Syöpä ammattitautina

tieteessä Tiina Santonen LT, M.Sc. in Applied Toxicology, tiimipäällikkö Kemikaaliturvallisuus Panu Oksa dosentti, ylilääkäri Terveyden edistäminen Kari Kurppa dosentti, johtava asiantuntija Työterveyslaitos Henrik Wolff dosentti, ylilääkäri Systeemitoksikologia Syöpä ammattitautina Vaikka osa työperäisistä syövistä voidaan todeta yksilötasolla ammattitaudeiksi, valtaosa voidaan havaita vain ryhmätasolla epidemiologisin menetelmin syöpäsairastavuuden lisääntymisenä. Asbestin aiheuttamia syöpiä rekisteröidään ammattitauteina Suomessa noin 150 vuosittain. Muita syöpävaarallisia altisteita ovat mm. kvartsi, puupöly, nikkeli ja kuudenarvoinen kromi. Ammattitautilainsäädännön mukaan ammattisyöpädiagnoosilta edellytetään, että työ on todennäköisesti ollut pääasiallinen etiologinen tekijä taudin synnyssä. Diagnoosi vaatii yleensä yksityiskohtaista altistumisen selvittämistä. Työhistoriakysely auttaa tapausten tunnistamisessa. Tietoa eri altisteiden yhteydestä syöpään löytyy Työterveyslaitoksen julkaisemasta ammattisyöpätyöryhmän muistiosta. Ilkka Torstila professori, vanhempi asiantuntijalääkäri LähiTapiola Jukka Uitti dosentti, ylilääkäri Terveyden edistäminen Vertaisarvioitu VV Työperäisten syöpien määrää tai osuutta kaikista syövistä ei tarkoin tunneta, mutta asiasta voidaan esittää epidemiologisiin tutkimuksiin perustuvia arvioita. Doll ja Peto arvioivat 1980-luvun alussa, että Yhdysvalloissa työperäisen syövän osuus kaikista syövistä olisi noin 4 % (vaihteluväli 2 8 %) (1). Vastaavia lukemia on saatu myös uudemmissa arvioissa: Britanniassa Rushton ym. (2) arvioivat työperäisten altisteiden syyosuudeksi 5,3 % kaikista syöpäkuolemista vuonna 2005. Tautitaakkana laskettuna merkityksellisimmiksi altisteiksi nousivat asbesti ja mm. vuorotyö, mineraaliöljyt, kvartsi, UV-säteily, dieselpakokaasut ja polysykliset aromaattiset hiilivedyt (2). Suomessa Nurmisen ja Karjalaisen (3) mukaan vuonna 1996 pahanlaatuisten kasvainten aiheuttamista kuolemista 8 % olisi ollut työperäisten altisteiden aiheuttamia, mutta keuhkosyöpien aiheuttamista kuolemista jopa 24 %. Arviota ei ole toistaiseksi päivitetty. Priha ym. (4) arvioivat vuonna 2010 joidenkin työperäisten altisteiden aiheuttamaa tautitaakkaa, ja tässä arviossa merkityksellisiksi nousivat erityisesti kvartsi, dieselpakokaasut ja hitsaushuurut, koska niille altistuvien määrät ovat suuret. Ammattisyövän todennäköisyyden arviointi Edellä kuvatut arviot perustuvat laskelmiin, joissa työperäistä tautitaakkaa on arvioitu epidemiologisissa tutkimuksissa tietyillä altistumistasoilla havaittujen riskisuhteiden ja olemassa olevan altistumistiedon (altistuvien määrä ja keskimääräinen altistumistaso) perusteella (2,4). Ammattitauti on kuitenkin eri asia: lain mukaan ammattitautidiagnoosilta edellytetään, että työ on todennäköisesti pääasiallinen etiologinen tekijä taudin synnyssä (syyosuus yli 50 %). Syyosuutta (attributable fraction) voidaan arvioida epidemiologisissa tutkimuksissa havaittujen riskisuhteiden perusteella (kuvio 1). Mikäli tietyn altistumiskuorman saaneen työntekijäjoukon sairastumisen riskisuhde on 2,0 altistumattomiin verrattuna, niin altistumiseen liittyvä sairastuvuuden syyosuus on laskennallisesti 50 %. Tämä tarkoittaa sitä, että altistuneen joukon sairastuneista 50 % on sairastunut altistumisen takia ja 50 % muusta, altistumisesta riippumattomasta syystä. Työperäinen syöpä ei eroa taudinkulultaan tai patologisilta piirteiltään muista samanlaisista syövistä, joten ammattitautidiagnoosi joudutaan usein suurelta osin perustamaan arvioon siitä, kuinka todennäköisesti työ on ollut pääasiallinen tekijä taudin synnyssä. Syöpävaaralliseksi tunnetulle altisteelle altistumisen on täytynyt olla ollut niin suurta, että tällä tavoin altistuneiden sairastumisriskin on osoitettu olevan ryhmätasolla yli kaksinkertainen altistumattomien riskiin verrattuna (RR > 2, kuvio 1). Jos altistumisen intensiteetti yksilötasolla ei riitä todennäköisyysdiagnoosin asettamiseen, tapaus ei näy ammattitautitilastoissa eikä siitä makseta korvauksia. Esimerkiksi ympäristön tupakansavu nousi brittiläisessä arviossa (2) kymmenen kärkeen työperäisistä syövän aiheuttajista. Ympäristön tupakansavulle altistumisella on epidemiologisissa tutkimuksissa todettu olevan yhteys keuhkosyöpään, mutta riskisuhteet ovat olleet pieniä (RR 1,2 1,3) eikä erityisiä ryhmiä, joilla riski nousisi tätä suuremmaksi, ole tunnistettu. Riskisuhteiden jäädessä tälle tasolle 227

