Hemostaasiongelmia päivystyspotilaalla Sisätautilääkäripäivät 27.11.2009 LT Pirjo Mustonen 1 1
Esitelmän sisältö varfariinia käyttävä potilas, jolla on aivoverenvuoto maksan vajaatoimintapotilas, joka pitää leikata päivystyksenä äskettäin stentattu sepelvaltimotautipotilas (ASA-klopidogreeli), joka pitää leikata yön kuluessa vanhus, joka on yltä päältä mustelmilla 2 2
Ilta tai yö 3 3
Osa 1. Aivoverenvuoto varfariinihoidon aikana 4 4
Mille tasolle INR pitää korjata? ICH INR < 1.2 Päivystysleikkaus INR < 1.5 INR 1.2 = INR 1.5 5 5
INR 1.5 INR 1.2 40 70 6 6
Varfariinivaikutuksen kumoaminen lääketauko K-vitamiini jääplasma protrombiinikompleksivalmisteet (PCC) 7 7
K 1 -vitamiini (Konakion ) Vaikutus alkaa hitaasti 8 8
Virusinaktivoitu jääplasma (Octaplas ) Tilavuus 200 ml 5 ml/kg lisää hyytymistekijöitä 10 %-yksiköllä vaikuttaa heti kun on verenkierrossa, mutta sulatukseen ja infuusioon menee aikaa 1 pussi nostaa hyytymistekijöitä 80 kg henkilöllä noin 5 % esimerkki: 80 kg potilas, TT % 10 (INR 4), tavoitteena TT % 40 (INR 1.5), tarvittaisiin >6 pussia 9 9
PROTROMBIINIKOMPLEKSIKONSENTRAATTI PCC (Cofact,Prothromplex-T, Beriplex, Octaplex ) sisältää K-vitamiinista riippuvaisia hyytymistekijöitä protrombiini (F II), F VII, IX, X Euroopassa PCC:sta < 10 vuoden käyttökokemus Pohjois-Amerikassa PCC on otettu käyttöön hitaammin 10 10
ICH varfariinihoitoon liittyvän ICH:n kuolleisuus 50% toisin kuin spontaanissa ICH:ssa varfariinihoitoon liittyvä vuoto laajenee monilla potilailla 12-24 h ajan hoitotoimet hyödyllisiä pyritään INR-tasolle <1.2 protrombiinikompleksikonsentraatti ensisijainen nopeutensa vuoksi INR tarkastetaan infuusion päättymisen jälkeen, tarvittaessa lisäannos 11 11
Varfariinin kumoaminen: kuinka nopeita eri menetelmät ovat? 12 12
Leikkaus Vuoto protrombiinikomplek sikonsentraatti korjaa INR:n nopeasti sopii tilanteisiin, joissa on kiire 13 ei volyymiylikuormaa J Thromb Haemost 2008;6:622-631 13
Miten PCC-valmisteita käytännössä annostellaan? 14 14
Pakkausselosteissa on erilaisia taulukoita; ne eivät kuitenkaan sovellu joka tilanteeseen 15 15
Protrombiinikompleksivalmisteen annoksen laskeminen Protrombiinikompleksivalmisteen annos (IU)= [Tavoiteltu P-TT% - Mitattu P-TT%] x [1-Hkr] x 0,7 x Paino (kg) Esim: potilaan paino 90 kg, TT 5%, tavoitteena TT 40%, Hkr 0,40. (40-5) x (1-0,40) x 0.7 x 90 = 1320! 1200 16 Hiippala S. Duodecim 2004;120:893-901 16
INR vs TT-SPA : muuntotaulukko INR TT-SPA % (noin) Yliantikoagulaatio >5 4.0-4.9 Hoitoalue 2.6-3.2 2.2-2.5 1.9-2.1 Subterapeuttinen alue 1.7-1.8 1.4-1.6 5 10 15 20 25 30 40 Normaali 1.0 100 17 17
Prof E. Berntorp, Malmö 18 Mustonen P et al. Duodecim 2009; 125:47-58 18
19 19
PCC + K-vitamiini silloin, kun tarvitaan nopeasti alkavaa ja pitkäkestoista vaikutusta K-vitamiini PCC AIKA 20 20
MUUT VUODOT: Korvaustapaan vaikuttaa se, onko potilas hypovoleminen/hypovolemiavaarassa ja kuinka kiire INR:n korjaamisella on Jos runsaasti vuotava/hypovoleminen potilas korvaushoitona ensisijaisesti jääplasma jos nopeaa korjausta tarvitaan, lisänä protrombiinikompleksikonsentraatti Kallonsisäinen vuoto protrombiinikompleksikonsentraatti ensisijainen nopeutensa vuoksi 21 mod. Seppo Hiippala / Suomen angiologiayhdistyksen vuosikokous 4.4.2008 21
Osa 2. MAKSAN VAJAATOIMINTA JA PÄIVYSTYSLEIKKAUS 22 22
23 23
24 24
