitokortti Kun eläkkeensaaja muuttaa vakituisesti Suomesta toiseen EU- tai Eta-valtioon tai Sveitsiin ja Suomi vastaa hänen sairaanhoitonsa kustannuksista, hän saa Kelasta takakanneltaan limenvihreän eurooppalaisen sairaanhoitokortin (liite 4). Tällä eläkkeensaajan eurooppalaisella sairaanhoitokortilla hän osoittaa oikeutensa hoitoon julkisessa terveydenhuollossa. Tällainen eläkkeensaaja on 1.1.2014 alkaen oikeutettu Suomessa oleskellessaan kaikkiin julkisen terveydenhuollon palveluihin. Aikaisemmin hänellä oli Suomessa oleskellessaan oikeus vain lääketieteellisesti välttämättömään sairaanhoitoon. Eläkkeensaaja maksaa saamastaan hoidosta saman asiakasmaksun, jonka vieraspaikkakuntalainen joutuisi maksamaan, vaikka kyseisessä tapauksessa hoito olisi säädetty kunnan asukkaille maksuttomaksi. 3.2 Todistus oikeudesta hoitoetuuksiin Suomessa Todistus hoitoetuuksiin Suomessa -asiakirjalla henkilö osoittaa ensisijaisesti oikeutensa Suomen julkisen terveydenhuollon palveluihin. Asiakirja on julkista terveydenhuoltoa sitova. Asiakirjassa on tieto siitä, minkä laajuiseen sairaanhoitoon henkilöllä on oikeus Suomen julkisessa terveydenhuollossa. Jos oikeus on suppea, henkilöllä on oikeus vain lääketieteellisesti välttämättömään sairaanhoitoon tilapäisen oleskelun tilanteessa. Jos oikeus on laaja, henkilö on oikeutettu kaikkeen tarvitsemaansa sairaanhoitoon. Lisäksi asiakirjassa on tieto siitä, onko julkisella terveydenhuollolla oikeus valtion korvaukseen henkilön hoitokustannuksista. Asiakirjaan on myös merkitty, onko henkilöllä oikeus sairaanhoitokorvauksiin yksityisen terveydenhuollon palveluista sekä sairauden hoitoon liittyvistä matkakustannuksista ja lääkeostoista. 9
Kela myöntää henkilölle asiakirjan oma-aloitteisesti tai pyynnöstä. Paperinen A4-kokoinen asiakirja myönnetään aina määräajaksi, enintään kahdeksi vuodeksi. Tietyistä henkilöryhmistä 14 Kela toimittaa asiakirjasta kopion henkilön asuinkunnan julkisen terveydenhuollon perus- ja erikoissairaanhoidon yksikköön, jos henkilön koti- tai asuinkunta on tiedossa. Todistus oikeudesta hoitoetuuksiin Suomessa -asiakirja on ruotsiksi Intyg över rätt till vårdförmåner i Finland ja englanniksi Certificate of entitlement to medical care in Finland. 3.3 Passi Toisessa Pohjoismaassa, Yhdistyneessä kuningaskunnassa sekä Australiassa asuva ja sairausvakuutettu henkilö voi osoittaa oikeutensa hoitoon voimassa olevalla passilla. Tällöin henkilöllä on tilapäisen Suomessa oleskelun aikana oikeus saada lääketieteellisesti välttämätön sairaanhoito samoin asiakasmaksuin kuin henkilö, jolla on Suomessa kotikunta. Seuraavissa kohdissa kuvataan tarkemmin edellytykset, joiden tulee kussakin tilanteessa täyttyä. 3.3.1 Pohjoismaassa asuva Henkilö, joka asuu ja on sairausvakuutettu toisessa Pohjoismaassa, voi osoittaa passilla oikeuden lääketieteellisesti välttämättömään sairaanhoitoon tilapäisen oleskelun aikana. Passin on oltava voimassa hoidon antamishetkellä. Lisäksi edellytetään, että henkilön vakituinen asuinosoite on kyseisessä maassa. Julkisen terveydenhuollon on ilmoitettava henkilön vakituinen asuinosoite valtion korvaushakemuksessa. Henkilön ei tarvitse olla Pohjoismaan kansalainen, jotta hän voi osoittaa passilla oikeuden hoitoon. Poikkeuksellisesti Suomen passi voidaan hyväksyä hoito-oikeustodistukseksi, jos Kelan tietojärjestelmistä löytyy tieto tai muuten selviää, että henkilöllä on vakituinen osoite toisessa Pohjoismaassa. Tällöinkin julkisen terveydenhuollon on ilmoitettava valtion korvaushakemuksessa henkilön asuinosoite. Jos alaikäisellä lapsella ei ole omaa passia, oikeus hoitoon voidaan todistaa huoltajan passilla. Pohjoismaassa asuva ja vakuutettu henkilö voi osoittaa oikeuden hoitoon myös muulla virallisella henkilöllisyystodistuksella, eurooppalaisella sairaanhoitokortilla tai kortin väliaikaisesti korvaavalla todistuksella. Häneltä ei kuitenkaan voida edellyttää eurooppalaista sairaanhoitokorttia tai korvaavaa todistusta. 