MOODI 3/2001 Suositus huumetestauksen suorittamisesta Labquality Oy:n huumausaineanalytiikkatyöryhmä
MOODI 98 Moodi 3/2001 vsk 25 Vuosikerta 25 JULKAISIJA Labquality Oy Ratamestarinkatu 11 00520 Helsinki Puh. (09) 8566 8200 Fax (09) 8566 8280 www.labquality.fi PÄÄTOIMITTAJA Raimo Tenhunen TOIMITTAJA Aino Siukola Puh. (09) 8566 8242 Fax (09) 8566 8280 aino.siukola@labquality.fi TOIMITUSKUNTA Raimo Tenhunen, pj Raija Puukka Aino Siukola Marjo-Riitta Virkki Theodor Weber OSOITTEENMUUTOKSET JA TILAUKSET Virginia Kallio Puh. (09) 8566 8232 virginia.kallio@labquality.fi TILAUSHINNAT Vuosikerta 32 Irtonumerot 7 /kpl (sis alv 22 % = 1,26 ) PAINOPAIKKA Art-Print Kokkola ISSN 0359-2197 KANSIKUVA: Suomen Kuvapalvelu SISÄLTÖ Suositus huumetestauksen suorittamisesta... 99 1. Johdanto... 100 1.1. Suosituksen tarkoitus... 100 1.2. Testien kysymyksenasettelu... 100 1.3. Testauksen kulku ja terminologiaa... 102 2. Testattavien valinta... 103 3. Huumetestiin lähettäminen... 103 3.1. Lähete huumetestiin... 103 3.2. Siirtyminen näytteenottoon ja henkilöllisyyden toteaminen... 103 4. Näytteenottotilat, -välineet ja henkilökunta... 103 4.1. Näytteenottotilat... 103 4.2. Näytteenottovälineet... 104 4.3. Näytteenottajan pätevyys... 104 5. Näytteenotto... 105 6. Virtsanäytteen laatu ja käsittely... 105 6.1. Näytteen kelpoisuuden toteaminen... 105 6.1.1. Lämpötila... 105 6.1.2. Ulkonäkö... 105 6.1.3. ph... 105 6.1.4. Kreatiniini... 105 6.1.5. Ominaispaino... 106 6.1.6. Manipuloinnin osoitusliuskat ja reagenssit... 106 6.2. Toimenpiteet poikkeavissa tilanteissa... 106 6.3. Näytteiden säilytys... 106 6.4. Näytteiden lähettäminen... 107 7. Seulonta-analyysit... 107 7.1. Seulonta-analyysien periaate ja ominaisuudet... 107 7.2. Immunologisten seulontatestien ongelmia... 109 7.2.1. Seulonnan kapea-alaisuus... 109 7.2.2. Alhainen positiivisen testituloksen ennustearvo... 109 7.3. Seulonta-analyysien laadunarviointi... 110 8. Seulonta-analyysien varmistaminen... 110 8.1. Positiivisten seulontatulosten varmistaminen... 110 8.2. Negatiivisten seulontatulosten varmistaminen... 110 8.3. Varmistusanalyyseihin liittyvät erikoistapaukset... 111 9. Tulosten vastaaminen... 111 10. Tulosten tulkinta... 111 10.1. Negatiivinen testitulos... 111 10.1.1. Seulontatestien kattavuus... 112 10.2. Varmistettu positiivinen testitulos... 113 11. Lopuksi... 114 12. Kirjallisuusviitteet... 114 Liitteet... 115
3/2001 vsk 25 Moodi 99 Suositus huumetestauksen suorittamisesta Huumeongelman yhä kasvaessa kiinnostus huumetestien tekemiseen on lisääntynyt terveyden- ja sairaanhoidon alalla. Työpaikoilla ja oppilaitoksissa tehtäviä huumemäärityksiä koskevaa lainsäädäntöä ollaan viimeistelemässä. Monet maamme huumeanalytiikkaa tekevät laboratoriot noudattavat kansainvälisiä laatusuosituksia, jotka kattavat kaikki laboratoriotuloksen kannalta oleelliset toiminnot näytteen ottamisesta tuloksen raportoimiseen asti. Laboratoriotoiminta on kuitenkin vain osa huumetestausta. Koska laboratoriotulosta voidaan käyttää testatulle henkilölle mahdollisesti langetettavien sanktioiden perusteena, koko testaamisen tulee olla aukoton ja luotettavasti doku- mentoitu. Yleisiä suosituksia huumetestauksen suorittamiselle ei maassamme toistaiseksi ole. Tämän vuoksi Labquality Oy asetti syksyllä 2000 työryhmän laatimaan suosituksenkaltaiset ohjeet yhdenmukaistamaan huumetestauksen suorittamista. Työryhmän suositus ei ole viranomaissuositus, vaan sen tarkoituksena on selvittää huumetestien erityispiirteitä ja testauksen virhemahdollisuuksia. Ne on syytä tuntea ja ottaa huomioon ennen huumetestauksen käynnistämistä. Suosituksessa ei oteta kantaa siihen, missä yhteydessä ja milloin huumetestausta voidaan suorittaa tai millaisia seulontatestejä tulisi käyttää. Työryhmän ohjeet ovat vapaasti käytettävissä osin tai kokonaisuudessaan osana jonkin yhteisön huumetestausstrategiaa. Lähde on lainattaessa mainittava. Edessä Timo Seppälä ja Pirjo Tanner Takarivissä vasemmalta: Antti Leinonen, Kalle Hoppu, Helene Markkanen ja Tuula Metso KUVA: AINO SIUKOLA Dosentti Timo Seppälä puheenjohtaja KTL, Huumetutkimus Osastonylilääkäri Kalle Hoppu Myrkytystietokeskus, HYKS Vastaava kemisti Antti Leinonen Yhtyneet Laboratoriot Oy Dopinganalytiikka ja huumeseulat Erikoislääkäri Helene Markkanen HYKS-Laboratoriodiagnostiikka Sairaalakemisti Pirjo Tanner HYKS-Laboratoriodiagnostiikka Sairaalakemisti Tuula Metso sihteeri HYKS-Laboratoriodiagnostiikka
100 Moodi 3/2001 vsk 25 1. JOHDANTO Huumetestauksen ja näytteenoton suosituksen laatiminen on tullut ajankohtaiseksi huumeongelman lisäännyttyä maassamme voimakkaasti 1990-luvulla. Viranomaisrekisterien yhdistämiseen ja matemaattiseen arviointiin perustuvan tutkimuksen mukaan Suomen 15 55-vuotiaasta väestöstä oli viime vuosikymmenen lopulla amfetamiinien ongelmakäyttäjiä noin 0,4 0,5 %. Opiaattien ongelmakäyttäjiä oli noin 0,1 %. Yleisimmin käytetty huume maassamme lienee kannabis. Huumetestaus poikkeaa olennaisesti muusta laboratorioanalytiikasta niin kysymyksenasettelun kuin preanalytiikan ja analytiikan osalta. Nykyisin tutkimuspyynnön syynä ovat useimmiten muut kuin sairaanhoidolliset perusteet. Huumetestauksella pyritään varmistamaan tai poissulkemaan huumeiden käyttö esim. huumeiden vieroitushoidossa tai kouluterveydenhuollossa. Sosiaalisten ja taloudellisten seuraamusten (esim. mahdollinen hoidon lopetus tai koulusta erottaminen) takia tulosten täytyy olla luotettavia. Seuraamuksia välttääkseen näytteen antaja saattaa toisaalta yrittää manipuloida näytettä siten, että tulos olisi negatiivinen. Huumetestauksessa näytteen otto ja kuljetus vaativat poikkeavan ohjeistuksen. Toimintaan kuuluu oleellisena osana valvottu näytteenotto. Sen tavoitteena on luotettava laboratoriotulos oikealta henkilöltä. Huumeanalytiikkaa ja näytteenottoa tehdään maassamme monissa eri tavoin analytiikkaan varustautuneissa paikoissa. Testauksen näennäinen helppous madaltaa siihen ryhtymisen kynnystä. Menettelytavoissa on melkoista kirjavuutta. Toimintalinjojen yhtenäistämiseen on selvää tarvetta erityisesti siksi, että ongelmakenttä poikkeaa huomattavasti tavanomaisesta kliinisestä laboratoriodiagnostiikasta. Huumeanalytiikka vaatii tekijältään laajaa perehtyneisyyttä mm. seulontojen kattavuuteen ja ristireaktioihin. Väärien positiivisten tai negatiivisten tulosten seuraamukset voivat olla haitallisia sekä tutkittavalle että huumetestejä suorittavalle yhteisölle. 