Kirjallisuutta 1 Doll R, Peto R. The causes of cancer: quantitative estimates of avoidable risks of cancer in the United States today. J Nat Cancer Inst 1981;66:1191 308. 2 Rushton L, Bagga S, Bevan R ym. Occupation and cancer in Britain. Br J Cancer 2010;102:1428 37. 3 Nurminen M, Karjalainen A. Epidemiologic estimate of the proportion of fatalities related to occupational factors in Finland. Scand J Work, Environ Health 2001;27:161 213. 4 Priha E, Karjalainen A, Kauppinen T. Työympäristön altisteiden terveysvaikutukset. Ympäristö ja terveys 2010;3:36 41. 5 Oksa P, Palo L, Saalo A, Jolanki R, Mäkinen I, Kauppinen T. Ammattitaudit ja ammattitautiepäilyt 2011. Helsinki: Työterveyslaitos 2013. http://www.ttl.fi/fi/verkkokirjat/ ammattitaudit/documents/ Ammattitaudit_2011.pdf 6 Ylioinas P, Kropsu P, Oksa P. Asbestisairaudet eivät ole loppumassa asbestipurkajapotilaan tapaus. Suom Lääkäril 2012;67:601 5. 7 Asbestos, asbestosis and cancer: the Helsinki criteria for diagnosis and attribution. Consensus Report. Scand J Work Environ Health 1997;23:311 6. http://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/9322824 8 Santonen T, Oksa P, toim. Ammattisyöpätyöryhmän muistio 2013. Helsinki: Työterveyslaitos 2013. http://www.ttl.fi/fi/verkkokirjat/ Documents/Ammattisyopatyoryhman_muistio_2013.pdf 9 Vainio H, Liesivuori J, Lehtola M ym. Kemikaalit ja työ. Selvitys työympäristön kemikaaliriskeistä 2005. Helsinki: Työterveyslaitos. 10 IARC. IARC Monographs on the Evaluation of the Carcinogenic Risks to Humans. A Review of Human Carcinogens. Arsenic, Metals, Fibres, And Dusts 2012. Vol 100 Part C, Lyon, France. 11 Erren TC, Glende CB, Morfeld P ym. Is exposure to silica associated with lung cancer in the absence of silicosis? A meta-analytical approach to an important public health question. Int Arch Occup Environ Health 2009;82:997 1004. 12 European Commission. Information notices on occupational diseases: a guide to diagnosis 2009. www. ec.europa.eu/social/blobservlet?d ocid=3155&langid=en 13 Demers PA, Boffeta P, Kogevinas M ym. Pooled reanalysis of cancer mortality among five cohorts of workers in wood-related industries. Scand J Work, Environ Health 1995;21:179 90. 14 Pukkala E, Martinsen JI, Lynge E ym. Occupation and cancer follow-up of 15 million people in five Nordic countries. Acta Oncol 2009;48:646 790. 15 IARC. IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Chemical agents and related occupations 2012. Volume 100F, Lyon, France. kuvio 1. Taudin syyosuuden ja epidemiologisissa tutkimuksissa havaitun riskisuhteen yhteys. Syyosuus = (RR 1)/RR Riskisuhde 3 (RR) 2 1 0 Syyosuus 67 % 50 % 0 % Ammattisyöviksi ovat tunnistettavissa vain sairastumiset, joissa altistumisen voimakkuus on sen tasoista, että siihen liittyy yli kaksinkertainen sairastumisriski (RR > 2,0). Tällöin voidaan katsoa, että työ on todennäköisesti ollut pääasiallinen etiologinen tekijä. Korvaamatta jäävät työperäiset syövät ovat sellaisia, joissa altistumisen intensiteetti ei yksilötasolla riitä todennäköisyysdiagnoosin asettamiseen eikä niitä siksi näy ammattitautitilastoissa. yksilön sairastumisen työperäisyyden osoittaminen on mahdotonta. Siksi keuhkosyöpää ei ole Suomessa katsottu korvattavaksi ympäristön tupa kansavulle altistumisen perusteella. Ammattisyöpien aiheuttajat Työterveyslaitoksen ylläpitämään Työperäisten sairauksien rekisteriin on vuosina 1996 2009 kertynyt lääkärien ilmoittamia syöpätapauksia noin 1 400. Niistä 1 349 on asbestin ja 6 kvartsin aiheuttamia; muiden altisteiden aiheuttamat ammattisyöpäepäilyt ovat yksittäisiä. Kuitenkin tiedossa on useita työperäisiä altisteita, joille Suomessa on altistuttu syöpävaaran kannalta merkittävästi. Vaikka näiden aiheuttamia ammattisyöpiä ei olekaan odotettavissa yhtä suuria määriä kuin asbestin aiheuttamia, on tässä todennäköisesti alidiagnostiikkaa. Keuhkosyöpä ja mesoteliooma Asbestille työssään merkittävästi altistuneita on Suomessa