3.3.2 Yhdistyneessä kuningaskunnassa asuva Yhdistyneessä kuningaskunnassa asuva ja sairausvakuutettu henkilö voi osoittaa oikeuden lääketieteellisesti välttämättömään hoitoon voimassa olevalla passilla, kun hän oleskelee tilapäisesti Suomessa. Lisäksi henkilön vakituisen asuinosoitteen tulee olla Yhdistyneessä kuningaskunnassa. Julkisen terveydenhuollon on ilmoitettava tämä osoite valtion korvaushakemuksessa. Poikkeuksellisesti Suomen passi käy hoito-oikeustodistukseksi, jos Kelan tietojärjestelmistä löytyy tieto tai muuten selviää, että henkilöllä on vakituinen asuinosoite Yhdistyneessä kuningaskunnassa. Tällöinkin valtion korvaushakemuksessa on ilmoitettava asuinosoite Yhdistyneessä kuningaskunnassa. 14 Suomessa asuvat ulkomailta lähetetyt työntekijät, merityöntekijät, rajatyöntekijät tai perheenjäsenet ja eläkkeensaajat, joiden sairaanhoidon kustannuksista on vastuussa muu EU- tai Eta-valtio tai Sveitsi. 10
Yhdistyneessä kuningaskunnassa asuva ja sairausvakuutettu henkilö voi osoittaa oikeuden hoitoon myös eurooppalaisella sairaanhoitokortilla tai kortin väliaikaisesti korvaavalla todistuksella. Häneltä ei kuitenkaan voida edellyttää eurooppalaista sairaanhoitokorttia. Kanaalinsaaria koskeva poikkeus Edellä kerrottua ei sovelleta Kanaalinsaarilla asuviin henkilöihin, koska Kanaalinsaaret eivät kuulu Euroopan unioniin. Kanaalinsaaria ovat Man, Guernsey, Alderney, Herm, Jethou, Sark ja Jersey. Liitteessä 5 on kuva Kanaalinsaarilta tulleen henkilön passista, jota ei näin ollen voi käyttää hoitooikeustodistuksena. Kanaalinsaarilta tulevalla henkilöllä on oikeus vain kiireelliseen hoitoon Suomen julkisessa terveydenhuollossa. Lue lisää ohjeen kohdasta Mitä hoitokustannuksia korvataan > 4.2. Kiireellisen hoidon kustannukset. 3.3.3 Australiassa asuva Australian sairaanhoitosopimuksen 15 perusteella Suomessa tilapäisesti oleskelevilla ja Australiassa sairausvakuutetuilla henkilöillä on oikeus lääketieteellisesti välttämättömään hoitoon. Australian diplomaattisen edustuston ja konsulaatin henkilökuntaan kuuluvalla ja hänen perheenjäsenellään on oikeus kaikkeen sairaanhoitoon julkisessa terveydenhuollossa oleskelun kestosta riippumatta. Australian sairaanhoitosopimuksen piiriin kuuluva henkilö osoittaa oikeuden lääketieteellisesti välttämättömään hoitoon tilapäisen Suomessa oleskelun aikana Australian passilla tai muun valtion passilla, josta käy ilmi rajoittamaton asumisoikeus Australiassa. Julkisen terveydenhuollon on ilmoitettava valtion korvaushakemuksessa henkilön vakituinen asuinosoite Australiassa. Jos henkilön oikeus sairaanhoitoon Suomessa on epäselvä, julkinen terveydenhuolto voi tiedustella asiaa Kelasta 16. Kela selvittää tiedon Australiasta ja saa tiedon henkilön sopimuksen piiriin kuulumisesta yleensä 24 tunnin kuluessa tiedustelusta. Tällöin julkisen terveydenhuollon on toimitettava Kelalle hoidossa olevan tai olleen henkilön nimi- ja syntymäaikatiedot sekä hänen Australian asuinosoitteensa. 