1.1. Suosituksen tarkoitus Suositus pyrkii työpaikoilla, kouluissa ja muissa yhteisöissä auttamaan sellaisen käytännön syntymistä, jonka avulla virtsanäytteen huumetestauksesta saadaan mahdollisimman luotettava tulos. Oikeustieteelliset tilanteet ja ne sairaanhoidolliset tilanteet, joissa huumetutkimuksen avulla pyritään selvittämään, johtuvatko välitöntä hoitoa vaativat oireet (esim. äkilliset myrkytykset) huumeista, eivät ensisijaisesti kuulu tämän suosituksen piiriin. Suositus pyrkii siihen, että yhteisöissä mietittäisiin huolellisesti koko testistrategia jo ennen huumetestauksen käynnistämistä. Ennen testaukseen ryhtymistä täytyy päättää, mitä mahdollisen positiivisen testituloksen jälkeen tehdään. Mikäli henkilö ei jo ole huumeongelmansa vuoksi hoidossa, myös mahdollinen hoitoon ohjaaminen on suunniteltava etukäteen. Tässä suosituksessa ohjeistetaan lähinnä virtsanäytteen antoa, säilytystä ja lähettämistä huumeanalyysia varten. Näitä ohjeistuksia voidaan käyttää soveltuvin osin myös sylkinäytteistä suoritettaviin testauksiin. Suositus ei ota kantaa seulontatestistön valintaan. 1.2 Testien kysymyksenasettelu Terveydenhuollon huumeanalytiikka pyrkii selvittämään, johtuvatko henkilön oireet huumeista (sairaanhoidolliset perusteet) ja käyttääkö henkilö huumeita (sairaanhoidolliset tai muut perusteet). Taulukossa 1 on huumetestien indikaatioita eli esimerkkejä tilanteista, joissa huumetestejä tehdään. Oireiden selvittelyyn ja diagnoosiin tähtäävä kysymyksenasettelu oli tärkein lähtökohta, kun huumetestaukset käynnistettiin terveydenhuollossa. Tällä hetkellä useimmissa terveydenhuollon yksiköissä valtaosa analyyseistä tehdään huumeidenkäyttäjien löytämiseksi. Tällöin kysytään, käyttääkö henkilö huumeita. Näissä analyyseissä lähtökohtana voivat olla muut kuin sairaanhoidolliset perusteet, esim. sosiaaliset perusteet, soveltuvuus työhön tai esimerkiksi huumeidenkäyttäjien eliminointi oppilaitosympäristöstä. Vaikka huumeenkäytön toteamisen perustavoite on jokin muu kuin testattavan henkilön huumeongelman hoito,
3/2001 vsk 25 Moodi 101 kokonaisuuteen tulisi silti aina kuulua myös hoitoon ohjaus. Huumeseulonnan tuloksilla voi olla näytteen antaneelle henkilölle enemmän oikeudellisia ja sosiaalisia kuin lääketieteellisiä seuraamuksia. Tämä on huomioitava huumetestausta tehtäessä. Myös komplianssi näytteenottoon on yleensä huono, mikäli henkilö käyttää huumeita ja pyrkii salaamaan niiden käytön. Edellä mainituista syistä tarvitaan ohjeet valvotusta näytteenotosta. Oikeuslääketieteellisissä huumetutkimuksissa pyritään yleensä selvittämään, käyttääkö tutkittava huumeita tai onko hän tietyllä hetkellä ollut huumeiden vaikutuksen alaisena. Tilanteeseen liittyy yleensä epäily oikeudellisiin seuraamuksiin johtavasta tapahtumasta ja tutkimukset tehdään useimmiten viranomaisten aloitteesta. Tällöin myös näytteiden ottaminen sekä analytiikalle asetetut vaatimukset ovat osin erilaisia kuin tämän suosituksen kohteena oleville tutkimuksille asetettavat. Tämän suosituksen kattama sairaanhoidollisin perustein tehtävä huumeanalytiikka on lähtökohdiltaan rinnastettavissa monien tarttuvien tautien diagnostiseen käytäntöön. Infektiotaudeissa pyrkimyksenä on sairastuneiden ja taudinkantajien identifioiminen, jotta heidät voitaisiin ohjata hoitoon ja jotta epidemia voitaisiin yhteiskunnan suojelemiseksi rajata. Nykyisten eettisten käsitysten mukaan seulonnassa löydettyjen sairaiden ja taudinkantajien leimaamista ja hoidotta jättämistä ei voida pitää hyväksyttävänä. Sairaanhoidollisin perustein tehtävä huumetestaus edellyttää siten aina valmiuden huolehtia myös positiivisen näytteen antaneiden hoitoon ohjaamisesta. Tältä osin päävastuu kuuluu huumetestauksen toimeenpanevalle terveydenhuollon yksikölle (sairaala, terveyskeskus, työterveysasema, kouluterveydenhuolto). Huumeanalytiikkaa tekevä laboratorio joutuu kantamaan oman vastuunsa toimintansa eettisyydestä. Taulukko 1. Esimerkkejä huumetestien käyttöindikaatioista TILANTEITA, JOISSA HUUMETESTEJÄ TEHDÄÄN KYSYMYS JOHON PYRITÄÄN VASTAAMAAN Työpaikalla tai oppilaitoksessa Käyttääkö henkilö huumeita? Liikenteessä Onko kuljettaja huumeiden alaisena ajava rattijuoppo? Työtapaturman tai rikoksen jälkeen Oliko huumeilla mahdollisesti osuutta tapaturmaan tai rikokseen? Äitiyshuollossa Käyttääkö äiti huumeita, jotka voivat vahingoittaa sikiötä? Huumevieroitushoidossa Käyttääkö vieroitushoidossa oleva potilas huumeita? Potilas on tajuton tai sekava Johtuvatko potilaan oireet huumeista? Vastasyntyneellä on vieroitusoireita Johtuvatko vastasyntyneen oireet huumeista?
102 Moodi 3/2001 vsk 25 1.3. Testauksen kulku ja terminologiaa Huumetestauksen tulee tapahtua ennalta sovittujen toimintakäytäntöjen mukaisesti. Kuvassa 1 on kaavamaisesti esitetty olennaisimmat huumetestauksen vaiheet. Huumetesti on vain yksi osa huumetestausta. Yksittäinen huumetesti koostuu seulonnasta ja varmistuksesta. Seulonnassa suoritetaan yleensä useita erilaisia immunologisia seulontatestejä eli -analyysejä (huumetestistö). Nämä voidaan tehdä joko erilaisin laboratoriolaittein tai ilman monimutkaisia laitteita suoritettavilla ns. pikatesteillä. Viimeksi mainitussa tapauksessa tulos on usein luettavissa muutaman minuutin tai viimeistään 20 minuutin kuluessa testin suorittamisesta. Koska tavanomaiset immunologiset seulontatestit kattavat vain osan huumetarkoitukseen käytetyistä aineista, joudutaan joskus suorittamaan laaja huumeseulonta, jossa käytetään immunologisten menetelmien lisäksi myös muita menetelmiä, esim. ohutkerroskromatografiaa. Huumeseulonta voidaan tehdä näytteenottopaikalla tai näyte voidaan lähettää asianmukaisesti varustettuun laboratorioon. Immunologisin menetelmin suoritetussa seulonnassa saadaan myös vääriä testituloksia [Kuva 2]. Jotta oikeat positiiviset testitulokset voidaan erottaa vääristä positiivisista tuloksista, kaikki positiiviset seulontatulokset varmennetaan jollain spesifisellä ja luotettavalla varmistustestillä. Useimmiten käytetään massaspektrometristä menetelmää. Varmistustestin jälkeen positiivinen testitulos osoittaa melkoisella varmuudella näytteen sisältävän todettua ainetta. Erityistapauksissa voi olla syytä varmistaa myös negatiiviset seulontatulokset [kts. kohta 8.2]. Näytteen varmistus voi tapahtua samassa paikassa kuin seulonta. Seulotut näytteet yleensä lähetetään huumeanalytiikan osalta akkreditoituun laboratorioon varmistusanalyysiä varten. Erityisesti immunologisten määritysten yhteydessä puhutaan ns. cut off -tasosta. Tämä tarkoittaa ennaltaasetettua pitoisuustasoa (ns. kynnysarvoa), jolla testin herkkyys ja erotustarkkuus ovat tasapainossa siten, että testi erottaa mahdollisimman oikein negatiiviset ja positiiviset näytteet toisistaan. Cut off -tasoa korkeammat pitoisuudet ilmoitetaan positiivisena ja sitä matalammat pitoisuudet negatiivisena tuloksena. Mikäli cut Kuva 1. Huumetestaus koostuu monesta eri vaiheesta. huumetesti on osa testausta. Huumetesti koostuu seulonnasta ja varmistuksesta. Näytteet Positiivisen seulontatuloksen antaneet näytteet Lopulliset positiivisiksi todetut näytteet Kuva 2. Näytteitä seulottaessa saadaan positiivisia testituloksia paitsi huumetta sisältävistä näytteistä (+) myös huumeita sisältämättömistä näytteistä. Varmistuksen jälkeen vain huumetta sisältävät näytteet todetaan positiivisiksi.
