Nepalista löytyy 535 koulua, jotka ovat julistautuneet savuttomiksi kouluiksi suomalaisen ETRA-liiton Nepalissa toteutetun terveysprojektin ansiosta. Nämä koulut ovat eri puolilla Nepalia, keskimäärin kymmenen jokaisella 53 hallintoalueesta, joilla projektitiimi on vieraillut vuodesta 2001. Nepal matkalla kohti savuttomuutta Teksti: Aune Greggas Kuva: Aune Greggas Kuva: Aune Greggas Kuva: HETIP Luokkaopetusta Katudraama ETRA-liitto ry on vastannut Nepalissa Ulkoasiainministeriön tukemasta terveys- ja tupakkatietoisuus -hankkeesta vuodesta 1999. ETRA on lyhennys sanoista Elämäntavat raittiiksi. Järjestö on tehnyt tupakanvastaista työtä perustamisestaan lähtien. Jo perustamisvuonna 1956 tehtiin päätös tupakan vaarallisuudesta kertovien filmien hankkimisesta. Sitten perustettiin Savumerkkejä-lehti, jonka levikki oli suurimmillaan 1970-luvulla ensimmäisen tupakkalain säätämisen aikoihin. Suurin ETRA-liiton tupakanvastainen hanke on kuitenkin ollut Savusirkku-projekti. Se on tavoittanut vuodesta 1969 lähtien yli 900.000 suomalaista, suurimman osan erilaisilla messuilla ja kouluissa. Järjestöllä on ollut tupakanvastaisia hankkeita myös Tansaniassa ja Kiinassa. Nyt Nepalin projektista on tehty loppuarviointi. Se ehti näiden kolmentoista vuoden aikana tavoittaa yli 500.000 nepalilaista 53:lla Nepalin 75:stä hallintoalueesta. Noin 12.000 opettajaa ja 380.000 oppilasta 535 koulussa suoritti kaksipäiväisen terveyskurssin, jonka painotus oli tupakoinnin lopettamisessa. Hanke on ollut tukemassa Nepalin terveysja väestöministeriön pyrkimystä vähentää tupakanpolttoa Nepal on onnistunut siinä erittäin hyvin, sillä Nepalissa puhutaan jo siitä, että maasta voisi tulla savuton vuoteen 2020 mennessä, Suomessa vastaava tavoite on asetettu vuoteen 2040.
Tilastojen (WHO) mukaan savukkeiden käyttö kolminkertaistui Nepalissa vuodesta 1970 vuoteen 2000. Sen jälkeen se on vähentynyt. Teollisesti valmistettujen savukkeiden lisäksi Nepalissa tupakkaa käytetään monella muullakin tavalla. Tupakka tai terveys - maailmankonferenssissa Pekingissä vuonna 1997 tri Mrigendra Raj Pandey Nepalista sanoi esityksessään: "Nepalissa tupakoidaan enemmän kuin missään muussa maassa Aasiassa. Ero muihin maihin korostuu erityisesti nais-naisten kohdalla: naiset tupakoivat enemmän kuin missään muualla." Tutkimusten mukaan nepalilaisista tupakoi tuolloin 73,7 % (miehistä 85,4 % ja naisista 62,4 %). Eniten tupakoivia löytyi vuoristoseuduilta. Uccha Pradeshin alueella poltti 77,7 %, miehistä 84,7 % ja naisista 71,7 %. Pääkaupunkiseudulla tilanne oli parempi, vain noin 37 % tupakoi: 64,5 % miehistä ja 14,2 % naisista. ETRA-liitto sai konferenssin yhteydessä kutsun tulla Nepaliin tukemaan siellä jo aloitettua laajaa tupakanvastaista työtä. Tällainen työ oli aloitettu Nepalissa jo 1970-luvulla, niihin aikoihin, kun Suomessa säädettiin ensimmäinen tupakkalaki. Kansalliseksi tavoitteeksi tupakoinnin vähentäminen oli kuitenkin otettu vasta 1990-luvulla. ETRA-liitto oli aikaisemmin tehnyt tupakanvastaista kehitysyhteistyötä Tansaniassa (1987-1992) ja Kiinassa (1994-1996). Sillä oli paljon kokemusta tupakanvastaisesta työstä myös omassa maassa: Savusirkkuprojekti oli tavoittanut lähes 900.000 suomalaista vuodesta 1969. Niinpä se anoi Ulkoasiainministeriöltä tukea saada kouluttaa nepalilaisia tällaiseen työhön. Nepalissa tehtävään työhön saatiin Suomen Ulkoasiainministeriöltä tukea vuosina 1999, 2001-2003, 2004-2006, 2007-2009 ja 2010-2012. Nepalissa ETRA-liiton yhteistyökumppanina oli Adventtikirkon sairaala Scheer Memorial Hospital. Projektipäällikkönä Nepalissa toimi koko ajan sairaalan terveyskasvatustyöstä vastaava Sundar Thapa. Pilottiprojektin vuonna 1999 avasi Nepalin silloinen terveysministeri tri Ramvaran Yadav. Hänestä tuli myöhemmin Nepalin ensimmäinen presidentti. Avajaispuheessaan tri Yadav sanoi: "Nepalin hallitus ja terveys- ja väestöministeriö toivottavat tällaisen ohjelman tervetulleeksi, sillä sellaista tarvitaan, jotta ihmiset voisivat ymmärtää, minkälaisia haittoja tupakkatuotteiden käyttämisestä on." Näihin aikoihin hänen toimestaan tupakka- ja alkoholimainosten käyttö painetussa mediassa kiellettiin. Pilottivuonna kurssit pidettiin Kavren alueella kouluilla kouluajan ulkopuolella. Kouluissa niistä innostuttiin kuitenkin niin paljon, että niitä pyydettiin järjestämään kaikille koululaisille kouluaikana. Kursseihin pyydettiin lisäämään myös muita terveysaiheita. Näin niistä kehitettiin kaksipäiväinen terveyskurssi, jossa käsiteltiin tupakan lisäksi myös muita terveyden kannalta merkittäviä asioita kuten alkoholi, päihteet, hygienia, HIV jne. Myös projektin ensimmäisen vaiheen avajaisissa vuonna 2001 oli mukana Nepalin terveys -ministeri, tällä kertaa Mr. Sharad Singh Bhandari. Avajaispuheessaan tämä korosti sitä, että tällainen ohjelma on hyväksi sekä nuorille että vanhemmille taisteltaessa näitä näkymättömiä vihollisia (tupakka ja alkoholi) ja niiden aiheuttamia erilaisia sairauksia ja kuolemaa vastaan. Puheessaan hän myös kiitti Suomen Ulkoasiainministeriötä ja ETRA-liittoa siitä tuesta, mitä ne olivat antaneet, jotta tällainen ohjelma oli mahdollista toteuttaa Alkuvuosina terveyskurssin painotus oli tupakan polttamisessa. Nepalissa kuitenkin tupakan käyttö on paljon monimuotoisempaa: bidi, hookah. sote, sulpa... Myös näissä terveyshaitat ovat ilmeisiä. Niinpä hankkeen nimeen vaihdettiin polttamisen sijasta tupakka (Health Education and Smoking Intervention Program muutettiin Health Education and Tobacco Intervention Program). Toisen vaiheen avajaisissa kunniavieraana oli Suomen suurlähetystöstä Kathmandusta asiainhoitaja Asko Luukkainen. Puheessaan hän kertoi, että hän "Nepalin hallitus ja terveys- ja väestöministeriö toivottavat tällaisen ohjelman tervetulleeksi, sillä sellaista tarvitaan, jotta ihmiset voisivat ymmärtää, minkälaisia haittoja tupakkatuotteiden käyttämisestä on." Kuva: Sundar Thapa Nepalin terveysministeri Ramvaran Yadav avasi ETRA-liiton pilottiprojektin vuonna 1999. Kuvassa hän saapuu Scheer Memorial sairaalaan. Myöhemmin hänestä tuli Nepalin ensimmäinen presidentti.
