Erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteinen monisairaan potilaan hoitoketju Doris Holmberg-Marttila Ylilääkäri, vastuualuejohtaja Perusterveydenhuollon yksikkö, PSHP XII Terveydenhuollon laatupäivä 25.3.2015
Seuranta Visus lähes 0 Seuranta Happipullot Seuranta, ylläpitohoito Leikkaus Hengenahdistus: Astma Sytostaatti-, kortisoniym. hoito Harmaa kaihi Keuhkoverenpainetauti Vaskuliitti KEU: keuhkokuume SIS: Nefroottinen nefroosi SILM: Sp rappeuma KARD: Flimmeri, sydämen vajaatoiminta, AP TK: Omalääkäriä ei ole, aikaa ei saa, vaihtuu Yksityislääkäri ONGELMAT - eri kontrollit ja lab/rtg-lähetteet - turvakokeiden tulokset - sokeus, kotona selviytyminen - taksimatkat - kauppapalvelu - polvisäryt ja niistä johtuva unettomuus - yksinäisyys, masennus - asentohuimaus, kaatuilu - kunnon heiketessä apua vain Acutan kautta 2 27.3.2015
Paradigman muutos What s the matter? <> What matters to you? Terveydenhuollon tulos ei ole hoitosuorite eikä edes hoitoketjun avulla hahmoteltu palvelukokonaisuus, vaan siitä asiakkaalle syntyvä hyöty hyöty = valittu hoitomenetelmä + potilaan oma osuus valtaosan terveyteensä liittyvistä päätöksistä ihmiset tekevät ihan itse omassa arjessaan hyvä suorite ei välttämättä tuota vaikuttavuutta hyöty asiakkaille ei synny sairaalassa/ vastaanotolla, vaan ihmisten arjessa Toiminnan tavoite ei ole tuottavuuslisä vaan yksilön parempi pärjääminen, jolloin palveluiden tarkoitus antaa ihmisille eväitä sopeutua ja ohjata itse elämäänsä Terveys on arjessa pärjäämistä (WHO) 3 27.3.2015
Terveydenhuollon uusi suunta Raha Palvelulogiikka Kyky hyötyä ja vaikutus A C B D Arvo prosesseista Arvo Pärjäämisestä Tuotantologiikka Tuottavuus Aate ja ideologia KK 3/2014 4 27.3.2015
Ratkaisut välittömiin pärjäämishuoliin Arvo asiakkaan arjesta Lääketieteellinen vaikuttavuus (kuolleisuus, sairauskohtaiset mittarit) Potilaan selviytyminen, taidot (sairauden jälkeen saavutettu toimintakyky, kiputaso, arkisten taitojen palautuminen, kyky palata työhön) Toipumisprosessiin liittyvät vaikutusmittarit Toipumisajat, toipumiseen liittyvä vaivannäkö, rahanmeno Ajankäyttöä uusiin taitoihin opeteltaessa Hoidon aiheuttamat ja niiden myötä tulevat haitat (diagnostiset virheet, tehottomat hoidot, hoitoihin liittyvä epämukavuus, komplikaatiot) Pärjäämisen pysyvyys Kyky säilyttää saavutettu toimintakyky Kyky tulla toimen itsenäisesti arjessa Uusintahoitojen /-leikkausten, päivystyskäyntien määrä 5 27.3.2015
Terveyshyötymalli: Kaikki voimavarat käyttöön Yhteisöjen Linjaukset Voimavarat ja toimijat Omahoidon tuki Palvelutuottaja Johdon sitoutuminen Toiminnan suuntaaminen Palveluvalikoima Päätöksentuki Kliiniset tietojärjestelmät Voimaantuva potilas Tulokselliset interaktiot Valmistautunut proaktiivinen hoitotiimi 6 27.3.2015 27.3.2015 Terveyshyöty www.improvingchroniccare.org