3.4 Muut henkilöllisyys- tai hoito-oikeustodistukset Vain toisessa Pohjoismaassa asuva ja sairausvakuutettu henkilö voi osoittaa oikeuden hoitoon voimassa olevalla virallisella henkilöllisyystodistuksella. Lisäksi edellytetään, että henkilön vakituinen asuinosoite on kyseisessä Pohjoismaassa. Julkisen terveydenhuollon on ilmoitettava tämä osoite valtion korvaushakemuksessa. Henkilön ei tarvitse olla toisen Pohjoismaan kansalainen, jotta hän voi osoittaa henkilöllisyystodistuksella hoito-oikeuden. Henkilöllisyystodistuksen ei tarvitse olla Pohjoismaan myöntämä. Jos kyseessä on toisessa Pohjoismaassa asuva alaikäinen lapsi, hoitooikeustodistukseksi käy myös lapsen huoltajan henkilöllisyystodistus. 15 Australian sairaanhoitosopimuksesta kerrotaan tarkemmin Kelan verkkosivuilla olevassa oppaassa Ulkomailta tulevien sairaanhoito Suomessa. 16 Kelan kansainvälisten asioiden keskuksen yhteystiedot ovat ohjeen kohdassa 11. 11
Toisessa Pohjoismaassa asuvalta ja sairausvakuutetulta henkilöltä hyväksytään henkilöllisyystodistukseksi myös todistus, joka on henkilön asuinvaltiossa hyväksyttävä henkilöllisyystodistus. Poikkeuksellisesti myös toisen Pohjoismaan myöntämä sairausvakuutuskortti kelpaa osoittamaan henkilön oikeuden sairaanhoitoon. Tällaisia hoitooikeustodistukseksi hyväksyttäviä todistuksia ovat esimerkiksi EU-standardien mukainen asuinvaltion ajokortti (liite 6: esimerkki ruotsalaisesta ajokortista) verottajan myöntämä kortti (liite 7: esimerkki Ruotsin verottajan kortista) kuvallinen pankkikortti (liite 8: esimerkki ruotsalaisesta pankkikortista) sairausvakuutuskortti (liite 9: esimerkki Tanskan sairausvakuutuskortista) Toisessa Pohjoismaassa asuva ja sairausvakuutettu henkilö voi osoittaa oikeuden hoitoon myös passilla, eurooppalaisella sairaanhoitokortilla tai sen korvaavalla todistuksella. Eurooppalaista sairaanhoitokorttia häneltä ei kuitenkaan voida edellyttää. Kun toisessa Pohjoismaassa asuva on asianmukaisesti todistanut oikeuden hoitoon, hänellä on tilapäisen oleskelun aikana oikeus lääketieteellisesti välttämättömään sairaanhoitoon samoin maksuin kuin henkilöllä, jolla on Suomessa kotikunta. 3.5 Kelpaamattomat todistukset Vain kohdissa 3.1 3.4 luetellut todistukset kelpaavat osoittamaan, että henkilöllä on oikeus hoitoon Suomessa. Hoito-oikeustodistuksen on oltava asianmukainen, luettavissa ja voimassa silloin, kun hoitoa annetaan. Jos hoito-oikeustodistuksen aitoudesta on perusteltu epäily, todistusta ei tarvitse hyväksyä. Tällöin julkinen terveydenhuolto voi ottaa yhteyttä Kelan kansainvälisten asioiden keskukseen. Alla on lueteltu esimerkkejä asiakirjoista, jotka voivat aiheuttaa sekaannusta julkisessa terveydenhuollossa. Näillä asiakirjoilla henkilö ei kuitenkaan voi osoittaa oikeutta hoitoon. Kela-kortti Kela-kortilla ei voi osoittaa oikeutta hoitoon julkisessa terveydenhuollossa. Suomessa sairausvakuutettu henkilö saa Kela-kortin, mutta sairausvakuuttamisella ei ole merkitystä julkisen terveydenhuollon palvelujen kannalta. Muun valtion kuin toisen Pohjoismaan myöntämä sairausvakuutuskortti Henkilö saattaa esittää kotimaansa sairausvakuutuslaitoksen myöntämän kansallisen sairausvakuutuskortin, mutta se ei Pohjoismaiden kortteja lukuun ottamatta kelpaa osoittamaan oikeutta hoitoon. On kuitenkin huomattava, että kansalliseen sairausvakuutuskorttiin yhdistetty eurooppalainen sairaanhoitokortti kelpaa osoittamaan oikeuden hoitoon samalla tavoin kuin erillinen eurooppalainen sairaanhoitokortti. Pohjoismaassa asuvan kelpaamaton asiakirja Toisessa Pohjoismaassa asuva ja sairausvakuutettu henkilö ei voi osoittaa oikeutta hoitoon esimerkiksi seuraavilla asiakirjoilla: patientbricka (liite 10: Ruotsin potilaskortti) frikort (liite 11: vapaakortti sairausmatkoja varten) neuvolakortti. 12