omasta kokemuksestaan tiesi, kuinka vaikea tupakanpolton lopettaminen oli ollut. Hän tervehti hanketta, koska se "varmasti auttaisi nuoria ja lapsia niin, etteivät he lainkaan aloittaisi tupakointia ja että he niin voisivat pysyä koko elämänsä tupakoimattomina". Vuoteen 2006 mennessä hanke oli jo tavoittanut 135.000 koululaista eri puolilla Nepalia. Se oli ollut mukana järjestämässä vuotuisia No Smoking Day - tapahtumia Se oli ollut mukana tuottamassa tupakanvastaisia ohjelmia Nepalin televisioon. Request (Pyyntö) oli tuotettu TV-toimittajien ehdotuksesta tilanteessa, jossa tupakointi ja tupakan mainonta kiellettiin Nepalin televisiossa. Myös monet paikalliset radiokanavat tuottivat projektitiimin avustuksella useita tupakka-aiheisia ohjelmia. Tässä vaiheessa projektin suomalainen projektisihteeri Aune Greggas kutsuttiin Yhdysvaltoihin. Hankkeen ja Nepalissa toteutetun ESA & EVA - kouluprojektin ansiosta hänelle myönnettiin adventistinaisten yhdistyksen (Adventist Women Association) toimesta vuonna 2006 Vuoden nainen -tunnustus. Tilaisuudessa hän tosin totesi, ettei kunnia hankkeen onnistumisesta kuulunut hänelle vaan sen nepalilaiselle tiimille ja tiimin johtajalle Sundar Thapalle. Vielä tämänkin jälkeen hankkeelle haettiin tukea Suomen Ulkoasiainministeriöstä kaksi kertaa, vuosille 2007-2009 ja 2010-2012. Se saatiin molemmilla kerroilla. Kaiken kaikkiaan terveyskursseja ja siihen liittyneitä katudraamoja pidettiin 53 maakunnassa Nepalissa (maakuntia kaikkiaan 75), kussakin kymmenessä paikallisten kouluviranomaisten valitsemassa koulussa. Terveyskurssin suoritti noin 12.000 opettajaa ja 380.000 oppilasta. Katudraamoja seurasi 520.000 oppilaan lisäksi lukuisa joukko kyläläisiä. Joissakin kaupungeissa marssittiin tupakoimattomuuden puolesta. Ari ja Anna-Liisa Mönttinen kukitettuna Surkhetissa tarkistusmatkalla vuonna 2006. Koulun rehtori oli itse tupakoitsija, mutta ilmoitti lopettavansa. Kaiken kaikkiaan terveyskursseja ja siihen liittyneitä katudraamoja pidettiin 53 maakunnassa Nepalissa (maakuntia kaikkiaan 75), kussakin kymmenessä paikallisten kouluviranomaisten valitsemassa koulussa. Terveyskurssin suoritti noin 12.000 opettajaa ja 380.000 oppilasta. Katudraamoja seurasi 520.000 oppilaan lisäksi lukuisa joukko kyläläisiä. Kurssin aikana tupakoinnin päätti lopettaa 2.735 opettajaa, 29.283 oppilasta ja 57.442 vanhempaa, yhteensä noin 90.000 nepalilaista. Tupakoivista opettajista kouluittain 64-100 % ilmoitti lopettavansa tupakoinnin, tupakoivista oppilaista 75-99 % ja tupakoivista oppilaiden vanhemmista 17-38 %. Asiaa ei kysytty vanhemmilta itseltään vaan se kysyttiin oppilailta, joita kannustettiin tukemaan vanhempiaan tupakoimisen lopettamispäätöksessä. Vuonna 2010 Nepalin pääministeri Madhav Kumar Nepal ja Nepalin syöpäjärjestön NCRS:n puheenjohtaja Lokendra Kumar Shrestha luovuttivat Terveys ja tupakkainterventio -hankkeen nepalilaiselle projektipäällikölle Sundar Thapalle Sanuchhori Shakya -tunnustuspalkinnon tämän työstä syövän vähentämiseksi ja kansanterveyden edistämiseksi Sekä ETRA-liitolle että Suomen Ulkoasiainministeriölle tällainen kolmentoista vuoden hanke on melkoinen sijoitus, noin euro jokaista tavoitettua oppilasta kohti. Siihen sisältyi jokaiselle oppilaalle annettu kynä ja muistiinpanovihko, josta kukin oppilas saattoi tehdä itselleen terveystiedon oppikirjan. Myös kouluttajatiimin käyttämät luentokansiot ja luentojen apuna käytetyt CD:t jätettiin jokaiselle koululle myöhempää käyttöä varten. Hankkeen kulut sisälsi myös kouluttajatiimin matkakulut, asumisen ja syömisen sekä palkat kouluvierailujen ajalta. Projektin edistyessä esitettiin kysymys, olisiko tällaisen hankkeen vaikutuksia mahdollista mitata. Jo hankkeen alusta asti jokaisella koululla jokaiselta terveyskurssiin osallistuvalta oppilaalta ja opettajalta oli kysytty heidän suhtautumistaan tupakkaan ja tupakointiin, oppilailta Kuva: Ari Mönttinen
