HYYTYMISVALMISTEIDEN HALLITTU KÄYTTÖ Riitta Heino Erikoislääkäri TYKS, TOTEK
ISCB 2009: KORVAUSPROTOKOLLAT 2010: FIBRINOGEENI 2011: HYYTYMISEN MONITOROINTI
KORVAUKSEN HISTORIAA 70-luvulla: 2 litraa kirkkaita, kunnes kokoverta on saatavilla 80-luvulla siirryttiin komponenttiterapiaan, joka perustui LASKELMIIN 22.3.2013
NÄYTTÖ? Verituotteiden ja plasmalääkkeiden erot kansainvälisellä tasolla, esim. jääplasma Erot hyytymisen monitoroinnissa Erot sairaaloiden resursseissa
KIRURGIA VS TRAUMA Elektiivisessä kirurgiassa komponenttiterapian algoritmi ehkä toimii Trauma muuttaa tilanteen villiksi (asidoosi, hypotermia, hypokalsemia, hyytymistekijöiden vuotaminen ja kuluminen) 28%:lla traumoista koagulopatia jo sairaalaan tullessa (Brohi K, 2003)
HYYTYMISEEN VAIKUTTAVIA TEKIJÖITÄ Hyytymistekijöiden ja antikoagulanttien pitoisuus Trombosyyttien määrä ja toiminta Punasolujen määrä Veren ph, lämpötila Elektrolyytit (kalsium) Käytetyt lääkkeet
KAIKKI VAIKUTTAA KAIKKEEN
TROMBIINI Verisuonen seinämän vaurio aiheuttaa trombiinin muodostumisen protrombiinista Trombiini aktivoi trombosyytit
TROMBOSYYTIT Aktivoituneet trombosyytit taas lisäävät trombiinin muodostusta protrombiinista
TROMBIINIPURKAUS Kiertävä aktivaatio aiheuttaa TROMBIINI- PURKAUKSEN
TROMBIINIPURKAUS Hyytymän vahvuus riippuu trombiinin muodostuksesta
FIBRINOGEENIN ROOLI Elimistössä ei ole fibrinogeenivarastoa, jonka voisi mobilisoida Vuodon yhteydessä fibrinogeenista tulee pula ensimmäiseksi (Hiippala S, 1995) Fibrinogeenistä voi olla pula jopa ennen punasolujen siirtotarvetta
FIBRINOGEENIN ROOLI Diluutio ja HES vaikuttavasti siten, että hyytymän muodostus hidastuu ja siitä tulee heikompi (Fenger-Eriksen, 2009) Varhainen fibrinogeenin anto vähentää verituotteiden käyttöä (Fenger-Eriksen, 2008)
FIBRINOGEENI RASKAUDEN AIKANA Fibrinogeenitaso 1,7-3,4 g/l Raskauden aikana fibrinogeenitaso é 2,4-6,4 g/l
FIBRINOGEENI RASKAUDEN AIKANA Jos vuotavalla synnyttäjällä fibrinogeenitaso < 2,0 g/l > 100%:lla vakava vuoto Jos > 4,0 g/l > 79%:n todennäköisyydellä vakavaa vuotoa ei kehity (Charbit B, 2007)
KRIITTISET KONSENTRAATIOT Fibrinogeeni (FI) Protrombiini (FII) FV FVII Trombosyytit Hiippala S ym, 1995
JÄÄPLASMA Stanworth SJ, 2004
OCTAPLAS-LG TESTATTU Hyytymistekijät V, VIII, XI Proteiini C, proteiini S Plasmiini-inhibiittori
OCTAPLAS-LG OctaplasLG Viitearvot Fibrinogeeni [mg/ml] 2.6 ± 0.1 1.5-4.0** Hyytymistekijä II [IU/ml] 1.01 ± 0.07 0.65-1.54 Hyytymistekijä V [IU/ml] 0.76 ± 0.05 0.54-1.45 Hyytymistekijä VII [IU/ml] 1.09 ± 0.05 0.62-1.65 Hyytymistekijä VIII [IU/ml] 0.80 ± 0.07 0.45-1.68 Hyytymistekijä IX [IU/ml] 0.88 ± 0.10 0.45-1.48 Hyytymistekijä X [IU/ml] 0.99 ± 0.05 0.68-1.48 Hyytymistekijä XI [IU/ml] 0.88 ± 0.04 0.42-1.44 Hyytymistekijä XII [IU/ml] 1.04 ± 0.08 0.40-1.52 Hyytymistekijä XIII [IU/ml] 1.03 ± 0.06 0.65-1.65 Antitrombiini [IU/ml] 0.86 ± 0.11 0.72-1.45 Hepariinikofaktori II [IU/ml] 1.12 ± 0.05 0.65-1.35 Proteiini C [IU/ml] 0.86 ± 0.08 0.58-1.64 Proteiini S [IU/ml] 0.63 ± 0.08 0.56-1.68 vwfco-aktiivisuus [IU/ml] 0.93 ± 0.08 0.45-1.75 Plasminogeeni [IU/ml] 0.84 ± 0.06 0.68-1.44 Plasmiini-inhibiittori [IU/ml] 0.61 ± 0.04 0.72-1.32