3/2001 vsk 25 Moodi 103 off -rajaa siirretään alaspäin menetelmän herkkyyden lisäämiseksi, kasvaa erotustarkkuuden heiketessä riski, että muut näytteessä olevat yhdisteet aiheuttavat väärän positiivisen vastauksen. 2. TESTATTAVIEN VALINTA Huumetestaukseen liittyviä päätöksiä tehtäessä on otettava huomioon lainsäädäntö, joka on vasta kehitteillä (mm. Laki yksityisyyden suojasta tulee voimaan lokakuussa 2001). Edellä esitetyt kysymyksenasetteluihin liittyvät seikat huomioiden voidaan huumetestaus kohdistaa joko määriteltyihin riskiryhmiin (esim. sellaista työtä tekevät, joilla huumeidenkäyttö on erityinen riski joko käyttäjälle itselleen tai muille) tai joillain työaloilla perustellusti laajemmin, mahdollisimman kattavasti (esim. kaikki työntekijät). Seulonnassa kohderyhmän tulisi olla hyvin määritelty. Kaikki kohderyhmään kuuluvat tulisi tasa-arvoisuuden vuoksi testata esimerkiksi organisaatiossa saavutetusta asemasta riippumatta. Useilla työpaikoilla voidaan toimintakäytännöt sopia selkeästi ja valita kohderyhmäksi esim. onnettomuuksille riskialttiissa tehtävissä olevat. Jokaisen yksikön, joka suorittaa tai pyytää laboratoriota tekemään huumetestausta, tulee selvittää voimassa oleva lainsäädäntö ennen toimintaan ryhtymistä. Myös vastuukysymykset tulee selvittää. Alaikäisten osalta on selvitettävä, tarvitaanko huoltajan lupa. Testaukseen lähetettyjen on oltava etukäteen tietoisia, että heistä otetaan näyte huumetestiä varten ja että näytteenotto tapahtuu valvotusti. Laboratorion vastuu alkaa aikaisintaan näytteenotosta tai analyysin tai testin tekemisestä. 3. HUUMETESTAUKSEEN LÄHETTÄMINEN 3.1 Lähete huumetestaukseen Lähetteestä tulee käydä ilmi se, miksi testi tehdään onko kyseessä sairaanhoidollinen vai muu syy sekä se, tarvitaanko valvottua näytteenantoa. Jos syy on sairaanhoidollinen, tutkimuspyynnön esittää lääkäri tai hänen valtuuttamansa henkilö. Tässä tapauksessa lähetettä ei välttämättä tarvita, sillä pyyntö saadaan yleensä atk:n välityksellä. Lähetteeseen tulee näytteen antajan allekirjoitus vakuudeksi siitä, että hän on suostunut valvottuun näytteen antoon. Myös näytteenottaja (valvoja) kirjoittaa nimensä lähetteeseen, jotta mahdolliset näytteen antoon liittyvät kysymykset ovat myöhemmin helposti selvitettävissä. Taustatiedot (käytetty lääkitys, mahdollinen tiedossa oleva aikaisempi käyttö tai tieto potilaan tilasta tai tilanteesta kuten tokkurainen käytös, onnettomuuteen osallisuus) selventävät tilannetta ja auttavat suhtautumaan sekä näytteenantotilanteeseen että myöhempään analysointiin. Lähetteessä on hyvä olla kohta, jossa kerrotaan, halutaanko varmistusanalyysi välittömästi, mikäli tulos on positiivinen tai halutaanko laajempi seulonta mikäli tulos on negatiivinen. Lähete kannattaa suunnitella yhteistyössä huumetestausta tilaavien yksiköiden kanssa, sillä eri yksiköiden tarpeet ovat erilaisia. 3.2 Siirtyminen näytteenottoon ja henkilöllisyyden toteaminen Mikäli testikutsun antava henkilö ei itse ota näytettä vaan lähettää tutkittavan toiseen paikkaan näytteenottoa varten, tulisi siirtymisen näytteenottopaikalle tapahtua valvotusti. Näyte tulisi saada mahdollisimman nopeasti testikutsun jälkeen. Näytteenoton yhteydessä on voitava todistettavasti varmistaa tutkittavan henkilöllisyys. 4. NÄYTTEENOTTOTILAT, -VÄLINEET JA HENKILÖKUNTA 4.1 Näytteenottotilat Tilat, joissa huumenäytteenotto suoritetaan, tulee suunnitella niin, että kaikenlainen näytteen manipulointi voidaan ennaltaehkäistä. Mikäli rakennetaan uusia tiloja, myös valvotun näytteenottotilan tarpeellisuus tulisi arvioida. Mikäli täydellistä valvontaa ei katsota tarpeelliseksi, ei varsinaisessa näytteenantotilassa kuitenkaan saisi olla muuta kuin WC-istuin.
104 Moodi 3/2001 vsk 25 Suositeltavinta olisi, että WC-istuimessa ei olisi vesisäiliötä lainkaan, tai että säiliön vesi olisi värjättyä (värikapseli). Näin vettä ei voisi käyttää näytteen laimentamiseen. Erityisesti tulisi huolehtia siitä, ettei puhdistus- tai valkaisuaineita eikä myöskään muita kemikaaleja (esim. WC-istuimen puhdistusaineita) olisi esillä. Kemikaaleilla voidaan muuttaa näytteen ph:ta. Varsinaisen WC:n lisäksi tulisi olla näytteenantajalle järjestää mahdollisuus pestä kätensä kynsiharjalla ilman saippuaa ennen näytteen antamista sekä tila, johon hän voi valvotusti jättää ylimääräiset vaatteet ja tavarat. Valvotussa näytteenotossa WC-tilan istuinta tulisi kiertää peili niin, että valvoja voisi seurata näytteen antamista toisesta tilasta peili-ikkunan avulla. Peili tulisi asentaa niin, että näytteenottaja voisi nähdä koko ajan näytteen antamisen. Valaistuksen tulisi olla hyvä. Valvovan henkilökunnan työturvallisuuteen tulisi kiinnittää huomiota, jotta apua olisi tarvittaessa saatavilla. Tutkittavat saattavat joskus olla aggressiivisia. Oikeaoppisessa näytteenantotilassa ei ole irrotettavia esineitä (esim. lamppua). Oven avaantumissuunta tulee suunnitella siten, että ovella ei voi lyödä valvojaa. Työturvallisuusseikat on huomioitava etenkin tilanteissa, joissa tutkittava on valvojalle vieras (esim. laboratorioon tutkittavaksi lähetetty henkilö). voi avata ilman, että joutuisi poistamaan ja rikkomaan sinetöintitarran. Jos tutkittavan henkilöllisyys on tarpeen salata esim. näytteet analysoivalta laboratoriolta, putkissa ei saa näkyä tutkittavan henkilöllisyyttä vaan ainoastaan koodinumerot. Lämpömittarilla (mielellään nopea digitaalinen mittari) mitataan näytteen lämpötila viimeistään neljän minuutin kuluessa näytteenotosta. Tarvittavat näytteenottovälineet on listattu taulukossa 2. 4.3 Näytteenottajan pätevyys Näytteenottajan tulisi olla terveydenhuoltoalan koulutuksen saanut henkilö, jolla on lisäksi työpaikan antama tai muuta kautta hankittu lisäkoulutus huumenäytteenottoon. Lisäkoulutus kirjataan esim. pätevyyskorttiin, josta käy ilmi, että näytteenottaja - ymmärtää miksi huumetestejä tehdään - ymmärtää miksi näytteenottoa valvotaan - osaa itse valvoa näytteenottoa ja käsitellä tutkittavaa oikein - osaa suorittaa annetut lisätehtävät asianmukaisesti. 4.2. Näytteenottovälineet Tutkittavalle annetaan virtsanäytettä varten puhdas astia (ei juomapikari), joka on suunniteltu vain tätä tarkoitusta varten. Saatavilla on erilaisia huumenäytteenantoon suunniteltuja astioita kuten esim. lämpömittarilla varustettuja näyteastioita tai sellaisia astioita, joista voi helposti täyttää vakuumiputket analysointia ja säilytystä varten. Virtsa jaetaan kahteen särkymättömään ja pakkasen kestävään vähintään 20 ml:n putkeen (A- ja B-näyte). Jos putken ympärille on joutunut näytettä, se pyyhitään kunnolla pois, sillä näytteet saattavat olla tartuntavaarallisia. Putkia ei saa täyttää liian täyteen, etteivät ne vuoda. Putkiin liimataan tutkittavan nimitarra (nimi, henkilötunnus, näytteenottopäivä, pyydetty tutkimus) ja lisäksi ns. sinetöintitarra. Putkia ei Taulukko 2. Näytteenotossa tarvittavat välineet Näytteenantoastia Kaksi näytteen säilytysastiaa, esim. 20 ml:n putkea Nimitarra Sinetöintitarra Nopea lämpömittari ph-paperi tai ph-mittari Liuska suhteellisen tiheyden mittaamiseen tai refraktometri
3/2001 vsk 25 Moodi 105 5. NÄYTTEENOTTO Näytteenantoa huumeanalytiikkaa varten tulisi valvoa aina, kun se ei liity varsinaisesti potilaan välittömään hoitoon. Pääsääntöisesti näyte huumeseulonnoissa on vasta laskettu virtsa ei koskaan kotoa tuotu näyte. Eräissä tapauksissa virtsan ohella myös verinäyte on hyvä lisä. Syljestä suoritettavien testien kehittyessä on varmistauduttava niidenkin osalta oikeasta näytteenottotekniikasta. Esimerkki valvotusta virtsanäytteenoton ohjeesta on liitteessä 2. 6. NÄYTTEEN LAATU JA KÄSITTELY 6.1 Virtsanäytteen kelpoisuuden toteaminen Huumeseulontoja tehtäessä on syytä pitää mielessä, että testiin joutunut, huumeita käyttävä henkilö saattaa kaikin keinoin pyrkiä estämään huumeidenkäyttönsä esilletulon. Huumeiden käyttäjät tuntevat keinot manipuloida näytettä ja käyttää hyväksi testien heikkoutta. Virtsanäytettä, josta seulonta tehdään, voidaan yrittää manipuloida siten, että seulontatulos on negatiivinen, vaikka henkilö olisikin käyttänyt huumausainetta. Yksinkertaisin tapa on pyrkiä laimentamaan näytettä juomalla runsaasti vettä ennen näytteen antamista. Laimeasta virtsasta ei aina löydy huumausainetta sellaista määrää, että se antaisi positiivisen testituloksen. Näytteen laimentaminen voidaan tehdä myös virtsaamisen jälkeen lisäämällä näytteeseen vesijohtovettä. Näytteeseen voidaan myös lisätä aineita, jotka estävät huumetestin toiminnan. Tällaisia aineita ovat esim. valkaisuaine, saippualiuos, sooda, nitriitti, monet hapot, hypokloriitti, bikarbonaatti, keittosuola, tetrytsoliini-silmätipat, viinihappo sekä -etikka. Näyte voidaan myös vaihtaa joko toisen henkilön puhtaaseen virtsanäytteeseen tai keinotekoiseen virtsaan, joka väriltään ja joiltain kemiallisilta ominaisuuksiltaan muistuttaa oikeaa virtsanäytettä. Mahdollisuutta näytteenoton yhteydessä tapahtuvaan näytteen manipulointiin voidaan vähentää ottamalla näyte asianmukaisissa tiloissa ja mikäli mahdollista valvotuissa olosuhteissa. Mahdollinen manipulaatio ja virtsanäytteen kelpoisuus voidaan todeta näytteenoton jälkeen suoritettavilla yksinkertaisilla kokeilla. Jokaisesta näytteestä on suositeltavaa tutkia vähintään lämpötila, ulkonäkö, ph, kreatiniini ja ominaispaino. Lämpötila tulee tutkia välittömästi näytteenoton yhteydessä alkuperäisestä näyteastiasta ennen näytteen jakamista putkiin A ja B. Muut tarkistusmääritykset voidaan tehdä seulontatestin yhteydessä. 