Kuva: Sami Kivelä myös heidän perheenjäsentensä suhtautumista näihin. Näistä oli vuosittain koottu tilastot tilanteesta sekä ennen kurssia että sen jälkeen. Tällainen kymmenen vuoden tietopankki tukena lähdettiin vuonna 2011 tekemään tutkimusta, oliko tällaisesta terveitä elämäntapoja painottavasta koulutuksesta ollut mitään hyötyä. Suomessa vastaavissa tutkimuksissa oli todettu, että hyöty oli hyvin pieni, ellei koulu itse ottanut vastuuta jälkityöstä. Oli kuitenkin myös sellaisia tutkimuksia, jotka osoittivat, että koulutuksessa mukana olleissa oppilaissa oli vielä kymmenen vuotta jälkeenpäin vähemmän tupakoitsijoita kuin koulutukseen osallistumattomissa. Tutkimuksesta vastasivat Diakonia-ammattikorkeakoulun tutkijat Sakari Kainulainen ja Sami Kivelä. Se tehtiin yhteistyössä kolmen nepalilaisten korkeakoulun kanssa (Xavier College, Lalitpur Nursing Campus ja Scheer Memorial College of Nursing) osana näiden oppilaiden jatkokoulutusta. Tutkimuksen yhteydessä haastateltiin 9000 oppilasta 44 koulussa 164 eri luokalla viidessä eri maakunnassa (district). Myös koulujen rehtoreita ja opettajia haastateltiin. Osa kouluista oli sellaisia, joilla HETIP-koulutus oli toteutettu, osa sellaisia, joissa HETIPkoulutusta ei oltu annettu. Tutkimuksessa todettiin, että HETIP-ohjelman vaikutus voitiin edelleen nähdä kouluissa. Näissä kouluissa sekä opettajat että oppilaat pitivät koulun ulkopuolelta tulevaa tupakanvastaista koulutusta hyödyllisenä ja tehokkaana. Se oli muuttanut sekä henkilökunnan että oppilaiden suhtautumista tupakointiin. Eräässä raportissa sanottiin näin: "Muutamat opettajat tupakoivat ennen HETIP-ohjelman tuloa, mutta sen jälkeen he ovat lopettaneet tupakanpolton ja ovat auttaneet sekä oppilaita että heidän perheenjäseniään pääsemään irti tupakasta." Koulujen julistamista savuttomiksi NO SMOKING ZONE - kouluiksi kunnioitettiin edelleen. Jos joku henkilökunnasta vielä tupakoi, sitä ei tehty enää julkisesti koulun alueella. Lähes kaikki koulut olivat myös käyttäneet kouluille intervention yhteydessä jätettyä opintomateriaalia omassa opetuksessaan. Yksikään tutkimuksessa mukana olleista kouluista ei kritisoinut HETIP-kurssia. Siitä oli vain myönteisiä muistoja ja vastaavia interventioita toivottiin tulevaisuudessakin. Eräissä kouluissa HETIPohjelma oli lisännyt oppilaiden harrastustoimintaa: "Oppilasklubi on järjestänyt useita erilaisia tupakanvastaisia näytöksiä." Lisäksi kouluissa oli ollut erilaisia Non-smoking-päiviä ja Evaluointitutkimuksen suorittanut opiskelijaryhmä Kathmandussa. jippoja, joiden päämääränä oli tupakoimisen lopettamiseen kannustaminen. HETIPkouluissa tupakka mainittiin ei- HETIP-kouluja useammin yhtenä merkittävimmistä terveyshaitoista. HETIP-koulut eivät kuitenkaan olleet ainoat tupakanvastaiset koulut tutkimuksessa. Tutkimuksessa löytyi sellaisiakin ei- HETIP-kouluja, joissa yksikään opettaja ei enää tupakoinut ja joissa tupakoimisesta saatettiin jopa rangaista. Joissakin aloite koulun tekemisestä savuttomaksi kouluksi oli koulun rehtorin idea. Joissakin taustalla oli jonkin muun järjestön interventio koululle. Tällaisia järjestöjä Nepalissa on useita. ETRA-liitto on ollut siellä vain yhtenä toimijana muiden rinnalla. Tutkimus toi esille mielenkiintoisen asian. Sekä HETIPkouluissa että non-hetipkouluissa tupakointi oli lähes kaikilla luokilla vähäisempi kuin se oli ollut HETIP-kouluissa intervention tekoaikana. Yleisesti kuitenkin HETIP-kouluissa poltettiin vähemmän kuin muissa kouluissa. HETIP-kouluissa tupakointi oli vähentynyt noin kolmasosaan siitä, mitä se oli intervention tekohetkellä. Kansanterveyden kannalta tulos on erittäin myönteinen. Erityisesti poikien tupakointi oli vähentynyt. Kaikilla muilla alueilla paitsi Terailla se oli HETP-kouluissa alle puolet siitä, mitä se oli ollut intervention aikana. Tutkijan mukaan huomio on merkittävä, koska tutkitut oppilaat olivat nyt vanhempia kuin intervention tekohetkellä. Yksi huolestuttava piirre tutkimuksessa tuli kuitenkin esille: tyttöjen tupakointi oli vähentynyt paljon vähemmän kuin poikien tupakointi. Kuitenkin vain Terain alueella tyttöjen tupakointi oli lisääntynyt: osa intervention aikana alemmilla luokilla tupakoimattomista tytöistä oli siis ylemmillä luokilla kaikesta huolimatta aloittanut tupakanpolton. Terailla intervention ja tutkimuksen väli oli pisin.