Kansalaiset nähdään voimavarana Terveydenhuollon ammattilaiset ovat vuorovaikutuksessa potilaaseen vain muutaman tunnin vuodessa loput ajasta potilaat hoitavat itse itseään Hyödynnetään potilaan asiantuntemusta palveluiden kehittämisessä Kohtaamisissa täytyy tehdä jotain toisin kuin nyt 7 27.3.2015 Potku-hanke
Uudenlainen asiakaslähtöinen hoitoketju 8 27.3.2015
Asiakkuusstrategiat avuksi palvelujen oikeaan kohdentamiseen Vaikeaa Yhteisöasiakkuudet 1. Asiakkaan prosessi Potilas määrittelee Yhdistää asiakkaan ja Verkostoterveydenhuollon raiteet asiakkuudet Määrittää, mitä ja milloin tehdään Asiakkaan arjessa pärjääminen/ Luottamus pärjäämiseen Helppoa Omatoimiasiakkuudet Yksinkertainen Yhteistyöasiakkuudet Monimutkainen 2. Asiakkuusstrategiat Yhdessä potilaan kanssa Vaikuttaa hoidon järjestelyihin ja omahoidon tukikeinoihin, ei itse hoitoon Hiljaisen tiedon näkyväksi tekemistä Asiakkaan terveyden, sairauden tai sairauksien ja niiden hoidon tilanne Mukaellen Koivuniemi & Simonen 2011 9 27.3.2015
10 27.3.2015
Tärkeintä on hoitoketjun juurruttaminen Ammattilaisten osaaminen yksilöön kohdistuva koulutus yksilön tiedot ja taidot yksilön arvot, etiikka Syvällinen osaaminen järjestelmän ymmärtäminen variaatio muutoksen psykologia kehittämiseen liittyvä oppiminen Diagnostiikan ja hoidon parantuminen Prosessien ja + systeemin parantuminen Tuotetaan lisää arvoa ihmisille Göran Henriks, Qulturum, Jönköping 11 27.3.2015
Monisairailla erilainen polku kuin muilla Kalliit potilaat? Kalliit monisairaat potilaat? Monisairaat potilaat? PSHP:n potilaiden käyntikertojen jakauma kaikilla poliklinikoilla yhteensä vuonna 2012 Toimipisteitä Potilaita yhteensä Käyntejä yhteensä 1 90 307 190 479 2 30 294 141 443 3 12 024 96 090 4 5 236 63 538 5 2 289 38 066 6 1 069 22 895 7 512 13 337 8 242 7 485 9 106 5 265 10 49 2 003 11 23 911 12 9 389 13 9 1 044 14 4 164 Yhteensä 142 173 583 109 12 27.3.2015
Monisairaan potilaan haltuunoton prosessiaihio PSHP:ssä 1. Hoitovastaavan valinta 2. Hoitovastaavan etukäteistyö 3. Hoitovastaavan valmisteleva vastaanotto 8. Sovittu seuranta 5. Yhteisvastaanoton valmistelu 4. Tutkimukset 7. Yhteinen THS 6. Yhteisvastaanotto 13 27.3.2015
Case manager vastaa prosessin sujuvuudesta ja tekemisesen junailusta Tavoitteena kokonaisuuden ja virtauksen optimointi Klinikoilla/ terveyskeskuksissa/ sosiaalitoimessa johtajat, jotka vastaavat osaamisesta ja resursseita Palveluportfolio Mitä palveluja ja tuotteita tämä prosessi toimittaa Kroon. monisairaan potilaan ydinprosessi Laatu- ja arkivaikut usmittarit 14 27.3.2015
Toiminnan arvo luodaan yhdessä Suhteen kuusi ominaisuutta toiminnan arvon luomiseen Eri sidosryhmien vuorovaikutus on keskeistä menestyksekkäälle toiminnalle (Myllykangas 2009) 1. SUHTEEN HISTORIA 4. TIEDON JAKAMINEN SUHTEESSA 2. SIDOS- RYHMIEN TAVOITTEET SUHTEESSA 5. LUOTTAMUS SIDOS- RYHMIEN VÄLILLÄ 3. VUORO- VAIKUTUS SUHTEESSA 6. OSAAMINEN SUHTEESSA 15 27.3.2015