6.1.1 Lämpötila Virtsanäytteen on oltava ruumiinlämpöistä. Lämpötilanmittaus pitää tehdä neljän minuutin kuluessa näytteenotosta. Lämpötila mitataan lämpömittarilla, ja sen tulee olla välillä 32 38 ºC. Alentunut lämpötila saattaa johtua siitä, että näyte on vaihdettu tai siihen on lisätty jotain. 6.1.2 Ulkonäkö Virtsanäyte on yleensä väriltään, kirkkaudeltaan, hajultaan ja vaahtoavaisuudeltaan tunnistettavissa. Poikkeava ulkonäkö saattaa viitata siihen, että näytteeseen on lisätty jotain tai että näyte ei ole virtsaa. Esimerkiksi saippuan tai muun detergentin lisäys voidaan todeta runsaana vaahtoamisena ravistelun jälkeen. 6.1.3 ph Näytteen ph:n tulee olla välillä 4,5 8. Mittaus voidaan tehdä joko indikaattoripaperilla tai ph-mittarilla. Alentunut tai kohonnut ph saattaa viitata siihen, että näytteeseen on lisätty jotain. On syytä muistaa, että ph voi jäädä mainittujen rajojen ulkopuolelle luonnollisistakin syistä. Kuitenkin ph-arvot alle 3 ja yli 11 ovat fysiologisesti mahdottomia. 6.1.4 Kreatiniini Virtsan kreatiniinipitoisuus on normaalisti yli 1,8 mmol/l (20 mg/dl). Mittaus voidaan tehdä joko testiliuskalla arvioimalla tai kliinisen kemian analysaattorilla mittaamalla. Alhainen kreatiniinipitoisuus viittaa yleensä laimeaan näytteeseen. Jos kreatiniinipitoisuus
106 Moodi 3/2001 vsk 25 on erittäin matala eli alle 0,44 mmol/l (5 mg/dl), näyte on yleensä muuta kuin virtsaa. On syytä muistaa, että vastasyntyneillä sekä joissain sairauksissa näyte voi olla laimea. Tällaisia ovat esimerkiksi eräät diabeteksen muodot ja vesimyrkytys. Nämä tilat ovat kuitenkin suhteellisen harvinaisia ja hoitavan lääkärin tiedossa. 6.1.5 Ominaispaino Virtsan ominaispaino on normaalisti välillä 1,005 1,035. Mittaus voidaan tehdä joko testiliuskalla tai refraktometrisesti. Matalat arvot viittaavat siihen, että näyte on laimea. Poikkeuksellisen korkeat arvot saattavat puolestaan viitata siihen, että näytteeseen on lisätty jotain. 6.1.6 Manipuloinnin osoitusliuskat ja reagenssit Markkinoilla on saatavissa erityisesti virtsanäytteen manipuloinnin havaitsemiseen tarkoitettuja kaupallisia testiliuskoja ja reagensseja. Ne mittaavat ph:n, kreatiniinin ja ominaispainon lisäksi manipulointiin käytettäviä aineita kuten glutaraldehydiä ja nitriittejä. Manipuloinnin osoittamiseen tarkoitetut liuskat ja reagenssit eivät luonnollisestikaan paljasta kaikkia mahdollisia keinoja. 6.2 Toimenpiteet poikkeavissa tilanteissa Jos näytteenottotilanteessa herää epäily, että virtsanäytettä on manipuloitu tai se on muuten epäkelpo, näytteenotto on uusittava. Suositeltavaa on, että uusi näyte otetaan heti tämä on tärkeää varsinkin, jos testituloksella on juridista merkitystä. Mikäli uusintatestausta ei voida tehdä heti, näyte otetaan myöhemmin kuitenkin ilman turhia viiveitä, koska monet huumeet häviävät virtsanäytteestä jo muutamassa päivässä. Tilanteissa, joissa analyysitulos tarvitaan nopeasti esim. hoitopäätöksen tekemiseksi, mutta uusintanäytettä ei joko saada tai ei voida ottaa välittömästi, voidaan alkuperäinen näyte tutkia. Tällöin vastauksen yhteyteen (esim. tutkimuslähetteeseen) on syytä merkitä tieto poikkeavasta löydöksestä (esim. ph erittäin matala) ja maininta, että analyysitulokseen on tästä syystä suhtauduttava varauksellisesti. Virtsanäytteen kelpoisuutta arvioitaessa on syytä muistaa, että poikkeavat arvot esim. ph:ssa, kreatiniinipitoisuudessa tai ominaispainossa eivät välttämättä johdu manipulaatiosta. Poikkeavuuden syynä saattaa olla sairaus tai annettu lääkehoito. Virtsanäytteet saattavat olla joskus erittäin laimeita esimerkiksi verenpainetautiin käytetyn diureettihoidon vuoksi. Kreatiniini- ja ominaispainomittaukset täydentävät toisiaan ja niitä tuleekin tarkastella yhdessä [Taulukko 3]. Jos epäily manipulaatiosta on vahva, tämä on syytä selvittää. Asiaan perehtyneillä isommilla laboratorioilla on monia keinoja selvittää manipulaatiossa mahdollisesti käytettyä/käytettyjä aineita. 6.3 Näytteiden säilytys Seulonnassa käytetään yleensä virtsanäytettä, jota tarvitaan 40 50 ml jaettuna kahteen erään. Virtsanäytteet säilyvät noin neljä viikkoa jääkaappilämpötilassa ja useita kuukausia pakastettuna. Kaikki huumenäytteet - oli seulonnan tulos sitten negatiivinen tai positiivinen - tulee säilyttää vähintään kuukauden, koska tarve näytteen jatkotutkimuksille saattaa tulla myöhemminkin. Jos varmistusanalyysiä tarvitaan, se Taulukko 3. Kreatiniini ja ominaispaino Kreatiniini Ominaispaino Johtopäätös < 1,8 mmol/l < 1,003 Näyte laimea < 0,44 mmol/l < 1,002 tai > 1,020 Näytettä mahdollisesti manipuloitu
3/2001 vsk 25 Moodi 107 tehdään ensisijaisesti samasta näytteestä, josta itse seulontakin on tehty. Tarvittaessa voidaan käyttää näytettä B. 6.4 Näytteiden lähettäminen Mikäli näytteenottopaikka ei suorita seulonta-analyysejä, näyte lähetetään niitä tekevään laboratorioon ilman turhia viivytyksiä. Lähettäminen tapahtuu huoneenlämmössä. Näytteiden mukana on seurattava tutkimuslähete [Liite 1], johon merkitään mitä tutkimuksia ko. näytteestä halutaan ja kenelle analyysivastaus lähetetään. Mikäli näytteiden koskemattomuus ja jäljitettävyys halutaan varmistaa itse lähetyksen aikana, näytepaketit voidaan sinetöidä ja toimittaa perille joko kirjattuna postilähetyksenä tai kuriirin välityksellä. Mikäli seulonta-analyysi tehdään paikan päällä, positiiviset seulontatulokset voidaan lähettää pelkästään varmistettavaksi. Varmistusanalyysejä tekevät huumetestaukseen erikoistuneet laboratoriot ja tutkimuslaitokset. Jatkotutkimukset tekevällä laboratoriolla tulisi olla hyvin dokumentoidu, kansainvälisesti hyväksytty laatujärjestelmä. Lähetettäessä positiivista seulontatulosta varmistukseen tutkimuslähetteeseen merkitään selvästi, mitä ainetta halutaan varmistettavaksi (esim. amfetamiini). Jos mahdollista, ilmoitetaan myös potilaan viimeisen viikon aikana saama lääkitys sekä sen seulontamenetelmän kauppanimi, jolla positiivinen tulos on saatu. Negatiivista seulontatulosta varmistettaessa merkitään tutkimuslähetteeseen selvästi tutkimuspyynnöksi laaja huumeseulonta ja mainitaan, että epäillään huumeseulonnassa näkymättömien aineiden käyttöä. Joskus on perusteltua pyytää varmistamaan vain jokin tietty aine. Potilaan saama lääkitys sekä käytettyjen seulonta-analyysien kauppanimet tulee ilmoittaa myös negatiivista seulontatulosta varmistettaessa. 7 SEULONTA-ANALYYSIT 7.1 Seulonta-analyysien periaate ja ominaisuudet Immunologiseen seulontaan soveltuvia laboratoriolaitteita on käytössä paitsi useissa laboratorioissa myös työterveysasemilla, hoitolaitoksissa ja vankiloissa. Monilla työterveysasemilla, terveyskeskuksissa ja kouluissa seulontaa suoritetaan ns. pikatesteillä, joiden suorittaminen ei vaadi laboratoriolaitteita lainkaan. Immunologiset pikatestit ovat yksinkertaisia ja nopeita. Testi voidaan suorittaa helposti virtsasta tai sylkinäytteestä. Immunologiset testit ovat halpoja verrattuna hyvinvarustetussa laboratoriossa esimerkiksi ohutlevykromatografialla suoritettuihin laajoihin seulontoihin. Riippumatta siitä, suoritetaanko immunologiset seulonta-analyysit laboratoriossa laboratoriolaitteilla tai laitteita vaatimattomilla ns. pikatesteillä, niiden ominaisuudet virhelähteineen ovat hyvin samanlaiset. Immunologisissa menetelmissä käytetään hyväksi tutkittavalle aineelle tai aineryhmälle spesifistä vasta-ainetta sekä leimattua tutkittavaa ainetta. Leimaus voidaan tehdä mm. entsyymillä, valoa emittoivalla tai fluoresoivalla yhdisteellä. Immunologisissa pikatesteissä reaktiona on usein agglutinaatio. Analyysi perustuu näytteessä olevan tutkittavan aineen ja reagenssikitin sisältämän leimatun tutkittavan aineen kilpailuun vasta-aineeseen sitoutumisesta. Immunologisten seulontamenetelmien ongelma on, että vastaaineisiin voivat sitoutua myös tutkittavaa ainetta rakenteeltaan muistuttavat aineet (esimerkiksi lääkeaineet ja joskus jopa elimistön omat kudosrakenteet). Ristireaktion seurauksena saattaa olla vääriä positiivisia tuloksia seulontavaiheessa. Immunologisia huumetestejä on saatavilla tavallisimpien huumeiden, mm. amfetamiinin, metamfetamiinin, kannabiksen, kokaiinin, LSD:n ja opiaattien osoitukseen virtsanäytteestä. Osa testeistä on kehitetty paljastamaan vain yhden tietyn aineen, osalla testeistä taas pyritään osoittamaan jokin laajempi aineryhmä. Seulontatestien valmistajat ovat pyrkineet selvittämään testiensä ominaisuuksia tutkimalla mm.
