Johdanto sydän- ja verisuonisairauksiin I HEMODYNAMIIKKA Veli-Pekka Lehto Patologia 24.4.2012 KÄSITELTÄVÄT AIHEET Verenkierron säätelymekanismit Verenkierto ja sen häiriöt * Veren hyytyminen ja sen häiriöt * VERENKIERRON SÄÄTELYMEKANISMIT (1) Verenkierron tasapainotilaa ylläpitävät mm. - neuraaliset tekijät - autonominen hermosto - humoraaliset tekijät - hormonieritys, elektrolyytit Säätely kohdistuu - syketaajuuteen - minuuttitilavuuteen - arteriolien seinämän sileän lihaksen tonukseen VERENKIERRON SÄÄTELYMEKANISMIT (2) Verenkierto - valtimopuolelta kapillaareihin - kapillaareista tihkumalla verenkierron ulkoiseen tilaan - ulkoisesta tilasta imuneste -ja laskimokiertoon Kiertävän veren määrää säätelee - verisuonten hydrostaattinen paine (h.p.) - plasman kolloidiosmoottinen paine (k.o.p.) - valtimoissa h.p. > k.o.p. -> tihkuminen ulkoiseen tilaan - laskimoissa veren k.o.p. > ulkoisen tilan k.o.p. -> neste siirtyy verisuonitilaan Nestetasapainoa säätelevät Edema vaikutuksiltaan Development vastakkaiset Picture Fig 4.1 verisuonten hydrostaattinen paine ja plasman kolloidiosmoottinen paine VERENKIERRON SÄÄTELYMEKANISMIT (3) Tasapainoon vaikuttavat - fyysinen rasitus - emootiot - monet sairaustilat, jotka voivat häiritä tasapainoa - esim. kilpirauhasen liikatoiminta - lääkkeet, joilla pyritään korjaamaan häiriötilat - esim. verenpainelääkkeet Arteriapuoli: Hydrostaattinen paine > osmoottinen paine Neste soluvälitilaan Venapuoli: Osmoottinen paine > hydrostaattinen paine Neste venakapillaareihin 1
VERENKIERTO JA SEN HÄIRIÖT * Hemorragia Hypovolemia Sokki ja disseminoitunut intravaskulaarinen koagulopatia (DIC) Hyperemia ja kongestio Ödeema Hemorragia (1) verisuonen rikkoutumisesta seuraava ulkoinen, sisäinen tai kudoksensisäinen verenvuoto fysiologinen (esim. kuukautisvuoto) tai patologinen (esim. trauma) tihkuvuoto, kapillaarivuoto tai massiivinen vuoto (esim. aortan repeämä) valtimoverenvuoto kirkkaan punainen ja pulsoiva laskimoverenvuoto sinipunainen ja tasainen akuutti, helppo huomata; krooninen, vaikeasti havaittava koon mukaan erotetaan - hematooma; veren kertyminen kudokseen - petekkia; 1-2 mm:n läpimittainen vuoto iholla tai limakalvolla - purppura; iholla tai limakalvolla esiintyvä laaja-alainen, usein petekkiaalisten vuotojen yhteisesiintymä - ekkymoosi; muutaman senttimetrin läpimittainen hematooma Hemorragia (2) Sisäiset verenvuodot - veri purkautuu kudokseen tai ruumiinonteloon - tärkeimmät syyt ovat traumat ja ateroskleroosi - Esimerkkejä - hemothorax; verenvuoto rintaonteloon - hemoperikardium; verenvuoto sydänpussiin - hemoperitoneum; verenvuoto vatsaonteloon - hemartroosi; verenvuoto nivelonteloon - hematometra; verenvuoto kohtuonteloon - hematosalpinx; verenvuoto munanjohtimeen Hemorragia (3) Sisäiset verenvuodot - Syitä - traumat - verisuonia heikentävät prosessit - ateroskleroosi - verisuonipullistumat l. aneurysmat - hyytymisjärjestelmän häiriöt - hyytymistekijän puutos tai trombosytopenia l. verihiutaleiden vähyys - voivat liittyä johonkin sairauteen (esim. maksan vajaatoiminta) tai lääkityksen (esim. nonsteroidaaliset anti-inflammatoriset kipulääkkeet) Hemorragia (4) Hypovolemia Morfologia - punasolujen ja fibriiniin muodostama hematooma - punasolut hajoavat -> makrofaagit fagosytoivat hemoglobiinin -> hemosideriini (raudan oksidatiotuote; ruskea, sinimusta) ja hematoidiini (hemoglobiinin hajoamistuote; punainen, kellanruskea) - pienet hematoomat resoloituvat fagosytoosin seurauksena - suuremmat hematoomat paranevat organisoitumalla (syntyy arpikudos) Kiertävän veren määrä on normaalia pienempi Syitä - äkillinen verenvuoto - kuivuminen l. dehydraatio l. riittämättömän nesteen saannin (esim. riittämätön janon tunne) tai lisääntyneen nesteen menetyksen (hikoilu, ripuli, oksentelu, virtsaaminen, palovammat) seurauksena Seuraukset - sydämen minuttitilavuus pienenee -> pulssi nopeutuu - vaikea hypovolemia -> hypovoleeminen sokki 2