DONAT R. SPAHN: Jos haluaa kahviinsa sokeria, kannattaa lisätä siihen sokeria, eikä kahvia, jossa on sokeria
STOP BLEEDING! Vuodon lopettaminen mahdollisimman pian Potilaan altistaminen mahdollisimman vähille verituotteille Jatkuva hyytymisstatuksen määrittäminen Koagulopatian kehittymisen estäminen
KOAGULOPATIAN KEHITTYMINEN Hyytymistekijöiden vuotaminen ja kuluminen Laimentumista tapahtuu, vaikka annettaisiin pelkkiä verituotteita (luovutusvereen on lisätty antikoagulantti) Fibriinin polymerisaatiohäiriö (HES)
KOAGULOPATIAN KEHITTYMINEN Kudosvaurio ja hypoperfuusio aktivoivat trombomoduliinin ja proteiinin C:n (Brohi K, 2007) Proteiini C:n aktivaatio aiheuttaa sekä akuutin koagulopatian että hyperfibrinolyysin (Theusinger OM, 2009)
EUROOPPALAINEN SUOSITUS v. 2007 EUROOPPALAINEN SUOSITUS v. 2010 EUROOPPALAINEN SUOSITUSLUONNOS v. 2012
EUROOPPALAINEN SUOSITUS v. 2010 Management of bleeding following major trauma: an updated European guideline Rossaint R ym. Critical Care 2010; 14: R52 Suosituksia ja ehdotuksia
EUROOPPALAINEN SUOSITUS v. 2010 Vaikka tieteellinen näyttö on lisääntynyt joillakin alueilla, niin joiltakin alueilla näyttö puuttuu, eikä sitä välttämättä koskaan saada käytännöllisistä ja eettisistä syistä johtuen
SUOSITUKSEN ASTEET 1A Vahva suositus, vahva näyttö 1B Vahva suositus, kohtalainen näyttö 1C Vahva suositus, heikko näyttö 2A Heikko suositus, vahva näyttö 2B Heikko suositus, kohtalainen näyttö 2C Heikko suositus, heikko näyttö
EUROOPPALAINEN SUOSITUS 12, v. 2010 Suosittaa, että posttraumaattisessa koagulopatiassa monitoroidaan trombosyyttejä, fibrinogeenia, TT/INR ja APTT-arvoja (1B) Ehdottaa, että tromboelastometriaa käytetään koagulopatian luonteen selvittämiseksi ja hemostaattisen hoidon ohjaamiseksi (2C)
EUROOPPALAINEN SUOSITUS 22 v. 2010 Suosittaa paikallisten hemostaattien käyttöä ja pakkaamista kohtuullisten sisäelinvuotojen yhteydessä (1B)
EUROOPPALAINEN SUOSITUS 22 v. 2010 Suosittaa, että koagulaation monitorointi aloitetaan mahdollisimman varhain (1C)
EUROOPPALAINEN SUOSITUS 23 v. 2010 Suositellaan ionisoituneen kalsiumin monitorointia ja korjaamista massiivisen vuodon aikana (1C)
EUROOPPALAINEN SUOSITUS 24 v. 2010 Suosittaa varhaista jääplasman antoa massiivisti vuotavalle potilaalle (1B), vaikka sen tehoa ei olekaan osoitettu Annos 15 ml/kg
EUROOPPALAINEN SUOSITUS 27 v. 2010 Ehdottaa traneksaamihapon antoa vuotavalle traumapotilaalle (2C)