108 Moodi 3/2001 vsk 25 useiden eri huumeiden ja lääkeaineiden näkymistä testissä. Tulokset ilmoitetaan usein ristireaktiotaulukoin, joissa kullekin tutkitulle aineelle määritetään pitoisuusrajat, joita korkeammilla pitoisuuksilla testitulos on positiivinen. Ristireaktiotaulukoista saattaa saada viitteitä esimerkiksi lääkeaineista, jotka antavat seulontavaiheessa väärän positiivisen testituloksen. Toisaalta ristireaktiotaulukot saattavat antaa viitteitä huumeista, joiden käyttöä testi ei paljasta. Jos valmistajien ristireaktiotaulukoista ei käy ilmi minkälaisia pitoisuuksia esiintyy tavallisen huumeen tai lääkeaineen käyttäjän virtsassa, ristireaktiotaulukoilla on vain vähän merkitystä testien kliinisiä ominaisuuksia arvioitaessa. Myös tutkittujen aineiden lukumäärä on yleensä puutteellinen. Testitulosten luotettavuuteen vaikuttavat seuraavat immunologisten seulontatestien ominaisuudet: 1. Testin sensitiivisyys kertoo, kuinka monella prosentilla niistä henkilöistä, jotka käyttävät sitä huumetta, jota testi on tarkoitettu mittaamaan, testi antaa (oikean) positiivisen tuloksen. Yleensä huumetestien sensitiivisyydet ovat noin 70 90 %. Testeillä, joilla pyritään mittaamaan tiettyyn huumeryhmään (esimerkiksi opiaatteihin) kuuluvia aineita, sensitiivisyydet ovat huomattavasti matalampia. Testit paljastavat vain osan ryhmän aineista (esimerkiksi morfiinin, heroiinin ja kodeiinin) ja tuottavat (vääriä) negatiivisia testituloksia paljastumattomia aineita (esimerkiksi buprenorfiinia, dekstropropoksifeenia ja 4-metyylifentanyyliä) käyttävillä [kts. myös 10.1.1]. 2. Testin spesifisyys kertoo, kuinka monella prosentilla niistä henkilöistä, jotka eivät käytä sitä huumetta, jota testi on tarkoitettu mittaamaan, testi antaa (oikean) negatiivisen tuloksen. Yleensä huumetestien spesifisyydet ovat 95 98 %. Käytännössä tämä tarkoittaa sitä, että seulontavaiheessa muutamalla henkilöllä sadasta testatusta tulos on seulontavaiheessa väärä positiivinen. Edellämainittujen testien ominaisuuksien perusteella voidaan johtaa sekä positiivisten että negatiivisten tulosten luotettavuutta kuvaavia suureita, kun tiedetään testin mittaaman huumeenkäyttäjien prevalenssi (ko. huumetta käyttävien suhteellinen osuus siitä väestöryhmästä, jota testataan). Positiivisen testituloksen ennustearvo on laboratoriotestin tärkein ominaisuus. Siitä käy ilmi, millä todennäköisyydellä positiivisen testituloksen antaja on huumeen käyttäjä. Todennäköisyys riippuu olennaisesti siitä, kuinka suuri osa tutkitusta väestöstä käyttää tutkittavaa huumetta. Mitä pienempi on käyttäjien määrä, sitä suurempi määrä huumetta käyttämättömien henkilöiden näytteistä antaa väärän positiivisen testituloksen. Jos seulotaan opiaattien käyttäjiä suomalaisesta väestöstä (ongelmakäyttäjiä noin 0,1 %), oletetulla opiaattipikatestillä (sensitiivisyys 80 %, spesifisyys 98 %) saadaan 1000 seulottua näytettä kohden keskimäärin n. 1 oikea positiivinen tulos opiaatin käyttäjältä ja n. 20 väärää positiivista tulosta opiaatteja käyttämättömiltä henkilöiltä. Siten positiivinen testitulos ennustaa ainoastaan noin 4 %:n (1/21) todennäköisyydellä opiaatin käyttöä. Kun huumeenkäyttäjien osuus seulotusta väestöstä kasvaa, lisääntyy myös positiivisen testituloksen ennustearvo [Taulukko 4]. Positiivisen testituloksen ennustearvo jää aina niin matalaksi, että positiivisen seulontatuloksen perusteella ei tutkittavaa saa leimata huumeenkäyttäjäksi, vaan tulos tulee varmistaa varmistusanalyysillä. Negatiivisen testituloksen ennustearvo on melko korkea, jos huumeenkäyttäjiä on vain vähän tutkittavien joukossa. Käytännössä on kuitenkin muistettava huumeryhmiä mittaavien testien osalta, että seulonta saattaa olla kattavuudeltaan yllättävänkin kapea-alainen. Huumetestien valmistajat vetoavat usein testiensä ominaisuuksia luonnehtiessaan testitulosten oikeellisuuteen. Tällä tarkoitetaan oikeiden testitulosten prosenttiosuutta kaikista testituloksista. Tämä suure on varsin harhaanjohtava oikeiden negatiivisten testitulosten määrän ollessa yleensä varsin korkea [Taulukko 4], eikä sen avulla voida päätellä erikseen positiivisen tai negatiivisen testituloksen ennustearvoa. Koska seulonta suoritetaan usealla eri seulontatestillä, on muistettava, että eri seulontatestien epävarmuustekijät kertaantuvat seulonnan kokonaistuloksessa.
3/2001 vsk 25 Moodi 109 7.2 Immunologisten seulontatestien ongelmia 7.2.1. Seulonnan kapea-alaisuus Koska erityisesti tiettyjä aineryhmiä mittaavien immunologisten seulontatestien sensitiivisyydet ovat yleensä alhaisia, seulonnat ovat kapea-alaisia. Kapea-alaisen seulonnan ongelmana on, että siinä jää havaitsematta useita huumeita [ks. 10.1.1]. Seulonta-analyyseissä erot valmistajien reagensseissa eivät ole niin merkityksellisiä kuin itse testistön valinta. Seulontaan käytetyn testistön valinta määrää, kuinka kattavaa testaus on eli mitä huumeita näytteestä saadaan selville ja mitä jää seulonnan ulkopuolelle. Huumetestausta suorittavan tulee olla tarkoin selvillä seulontaan käytettyjen testien ominaisuuksista. 7.2.2 Alhainen positiivisen testituloksen ennustearvo Seulonnoissa saadaan yleensä enemmän vääriä kuin oikeita positiivisia tuloksia [kts. kohdat 7.1 ja 8 sekä Kuva 2], sillä useimmiten huumeseulontaa suoritetaan yhteisöissä, joissa huumeiden käyttäjien suhteellinen osuus on vähäinen. Positiivisen seulontatuloksen antanutta henkilöä ei tule leimata huumeenkäyttäjäksi väärin perustein. Testien oikeellisuutta ei tule sekoittaa positiivisen testituloksen ennustearvoon [Taulukko 4]. Positiivinen seulontatulos on varmistettava ennen johtopäätösten tekoa [kts. myös kohta 8]. Varmistusanalyysi karsii väärät positiiviset tulokset pois [Kuva 2]. Taulukko 4. Hypoteettisella huumetestillä saadun positiivisen tuloksen ennustearvon ja testitulosten oikeellisuuden vaihtelu huumeenkäyttäjien prevalenssin mukaan. Testin sensitiivisyydeksi on oletettu 80 % ja spesifisyydeksi 98 %. Huumeen käyttäjien määrä tutkittavista 0,1 % 0,5 % 1 % 10 % Huumeenkäyttäjien kokonaismäärä 1 5 10 100 Huumetta käyttämättömien kokonaismäärä 999 995 990 900 SEULONTATULOKSET 1000 TUTKITULLA Testitulos positiivinen käyttäjällä 1 4 8 80 Testitulos positiivinen ei-käyttäjillä 20 20 20 18 Testitulos negatiivinen käyttäjällä 0 1 2 20 Testitulos negatiivinen ei-käyttäjillä 979 975 970 882 Seulontatuloksen oikeellisuus 98,0 % 97,9 % 97,8 % 96,2 % Positiivisen seulontatuloksen ennustearvo 3,9 % 16,8 % 28,8 % 81,6 % TULOKSET VARMISTUKSEN JÄLKEEN 1000 TUTKITULLA Testitulos positiivinen käyttäjillä 1 4 8 80 Testitulos positiivinen ei-käyttäjillä 0 0 0 0 Testitulos negatiivinen käyttäjillä* 0 1 2 20 Testitulos negatiivinen ei-käyttäjillä* 999 995 990 900 * Negatiivista seulontatulosta ei varmisteta rutiininomaisesti.
