Tuberkuloosi lisääntyvä ongelma Shirley Johnson, keu el OYS, Medisiininen tulosalue, SIKEVA 3.10.2014
Tuberkuloosi O Mycobacterium tuberculosiksen (M. tuberculosis) aiheuttama yleisvaarallinen tartuntatauti O M. bovis, M. africanum O esiintyy yleisimmin keuhkoissa
Tuberkuloosin tartuttavuus O (vain) keuhkotuberkuloosi tarttuu (harvinainen kurkunpäätuberkuloosi) O leviää pisaratartuntana hengitysilman välityksellä O henkilö, jonka yskökset ovat värjäyspositiivisia TAI henkilö, jonka yskökset ovat värjäysnegatiivisia JA thx-rtg:ssä on todettu kaverni, on tartuntavaarallinen O O muun elimen tb:a sairastava henkilö, jos toimenpiteissä muodostuu aerosolia tehoton/epäonnistunut hoito tuberkuloosivärjäys muuttuu uudelleen positiiviseksi
Suomen Lääkärilehti 41/2007 vsk 62
Tartuttavuus O suurimmassa riskissä saada tartunta ovat ns. lähikontaktit O samassa taloudessa asuvat, samassa pienessä tilassa jatkuvasti oleskelevat O tartuttavuuteen vaikuttaa: O tartuttavan henkilön yskimistapa O kontaktiajan pituus, kontaktikertojen määrä O kontaktitilan koko ja ilmanvaihto O basillieristyksen määrä +-+++ O altistuneen vastustuskyky O tarkkoja altistumisen turvarajoja ei tunneta
Latentti tuberkuloosi (LTBI) O henkilöllä on elimistössä lepotilassa olevia elinkykyisiä M. tuberculosis bakteereja, mutta O hän on oireeton O ei aktiiviin tb:n kliinisiä, radiologisia tai mikrobiologisia löydöksiä O tuberkuliinikokeella tai IGRA-testeillä immunologinen vaste tuberkuloosibakteerin antigeeneille O LTBI:n hoidolla voidaan vähentää myöhempää riskiä sairastua oireeseen tb:n 6
Käsitteitä O lääkeherkkä tuberkuloosi O bakteerikanta herkkä kaikille peruslääkkeille O monilääkeresistentti tb (MDR-tb) O resistenssi vähintään isoniatsidille ja rifampisiinille O erittäin lääkeresistentti tb (XDR-tb) O mdr-tb + resistenssi fluorokinolonia ja parenteraalista lääkettä kohtaan Lääkeh erkkä Tb MDR-Tb 1990 XDR-Tb 2006 Kaikille resistentti Tb 2009
Yleisyys O WHO O n. 1/3 maailman väestöstä on saanut tuberkuloositartunnan (LTBI) O n. 9 miljoonaa sairastuu O n.4 miljoonalle kehittyy tartuntavaarallinen tauti O n. 1,3 miljoonaa tb-kuolemaa O 1,1 miljoonaa TB+HIV-infektiota O 0,32 miljoonaa kuolemaa O suurin osa tapauksista kehittyvissä maissa
Tuberkuloosin ilmaantuvuus
Diagnosis and notification of multidrug-resistant TB Current View Notified MDR-TB cases (number per 100 000 population), 2012 The boundaries and names shown and the designations used on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. Copyright - WHO 2013. All rights reserved. Generated 22-Sep-2014 05:37 Source: www.who.int/tb/data
XDR-Tb
TB+HIV
ECDC:Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2014
Suomi O v. 2013 uusia tuberkuloositapauksia 269 O Ilmaantuvuus 5,0/100 000 asukasta O puolet tapauksista 60-vuotiailla tai sitä vanhemmilla O 86 (32%) tapausta ulkomaalaisilla O keuhkotuberkuloosia 213
ECDC:Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2014
Tuberkuloositapaukset Suomessa 1995-2013 700 600 500 400 300 200 100 Tuberkuloositapauksia/v PPSHP ulkomaalaiset 0
O O O O Venäjä O 104.7/100 000 Liettua O 59.2/100 000 Latvia O 48.6/100 000 Viro O 21.6/100 000 120 100 80 Naapurimaat /100 000 O O O O Suomi O 5.1/100 000 Ruotsi O 6.7/100 000 Norja O 7.6/ 100 000 Tanska O 7.0/ 100 000 60 40 20 0 ECDC:Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2014
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 /100 000 TB (kaikki) HIV+TB WHO 2012
25 20 15 10 MDR% kaikista 5 0 WHO 2012
130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 TB incidence (new TB cases and relapses) per 100 000 in selected European countries 2003-2012 Georgia Ukraine Romania Russia Lithuania Latvia Bosnia and Herzegovina Bulgaria 10 0 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Estonia Albania Finland TB surveillance and monitoring in Europe, 2013 ECDC