arviolta 50 000; tyypillisiä ammattialoja on esitetty taulukossa 1. Asbestin aiheuttamia sairauksia diagnosoidaan edelleen noin 600 vuodessa, ja syöpiä näistä on noin 150 (5). Asbesti syöpien määrä ei ole vielä alkanut vähentyä, vaikka asbestin käyttö kiellettiin jo kaksikymmentä vuotta sitten, sillä altistumisen alusta asbestin aiheuttaman keuhkosyövän diagnoosiin kuluu tyypillisesti 20 30 vuotta ja mesoteliooman diagnoosiin 30 50 vuotta (2,3,4,5,6). Lieväasteista altistumista asbestille voi tapahtua edelleen mm. asbestisaneeraustyössä (6). Asbestikuidun on osoitettu lisäävän kaikkien tavanomaisten keuhkosyöpien riskiä. Vaarallisimpana pidetään sinistä asbestia eli krokidoliittia. Krysotiilin eli valkoisen asbestin syöpää aiheuttavaa vaikutusta pidetään vähäisempänä kuin muiden kuitujen. Käytännössä erottelua ei tehdä, vaan kaikki asbestialtistuminen summataan yhteen. Keuhkosyöpäriski on suhteessa altistumisen voimakkuuteen ja riskisuhde on lineaarinen. Tupakointi ja asbesti lisäävät toistensa keuhkosyöpää aiheuttavaa vaikutusta. Vakiintuneen käytännön mukaan asbestialtistukseen liittyvä keuhkosyöpä korvataan aina ammattitautina, mikäli potilaalla on todettu asbestoosi. Lisäksi ammattitautina korvataan ilman asbestoosia kehittynyt keuhkosyöpä, mikäli potilaan työhistoriassa on voimakas altistuminen, jonka voi ar vioida kaksinkertaistavan syöpäriskin. Kansainvälisen Helsinki-kriteeristön mukaan kaksinkertaisen riskin aiheuttaa 25 kuituvuoden altistumistaso (7). Altistumisen määrää kuvaavat myös raudalla päällystyneiden kuitujen (AB) määrä keuhkohuuhtelunesteessä tai keuhkokudoksessa ja keuhkokudoksen asbestikuitumäärä. Näitä voidaan käyttää myös hyväksi arvioitaessa altistumista ammattitautiepäilyissä. Mesotelioomapotilaista 70 80 %:lla todetaan altistuminen asbestille, eikä muita syitä tautiin juuri tiedetä. Pienikin määrä asbestia voi aiheut taa mesoteliooman. Sekä keuhkopussin että vatsakalvon pahanlaatuinen mesoteliooman korvataan asbestin aiheuttamana ammattitautina, jos tutkitun työhistoriassa on riittävällä todennäköisyydellä todettu vähäinenkin altistuminen asbestille. Latenssiaika altistuksen alusta syövän syntyyn on asbestin aiheuttamassa mesotelioomassa ja keuhkosyövässä vähintään kymmenen vuotta (8). Tupakointia ei huomioida päätettäessä asbestin aiheuttaman keuhkosyövän tai mesoteliooman korvattavuudesta (8). Tupakointi ei vaikuta mesoteliooman riskiin, ja asbestin aiheuttaman keuhkosyöpäriskin suuruus on altis tuneen tupakoinnista riippumaton. 228

tieteessä Taulukko 1. Tavallisimpia syöpävaarallisia altisteita ja niille altistavia työaloja Suomessa (8,9,26). Asbestin kohdalla mainitut vuosiluvut kuvaavat vuotta, jota ennen altistumista tapahtui näillä aloilla merkittävästi. Vuonna 1994 astui voimaan asbestin käytön täyskielto. Syöpätyyppi Altiste Esimerkkejä altistavista työaloista Mesoteliooma, keuhkosyöpä, kurkunpään syöpä 16 Wolff H, Vehmas T, Oksa P, Rantanen J, Vainio H. Asbestos, asbestosis and cancer, the Helsinki Criteria for diagnosis and attribution 2014: recommendations. Scand J Work Environ Health 2014, verkossa ensin 9.10.2014. doi: 10.5271/ sjweh.3462 17 Lohi J, Kujala V. Systemaattinen katsaus munuaissyövän työperäisiin vaaratekijöihin. Työ ja Ihminen 2003;17:282 91. Asbesti Asbestikaivokset (ennen v. 1976) Asbestituoteteollisuus (ennen v. 1989) Uudisrakentaminen (ennen v. 1994) Telakkatyöt ja ajoneuvojen jarru huolto (ennen v. 1988) Korjausrakentaminen (altistuminen voimakkainta ennen v. 1994) Keuhkosyöpä Kvartsi Kaivos-, louhinta-, kivi- ja rakennustyöt, valimotyö, hiekkapuhallus kvartsipitoisilla aineilla sekä lasin, posliinin, sementin, laastin, tiilien, betonin ja muiden savi- ja kivituotteiden valmistus Nikkeli Kromi (VI) Arseeni Polysykliset aromaattiset hiilivedyt Nikkelin rikastaminen, nikkeliyhdisteiden valmistus, elektrolyyttinen pintakäsittely ja ruostumattoman, haponkestävän tai erikoisteräksen hitsaus ja työstö Hitsaajan ja levysepän tehtävät, metallin pintakäsittely, puun kyllästys CCA-kyllästeellä (v. 2004 asti), kromaatteja sisältävien väriaineiden käsittely Metallintuotanto (esim. kuparintuotanto), elektro niikkateollisuus, puun kyllästys CCA-kyllästeellä ja kyllästetyn puun