110 Moodi 3/2001 vsk 25 7.3 Seulonta-analyysien laadunarviointi Suositeltavaa on, että koko testaustapahtuma noudattaa yleisiä laboratorioalalla hyväksyttyjä laatuvaatimuksia. Seulontatesteissä on usein itsessään testin toimintaa mittaava kontrolli. Tämä kontrolli on usein negatiivinen, ja sen tarkoituksena on varmentaa, että testi toimii teknisesti oikein esim. imeytymisen osalta. Toisaalta kontrolli toimii referenssilukualueena helpottaen silmillä tapahtuvaa lukemista. Pelkkä testiliuskan sisäinen kontrolli ei kuitenkaan riitä varmistamaan, että testi toimii oikein. Analyysin suorittajien on syytä osallistua testin valmistajista riippumattomiin ulkoisiin laadunohjausohjelmiin. Ulkoisia laadunarviointiohjelmia järjestää valtakunnallisesti Labquality Oy. Oman tuloksensa luotettavuutta voi verrata myös kansainvälisesti osallistumalla esim. UKNEQAS-ohjelmiin (United Kingdom National External Quality Assessment Schemes). Suositeltavaa on osallistua ulkoiseen laadunarviointiin säännöllisesti ja riittävän usein. Ulkoisessa laadunarvioinnissa analysoidaan järjestäjän toimittama ennalta tuntematon näyte ja lähetetään tulos arviointikierroksen järjestäjälle. Palautteena saadaan raportti, jossa kuvataan oman tuloksen osuvuus ja sen sijoittuminen kaikkien tuloksien joukossa. Erilaisten kontrollikierrosten avulla saa käsityksen siitä, onko testin herkkyys se mitä on haluttukin ja siitä, miten kontrolliin mahdollisesti lisätyt aineet (esim. erilaiset lääkkeet) tulevat mitatuiksi. Tällaisten sokkonäytteiden ja niistä saatujen kontrollitulosten arviointi auttaa ymmärtämään omaa testiä ja sen rajoituksia. 8. SEULONTA-ANALYYSIEN VARMISTAMINEN Positiiviset seulontatulokset tulee varmistaa. Poikkeustapauksissa voidaan jättää varmentamatta tuloksen lopullisen tulkitsijan kanssa erikseen sovitut näytteet (esim. kun kyseessä on vieroitushoidossa olevan potilaan seuranta). Varmistuksella tarkoitetaan näytteen uusinta-analyysiä toimintaperiaatteeltaan seulontamenetelmästä eroavalla analyysimenetelmällä, joka antaa yksityiskohtaista tietoa näytteen sisältämistä yhdisteistä ja niiden määristä. Varmistusanalyysit suositellaan tehtäväksi massaspektrometrisillä menetelmillä. Tyypillisesti varmistusanalyysit ovat kohdeanalyysejä, joissa keskitytään ainoastaan seulonnassa positiiviseksi todetun aineen tai aineryhmän analyysiin. On syytä huomioida, että näytteen lähettäminen toiseen laboratorioon, jossa mittaus tehdään joko pikatestillä tai muulla immunologisella menetelmällä, ei käy varmistuksesta. Mikäli varmistusanalyysi suoritetaan eri laboratoriossa kuin seulonta-analyysi, tulee seulontanäytteen lähettävän laboratorion sinetöidä näyte uudelleen ennen varmistukseen lähettämistä. 8.1 Positiivisten seulontatulosten varmistaminen Positiivinen näyte on varmennettava, jos tuloksesta saattaa olla juridisia seurauksia. Varmistusanalyysi suoritetaan myös silloin, kun testiin joutunut henkilö kiistää analyysin tuloksen. Terveydenhuollossa saattaa olla tilanteita, jolloin potilas itse myöntää käyttäneensä huumeita. Tällöin positiivinen seulontatulos yhdessä potilaan ilmoituksen kanssa on riittävä, jotta löydös voidaan kirjata sairaskertomukseen (virallinen asiakirja). Muussa tapauksessa tulos on syytä varmistaa, sillä väärä tulos sairaskertomuksessa voi aiheuttaa henkilölle myöhemmin esim. erilaisia sosiaalietuisuuksia käsiteltäessä merkittävää haittaa. Varmentamattajättämispäätöstä tehtäessä on pidettävä mielessä, että tutkittava saattaa myöhemmin kieltää huumeiden käytön. 8.2 Negatiivisten seulontatulosten varmistaminen Tilanteissa, joissa potilas on selvästi jonkin huumeen vaikutuksen alainen, mutta huumeseulonta on negatiivinen, on perusteltua teettää joko varmistus epäillystä huumesta tai laaja huumeseulonta. Näin kyetään toteamaan useita tavanomaisissa seulonnoissa havaitsematta jääneitä huumausaineita. Laajat huumeseulonnat perustuvat usean erilaisen mittausmenetelmän käyttöön. Niitä kyetään suorittamaan vain harvoissa laboratorioissa. Myös laajassa huumeseulonnassa todetut huumeet tulee varmistaa massaspektro-
3/2001 vsk 25 Moodi 111 metrisesti ennen positiivisen tuloksen kirjaamista. On syytä huomioida, että näytteen lähettäminen toiseen laboratorioon, jossa mittaukset tehdään yksinomaan pikatesteillä tai muilla immunologisilla menetelmillä, ei anna mitään lisäinformaatiota vaan useimmiten toistaa alkuperäisen seulontatestin virheet. Tuloksen yhteydessä on hyvä ilmoittaa myös muut mitatut suureet (ph, kreatiniini, ominaispaino) tai ainakin lisätä jokin merkintä näytteen kelpoisuudesta. Jos näytteen kelpoisuutta arvioitaessa on havaittu poikkeavaa, on tästä syytä ilmoittaa välittömästi tutkimuksen pyytäjälle. 8.3 Varmistusanalyyseihin liittyvät erikoistapaukset Huumetestauksissa, joissa positiivisesta tuloksesta saattaa olla merkittäviä taloudellisia tai juridisia seurauksia (esim. työpaikan huumetestit), noudatetaan yleensä normaalia tiukempia menettelytapoja testiin joutuneen ja testin tehneen osapuolen oikeusturvan takaamiseksi. Jos näytteet lähetetään analysoitavaksi johonkin toiseen laboratorioon, on näytteiden koskemattomuus taattava myös kuljetuksen ajan. Lähetystapahtuman dokumentointiin käytetään tällöin varta vasten suunniteltuja lomakkeita. 9. TULOKSEN VASTAAMINEN Huumetestien tulosten vastaamisessa on huomioitavaa, että merkintä potilaan asiakirjoissa saattaa vaikuttaa haitallisesti myöhemmin, jopa vuosien kuluttua. Tämän vuoksi suositellaan, että varmistamattomien tulosten ilmoittamista positiivisina vältetään. Huumetestien tuloksia atk:lle kirjatessa suositellaan seuraavaa: - Negatiivinen seulontanäyte vastataan sellaisenaan Negatiivinen. - Positiivinen seulontanäyte vastataan Lähetetty varmistettavaksi. - Positiivinen seulontanäyte kirjataan atk:lle vain jos pyytävän yksikön kanssa on etukäteen perustellusti sovittu, että varmistusta ei tehdä. - Varmistettu tulos kirjataan atk:lle sellaisenaan. Tehtäessä huumeanalytiikkaa, joka liittyy potilaan muuhun välittömään hoitoon (kun selvitetään, johtuvatko potilaan oireet huumeesta, esim. myrkytystapaukset), suositellaan tutkimukselle käytettäväksi eri atk-koodausta kuin tutkittaessa huumeiden käyttöä. Tällöin myös positiivinen seulontatulos kirjataan atk:lle heti. 10. TULOSTEN TULKINTA Testituloksen asianmukaisen arvioinnin edellytyksenä on, että käytettyjen tutkimusmenetelmien mahdollisuudet ja puutteet tunnetaan. Käytössä olevien eri testien cut off -arvot vaihtelevat. Toisaalta niiden ristireagoinnissa muiden kemiallisten aineiden ja lääkeaineiden kanssa on eroja. Edellä mainituista syistä johtuen eri seulontatestit saattavat antaa erilaisia tuloksia riippuen niiden sensitiivisyys- ja spesifisyyseroista. Myös laboratorioiden välillä voi poikkeuksellisesti olla eroja, vaikka käytössä olisivatkin samat menetelmät sekä seulonnassa että varmennuksessa. 10.1 Negatiivinen testitulos Seulontatulos on negatiivinen seuraavissa tapauksissa: - Näyte ei sisällä tutkittuja aineita. - Tutkitun aineen pitoisuus näytteessä on matalampi kuin testin cut off -arvo eli pitoisuus on niin matala, ettei aine ole luotettavasti mitattavissa kyseisellä menetelmällä. Käytetty ainemäärä on saattanut olla vähäinen tai aineen käytöstä on kulunut niin pitkä aika, ettei se tule analyyseissä näkyviin. - Seulonta on suoritettu menetelmällä, joka ei tunnista käytettyä ainetta. - Näytteen laatu ei ole ollut asianmukainen (liian niukka, liian laimea, poikkeava ph, manipuloitu, on käytetty vain verinäytettä). - Testi on ollut epäherkkä käsittely- tai säilytysvirheiden vuoksi. Tekijöitä, jotka vaikuttavat huumausaineiden löytyvyyteen virtsanäytteestä, on lueteltu Taulukossa 5. Taulukkoon 6 on koottu tavallisimpien huumeiden viitteellisiä toteamisaikoja virtsasta aineen käytön lopettamisen jälkeen. Kemiallisia aineita, joilla näytteitä on voitu manipuloida on mainittu kohdassa 6.1.