Vakuutusyhtiöiden vakuutuskortit Yksityisen vakuutusyhtiön kortti ei kelpaa hoito-oikeustodistukseksi. Esimerkkinä mahdollisesta eurooppalaiseen sairaanhoitokorttiin sekoitettavasta kortista on hollantilaisen vakuutusyhtiön myöntämä World Health Insurance Card (WHIC). Kortti (liite 12) muistuttaa ulkonäöltään ja nimeltään eurooppalaista sairaanhoitokorttia, mutta sillä ei voi osoittaa oikeutta hoitoon Suomessa. EU:n henkilöstön sairausvakuutuskortti EIHIC EU:n virkamiehillä ja muulla henkilöstöllä on oma kansallisista sairausvakuutuksista erillinen sairausvakuutusjärjestelmä (JSIS). Tämä sairausvakuutus on EU:n henkilöstölle pakollinen, ja henkilöstöön kuuluvalla on käytössä henkilökohtainen kortti (EIHIC). Kortti voi aiheuttaa sekaannusta, koska se on nimitykseltään ja ulkonäöltään samantapainen kuin eurooppalainen sairaanhoitokortti. JSIS:n kuuluvalla ei voi olla käytössään eurooppalaista sairaanhoitokorttia. EU:n henkilöstön sairausvakuutuskortilla ei voi osoittaa oikeutta hoitoon Suomen julkisessa terveydenhuollossa. JSIS:n jäsenille ja heidän huollettavilleen voidaan myöntää Kelasta erillinen Todistus oikeudesta hoitoetuuksiin Suomessa -asiakirja. Elektroninen sairausvakuutuskortti Elektroniseen eli sirulliseen kansalliseen sairausvakuutuskorttiin yhdistetty eurooppalainen sairaanhoitokortti ei kelpaa hoito-oikeustodistukseksi, jos eurooppalaista sairaanhoitokorttia koskevat tiedot eivät ole luettavissa muutoin kuin sirulta. Q/SF-lomakkeet Kanadan Québecin sairausvakuutuslaitoksen myöntämä lomake Q/SF1 tai Q/SF4 ei kelpaa julkisessa terveydenhuollossa hoito-oikeustodistuksena. Henkilön tulee ensin rekisteröidä Kelassa oikeutensa hoitoon tällaisella lomakkeella. Rekisteröinnin jälkeen hän saa Kelasta asiakirjan Todistus oikeudesta hoitoetuuksiin Suomessa. E- ja S-lomakkeet E- ja S-lomakkeilla myönnetään ja rekisteröidään valtioiden välillä EU-lainsäädäntöön perustuvia hoitoetuuksia. Vain lomakkeet E112 ja S2 käyvät hoito-oikeustodistukseksi silloin, kun kyse on hoitoon hakeutumisesta julkiseen terveydenhuoltoon. Muut E- ja S-lomakkeet eivät kelpaa hoitooikeustodistuksina. Epäselvissä tilanteissa julkinen terveydenhuolto voi ottaa yhteyttä Kelan kansainvälisten asioiden keskukseen. 17 3.6 Jos hoito-oikeustodistusta ei ole Julkisen terveydenhuollon on esitettävä Kelalle kopio henkilön esittämästä hoitooikeustodistuksesta, kun se hakee valtion korvausta henkilön hoitokustannuksista. Kopiota ei kuitenkaan edellytetä silloin, kun korvausta haetaan terveydenhuoltolain 50 :n nojalla annetun kiireellisen hoidon kustannuksista, jotka ovat syntyneet 1.1.2014 tai sen jälkeen. Todistuksen voi esittää myös jälkikäteen. Jos henkilöllä ei ole hoito-oikeustodistusta, häntä on pyydettävä hankkimaan hoito-oikeustodistus sairaanhoidostaan vastuussa olevalta valtiolta. Henkilö tietää useimmiten sairausvakuutuslaitoksen, sairauskassan tai sairaanhoidostaan 17 Kelan kansainvälisten asioiden keskuksen yhteystiedot ovat ohjeen kohdassa 11. 13
vastuussa olevan viranomaisen yhteystiedot ja voi itse helpoiten pyytää hoito-oikeustodistusta. Myös julkinen terveydenhuolto voi olla suoraan yhteydessä toisen valtion viranomaiseen hoitooikeustodistuksen saamiseksi. Tarvittaessa julkinen terveydenhuolto voi myös ottaa yhteyttä Kelan kansainvälisten asioiden keskukseen ja pyytää apua hoito-oikeustodistuksen saamiseksi. Kelalla on velvollisuus yrittää selvittää henkilön hoito-oikeustodistusta, jos julkinen terveydenhuolto tai henkilö itse sitä pyytää. Tällöin julkisen terveydenhuollon on toimitettava Kelalle hoidossa olevan tai olleen henkilön nimi- ja syntymäaikatiedot, asuinvaltion