käsittely (vuoteen 2004 asti), ongelmajätteiden käsittely Koksaamo, puun kreosoottikyllästys ja kyllästetyn puun käsittely, valimot, kivihiilipien ja -tervan ja maaöljypohjaisten tuotteiden käsittely sekä pakokaasut (vanhat dieselmoottorit), metallien valu Nenäsyöpä Puupöly Saha- ja levyteollisuus, rakennuspuusepänteollisuus, puutuotteiden ja huonekalujen valmistus, laivojen ja veneiden valmistus Nikkeli Formaldehydi Nahkapöly Munuaissyöpä Trikloorietyleeni Metallien rasvanpoisto Ks. edellä Hartsien ja liimojen valmistus, huonekalujen ja vanerin ja lastulevyn valmistus, maalaus- ja lakkaustehtävät (esim. lattioiden lakkaus), valimotyö, patologian laboratoriot Jalkineiden ja muiden nahkatuotteiden valmistus Kvartsi on asbestin jälkeen tärkein ammattikeuhkosyövän aiheuttaja Suomessa. Suomessa kvartsille altistuu noin 70 000 työntekijää erityisesti kaivos-, louhinta-, kivi- ja rakennustöissä, valimotyössä, hiekkapuhalluksessa kvartsipitoisilla aineilla sekä lasin, posliinin, sementin, laastin, tiilien, betonin ja muiden savi- ja kivituotteiden valmistuksessa (9). Kvartsin aiheuttama keuhkosyöpäriski liittyy radiologisesti havaittavaan silikoosiin: meta-analyyseissä on todettu keuhkosyövän lisääntynyt riski silikoosia sairastavilla (RR 1,7 2,8) (10). Tuoreimmassa meta-analyysissä (11) silikoosia sairastavilla keuhkosyövän suhteellinen riski oli 2,1 (95 %:n LV 2,0 2,3), mutta muilla kvartsille altistuneilla keuhkosyöpäriskiä ei todettu (riskisuhde 1,0; 95 %:n LV 0,8 1,3). Analyysi perustui kolmeen tutkimukseen, joissa tupakoinnin osuus oli vakioitu. Kahdeksassa tutkimuksessa, joissa tupakoinnin osuutta ei kontrolloitu, muiden kuin silikoosia sairastavien kvartsille altistuneiden keuhkosyöpäriski oli luokkaa 1,2 (95 %:n LV 1,1 1,4). Tämän tiedon pohjalta on katsottu, että keuhkosyöpä voidaan katsoa ammattitaudiksi, mikäli henkilöllä on todettu silikoosi. Keuhkosyövän riskiä voivat lisätä mm. nikkeli, kuudenarvoinen kromi, näitä sisältävät hitsaushuurut sekä arseeni ja erilaiset polysyklisiä aromaattisia hiilivetyjä sisältävät huurut (taulukko 1). Mikäli kumulatiivinen altistuminen on ollut niin merkittävää, että työperäisen altistumisen voidaan katsoa olevan todennäköisesti pääasiallinen syövän syy, syöpä katsotaan ammattitaudiksi. Yleensä tähän tarvitaan pitkä aikainen, yli kymmenen vuoden mittainen altistuminen kyseisille altisteille. Latenssiaika näissäkin keuhkosyövissä on vähintään kymmenen vuotta (8,12). Hitsaajien keuhkosyövän riskisuhteet jäävät usein pieniksi, mutta mikäli henkilö on tehnyt työuransa aikana paljon erityisesti nikkelille ja kuudenarvoiselle kromille altistavaa ruostumattoman teräksen puikkohitsausta, voi työllä olla ollut merkittävä osuus taudin synnyssä. Käytännössä Suomessa ei kuitenkaan ole hitsaajilla diagnosoitu työperäisiä keuhkosyöpiä. PAH-yhdisteille altistuminen ja siihen liittyvä keuhkosyöpäriski on suurin pitkäaikaisessa altistumisessa esimerkiksi koksaamoissa ja alumiinintuotannossa (8). Vaikka dieselpakokaasut nousevat esille laskelmissa joissa on arvioitu karsinogeenien aiheuttamaa tautitaakkaa väestötasolla, yksilötasolla riittävän altistumisen osoittaminen siten, että syyosuuden voidaan arvioida olevan yli 50 %, on usein vaikeaa. Yksittäistapauksissa voi olla osoitettavissa pitkäaikainen altistuminen esimerkiksi maanalaisessa kaivostöissä, joissa on epidemiologisissa tutkimuksissa havaittu korkeimmat riskisuhteet, ja tällöin kyse on ammattitaudista (8). Radon on merkittävä ympäristöperäisen keuhkosyövän aiheuttaja. Aiemmin kaivostyössä saatettiin altistua merkittävästi radonille, 229

