Jukka Ylikoski KATSAUS on oire kuulosysteemin toimintahäiriöstä, jossa kuuloradan hermoverkostot tulevat hyperaktiivisiksi. Läheiset yhteydet limbiseen järjestelmään saattavat synnyttää stressireaktion ja edelleen unihäiriöitä, ahdistusta ja masennusta. Tinnituksen hoidon kohteena tulee olla potilas, ei oire, ja siinä tulee pyrkiä tinnituksen häiritsevyyden vähentämiseen, ei ensisijaisesti itse aistimuksen eliminoimiseen. Kaikkien tinnituspotilaiden optimaalisen hoidon tulee noudattaa TRT-ohjelmaa (tinnitus retraining therapy), johon kuuluvat huolellinen diagnostiikka, neuvonta ja koulutus sekä akustinen hoito. Osa potilaista tarvitsee nukahtamislääkitystä tukihoitona ja pieni osa myös antidepressiivistä hoitoa. on sisäisesti syntynyt hermosignaali, joka aistitaan äänenä. Tila on merkki kuulojärjestelmän toimintahäiriöstä mutta ei sinänsä ole sairaus. Kuten kipu tinnituskin on subjektiivinen kokemus, jota ei voi mitata objektiivisesti. Tinnituksen esiintyvyys aikuisväestössä on 10 15 % (Davis ja Refaie 2000, Hoffman ja Reed 2004). Tämän mukaan 500 000 750 000 suomalaisella esiintyy pitempiaikaista tai jatkuvaa tinnitusta. Onneksi se ei ole valtaosassa tapauksista häiritsevää. on kliinisesti merkittävä noin 20 %:lla niistä, joilla sitä esiintyy (Davis ja Refaie 2000, Ylikoski 2003). Väes tön ikääntyessä tinnitus yleistyy, minkä takia yhä useammat hakevat siihen apua, varsinkin koska hoidoista on osoitettu olevan hyötyä ja tämä tieto on levinnyt yleisölle. Kuulemisen mekanismeista Ääni on ilman nopeita painevaihteluita (aaltoliikettä), jotka ohjautuvat korvakäytävästä välikorvaan ja nesteen täyttämään simpukkaan. Simpukka muuntaa aaltoliikkeen sähkö impulsseiksi. Muuntajina toimii noin 3 500 sisäkarvasolua. Ulkokarvasolut (noin 13 000 kummassakin korvassa) toimivat miniatyyrivahvistimina ja mahdollistavat kuulon suuren herkkyyden. Ulkokarvasolujen täysi toimintahäiriö heikentää kuuloa 20 30 db. Eri äänilähteistä tulevien äänenpaineaaltojen joukko jakaantuu simpukassa taajuuskaistoiksi, ja sisäkarvasolut siis muuntavat aaltoliikeenergian biosähkö impulsseiksi, jotka etenevät kuulohermossa sähkösykäysten sarjoina. Tästä hermotoiminnan kaaoksesta aivorungon ja väliaivojen hermoverkostot (= kuulorata) (kuva 1) tunnistavat toistuvia hahmoja. Jokainen kuulohahmo saa nimen ja merkityksen (= leiman), jotka arvioidaan kussakin tilanteessa erikseen. Aivojen tiedostavat alueet käsittelevät vain tuhannesosan informaatiosta, joka tulee simpukasta. Aivoissa on siis suodatusjärjestelmä, joka päästää läpi vain sellaisen informaation, jota on opittu pitämään tärkeänä. Uudet äänihavainnot (myös tinnitus) ylittävät uutiskynnyksen, jos ne koetaan tärkeiksi tai etenkin jos ne koetaan pelottaviksi tai uhkaaviksi. Neutraalit äänet, kuten seinäkellon raksutus voivat häiritä unta aluksi, mutta parissa viikossa aivot oppivat, että ne ovat vain osa turvallista ääniympäristöä, ja häiritsevyys loppuu. Äänen voimakkuudella on vain vähän merkitystä 1859 Duodecim 2009;125:1859 67
KATSAUS Kuuloaivokuori = tietoinen kuuleminen Talamus Aivokuoren alaiset yhteydet, aivorunko Simpukka ja Cortin elin Kuva 1. Kuulojärjestelmä käsittää kolme tasoa: perifeerisen simpukkakuulohermotason (muuntaja), kuulo radan subkortikaalisen tason aivorungon kuulotumakkeista talamukseen (informaation prosessointi) ja kuulo aivokuoren (tietoinen kuuleminen). 1860 häiritsevyyden kannalta, koska käsittely tapahtuu merkitsevyyden perusteella (äiti havaitsee vauvan hiljaisetkin äänet) (Hazell 1995). Herkkyys muutosten havaitsemiseen ja turtuminen jatkuvaan tai toistuvaan ilmiöön (= habituaatio) ovat hermojärjestelmän fysiologisia perusominaisuuksia, jotka ovat olleet kehityksen aikana tarpeen. Vaarallinen ilmiö pystytään tunnistamaan siten, että sille annetaan neutraalin leiman sijasta vaarallisen leima. Aivoissa tämä toteutuu siten, että havainto- J. Ylikoski hahmosta rakentuu hermoyhteyksiä tunnekeskukseen (limbinen systeemi) ja autonomiseen hermostoon (stressihormonivälitys, adrenaliini). Tällöin aistimus laukaisee pahanolon tunnetta, ahdistusta, hätääntymistä, vihaa ym. vahvoja tunteita, syke nopeutuu ja veri ohjautuu lihaksiin. Samalla alitajuisen kuuloradan toiminta kiihtyy ja hälytyssignaali kuuluu selvemmin (Hazell 1995). Miellyttäviksi koetut signaalit (esim. musiikki, luonnonäänet) ai heuttavat päinvastaisen rentoutumisreaktion.