Sokki (1) Sydämen pumppaustoiminnan tai kiertävän veren määrän alenemisen aiheuttama systeeminen hypoperfuusiotila Tunnuspiirteet - hypotensio - alentunut kudosperfuusio - solujen hypoksia Yleinen kuolemaan johtavien (letaalien) sairauksien loppuvaihe Sokin kategoriat - kardiogeeninen - hypovoleeminen - septinen - (neurogeeninen) - (anafylaktinen) Sokki (2) Kardiogeeninen sokki - yleensä vaikean sydämen vajaatoiminnan seuraus - laaja sydäninfarkti - kammioperäiset rytmihäiriöt - sydämen kompressio (esim. tamponaatio) - ulosvirtauseste (esim. keuhkoembolia) Hypovoleeminen sokki - veren tai plasman volyymi vähenee äkillisesti - hemorragia (trauma) - nesteen menetys (ripuli, oksentelu, palovamma) Sokki (3) Septinen shokki - usein liittyy tehohoitokuolemiin - infektion disseminoituminen verenkiertoon - Gram-negatiiviset bakteerit erityisesti aiheuttavat nk. endotoksiinisokin - systeeminen vasodilataatio, alentunut sydämen supistumiskyky, endoteelivaurio (-> keuhkoissa ARDS), hyytymisjärjestelmän aktivoituminen (DIC), monielinvaurio (MODS), kuolema Disseminoitunut intravaskulaarinen koagulopatia DIC - Disseminoitunut intravaskulaarinen koagulopatia l. konsumptiokoagulopatia - laaja-alainen veren intravaskulaarinen hyytyminen - laukaisevia tekijöitä - infektiot, septikemia - kasvaintaudit - laajat kudostraumat - palovammat - maksasairaudet - pankreatiitti - raskaustoksemia - synnytyskomplikaatiot - Laaja-alainen hyytyminen -> veren hyytymistekijöiden kulutus -> fibrinolyysi -> iskemia, infarktit, verenvuodot Monielinvaurio MODS - Multiple Organ Dysfunction Syndrome (monielinvaurio) - usean elimen toiminnan vaiheittainen hiipuminen - taustalla mahdollisesti endoteliitti -> hypoksinen kudosvaurio Ilmari Palvan VERITAUDIT 2005/Medivil Oy 3
Hyperemia ja kongestio Tiloja, joissa kudoksen verisuonissa on normaalia enemmän verta Aktiivinen; säädelty prosessi - emootiot (esim. punastuminen), lihasrasitus, tulehdus - kudos väriltään kirkkaan punertava (hapettunut valtimoveri) - lyhytaikainen eikä seurauksia Passiivinen - syynä riittämätön venapaluu - kudos väriltään sinertävä tai tummanpunainen (vähähappinen veri) - krooninen, voi johtaa pysyviin kudosmuutoksiin (esim. hypoksia -> atrofia, fibroosi; laskimolaajentumat l. varices, kollateraalivirtaukset) Kliinisesti tärkeitä esimerkkejä passiivisesta kongestiosta - maksakirroosi -> porttilaskimopaineen nousu -> kollateraalivirtausten kehittyminen - sydämen vajaatoiminnan aiheuttamat keuhko- ja maksamuutokset Hyperemia, kongestio ja ödeema Ödeema (1) Tärkeitä esimerkkejä sydämen vajaatoiminta portahypertensio aivoödeema Ödeema l. vesipöhö Nesteen kertyminen soluvälitilaan ja keuhkoissa myös alveolitiloihin Ödeemaneste l. transsudaatti - o.p. < 1. 12 g/cm3 - sisältää vain vähän proteiineja (vrt. eksudaatti) - syitä - lisääntynyt hydrostaattinen paine - vähentynyt plasman onkoottinen paine - imunestekierron tukkeutuminen - natriumin ja veden retentio - tulehdus Ödeema (2) - kohonnut hydrostaattinen paine - verisuonikongestio - paikallinen - laskimokompressio - raskaus -> alaraajaturvotus - kirroosi ->askites - systeeminen - sydämen vajaatoiminta - vasen kammio -> keuhkoverenkierto (interstitielli ödeema, alveolaarinen ödeema) - oikea kammio -> systeeminen laskimoverenkierto (alaraajojen ödeemi, askites) Ödeema (3) Vähentynyt onkoottinen paine - plasman proteiinien määrän vähäisyys - riittämätön tuotanto - esim. yleisemmin maksavaurio - aliravitsemus - menetys - yleisemmin munuaissairaus (-> nefroottinen syndrooma) 4
Ödeema (4) Ödeema (5) Imutieobstruktio (ahtaumat ja tukkeumat) - Imusolmukkeissa - syöpäkasvainten imusolmukemetastaasit - imusolmukeinfektiot, esim. tbc - kirurgisten operaatioiden jälkitila Lymfedeema - imunesteen virtauksen estymisestä aiheutunut turvotus Laskimopaluun estyminen - nostaa hydrostaattista painetta - taustalla usein laskimotukos l. tromboosi, laskimoläppäinsuffisienssi tai ulkopuolinen laskimokompressio Natriumin ja veden retentio - munuaissairauksien yhteydessä - dietaariset syyt Muskottipähkinä Maksa: krooninen passiivinen kongestio Infektio: Pneumonia Hyperemia 5
Normaali Keuhkoödeema Paulev-Zubieta New Human Physiology, 2nd Edition 6