taulukko 2. Syöpäpotilaan asbestialtistumisen selvittäminen hoitopaikassa. 1) Kartoita potilaan asbestialtistuminen kyselylomakkeella, joka löytyy osoitteesta www.ttl.fi/fi/tyoterveyshuolto/ammattitaudit/mita_tehda_kun_epaily_ammattitaudista_heraa/documents/tyohistoriakysely.pdf tai www.ttl.fi/fi/tyoterveyshuolto/ ammattitaudit/ esimerkkeja_ammattitaudeista/asbestoosi/documents/asbestilomake.pdf 2) Jos potilaalle tehdään keuhkoputken tähystys, selvitä asbestialtistumista huuhtelunesteestä. 3) Jos potilaan keuhkoista otetaan pala, selvitä asbestialtistumista tuhkautusnäytteestä. 4) Konsultoi tarvittaessa työlääketieteen poliklinikkaa ja mesotelioomapaneelia meso teliooman diagnostiikkaan liittyvissä kysymyksissä. 18 Nordic Occupational Cancer Study (NOCCA). Occupational categories 2012. http://astra.cancer.fi/ NOCCA/categories.html 19 Cardis E, Vrijheid M, Blettner M ym. Risk of cancer after low doses of ionising radiation: retrospective cohort study in 15 countries. BMJ 2005;331:77. 20 Linet M, Freedman DM, Mohan AK ym. Incidence of haematopoietic malignancies in US radiologic technologists. Occup Environ Med 2005;62:861 7. 21 IARC. IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Painting, Firefighting, and Shiftwork 2010. Vol 98, Lyon, France. 22 Andersen A, Barlow L, Engeland A ym. Work-related cancer in the Nordic countries. Scand J Work, EnvironHealth 1999;25 suppl 2:1 116. 23 Työterveyslaitos. Työhistoria kyselylomake ja lähetysohjeet ammattitautitutkimuksiin 2014. http://www.ttl.fi/fi/tyoterveyshuolto/ammattitaudit/ mita_tehda_kun_epaily_ammattitaudista_heraa/sivut/default.aspx 24 Ammattitaudit oikeuslääketieteellisessä kuolemansyynselvityksessä ja ammattitautikorvausjärjestelmän käytännöt. Liite 4 työryhmäraportissa 20.3.2012 Kuolemansyynselvitykset ammattitautitapauksissa -hankkeen loppuraportti. Työterveys 2015 -hankkeistoon (STM) kuuluva projekti. 25 Laki työsuojelun valvonnasta ja työpaikan työsuojeluyhteistoiminnasta 44/2006. http://www.finlex. fi/fi/laki/ajantasa/2006/20060044 26 Saalo A, Vainiontalo S, Kiilunen M ym. Työympäristön kemikaalien altistumismittaukset 2004 2007. Helsinki: Työterveyslaitos 2010. mutta parantuneen ilmanvaihtotekniikan ansiosta altistumistaso on nykyään matala. Yleensä ammattiperäistä radonaltistumista on vaikea erottaa ympäristöperäisestä altistumisesta, eikä työperäisiä radonsyöpiä mm. tästä syystä ole Suomessa diagnosoitu. Nenän ja nenän sivuonteloiden, nenänielun ja kurkunpään syöpä Puupölyistä erityisesti lehtipuualtistus (hardwood) on epidemiologisissa tutkimuksissa suurentanut merkittävästi sinonasaalialueen adenokarsinooman riskiä (13,14). Pohjoismaissa altistuminen on käytännössä sekapuupölyaltistumista ja nenän adenokarsinooman riskisuhteeksi saatiin tutkimuksessa 3 (13). Puu pölylle altistuneella nenän ja nenän sivuonteloiden adenokarsinooma katsotaan ammattitaudiksi. Vain muutaman vuoden pituinen työskentely puupölylle altistavissa tehtävissä voi olla merkittävä. Latenssiaika puupölyn aiheuttaman adenokarsinooman kehittymiseen on 10 20 vuotta (8,12). Puupölyn yhteys nenän ja sivuonteloiden levyepiteelikarsinoomaan tai nenänielun syöpään on heikompi, mutta lievästi suurentuneita riskisuhteita on havaittu joissakin epidemiologisissa tutkimuksissa. Nämä syövät voidaan katsoa ammattitaudeiksi yksilökohtaisen harkinnan perusteella, mikäli on osoitettavissa pitkäkestoinen ja runsas altistuminen puu pölylle (8). Muita nenän ja nenän sivuonteloiden syöpäriskiä lisääviä työperäisiä tekijöitä ovat nahkapöly, formaldehydi ja nikkeli. Myös kromaattialtistumisen yhteyttä nenän ja nenän sivuonteloiden syöpiin on epäilty, mutta selvää näyttöä ei ole. Nahkapölyaltistumisen yhteydestä nenän ja nenän sivuonteloiden adenokarsinoomiin sen sijaan on selvä näyttö (10), ja se voidaankin katsoa korvattavaksi ammattitaudiksi, mikäli on osoitettavissa pitkäkestoinen, voimakas altistuminen nahkapölylle. Nikkelialtistumisen on todettu lisäävän nenän ja nenän sivuonteloiden syövän riskiä ja formaldehydialtistuksen lähinnä nenänielun syövän riskiä (10,15). Ammattitaudin todennäköisyys arvioidaan näissä tapauksissa tapauskohtaisesti altistumisen keston ja intensiteetin perusteella. Asbesti lisää myös kurkunpään syövän riskiä ja riski kaksinkertaistuu altistumisen ylittäessä yli 25 kuituvuotta (8). Latenssiaika tällekin on vähintään 10 vuotta. Lisäksi kurkunpään syöpä on yhdistetty lähinnä voimakkaaseen altistumiseen väkeville rikkihappohuuruille (15). Virtsateiden syövät Aromaattisista amiineista bentsidiini, 2-naftyyliamiini ja 4-aminobifenyyli ovat klassisia virtsarakkosyövän aiheuttajia. Niiden teollinen käyttö on kuitenkin ollut jo pitkään kiellettyä, eikä niiden aiheuttamia syöpiä todennäköisesti enää Suomessa todeta, vaikka rakkosyövän latenssiaika voikin olla jopa 50 vuotta. Muiden aromaattisten