112 Moodi 3/2001 vsk 25 10.1.1 Seulontatestien kattavuus Kun henkilö on anamneesin tai käytöksensä perusteella todennäköisesti käyttänyt jotain huumetta ja seulontatulos on samanaikaisesti negatiivinen, on erityisesti muistettava seulontatestien kapea kattavuus. Seulonta-analyysit on yleensä suunniteltu mittaamaan vain jotain tiettyä ainetta, ja ne osoittavatkin yleensä vain tämän aineen. Esimerkiksi amfetamiinitestissä tulee useimmiten esille vain amfetamiini. Satunnaisesti testit voivat reagoida myös muiden kemiallisesti samankaltaisten aineiden kanssa: amfetamiinitesti voi reagoida joidenkin muiden amfetamiinijohdannaisten tai lääkeaineiden kanssa. On tärkeä huomata, että kun seulontatestin ilmoitetaan mittaavan jotain tiettyä huumeryhmää (esimerkiksi amfetamiineja), kaikki ryhmän aineet eivät käytännössä kuitenkaan näy testissä. Vaikeasti löydettäviä amfetamiinijohdannaisia ovat esimerkiksi metamfetamiini, MDMA (metyleenidioksimetamfetamiini eli ekstaasi), MDA (metyleenidioksiamfetamiini), 4-MTA (4-metyylitioamfetamiini), 2-CB (bromifenyylietyyliamiini), MDEA (metyleenidioksietyyliamfetamiini), metyyliaminoreksi, DOB (4-bromo-2,5-dimetoksiamfetamiini), DOI (2,5-dimetoksi-4-jodoamfetamiini), MDOH (3,4-metyleenidioksihydroksiamfetamiini) ja khatin ainesosat katiini (norpseudoefedriini) ja katinoni sekä jälkimmäisen johdannainen metkatinoni (efedroni). Opiaattiryhmän aineita mittaavat immunologiset testit taas tunnistavat herkästi vain morfiinin, diasetyylimorfiinin (heroiini) ja kodeiinin. Monet huumekäyttöön soveltuvat opiaatit kuten buprenorfiini, metadoni, dekstropropoksifeeni, oksikoni, tramadoli ja petidiini ja fentanyyli design -johdannaisineen jäävät näin usein näkymättä seulonnoissa. Toisaalta useat opiaatteja mittaavat testit ristireagoivat monien lääke- Taulukko 5. Huumausaineiden löytyvyyteen virtsanäytteestä vaikuttavia tekijöitä Elimistöön joutunut aineen määrä annos ja käytetyn aineen puhtaus annostiheys antotapa Aika viimeisestä käyttökerrasta Aineen farmakokineettiset erikoispiirteet puoliintumisaika erittymistiet erittyminen virtsaan eri fysiologisissa olosuhteissa Virtsan laatu väkevöitymisaste ph Yksilölliset erityispiirteet ruumiinrakenne jotkut sairaudet (esim. maksa- ja munuaissairaudet) Analyysimenetelmä herkkyys cut off -taso testin kattavuus Taulukko 6. Tavallisimpien immunologisissa seulonnoissa näkyvien huumeiden viitteellisiä toteamisaikoja virtsasta aineen käytön lopettamisen jälkeen Aine Eliminaation Toteamisaika puoliaika (h) virtsasta (vrk) Kannabis (THC) 15 40 suurkäyttäjä 14 30* päivittäiskäyttäjä 5 14 satunnaiskäyttäjä 1 5 passiivinen käyttäjä 0 ( 0,5) Amfetamiinit 4 34 ( 140) ** 2 6 Heroiini alle 1 1 3* Morfiini 2 3 1 3* Metadoni 15 50 2 7 Buprenorfiini 20 40 7 14 LSD 3 0 2 Fensyklidiini (PCP) 7 46 5 10 Kokaiini 1 2 1 4* Gammahydroksibutyraatti (Gamma) alle 1 1 * todetaan aineenvaihduntatuotteina ** riippuu virtsan ph:sta
3/2001 vsk 25 Moodi 113 aineiden, kuten tebaiinin, difenoksylaatin, dekstrometorfaanin, atropiinin ja ranitidiinin kanssa antaen positiivisen seulontatuloksen. Hallusinogeeniset huumeet, kuten LSD, lysergihappoamidi, psilosybiini, psilosiini, meskaliini ja jo edellä mainitut hallusinogeeniset amfetamiinijohdannaiset, eivät näy tavanomaisissa seulonnoissa, joskin joillekin aineille voi olla oma seulontatesti. Gammahydroksibuturaatti (GHB, gamma) jää pääsääntöisesti havaitsematta. Varsinaisten huumeiden lisäksi pyritään usein seulomaan erilaisia lääkeaineita, lähinnä bentsodiatsepiineja. Tällöin on huomattava, että testit tunnistavat vain pienen osan uni- ja rauhoittavien lääkeaineiden ryhmästä. Yleensä näkyviin tulevat ainoastaan tematsepaami, oksatsepaami, diatsepaami sekä nordiatsepaamiksi muuttuvat klooridiatsepoksidi ja kloratsepaatti. Sen sijaan bentsodiatsepiiniseulat antavat yleensä negatiivisen tuloksen henkilölle, joka käyttää yliannoksina esim. triatsolaamia, alpratsolaamia, nitratsepaamia, midatsolaamia, loratsepaamia, tsolpideemia, tsopiklonia tai tsaleplonia. Masennuslääkkeitä mittaavat seulontatestit taas toteavat useimmiten ainoastaan amitriptyliinin ja nortriptyliinin. Joissakin harvinaisissa tapauksissa, lähinnä myrkytyksissä, erittäin suuret yliannokset saattavat paradoksaalisesti johtaa negatiiviseen tulokseen (ns. hookilmiö). 10.2 Varmistettu positiivinen testitulos Seulonnan jälkeen asianmukaisesti (esim. massaspektrometrillä) varmistettu positiivinen tulos merkitsee pääsääntöisesti sitä, että näytteessä on todettua ainetta. Positiivinen tulos ei toisaalta merkitse sitä, että näytteen antanut henkilö olisi ollut näytettä antaessaan aineen vaikutuksen alaisena. Tuloksesta ei voida päätellä milloin huumetta on käytetty. Testin perusteella ei myöskään voida arvioida sitä, onko näytteen antaja kokeilu- vai ongelmakäyttäjä. Vaikka varmistusanalyysi takaakin, että näytteessä on todettua ainetta, ei positiivinen testitulos välttämättä merkitse sitä, että todettu aine olisi huumekäytöstä peräisin. Esimerkiksi Parkinsonin taudin hoitoon käytetystä selegiliinistä muodostuu elimistön aineenvaihduntatuotteina metamfetamiinia ja vähäinen määrä amfetamiinia. Kun näytteestä varmistusanalyysin jälkeen todetaan morfiinia, saattaa se olla peräisin paitsi käytetystä heroiinista tai morfiinista myös yskänlääkkeenä tai kipulääkkeenä käytetystä kodeiinista ja etyylimorfiinista, joiden aineenvaihduntatuote morfiini on. Myös unikonsiemeniä sisältävät leivonnaiset saattavat joskus aiheuttaa morfiinipositiivisen tuloksen. Positiivisen kannabistuloksen arviointi on joskus ongelmallista. Immunologiset testit ja jopa varmennusanalyysit voivat antaa positiivisia tuloksia passiivisesti kannabista polttaneiden eli kannabissavun kyllästämässä huoneilmassa oleskelleiden henkilöiden pitoisuus virtsassa ng/ml Tetrahydrokannabinolihapon poistuminen käytön lopettamisen jälkeen vuorokautta käytön lopettamisesta Testi 1 (cut off 100 ng/ml) Testi 2 (cut off 40 ng/ml) Testi 3 (cut off 20 ng/ml) Kuva 3. Kannabis näkyy pitkään virtsanäytteessä säännöllisen käytön lopettamisen jälkeen. Ne testit, joiden cut off -taso on matala, ovat positiivisia pitempään kuin ne, joiden cut off -taso on korkeampi. Pitoisuuden aletessa alle cut off -tason, muuttuu testin tulos negatiiviseksi, mutta virtsan konsentroitumisasteesta riippuen saattavat testit antaa positiivisia tuloksia satunnaisesti vielä seuraavina päivinä (ilman, että kannabista olisi käytetty uudestaan).