Maksan vajaatoimintaan liittyvän hyytymishäiriön hoidosta, erityisesti profylaktisesta hoidosta, on varsin niukasti tutkimusnäyttöä 25 25
Onko potilaalla vuotohistoriaa? 26 26
Mikä profylaktinen hoito ennen maksapotilaan leikkausta? Mitä? Kenelle? Kuinka paljon? K-vitamiini Kaikille, joilla TT% (INR) poikkeava ("varmuuden vuoksi") 10 mg/vrk 3-5 päivän ajan, aluksi parenteraalisesti Korjautuuko TT-SPA/INR? Jääplasma Jos INR >2, INRtavoite <2* 10-15 ml/kg (toistetaan tarvittaessa 12 tunnin välein) Trombosyytit Tromb <50 2(-4 )valmistetta, 8 yks (=2 valmistetta) nostaa +40-50x109/L Desmopressiini (DDAVP, Octostim ) Joskus, vapauttaa vwf ja f VIII, parantaa trombosyyttien toimintaa 0,3 mikrog/kg infuusiona Protrombiinikompleksikonsentraatti (PCC) Ei yleisesti suositella, joskus käytetään erikoistapauksissa 27 Aktivoitu hyytymistekijä VII (Novoseven ), vwf, F VIII, F XIII, fibrinogeeni Erityisen vaikea hyytymishäiriö * joissakin neurologisissa toimenpiteissä INR-tavoite 27 tätä matalampi
Osa 3: ÄSKETTÄIN STENTATUN SEPELVALTIMOTAUTIPOTILAAN VÄLTTÄMÄTÖN KIIREELLINEN LEIKKAUS 28 28
MIKSI JA MILLOIN VERIHIUTALE-ESTÄJÄHOITO ON ALOITETTU? 29 29
Mustonen et al. Duodecim 200930 30
Leikkaus trombosyyttiestäjien aikana: huolellisuus muussa hemostaasissa 31 31
Leikkaus ASA-klopidogreeli -hoidon aikana: verihiutaleita tulisi olla helposti saatavilla leikkaussaliin monissa sairaaloissa ei ole trombosyyttivarastoa myös muita hemostaatteja (DDAVP, traneksaamihappo ym.) voidaan käyttää tarvittaessa, mutta niiden käyttöä on tutkittu vain vähän sydänkirurgian ulkopuolella; näiden hemostaattien käyttö kannattaa rajoittaa henkeä uhkaavaan vuototilanteeseen 32 32
33 33
Osa 4. PÄIVYSTYSPOTILAALLA ON TUNTEMATTOMASTA SYYSTÄ JOHTUVA ÄKILLISESTI ALKANUT, UUSI VUOTOTAIPUMUS 34 34
ei aikaisempaa vuototaipumusta APTT 86 s (viiteväli 32-39 s) TT-INR normaali tromb 160 35 35
Mitä hemostaasitutkimuksia saadaan useimmissa sairaaloissa päivystysaikana? PVK, APTT, TT-INR = hemostaasin seulontatutkimukset fibrinogeeni, D-dimeeri, AT-3 monissa sairaaloissa 36 36
APTT 37 37
Tromboplastiiniaika TT%, INR * * * lisätty reagenssiin 38 38
PFA-100, vuotoaika Hemostaasin seulontakoetulosten tulkinta 39 39
ei aikaisempaa vuototaipumusta APTT 86 s (viiteväli 32-39 s) TT-INR normaali tromb 160 DG: Hankinnainen A-hemofilia, jatkodiagnostiikka ja hoito Akuuttihoito-oppaassa 40 40
PFA-100, vuotoaika Hemostaasin seulontakoetulosten tulkinta 41 41
Yhteenveto varfariinin kumoaminen äkillisissä päivystystilanteissa PCC on hyvä hoito silloin, kun tarvitaan välitöntä varfariinin kumoamista: päivystysleikkaus ja henkeä uhkaava vuoto jääplasma hyvä vaihtoehto silloin, kun tarvitaan myös volyymitäyttöä ICH INR <1.2, päivystysleikkaus INR <1.5 annosteluun kannattaa perehtyä etukäteen, hyvät (helppotajuiset) kirjalliset ohjeet päivystyspisteisiin maksapotilaan vuototaipumus ei korreloi hyvin hyytymistekijätutkimusten tuloksiin ja näyttö profylaktisen hoidon tehosta on puutteellista kysy vuotoanamneesi yksinkertaiset expert opinion ohjeet antavat toimenpidetilanteessa päivystäjälle jotakin "kättä pidempää" ASA-klopidogreeli hoidon aikana voidaan tehdä välttämättömiä leikkauksia trombosyyttisiirrolla voidaan tarvittaessa kumota lääkevaikutusta mikäli toimenpiteen aikana ilmaantuu hoitoa vaativa vuoto opettele tulkitsemaan yksinkertaisten hyytymisen seulontakokeiden tuloksia 42 42
43 43