ja asuinosoitteen tiedot sekä mahdollisuuksien mukaan henkilön sairausvakuutuslaitoksen tai sairauskassan nimitiedot. Näiden tietojen nojalla Kela pyytää kyseessä olevan valtion yhteyslaitokselta korvaavaa todistusta tai apua todistuksen saamiseksi. Jos henkilö ei edellä mainittujen selvitysten jälkeenkään pysty esittämään hoito-oikeustodistusta, julkinen terveydenhuolto voi periä häneltä enintään palvelujen tuottamisesta aiheutuneiden kustannusten mukaisen maksun. Henkilöllä on aina oikeus saada kiireellinen hoito julkisessa terveydenhuollossa, mikä perustuu Suomen kansalliseen terveydenhuoltoa koskevaan lainsäädäntöön. Tällöin julkinen terveydenhuolto voi asiakasmaksulain perusteella laskuttaa potilaalta hoidon todelliset kustannukset täysimääräisinä. Julkinen terveydenhuolto voi saada valtion korvauksen 1.1.2014 tai sen jälkeen syntyneistä kustannuksista, kun se on antanut terveydenhuoltolain 50 :n nojalla kiireellistä hoitoa henkilölle, jolla ei ole kotikuntaa Suomessa. Edellytyksenä on tällöin, ettei kiireellisen hoidon kustannuksia ole saatu perittyä henkilöltä itseltään tai muulta taholta (esim. vakuutuksesta). Katso tarkemmin kohdasta Mitä hoitokustannuksia korvataan > 4.2. Kiireellisen hoidon kustannukset 14
4. MITÄ HOITOKUSTANNUKSIA KORVATAAN Valtion korvaus maksetaan henkilölle terveyspalvelujen järjestämisestä aiheutuneiden kustannusten perusteella. Palvelujen tuottamisesta aiheutuvilla kustannuksilla tarkoitetaan kustannusta, jonka potilaan kotikunta maksaisi terveydenhuoltolain 18 mukaisesti, jos hoito tulisi kunnan maksettavaksi. Valtion korvaus vastaa enintään palvelujen järjestämisestä aiheutuneiden kustannusten määrää, josta on vähennetty henkilöltä asiakasmaksulain 19 nojalla perityt asiakasmaksut. Potilaan maksettavaksi kuuluvaa asiakasmaksua ei korvata, vaikka potilaalta ei olisi saatu perittyä tätä maksua. Julkinen terveydenhuolto voi saada valtion korvausta sekä perusterveydenhuollossa että erikoissairaanhoidossa annettujen palvelujen kustannuksista. Korvauksen saa niin avohoidon kuin sairaalahoidon kustannuksista. Valtion korvauksen voi saada myös sellaisista palveluista, jotka ovat maksuttomia asiakasmaksulainsäädännön mukaan palvelujen käyttäjälle, esimerkiksi alle 18- vuotiaan henkilön käynti terveyskeskuslääkärin vastaanotolla. Korvauksen piiriin kuuluvat myös kustannukset, jotka ovat aiheutuneet muun terveydenhuollon ammattihenkilön kuin lääkärin tai hammaslääkärin luo tehdyistä käynneistä. Valtion korvaus maksetaan myös sellaisista hoitokustannuksista, joita ei laskuteta valtioiden välillä. Suomi on luopunut hoitokustannusten laskuttamisesta Pohjoismaiden ja Yhdistyneen kuningaskunnan kanssa. Julkinen terveydenhuolto saa silti valtion korvausta kustannuksista, jotka ovat aiheutuneet näistä valtioista tulleiden henkilöiden hoidosta. Korvaus maksetaan samoin perustein kuin muissakin tilanteissa. 4.1 Korvattava hoito EU-lainsäädäntö, kansainvälinen sopimus tai kansallinen laki määrittää sen, miten laaja oikeus hoitoon henkilöllä on Suomessa. Eurooppalainen sairaanhoitokortti tai muu hoito-oikeustodistus ei sinänsä oikeuta hoitoon pääsyä, vaan hoito järjestetään potilaan terveydentilaan perustuvan lääketieteellisen arvion perusteella. Julkisessa terveydenhuollossa työskentelevä laillistettu terveydenhuollon ammattihenkilö, yleensä lääkäri tai hammaslääkäri, arvioi aina tilannekohtaisesti, mitä hoitoa ja hoitotoimenpiteitä potilas tarvitsee. Hoito toteutetaan tämän arvion perusteella ja kansallisten hoitokäytäntöjen mukaisesti. Kela myöntää valtion korvauksen tästä hoidosta aiheutuneista kustannuksista. 