Evaluointiraportti julkistettiin Nepalissa Kathmandussa vuonna 2012 nimellä "I Will Never Smoke! Results of Antitobacco Teaching and Intervention in Schools in Nepal". Tilaisuudessa oli mukana KELAn tutkija Heikki Hiilamo, joka piti esitelmän tupakkateollisuuden tavoista pyrkiä lisäämään tupakan kulutusta erilaisissa kulttuureissa. Mukana oli myös Nepalin uuden tupakkalain sisällöstä vastaava virkamies Krishna Paudel, joka kertoi mm. siitä, kuinka tupakkateollisuus oli uhannut haastaa Nepalin oikeuteen, jos se vaatisi täysikokoisia kuvallisia varoituksia tupakka-askeihin. Mielenkiintoinen yksityiskohta oli se, että kun seminaarin aikana esiteltiin ne koulut ja alueet, joilla tupakointi oli intervention aikana ollut kaikkein vähäisintä 10-luokkalaisten keskuudessa, juuri tämän uuden tupakkalain sanamuodosta vastaavan virkamiehen entisessä koulussa ja maakunnassa Palpassa (10 % pojista ja 3 % tytöistä) tupakoivia oppilaita oli ollut vähiten. Eniten niitä sen sijaan oli Pyuthanissa (44 % pojista ja 16 % tytöistä) ja vuoristoseudulla Jumlassa (37 % pojista, 13 % tytöistä), jonne tehtiin tie vasta juuri ennen interventiota. Viimeisten tutkimusten mukaan nepalilaisista tupakoi päivittäin 23,8 %, miehistä 31,2 % ja naisista 15,5 %. Tupakoinnin väheneminen on ollut niin merkittävää, että Nepalin syöpäyhdistys (NCRS) on jo asettanut tavoitteekseen saada Nepal savuttomaksi vuoteen 2020 mennessä. Se on mahdollista vain, jos mahdollisimman moni nuori Nepalissa sanoo: "I Will Never Smoke!" Nepalin pääministeri luovuttaa Sundar Thapalle tunnustuspalkinnon tämän työstä syövän vähentämiseksi Viimeisten tutkimusten mukaan nepalilaisista tupakoi päivittäin 23,8 %, miehistä 31,2 % ja naisista 15,5 %, kun heistä 1990-luvun puolessavälissä tupakoi vielä 73,7 %, miehistä 85,4 % ja naisista 62,4 %. Tilaisuuteen oli kutsuttu kaikki tupakanvastaista työtä tekevät nepalilaiset järjestöt ja tahot. Kuva: Sundar Thapa Tutkimuksen julkistamisen yhteydessä pidetyssä VIPseminaarissa esiintyivät mm. Sami Kivelä (kuvassa) ja Heikki Hiilamo. Kuvat: Aune Greggas ETRA-liiton Terveys ja tupakkainterventio hanke oli vuoden 2012 loppuun mennessä toteutettu lähes koko maassa hankalapääsyisimpiä vuoristoalueita lukuun ottamatta. Eri värit kertovat minä vuonna milläkin alueella tiimi vieraili alueella.