amiinien syöpävaarallisuudesta näyttö on vaihtelevaa, mutta jos virtsarakkosyöpäpotilaan epäillään altistuneen aromaattisten amiinien ryhmään kuuluville yhdisteille, ammattisyövän mahdollisuus on syytä selvittää. Metallien rasvanpoistossa käytetyn trikloorietyleenin yhteydestä munuaissyöpään on viime aikoina kertynyt sen verran vahvaa näyttöä, että munuaissyöpä voidaan katsoa ammattitaudiksi, mikäli sairastunut henkilö on altistunut usean vuosikymmenen ajan suurille hengitysilman trikloorietyleenipitoisuuksille eikä muuta syövän aiheuttajaa ole tunnistettavissa (8,17). Hematologiset syövät Bentseenialtistumisen yhteys akuuttiin myelooiseen leukemiaan on hyvin tunnettu. Bentseenin on lisäksi epäilty aiheuttavan muunkin tyyppisiä hematologisia syöpiä, kuten multippelia myeloomaa ja non-hodgkin-lymfoomaa. Suomessa bentseenille altistavia aloja ovat lähinnä autojen huolto- ja asennustehtävät sekä eräät öljynjalostusteollisuuden tehtävät (taulukko 2). Altistumistasot ovat kuitenkin laskeneet niin, että bentseenileukemioiden riski on Suo- 230

tieteessä Altistumisen arvioinnin asiantuntijoita ovat potilaan työterveyshuolto ja työlääketieteen poliklinikat. Sidonnaisuudet Tiina Santonen, Panu Oksa, Kari Kurppa, Henrik Wolff, Jukka Uitti: Ei sidonnaisuuksia. Ilkka Torstila: Työsuhde vahinkovakuutusyhtiöön, jäsenyys Tapaturma-asiain korvauslautakunnassa. messa hyvin pieni. Syöpäsairastuvuuden ammattikohtaisessa seurannassa autonasentajien leukemiariski ei ole ollut suurentunut Pohjoismaissa (18). Muita työperäisiin hematologisiin syöpiin liitettyjä altisteita ovat ionisoiva säteily, butadieeni ja formaldehydi. Ionisoivalle säteilylle altistuneilla ydinvoimaloiden ja terveydenhuollon työntekijöillä on kansainvälisissä tutkimuksissa todettu suurentunut leukemian riski (19,20), mutta Suomessa altistumiset ovat viime vuosikymmeninä pysyneet vähäisinä (1 2 msv/v), joten 1970-luvun jälkeen säteilylle työssään altistuneilla säteilyn aiheuttama ammattisyöpä on epätodennäköinen. Myös 1,3-butadieenille altistuminen on Suomessa keskimäärin vähäistä. Formaldehydin aiheuttama leukemiariski on kiistanalainen: kansainvälinen syöväntutkimuslaitos katsoi näytön syöpäriskistä olevan riittävä amerikkalaisten palsamoijista tehtyjen tutkimusten perusteella (15), mutta mekanismit ovat epäselvät eikä näyttöä ole muista formaldehydille altistavista töistä. Muut syövät Rintasyöpäriskin suureneminen on ollut yhteydessä mm. vuorotyöhön ja ionisoivalle säteilylle altistumiseen. Vuorokausirytmiä häiritsevän vuorotyön aiheuttama lisäriski on tutkimuksien perusteella kuitenkin siinä määrin pieni (20 30 vuotta vuorotyön aloittamisen jälkeen havaittu riskisuhde 1,5) (21), ettei ammattitautidiagnoosia voida tehdä yksilötasolla todennäköisin perustein. Rintasyöpä ammattitautina on epätodennäköinen myös 1970-luvun jälkeen ionisoivalle säteilylle työssään altistuneilla, koska altistumistasot ovat laskeneet. Ultraviolettisäteilyn aiheuttaman työperäisen ihosyövän riski on Suomessa pieni ulkotyöammateissakin (14,22). Huulisyöpäriski on kuitenkin miespuolisilla kalastajilla, maanviljelijöillä, puutarhureilla, metsätyöntekijöillä ja merimiehillä lievästi suurentunut. Altistuminen eräille PAH-seoksille, kuten kreosootille, saattaa lisätä ihosyövän (muun kuin melanooman) ja huulisyövän riskiä. Iho- tai huulisyöpä voidaankin katsoa ammattitaudiksi yksittäistapauksissa harkinnan perusteella, mikäli on osoitettavissa pitkäkestoinen altistuminen kreosootille puun kyllästyksessä. Asbestille altistumisen yhteydestä munasarjasyöpään on myös riittävä näyttö. Riski saattaa kasvaa merkittäväksi jo vähäisemmällä kumulatiivisella altistumisella kuin keuhkosyövässä (16). Altistumisen arviointi Työanamneesi Syövän työperäisyyden arvioinnissa altistumisen arviointi vaatii yksityiskohtaista potilaan työhistorian tuntemusta koko työuran ajalta. Arvioinnissa käytetään hyväksi mm. työnantajan ja työterveyshuollon tietoja työtehtävistä, niihin liittyvistä altistumisista ja työhygieenisistä mittauksista sekä kirjallisuus- ja muista yhteenvetotietoja altistumistasoista vastaavissa tehtävissä. Altistumisen arvioinnin asiantuntijoita ovat potilaan työterveyshuolto ja työlääketieteen poliklinikat. Sairaalassa