WHO:n tavoite: tuberkuloosin eliminaatio vuoteen 2050 mennessä (esiintyvyys <1/1 000 000)
Ongelmia tuberkuloosin harvinaistuessa Valtakunnallinen tuberkuloosiohjelma 2013
Tuberkuloosin riskiryhmiä
Valtakunnallinen tuberkuloosiohjelma 2013
Tuberkuloosin hoidon nykyhaasteet O iäkkäät potilaat O lääkityksen haittavaikutukset O muita samanaikaisia lääkityksiä ja sairauksia O muistivaikeuksia O päihdeongelmaiset O hoidon keskeytykset O maksan toiminnanhäiriöitä O ulkomaalaisperäiset O kulttuurierot O ihmiset, joilla on latentti tuberkuloosi-infektio O pitkä hoito ilman oireita vaatii motivaatiota
Tuberkuloosin torjuntatoimia
Suomen tuberkuloosiohjelman tavoitteet O tuberkuloosiin sairastuneiden mahdollisimman varhainen toteaminen O tehokas hoito (tartuntavaaralliseen keuhkotuberkuloosiin sairastuneista 80%:lla hoidon onnistuminen) O uusien tartuntojen tehokas ehkäisy O sairastumisriskin vähentäminen O terveydenhuoltohenkilöstön parantuneet tiedot ja taidot
Tuberkuloosiin sairastuneiden mahdollisimman varhainen toteaminen O lisätään väestön ja terveydenhuoltohenkilöstön tietoa taudin oireista: O keuhkotuberkuloosi O pitkittynyt yskä ja limaisuus O yleistilan lasku, painon lasku, kuumeilu, väsymys O veriyskä O muu tuberkuloosi (esim.) O suurentuneet imusolmukkeet O keuhkopussin neste O luusto-, nivelkivut O keskushermosto-oireet
O pyritään nopeaan diagnoosiin O thx-rtg aina, kun epäillään tuberkuloosia O yskösnäytteet (ex-tb; värjäys ja viljely) O vähintään kolmena peräkkäisenä aamuna O laboratoriokokeet (la, crp, pvk, nta, pmst, HIV va:t) O muut näytteet kohde-elimen mukaan IGRA- O tuberkuliinitestaus Mantoux 2TU, testi
Thx-rtg
O värjäys O nopea, valmistuu vrk:ssa O vaatii paljon bakteereita ollakseen positiivinen (10E4) O DNA-pikatestit O värjäyspositiivinen näyte: tb vs ympäristön mykobakteeri O Xpert MTB/RIF O GenoType MTBDRPlus O GenoType MTBDRsl O viljely O diagnostiikan perusta O lääkeherkkyydet O värjäystä herkempi (10-100 bakt/ml) O kiinteä tai nestemäinen elatusalusta O 2-6vk O lääkeherkkyysmääritykset O MB Bactec MGIT
Tuberkuliinikoe O tuberkuliini tb-bakteereista tehtyä uutetta (PPD, purified protein derivate) O Mantoux 2TU O tuberkuliinille herkistyneellä henkilöllä ruiskutuskohtaan syntyy paukama, jonka läpimitta luetaan 48-72h:n kuluttua O muuttuu positiiviseksi 6-12vk altistumisen jälkeen O väärät positiiviset (BCG-rokotus, ympäristön mykobakteerit) O väärät negatiiviset (immunosuppressoidut, pienet lapset) O tulkitsija O rokottomattoman henkilön tuberkuliinikoe tulkitaan positiiviseksi, jos paukaman läpimitta on 5mm, rokotetulla 15mm
IGRA (= Interferon Gamma Release Assay) O gammainterferonin tuotantoon perustava testi O B-TbIFNg O Tb-bakteerien peptidien tuottama interferonin määrä O Ly-TbSpot O Tb-bakteerien antigeeneja tunnistavien lymfosyyttien määrä O molemmissa testeissä positiivinen tulos tarkoittaa henkilön olleen kontaktissa M. tuberculosis-bakteerin kanssa O vaikeassa tuberkuloosissa tai muussa immunosupressiotilassa heikko reaktio tai väärä negatiivinen tulos O BCG-rokotus ei aiheuta positiivisuutta IGRA-testissä
Tehokas hoito O lääkehoidon periaatteet O lääkeyhdistelmät samat riippumatta tuberkuloosimuutosten sijainnista O lääkevalintoihin vaikuttavat aikaisempi hoito, resistenssin mahdollisuus O lääkehoidon pituus määräytyy vasteen, muutosten sijainnin mukaan O lääkkeet painon mukaisin annoksin O lääkkeet, sairaalahoito ja seurantakäynnit potilaalle maksuttomia O hoidon aloitus sairaalassa, aina valvotusti!