114 Moodi 3/2001 vsk 25 virtsanäytteestä. Väitettä arvioitaessa on syytä muistaa, että kaikki positiiviset tulokset on saatu poikkeuksellisissa koeolosuhteissa, esim. ahtaassa henkilöautossa tai pitkäaikaisen ahtaassa ja huonosti tuuletetussa tilassa oleskelun jälkeen. Passiivisen kannabisaltistuksen jälkeen on kannabiksen ainesosia yleensä elimistössä niin vähän, että virtsasta ei enää altistusta seuraavana päivänä saada positiivista tulosta. Jos verinäytteestä todetaan kannabiksen aineenvaihduntatuotetta tetrahydrokannabinolihappoa enemmän kuin 1 ng/ml, on luultavaa, että kyse ei ole passiivisesta kannabisaltistuksesta. Seurattaessa huumekäytön lopettamista on huomioitava virtsan huumepitoisuuksien vaihtelu (fluktuaatio) sen mukaan, kuinka konsentroitunutta käytön seurantaan otettu virtsanäyte on. Esimerkiksi virtsan kannabispitoisuuden vähetessä lähelle määritysmenetelmän herkkyysrajaa (cut off -tasoa) saattaa fluktuaation seurauksena olla vuoropäivinä todettavissa joko positiivinen tai negatiivinen tulos [Kuva 3]. Siten yhden tai kahden negatiivisen virtsasta mitatun kannabistuloksen jälkeen ilmaantunut satunnainen positiivinen tulos ei välttämättä merkitse, että henkilö olisi aloittanut kannabiksen käytön uudelleen. Edellä kuvatut esimerkit viittaavat siihen, että seuraamuksia ei pitäisi useinkaan langettaa vain yhden huumetestin perusteella. Positiivisen testituloksen syyt ja taustat tulisi selvittää, jotta väärät ja käytöstä epäillyille usein kohtalokkaat seuraamukset voitaisiin sulkea pois. Luontevaa olisi positiivisen testin jälkeen seurata tilannetta toistuvin näyttein ja tehdä lopulliset johtopäätökset vasta sitten. Huumetestiin tulisi siten suhtautua samoin kuin muihinkin laboratoriotesteihin. Tulos on aina jossain määrin viitteellinen ja vain apukeino lopullisen diagnoosin tekoon. 11. LOPUKSI Uhkakuvat kasvavan huumeongelman haitoista ovat levinneet työpaikoille ja oppilaitoksiin. Yksi toimenpide, jolla huumeongelmaan voidaan puuttua, on huumetestauksen aloittaminen. Saatavilla on lukuisia helppokäyttöisiä immunologisia pikatestejä huumeiden seulontaan virtsasta tai syljestä. Niiden avulla on ajateltu voitavan helposti paljastaa huumeenkäyttäjät ja saada heidät hoitoon. Mikäli huumetestien tulosta käytetään testatulle mahdollisesti langetettavien sanktioiden perusteena, tulee koko testaamisen aina näytteenotosta tuloksen arviointiin asti olla aukoton ja luotettavasti dokumentoitu. Tavoitteena on luotettava näytteenotto ja oikea testitulos, ei tutkittavan epäily. Terveydenhuollon henkilökunnan ei kuitenkaan tule suhtautua huumetestaukseen liian luottavaisesti. Seulontatestien ominaisuudet, rajoitukset ja puutteet tulee tuntea ennen testausta. Varmistusanalyysit kuuluvat huumetestaukseen kiinteästi eräitä poikkeuksia lukuun ottamatta. Analyysien lisäksi on kiinnitettävä huomiota testattavien valintaan, näytteen ottoon, valvontaan ja näytteen kulkuun, tulosten raportointiin, tiedon kulkuun sekä tuloksen tulkintaan. Huonosti suoritetulla testillä oli sen tulos sitten negatiivinen tai positiivinen ei saavuteta minkäänlaista myönteistä vaikutusta huumeongelman ratkaisuun. Se auttaa päinvastoin huumeidenkäyttäjiä peittämään huumeiden käytön ja toisaalta saattaa leimata huumeita käyttämättömät huumeiden käyttäjiksi. Seurauksena voi olla monimutkaisia selvittelyjä, jopa oikeudenkäyntejä. Ennen huumetestauksen aloittamista tulisi harkita laatujärjestelmän luomista koko testaustoiminnalle. KIRJALLISUUSVIITTEET 1. Cook JD, Caplan DH, LoDico CP, Bush DM. The characterization of human urine for specimen validity determination in workplace drug testing: a Review. J Anal Toxicology 24: 579 588, 2000. 2. Hawks RL, Chiang CN. Urine testing for drugs of abuse. NIDA Research Monograph 73, 1986. 3. Recommendations for the reliable detection of illicit drugs in urine in the European Union, with special attention to the workplace (December 1996). Kemia Kemi 24: 105 107, 1997. 5. Seppälä T, Partanen P, Kinnunen A, Simpura J, Virtanen A. Amfetamiinin ja opiaattien käyttäjien määrä pääkaupunkiseudulla ja koko Suomessa vuonna 1997. Viranomaisrekisterien yhdistämiseen perustuva selvitys. Suom Lääkärilehti 54: 2297 2302, 1997. 6. Seppälä T. Mitä huumetestit kertovat? Käytännön lääkäri 43, 128 133, 2000.
3/2001 vsk 25 Moodi 115 LIITE 1. Perusmalli huumeseulontaan tulevan tutkimuslähetteestä. Malli sopii valvontaluonteiseen testaukseen kuten esim. työpaikan huumeseulontaan ja koululaisten testaukseen. Esimerkkitapauksessa virtsanäyte on jaettu näytteenottohetkellä kahteen erään (A- ja B-pulloon), jotka kumpikin sinetöidään ja koodataan. Jos tutkittavan henkilöllisyys on tarpeen salata joiltain tahoilta, on lomake suunniteltava siten, että testattavan henkilötiedot (tummennettu alue) eivät näy kaikissa lomakkeen jäljenteissä tai kopioissa (esim. joskus halutaan, että näytteet analysoiva laboratorio ei saa tietää testattavan henkilöllisyyttä). Lomaketta voidaan muuttaa tarpeen mukaisesti.
116 Moodi 3/2001 vsk 25 LIITE 2. HUUMETESTAUKSEN VALVOTTU NÄYTTEENOTTO 1. Lähete ja lähettäjä tarkistetaan. Lähettäjän tulee olla lääkäri, terveydenhoitaja, kouluhoitaja tai vastaava. 2. Testattavan henkilöllisyys todetaan esim. kuvallisella henkilökortilla. Tunnistus merkitään tutkimuslähetteeseen. 3. Näytteenottohuone tarkastetaan. Turhat aineet ja tavarat (erityisesti puhdistus- ym. aineet) poistetaan. 4. Jos WC ei ole varsinaisesti huumenäytteenottoon suunniteltu eikä näytteenantoa valvota WC:ssä, poistetaan WC:stä kaikki pesuaineet ja estetään mahdollinen veden käyttö (esim. teippaamalla vesihanojen suut kiinni). 5. Tutkittavaa henkilöä pyydetään riisumaan kaikki ylimääräiset päällysvaatteensa (haalarit, villatakit, ym.) ja jättämään kaikki laukkunsa ja muut irtotavaransa WC:n ulkopuolelle valvottuun tilaan. 6. Tutkittavaa pyydetään pesemään ennen näytteenantoa kätensä mieluimmin kynsiharjalla ilman saippuaa ja kuivaamaan kädet kertakäyttöpyyhkeeseen. 7. Tutkittavalle annetaan näytteenantoastia näytteen keräämistä varten. Astia varustetaan näytetarralla, jossa on tutkittavan henkilön nimi, henkilötunnus ja päivämäärä. 8. Testattavaa pyydetään antamaan virtsanäyte. Ellei näytteenantoa voida valvoa seuraamalla virtsaamista, luotettava näytteenanto pyritään varmentamaan kuulonvaraisesti. Virtsaamisen seuranta edellyttää, että näytteenantomenetelystä on sovittu kaikkien osapuolten kesken etukäteen. 9. Virtsaa tarvitaan noin 40 50 ml. 10. Virtsan lämpötila mitataan suoraan näytteenantoastiasta viimeistään neljän minutin kuluttua näytteenannosta. Kirjataan saatu tulos lähetteeseen. 11. Virtsanäytettä jaetaan kahteen pulloon tai putkeen (A ja B), jotka sinetöidään tutkittavan läsnäollessa. Näytteenottaja (valvoja) kirjoittaa sinettiteippiin nimikirjoituksensa. Sinettiteippiä ei voi vaihtaa tai rikkoa ilman että sitä ei huomaisi. Kumpaankin näyteastiaan laitetaan em. teippi. Putkissa on lisäksi oltava näytetunniste, esim. koodinumero tai potilaan nimi, henkilötunnus ja päivämäärä. 12. Mikäli näytteenottopaikka määrittää itse ph:n, ominaispainon ja kreatiniinin, tehdään määritykset näytteenantoastiaan jääneestä ylimääräisestä virtsasta. Tulokset kirjataan lähetteeseen. 13. Näytteet toimitetaan analysoitavaksi. Analyysit tehdään A-näytteestä joko paikan päällä tai ne toimitetaan varmennetusti (sinetöitynä) eteenpäin. B-näyte on varalla myöhempää käyttöä varten.