ja muussa hoitopaikassa altistumisen mahdollisuutta voi selvittää kyselylomakkeella. Lomake ja käyttöohje ovat Työterveyslaitoksen verkkosivulla (23). Tarvittaessa voi konsultoida työlääketieteen poliklinikkaa tai Työterveyslaitoksen asiantuntijoita. Asbestikuitumääritykset Työanamneesin lisäksi asbestille altistumista voidaan arvioida myös keuhkojen huuhtelunesteestä päällystyneiden asbestikuitujen perusteella (asbestos bodies, AB). Näiden määritys tehdään keuhkoputken tähystyksen yhteydessä tehdyssä (keskilohkon) huuhtelussa käytetystä nesteestä valomikroskoopilla. Työperäiseen altistumiseen viittaa kuitumäärä yli 1 AB/ml (9). Asbestikappaleita voidaan arvioida myös histologisista leikkeistä, joissa kansainvälisenä rajaarvona on vähintään 2 asbestikappaletta/cm 2 (7). Asbestikappaleiden muodostuminen vaihtelee asbestityypin mukaan mutta myös yksilöllisen taipumuksen vaikutuksesta ja mahdollisesti myös esimerkiksi hengitysilman rautapitoisuuden perusteella. Suomessa on ainoana maana maailmassa käytetty suurissa määrin antofylliittiasbestia, ja antofylliitillä on poikkeuksellisen voimakas taipumus muodostaa asbestikappaleita. Tästä syystä kansainvälinen raja-arvo ylittyy melko helposti altistuksen ollessa suhteellisen vähäinenkin. Myös päällystyneiden asbestikuitujen osuus keuhkokudoksen koko naisasbestikuitumäärästä vaihtelee, eikä vähäinen määrä asbestikappaleita sulje pois voimakastakaan altistumista. Asbestialtistumisen määrittäminen keuhkokudoksesta tapahtuu elektronimikroskoopilla 231

taulukko 3. Syöpiä diagnosoivan ja hoitavan lääkärin tehtävät ammattisyöpää epäiltäessä. 1) Mieti potilaan syövän etiologiaa; työperäisestä etiologiasta lisätietoa löytyy Työterveyslaitoksen verkkosivuilta www.ttl.fi/fi/verkkokirjat/sivut/ammattisyopatyoryhman_ muistio.aspx 2) Selvitä altistumisen mahdollisuus ja sen määrä, www.ttl.fi/fi/tyoterveyshuolto/ ammattitaudit/mita_tehda_kun_epaily_ammattitaudista_heraa/documents/tyohistoriakysely.pdf 3) Tee ammattisyövästä ja sen perustellusta epäilystä E-lausunto vakuutusyhtiöön tai lähetä potilas jatkoselvityksiin työlääketieteen poliklinikalle. 4) Tee ammattisyövästä ja sen perustellusta epäilystä ilmoitus työsuojeluviranomaiselle. Lomake löytyy verkosta www.suomi.fi/suomifi/suomi/asioi_verkossa/lomakkeet/ stm_lom6_01 5) Pyydä oikeuslääketieteellinen kuolemansyynselvitys, jos epäilet ammattisyöpää kuolemansyyksi. English summary www.laakarilehti.fi > in english Occupational cancer (TEM) tuhkautetusta kudospalasta. Palan tulisi olla mahdollisimman normaalia keuhkokudosta, ei siis esimerkiksi syöpäkudosta tai fibroosia. Työperäiseen altistumiseen viittaa pitoisuus 1 miljoona kuitua/gramma kuivaa keuhkoa (9). Työterveyslaitoksen nykykäytännön mukaan keuhkosyövän riski kaksinkertaistuu, jos kuitumäärä ylittää 2 3 miljoonaa (> 1 µm) kuitua kuivakeuhkogrammaa kohti (8). Krysotiilialtistumisen arvioiminen kuituanalyysien perusteella on epävarmaa, koska krysotiili katkeilee ja poistuu keuhkoista nopeammin kuin muut asbestit. Koepaloja ei voida ottaa keuhkosta pelkästään altistumisen selvittämiseksi, mutta esimerkiksi leikkauksen yhteydessä poistettua keuhkokudosta voi hyödyntää kuitumäärityksiin. Ruumiinavauksissa kuituanalyysin perusteena voi olla ammattitautiepäily, ja oikeuslääkäreille on laadittu ohje asbestiin liittyvien ammattitautien selvittämiseksi (24). Potilaalle, joka kuolee ammattitaudiksi määriteltyyn keuhkosyöpään tai mesotelioomaan, ei ole tarpeen tehdä oikeuslääketieteellistä ruumiinavausta, vaan dokumentteihin ja lääkärinlausuntoon perustuva kuolemansyynselvitys on riittävä (8). Ohjeistusta tästä laaditaan parhaillaan sosiaali- ja terveysministeriössä. Syöpäpotilaan asbestialtistumisen selvittelyyn hoitopaikassa (taulukko 2) asiantuntija-apua antavat myös Työterveyslaitoksella ja yliopistosairaaloissa toimivat pölykeuhkosairauksien asian tuntijaryhmät ja mesotelioomapaneeli. Lakisääteinen ilmoitusvelvollisuus ammattisyöpätapauksista Ammattitaudiksi tai muuten työperäisiksi epäiltyihin sairauksiin liittyvistä ilmoitusvelvollisuuksista terveydenhuollossa säädetään laissa työsuojelun valvonnasta ja työpaikan työsuojeluyhteistoiminnasta (25). Jos lääkäri perustellusti epäilee