NuVa-kuntayhtymän Nurmeksen sosiaalipalvelujen palveluseteli Palvelusetelituottajaksi hakeudutaan tällä hakulomakkeella. Hakeminen on mahdollista ympäri vuoden. Kaikki sääntökirjan edellytyksiin sitoutuneet sekä pyydetyt, asianmukaiset ja kriteerit täyttävät liitteet toimittaneet palveluntuottajat hyväksytään palvelusetelituottajiksi. Jos palveluntuottaja hakee palveluseteliin useampia toimipaikkoja, jokaisesta toimipaikasta täytetään oma hakemus. Palveluntuottajalle lähetetään päätös hyväksytyksi tulemisesta. Hyväksytyt palveluntuottajat merkitään palvelusetelituottajalistalle, jonka asiakas saa internetistä ja/tai kunnan työntekijältä. Hakemus tehostetun palveluasumisen palvelusetelituottajaksi Yrityksemme hakee tehostetun palveluasumisen palvelusetelituottajaksi. Vakuutamme, että antamamme tiedot ovat oikeita ja asianmukaisia. Olemme lukeneet tehostetun palveluasumisen sääntökirjan sekä sen liitteet ja sitoudumme noudattamaan niiden sisältöä. Paikka ja päiväys Allekirjoitus ja nimenselvennys (Henkilö, jolla on yrityksen allekirjoitusoikeus) HAKEMUKSEN PALAUTUSOSOITE NuVa-kuntayhtymä Sosiaalipalvelukeskus Porokylänkatu 6 E, 75530 Nurmes
Palveluntuottajaa koskevat tiedot: Palveluntuottaja Toimintayksikkö Y-tunnus Osoite Palvelusta vastaava johtaja Puhelinnumero Yhteyshenkilö (nimi, joka laitetaan hyväksyttyjen palveluntuottajien listaan) Puhelinnumero Sähköpostiosoite www-osoite Yrityksemme tarjoaa: Tehostettu palveluasuminen hoitoisuustaso 1 (henkilöstömitoitus 0,5 työntekijää/asiakas) Tehostettu palveluasuminen hoitoisuustaso 2 tai vaativa muistisairaan hoito Paikkoja yhteensä Paikkoja yhteensä Henkilökunnan kielitaito suomi ruotsi muu, mikä
Palveluntuottajan on toimitettava kaupungille seuraavat liitteet: Aluehallintoviranomaisen tai Valviran toimilupa ympärivuorokautisesta sosiaalipalvelujen antamisesta Ennakkoperintärekisteriote Veroviranomaisen todistus verojen maksamisesta tai verovelkatodistus ja selvitys siitä, että verovelkaa koskeva viranomaisen hyväksymä maksusuunnitelma on tehty Vakuutusyhtiön todistus lakisääteisistä vakuutusmaksuista; potilasvahinkolain mukainen tai muu riittävä vastuuvakuutus Työeläkekassan ja/tai vakuutusyhtiön todistus eläkevakuutuksen ottamisesta ja eläkevakuutusmaksujen suorittamisesta tai selvitys siitä, että erääntyneitä eläkevakuutusmaksuja koskeva maksusopimus on tehty YEL-vakuutustodistus (vuosittain toimitettava) Henkilöstöluettelo vakansseineen tai nimikkeineen sekä koulutustietoineen ja tehtäväkuvineen, liite 1 Omavalvontasuunnitelma Ajantasainen lääkehoitosuunnitelma Palveluseteliyrittäjän toiminta-ajatus ja toimintasuunnitelma Palvelun hinta, liite 2 Liite 1 Liite 2 Henkilöstölomake Hintalomake
Palveluntuottaja Henkilöstölomake Liite 1 Toimintayksikkö Jokaisesta toimintayksiköstä täytetään oma lomake Tietojen antajan nimi ja puh. Liitä tämän lomakkeen liitteeksi henkilökunnan tehtäväkuvat Hoitohenkilökunta Nimike/vakanssi Henkilön nimi Hoitotyön koulutus Vakituinen Sijainen Kokoaikainen Osaaikainen (%) Määräaikainen ajalle Avin/Valviran hyväksymiä paikkoja kpl Muu henkilöstö hoitohenkilöstön mitoitus Nimike/vakanssi Henkilön nimi Hoitotyön koulutus Vakituinen Sijainen Kokoaikainen Osaaikainen (%) Määräaikainen ajalle
HINTATIEDOT LIITE 2 Hintatiedot tulee esittää alla olevassa taulukossa: Palveluntuottajan nimi Tehostettu palveluasuminen, hoitoisuustaso 1 hoivan hinta (alv 0 %) Tehostettu palveluasuminen, hoitoisuustaso 2 hoivan hinta ( alv 0%) Ateriavuorokausi Vuokra yhden hengen huone kahden hengen huone Hinta /vrk /vrk /vrk m2 /m2 m2 /m2 /kk /kk/hlö
LIITE 2 TEHOSTETUN PALVELUASUMISEN PALVELUSETELIN TOIMINTAPERIAATE LYHYESTI Tehostetun palveluasumisen palvelusetelin myöntäminen Kuntayhtymä tekee asiakkaan palvelutarpeenarvioinnin. Jos asiakas täyttää tehostetun palveluasumisen kriteerit, hänelle voidaan tarjota palveluseteliä palvelun hankkimiseksi. Asiakas voi kieltäytyä palvelusetelin käytöstä, jolloin kunta järjestää hänelle palvelun muulla tavalla. Jos asiakas ottaa palvelusetelin käyttöönsä, hän tai hänen edustajansa ottaa yhteyttä kuntayhtymän hyväksymään palvelusetelituottajaan. Kun asiakas valitsee itselleen sopivan yksikön, palvelutuottaja ja asiakas tekevät keskenään asunnosta vuokrasopimuksen ja palvelusopimuksen. Asiakas antaa palveluntuottajalle kuntayhtymältä saamansa palvelusetelisitoumuksen sekä kuntayhtymän laatiman hoitoja palvelusuunnitelman. Asiakkaan toivotaan voivan asua yksikössä elämänsä loppuun asti. Laskutus Palveluseteliä voi käyttää vain palvelu- ja hoitosuunnitelman mukaisen hoivan ja hoidon maksuun. Palvelusetelillä ei siis voi maksaa muita palvelutuottajan tarjoamia palveluita. Palveluntuottaja laskuttaa kuntayhtymää palvelusetelin perusteella setelin arvoon asti asiakkaan hoidossa olopäiviltä. Palvelutuottajan tulee lähettää lasku ja poissaolopäivät kuntayhtymälle seuraavasti. Laskutusosoite: NuVa-kuntayhtymä vastaanottaa ostolaskut ensisijaisesti verkkolaskuina: Nimi: Nurmeksen ja Valtimon terveydenhuollon kuntayhtymä Verkkolaskuosoite: 003702076674 Välittäjä: Enfo Oyj Välittäjän tunnus: 00371437710 Toissijaisesti, jos laskuttajalla ei ole sähköiseen laskutukseen valmiutta, paperilaskun laskutusosoite on: Nurmeksen ja Valtimon terveydenhuollon kuntayhtymä 003702076674 PL 5454 70701 KUOPIO Palveluraportin lähetysosoite Kyrölän palvelukeskus, Kallionkatu 1, 75500 Nurmes Yhteyshenkilö Eila Soikkeli