EUROOPPALAINEN SUOSITUSLUONNOS 24 v. 2012 Suosittaa traneksaamihapon antoa vuotavalle traumapotilaalle mahdollisimman varhain (1A) CRASH 2: 3 tunnin sisällä 1g, seuraavan 8 tunnin kuluessa 1g
EUROOPPALAINEN SUOSITUS 26 v. 2010 Suositus 26: Suositellaan fibrinogeenikonsentraatin antoa, jos potilas vuotaa ja tromboelastometriassa todetaan fibrinogeenin puute tai määritetty fibrinogeeni on < 1,5-2,0 g/l (1C)
EUROOPPALAINEN SUOSITUSLUONNOS 26 v. 2012 Suositus 26: Suositellaan jääplasman (1B) tai fibrinogeeni-konsentraatin (1C) antoa massiivisessa vuodossa
EUROOPPALAINEN SUOSITUS 26 v. 2010 Suositellaan fibrinogeeniannosta 3-4 g Annokset toistetaan tromboelastografian tai fibrinogeenimäärityksen perusteella (2C) 22.03.2012
EUROOPPALAINEN SUOSITUS 29, v. 2010 Protrombiinikompleksia (PCC) suositeltu K-vitamiiniriippuvaisten antikoagulanttien kumoamiseen (1C)
EUROOPPALAINEN SUOSITUSLUONNOS 31, v. 2012 Ehdottaa, että Protrombiinikompleksia (PCC) annetaan vuotavalle potilaalle, kun tromboelastografian mukaan hyytymisen alkaminen on viivästynyt (2C)
PROTROMBIINIKOMPLEKSIT Hyytymistekijä Cofact 500 IU Confidex 500 IU Octaplex 500 IU F II 280-700 400-960 280-760 F VII 140-400 200-500 180-480 F IX 500 400-620 500 F X 280-700 440-1200 360-600 Proteiini C 222-780 300-900 260-620 Proteiini S 20-160 240-760 240-640
PROTROMBIINIKOMPLEKSIT Puoliintumisaika (tuntia) Cofact 500 IU Confidex 500 IU Octaplex 500 IU F II 40-60 60 (25 135) 48-60 F VII 4-6 4 (2-9) 1,5-6 F IX 18-25 17 (10 127) 20-24 F X 30-60 31 (17 44) 20-24 Proteiini C 47 (9 122) Proteiini S 49 (33 83)
EUROOPPALAINEN SUOSITUS 28 v. 2010 Ehdottaa, että rfviia harkitaan, jos massiivi vuoto jatkuu, vaikka vuoto on yritetty normaalitapaan tyrehdyttää ja verituotteita on käytetty parhaan tiedon mukaan (2C) Hematokriitti > 0,24, tromb > 50, fibrinogeeni > 1,5-2,0 g/l Hypokalsemian, hypotermian ja asidoosin korjaus eivät auta, eivätkä antifibrinolyytit
UNIVERSITY HOSPITAL ZÜRICH
ROTEM-ohjaus (Theusinger 2009) Vuodesta 2004 vuoteen 2009 (2010): punasolujen käyttö ê 30% (34%) jääplasman käyttö ê 78% (79%) tromb käyttö ± (ê 10%) Toimenpiteiden määrä é 12% (18%)é 2
KORVAUSALGORITMI ZÜRICH (Theusinger 2009) Fibrinogeenin monitorointi Yli 50%:n veritilavuuden vuodon ohjaus tromboelastometrialla
KORVAUSALGORITMI ZÜRICH (Theusinger 2009) FIBTEM < 7 mm > fibrinogeenia 2-4 g, max 6 g Protamiinia ja traneksaamihappoa tarpeen mukaan
KORVAUSALGORITMI ZÜRICH (Theusinger 2009) Yli 60%:n vuodon jälkeen FXIII sokkotavoitteena > 60% hyytymistekijätaso Tromb > 50000 (100000 sydän ja neuro) Jääplasman käyttö aloitetaan
KORVAUSALGORITMI ZÜRICH (Theusinger 2009) PCC:n käyttöön siirrytään, kun vuoto on yli 200% verivolyymistä (500-2000 yksikköä) Vuodon edelleen jatkuessa rfviia
Jos vuoto jatkuu, syynä ASA, klopidogreeli tms. Hypotermia Adheesio-ongelma, johon voi kokeilla desmopressiiniä