ammattitautilaissa tarkoitettua ammattitautia tai työstä johtuvaa muuta työperäistä sairautta, hänen on viipymättä tehtävä, salassa pitosäännösten estämättä, ilmoitus aluehallintovirastolle. Ilmoituksesta tulee käydä ilmi sairastuneen nimi, henkilötunnus sekä muut yhteystiedot työnantajan nimi sekä tämän ja työpaikan yhteystiedot muut tarpeelliset yhteystiedot altistumisen laatu ja kesto tieto sairauden laadusta, toteamisesta ja siitä aiheutuneesta haitasta. Aluehallintoviraston tulee puolestaan toimittaa ilmoituksen tiedot Työterveyslaitokselle työperäisten sairauksien rekisteriä varten. Ammattitauti-ilmoituslomake on ladattavissa työsuojeluhallinnon sivulta: http://www.suomi.fi/suomifi/suomi/asioi_verkossa/lomakkeet/stm_ lom6_01. Lopuksi Koska latenssiaika on syövissä pitkä, sairastuessaan potilas on usein jo poissa syöpävaaralle altistavista tehtävistä eikä työterveyshuolto ole osallisena syövän diagnoosiin ja hoitoon liittyvässä prosessissa. Tästä syystä on tärkeää, että syöpiä diagnosoivat ja hoitavat erikoislääkärit muistavat ammattisyövän mahdollisuuden ja osaavat kysyä mahdollisesta työperäisestä altistumisesta syöpävaarallisille tekijöille. Vuonna 2013 julkaistusta Ammattisyöpätyöryhmän muistiosta (8) löytyy tietoa työperäisistä altisteista syövän aiheuttajana. Syövän työperäisyyttä pohdittaessa voi tarvittaessa konsultoida työlääketieteen poliklinikoita (taulukko 3). Jatkoselvittelyä vaativissa tapauksissa potilas lähetetään jatkotutkimuksiin Työterveyslaitokselle, jossa mm. moniammatillinen ammattisyöpien asiantuntijaraati arvioi ammattisyöpäepäilyt. Potilaan altistumisanamneesin voi joissain tapauksissa selvittää myös Työterveyslaitoksen toteuttamana puhelinhaastatteluna. n 232

tieteessä english summary Tiina Santonen M.D., Ph.D., M.Sc. in Applied Toxicology, Team Leader Finnish Institute of Occupational Health tiina.santonen@ttl.fi Panu Oksa Kari Kurppa Henrik Wolff Ilkka Torstila Jukka Uitti Kieliasun tarkastanut Alice Lehtinen Occupational cancer Cancer is a multifactorial disease. It is also a common disease; about one in three Finns develops cancer during his or her lifetime. The number of occupational cancers or their percentage of all cases of cancer is not exactly known. Today, lung cancer and mesothelioma caused by exposure to asbestos are definitely the most important types of diagnosed occupational cancers. Between 1996 and 2009, physicians reported about 1400 cases of cancer to the Finnish Occupational Disease Register (FROD) maintained by the Finnish Institute of Occupational Health (FIOH). Of these cases, 1349 were caused by exposure to asbestos. Occupational cancers caused by occupational factors other than asbestos are probably underdiagnosed. For example quartz, wood dust, hexavalent chromium and nickel are important occupational carcinogens in Finland. According to Finnish occupational disease legislation, the relationship between exposure and disease must be strong enough to identify exposure as probable cause of the disease and to receive compensation from accident insurance institutions. Thus, the diagnosis of occupational cancer is a probability diagnosis that is based on epidemiological knowledge about the relationship between the strength of exposure and occurrence of cancer. The exposure must have been high enough to double the group-level morbidity of the exposed employee in comparison to that of an unexposed group (RR>2), which is the theoretical group level milestone for a 50% probability of causation. Therefore, detailed assessment of exposure is an important step in the diagnosis of occupational cancers. Since mainly other specialists than company doctors diagnose cancers, they don t know patient s work and possible exposures. The Finnish Institute of Occupational Health (FIOH) recently published a Memorandum from the Occupational Cancer Working Group, which consists of a review of carcinogenic substances according to exposure, complete with a literary overview and recommendations for the recognition of occupational cancers in Finland. In addition, FIOH has developed a simple questionnaire which helps physician to recognise patient s possible exposure to carcinogenic agents. 232a