Dia: Rauni Ruohonen, Filha
* *Sirturo Deltyba Zumla et al, Lancet Infect Dis 2014
Tuberkuloosilääkkeet O ensilinjan lääkkeet: O isoniatsidi (INH) Tubilysin O rifampisiini (RIF) Rimapen O pyratsinamidi (PZA) Tisamid O etambutoli (EMB) EMB-Fatol (Oributol ) O streptomysiini (SM) Streptomycin O Rimstar, Rimcure, Rimactazid O pyridoksiini (B6-vitamiini)
O toisen linjan lääkkeitä: O amikasiini O kanamysiini O kapreomysiini O moksifloksasiini O etionamidi O sykloseriini O p-aminosalisyylihappo
Valtakunnallinen tuberkuloosiohjelma 2013
Valtakunnallinen tuberkuloosiohjelma 2013
Valvottu lääkehoito O directly observed therapy, DOT O tehtävään koulutettu henkilö antaa potilaalle lääkkeet ja valvoo, että hän nielee lääkeannoksen O esh:n ja pth:n yhteistyötä: O esim. ptl käy päivittäin nauttimassa lääkkeensä terveyskeskuksessa/ vuodeosastolla O ksh käy päivittäin antamassa lääkkeet kotona O ptl hoidon ajan sairaalan tai tk:n vuodeosastolla O Potilaalla on oikeus parhaaseen mahdolliseen hoitoon!
Valtakunnallinen tuberkuloosiohjelma 2013
Uusien tartuntojen tehokas O kontaktiselvitys ehkäisy tavoitteena estää tuberkuloosin leviäminen löytää tartunnan saaneet lapset ja immunosuppressoidut henkilöt, joille annetaan lääkehoito sairastumisen ehkäisemiseksi muiden lähikontaktien seurannan järjestäminen kiireellisin kohderyhmä alle 5-vuotiaat rokottomattomat lapset
kontaktiselvitys tehdään, kun todetaan: tartuntavaarallinen tuberkuloositapaus muu mahdollisesti tartuttava tuberkuloositapaus tuberkuloositapaus, jolla epäillään tuoretta tartuntaa tuberkuloosi varmennettu viljelyllä tai ysköksen mykobakteerivärjäys ja TBnukleiinihappo-osoitus ovat positiiviset
hoitovastuussa oleva erikoissairaanhoidon lääkäri määrittää kontaktiselvityksen tarpeen toteutus esh:n ja pth:n yhteistyönä lähikontaktien ja alle 5-vuotiaiden tilapäiskontaktien tiedot toimitetaan altistuneen terveyskeskukseen töissä altistuminen: tth tai tk alle 16-vuotiaat lapset ja nuoret : lastentautien pkl Huom: jos altistunut alle 5-vuotias,vahva epäily riittää, kiireellisesti jatkotutkimuksiin
O kontaktien kartoitus tehdään ajalta, jonka potilas on ollut oireinen, tai diagnoosia edeltäneen kolmen kuukauden ajalta
Suositus tuberkuloosin kontaktiselvityksen toteuttamiseksi
Suositus tuberkuloosin kontaktiselvityksen toteuttamiseksi
Sairastumisriskin vähentäminen O LTBI:n hoidolla vähentää myöhempää riskiä sairastua oireiseen tuberkuloosiin O hoidettavat ryhmät O alle 5-vuotiaat rokottomattomat aina O rokottamattomat 5-15-vuotiaat ja alle 16- vuotiaat rokotetut, jos TST/IGRA positiivinen O immunosuppressoidut
Immunosuppressoidut lähikontaktit Suositus tuberkuloosin kontaktiselvityksen toteuttamiseksi, THL 3/2011
LTBI:n hoito O yleisimmin käytetty ja eniten tutkittu isoniatsidi (INH) 6-9kk ajan (+ pyridoksiini) O 6kk INH-hoidon teho n.65% O toisena vaihtoehtona INH+rifampisiini (RIF) 3kk ajan O ei merkittäviä eroja haittavaikutuksissa tai tehossa O lapset: INH 6kk O HIV-potilaat: INH 6-9kk
LTBI:n hoito O MDR-kontakti O WHO, Suomi: seuranta 6kk:n välein väh. ad 2v O CDC: seuranta, fluorokinoloni + jokin herkkyysmäärityksen mukainen lääke
Tuberkuloosi on lisääntyvä ongelma O tb tapausten määrä laskussa, mutta laatu muuttuu O muista riskiryhmät, muista epäillä O kantaväestö ikääntyy, maahanmuutto lisääntyy O lääkeresistentit kannat tulevat yleistymään O tehokas valvottu hoito, vältetään tee-se-itsemdr O tb-potilaan hoito pitkäjänteistä moniammatillista yhteistyötä