4.2 Kiireellisen hoidon kustannukset Julkinen terveydenhuolto voi saada valtion korvauksen 1.1.2014 tai sen jälkeen syntyneistä kustannuksista, kun se on antanut terveydenhuoltolain 50 :n nojalla kiireellistä hoitoa henkilölle, jolla ei ole kotikuntaa Suomessa. Edellytyksenä on, ettei kiireellisen hoidon kustannuksia ole saatu perittyä henkilöltä itseltään tai muulta taholta kuten vakuutuksesta. 20 Henkilön kansallisuudella tai sillä, mistä maasta henkilö on tullut Suomeen, ei ole merkitystä. Tällaisella kotikunnattomalla henkilöllä on oikeus vain kiireelliseen hoitoon ja valtion korvauksessa on kyse vain kiireellisen hoidon kustannusten korvaamisesta. Korvauksella ei ole vaikutusta henkilön oikeuteen saada hoitoa tai käyttää julkisen terveydenhuollon palveluja. On kuitenkin huomattava, ettei valtion korvausta voida maksaa vain sillä perusteella, että potilas on jättänyt laskun maksamatta. Julkisen terveydenhuollon on ensin tosiasiallisesti yritettävä periä 18 Terveydenhuoltolain (1326/2010) 58. 19 Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista (734/1992). 20 Laki rajat ylittävästä terveydenhuollosta (1201/2013) 20 15
kustannukset potilaalta itseltään tai muulta taholta esimerkiksi maksumuistutuksella tai karhukirjeellä. Tämän vaatimuksen täyttymistä ei edellytetä, jos potilaana on ollut henkilö, jonka yhteystietoja kuten nimeä ja/tai osoitetta ei yrityksistä huolimatta saada, eikä perintään liittyviä toimenpiteitä ole sen takia mahdollista tehdä. Jos kunta tai kuntayhtymä on kuitenkin omalla päätöksellään luopunut paperittomille henkilöille annettavan kiireellisen hoidon todellisten kustannusten perimisestä, eivät edellytykset valtion korvauksen maksamiselle täyty. Tarvittaessa julkisen terveydenhuollon on pystyttävä pyynnöstä todentamaan Kelalle, että kunta tai kuntayhtymä on tehnyt perintään liittyviä toimenpiteitä. Kela ei korvaa mahdollisia perintäkustannuksia. Huom! Jos henkilöllä on voimassa oleva hoito-oikeustodistus ja oikeus lääketieteellisesti välttämättömään hoitoon, valtion korvaushakemukseen ei tule rastittaa kiireellisen hoidon kohtaa. Näissä tilanteissa hakemukseen tulee rastittaa valtion korvauksen perusteeksi oikea hoitooikeustodistus ja ilmoittaa kustannuksista vastuussa oleva maa. Näin menetellään, vaikka potilas olisi saanut käsitteellisesti kiireellistä hoitoa, koska tällöin ei ole ollut kyse THL 50 :n vaan EUlainsäädännön nojalla annetusta hoidosta. 4.3 Hyväksyttäviä erityiskustannuksia Esimerkkejä erityiskustannuksista, jotka ovat valtion korvauksessa hyväksyttäviä kustannuksia, kun henkilöllä on EU-lainsäädäntöön tai kansainväliseen sopimukseen tai kansalliseen lakiin perustuva oikeus hoitoon Suomessa. 4.3.1 Sairaalasiirto Suomessa Julkinen terveydenhuolto on oikeutettu valtion korvaukseen sairaalasiirron kustannuksista, jos henkilö on sisäänkirjoitettuna potilaana siinä julkisen terveydenhuollon yksikössä, josta hänet siirretään. Jos henkilöä ei ole sisäänkirjoitettuna potilaana julkisen terveydenhuollon yksikössä katso ohjeen kohdasta Ei-hyväksyttäviä kustannuksia > 5.1.5 Kuljetus toiseen hoitoyksikköön, kun potilas ei ole sisäänkirjoitettuna. 4.3.2 Sairaalasiirto toiseen Pohjoismaahan Valtion korvaus maksetaan kustannuksista, jotka aiheutuvat Pohjoismaisen sosiaaliturvasopimuksen perusteella potilaan sairaalasiirrosta toiseen Pohjoismaahan. Näissä tilanteissa kyse on potilaasta, joka on saanut hoitoa Suomen julkisessa terveydenhuollossa ja joka siirretään jatkohoitoon toiseen Pohjoismaahan. Korvauksen edellytyksenä on, että toisessa Pohjoismaassa asuva potilas on sisäänkirjoitettu hoitoon julkiseen terveydenhuoltoon ja hänet siirretään sairaalahoitoon asuinmaahansa. Korvaus voidaan myöntää 1.1.2013 ja sen jälkeen tehtyjen sairaalasiirtojen kustannuksista. Julkinen terveydenhuolto arvioi sairaalasiirron tarpeen, huolehtii siirron järjestelyistä ja maksaa siirron kustannukset. Korvausta haetaan sen jälkeen, kun julkinen terveydenhuolto on maksanut siirron kustannukset. Valtion korvauksen myöntäminen edellyttää, että toisessa Pohjoismassa asuva ja sairausvakuutettu henkilö on julkisessa terveydenhuollossa todistanut oikeutensa hoitoon passilla, 16
virallisella henkilöllisyystodistuksella, eurooppalaisella sairaanhoitokortilla tai kortin väliaikaisesti korvaavalla todistuksella. Lisäksi edellytetään, että henkilön vakituinen asuinosoite on kyseissä Pohjoismaassa. Jos tällainen sairaalasiirto tehdään ambulanssilentona, julkisen terveydenhuollon tulee lisäksi noudattaa seuraavassa esitettyä erityismenettelyä. Ambulanssilentoon liittyvät erityismenettelyt Ambulanssilennon tarkoituksenmukaisuudesta ja kustannuksista on toimitettava Kelaan kirjallinen selvitys ennen lennon järjestämistä. Selvityksessä julkisen terveydenhuollon tulee ottaa kantaa lääketieteellisiin, taloudellisiin ja potilaan tahdosta riippuviin seikkoihin. Kun julkisen terveydenhuollon yksikkö harkitsee ambulanssilennon tarkoituksenmukaisuutta, sen tulee ottaa huomioon potilaan lääketieteellinen tila, potilaan tahto sekä lennosta aiheutuvat kustannukset suhteessa muuhun kuljetustapaan. Pohjoismaisen sosiaaliturvasopimuksen soveltamiskäytännössä lähtökohta on, että potilas tulee hoitaa ensisijaisesti oleskeluvaltiossa. Potilasta ei voida kuljettaa kotimaahan vastoin tahtoaan. Hänellä on kuitenkin oikeus päästä kotimaahansa niin halutessaan, jolloin kuljetuksen voidaan katsoa olevan osa hoitoa. Paluumatkan järjestämisessä on painotettava lääketieteellisiä perusteita. Kotimatkaa ei tarvitse järjestää heti potilaan haluamana ajankohtana, vaan silloin kun kotimatka on tarkoituksenmukaista järjestää lääketieteellisistä, taloudellisista ja potilaan tahdosta riippuvista syistä. Selvitys toimitetaan ennen lennon järjestämistä Kelan kansainvälisten asioiden keskukseen. 21 Kela vastaa julkisen terveydenhuollon yksikölle kahden työpäivän sisällä siitä, kun selvitys on tullut Kelan kansainvälisten asioiden keskukseen. Kela ei arvioi ambulanssilennon tarkoituksenmukaisuutta, vaan katsoo, että selvityksessä on otettu kantaa sekä lääketieteellisiin, taloudellisiin että potilaan tahdosta riippuviin seikkoihin. Jos selvityksessä ei ole otettu näitä kaikkia huomioon, Kela pyytää asiasta lisäselvitystä julkisen terveydenhuollon yksiköltä. Selvitys on lisäedellytys jälkikäteen haettavan valtion korvauksen saamiselle. Selvitys ei siten automaattisesti tarkoita valtion korvauksen myöntämistä, vaan Kela tutkii muiden edellytysten täyttymisen, kun valtion korvausta haetaan. Myös ambulanssilennosta julkinen terveydenhuolto hakee valtion korvausta sen jälkeen, kun se on maksanut lennon kustannukset. Menettelystä säädetään valtioneuvoston asetuksessa rajat ylittävän terveydenhuollon kustannusten hallinnasta (65/2014). 4.3.3 DRG-hinta Julkinen terveydenhuolto voi ilmoittaa hoitokustannuksen DRG-hintana. Se otetaan huomioon hoitokustannuksena ja valtion korvaus maksetaan ilmoitetun kustannuksen mukaisesti. 21 Kelan kansainvälisen keskuksen yhteystiedot ovat ohjeen kohdassa 11. 17
4.3.4 Ostopalvelu Suomessa Ostopalveluna järjestetyn hoidon kustannukset voidaan hyväksyä, jos julkinen terveydenhuolto on järjestänyt hoidon ostopalveluna yksityisellä terveydenhuollon palveluntuottajalla Suomessa. Edellytys korvauksen maksamiselle on, että julkinen terveydenhuolto hakee korvausta hoitokustannuksiin, jotka se on jo maksanut yksityiselle palveluntuottajalle. Valtion korvaus maksetaan hankitusta ostopalvelusta sille kunnalle tai kuntayhtymälle, jolle ostopalvelusta aiheutuneet kustannukset kohdentuvat. 4.3.5 Ostopalvelu ulkomailta Kun julkinen terveydenhuolto hankkii terveydenhuoltolain 54 :n nojalla sen järjestämisvastuulle kuuluvan hoidon ostopalveluna toisesta EU- tai Eta-maasta tai Sveitsistä erillisen sopimuksen perusteella, hoitokustannuksista on oikeus saada valtion korvausta, jos muut edellytykset sen maksamiselle täyttyvät (mm. että henkilö kuuluu valtion korvauksen henkilöpiiriin). Jos hoito hankitaan ostopalveluna jostain muusta maasta kuin toisesta EU- tai Eta-maasta tai Sveitsistä, oikeutta valtion korvaukseen ei ole. Valtion korvausta voidaan maksaa ostopalvelutilanteissa myös rajat ylittävien matkojen kustannuksista, kun kyseessä on sisäänkirjoitetun potilaan matkakustannukset.. Jos potilasta ei ole sisäänkirjoitettu ja hän maksaa itse matkakustannukset, hän voi hakea jälkikäteen sairausvakuutuslain mukaista korvausta Kelasta. Oikeus valtion korvaukseen ei koske tilanteita, joissa henkilö siirretään sairaalasiirtona jatkohoitoon kotimaahansa, vaan nimenomaisesti Suomessa järjestettävän hoidon hankkimista ostopalveluna toisesta EU- tai Eta-maasta tai Sveitsistä. 4.3.6 Tulkki- ja tulkkauskustannukset Jos julkinen terveydenhuolto on katsonut, että tulkin käyttäminen on perusteltua potilaan hoidossa, tulkista tai tulkkauksesta aiheutuneet kustannukset voidaan ottaa hoitokustannuksina huomioon. Tulkkauspalveluiden järjestämisestä kerrotaan kattavammin Kelan verkkosivuilla oppaassa Ulkomailta tulevien sairaanhoito Suomessa. Katso myös ohjeen kohdasta Ei-hyväksyttäviä kustannuksia > 5.1.4 Asiakirjojen käännöskustannukset. 4.3.7 Apuvälinekustannukset Julkinen terveydenhuolto voi hakea valtion korvausta potilaan hoitoon liittyvistä apuvälinekustannuksista osana hoitokustannuksia, kun muut valtion korvauksen edellytykset täyttyvät. 18
4.3.8 Ensihoito sairaanhoitopiirin omana toimintana Ensihoidon kustannukset voidaan ottaa valtion korvauksessa huomioon, jos sairaanhoitopiiri järjestää ensihoidon osana omaa toimintaansa. Sairaanhoitopiiri järjestää ensihoidon alueellaan. Se voi hoitaa toiminnan itse, yhteistyössä pelastustoimen tai toisen sairaanhoitopiirin kanssa tai ostaa palvelun muulta palvelun tuottajalta. Valtion korvauksen maksaminen noudattaa pääsääntöisesti kansallisen ensihoidon kustannusten korvauskäytäntöä. Sen mukaan Kela maksaa sairausvakuutuskorvauksen vakuutettukohtaisesti palveluntuottajalle, jos sairaanhoitopiiri hankkii ensihoidon yksityiseltä palveluntuottajalta tai pelastustoimelta. Korvaus maksetaan sairaanhoitopiirille, jos se järjestää ensihoidon omana toimintana. Katso myös ohjeen kohdasta Ei-hyväksyttäviä kustannuksia > 5.1.7 Ensihoito yksityisen palvelun tuottajan tai pelastustoimen tuottamana. 4.3.9 Vainajan hoitokustannukset Kun kyse on julkisen terveydenhuollon vastuulle kuuluvista vainajan hoitokustannuksista tai kuolinsyyn arvioimisesta aiheutuneista kustannuksista, voidaan kustannuksia korvata valtion korvauksena. Valtion korvauksena korvattavia kustannuksia voivat olla esimerkiksi ruumiin säilyttämisestä aiheutuvat kustannukset ja ruumiinavauksen kustannukset, edellyttäen, että kyseiset toimenpiteet ovat kansallisen lain nojalla julkisen terveydenhuollon vastuulla. 19