Miten tinnitus syntyy? Nykytiedon mukaan aivot ja sen hermoyhteydet eivät ole staattinen vaan dynaaminen järjestelmä. Se pystyy muuntumaan reagoimalla aistien välittämiin ärsykkeisiin, jotka aiheuttavat kemiallisia muutoksia. Vaikka valtaosa tästä (neuro)plastisuudesta on hyödyllistä ja auttaa sopeutumaan ympäristön muutoksiin tai lieviin aivojen vaurioihin, osa neuroplastisista sopeutumisprosesseista voi olla maladaptiivisia., jota pidetään fantomiaistimuksena, on tällainen prosessi kuulojärjestelmässä (Eggermont 2005). Muiden systeemien maladaptaatiota edustavat amputoidun raajan aavekipu (somatosensorinen järjestelmä), fosfeeni-ilmiö (näköaisti), fantosmia (hajuaisti), metallinen maku (makuaisti) ja huimaus (tasa painoaisti) (Möller 2006). Nykykäsityksen mukaan simpukan vaurio tai toimintahäiriö vähentää afferenttia impulssivirtaa, mistä seuraa kuuloradan hermoverkoston hyperaktiivisuutta, aluksi aivorungon kuulotumakkeissa ja sen jälkeen ylempänä kuuloradan alueella. Vallitsevan teorian mukaan nämä muutokset muuttavat kiihottavien ja estävien hermoprosessien tasapainoa (plastisuus = synapsien aktivoituminen, aksonien kasvu). Tätä on todettu selvimmin colliculus inferiorissa, talamuksessa ja kuuloaivokuoressa (Salvi ym. 2000, Bartels ym. 2007). Se, että osalla potilaista tinnitusta on mahdollista moduloida niska-hartia- tai leukanivelalueen (somatosensorinen alue) tai visuaalisella stimulaatiolla, voisi selittyä ei-klassisen (kuuloradan ulkopuolisen) ärsytysreitin olemassaololla. Tinnituksen häiritsevyys äänen opittu merkitys ratkaisee, kuinka häiritsevää se on. Äänen fysikaalisilla ominaisuuksilla ei ole merkitystä vaan sillä, millaiseksi käsitys tinnituksen aiheuttajasta on aivoissa muodostunut. Millään ääniaistimuksella (ei tinnituksellakaan) ole syntymälahjana sinänsä kielteistä tai myönteistä merkitystä, vaan merkitys ratkeaa tiedonhankinnan ja päättelyn jälkeen. Itsepuolustusjärjestelmä on voimakas aivotoiminnan muokkaaja. Meillä on myötäsyntyinen pakottava tarve saada uusille ja oudoille ilmiöille selitys: kuuntelemme muita ihmisiä, luemme aihetta käsitteleviä tekstejä ja etsimme kehostamme häiriön merkkejä. Itsepuolustuksen tehokkuus edellyttää pahimman mahdollisen vaihtoehdon huomioimista. Olenko vaurioittanut melulla kuuloani? Olenko tulossa kuuroksi? Onko minulla aivokasvain? Negatiiviset ja pelonsekaiset ajatukset vahvistavat alitajuisesti tinnitusta (Hazell 1995). on hyvin harvoin merkki huomion arvoisesta terveysuhasta. Siksi oikean tiedon saanti tästä ilmiöstä on oleellisen tärkeää, muuten tinnituksen selitys voi jäädä epämääräiseksi ja mahdollisesti vaaralliseksi. Tällainen havainto saa vaaran leiman eli rakentuu alitajuinen yhteys limbiseen järjestelmään (epämiellyttävyys) ja autonomiseen hermostoon (stressireaktio), jotka aktivoivat lisää kuuloradan toimintaa ja syntyy noidankehä. Hoitojen kehityksestä Tinnituksen hoidon historiassa on kaksi vaihetta: sisäkorvavaihe ja neurofysiologinen vaihe. Sisäkorvavaiheessa (vuoteen 1990) katsottiin tinnituksen syntyvän simpukassa, kun karvasolut vaurioituvat tai niiden karvat menevät lakoon ja syntyy molekyylien liikettä. Tinnituksen standardihoito oli tinnitusmaskeri, joka antaa korvaan peittoääntä, tavallisimmin valkoista kohinaa. Hyvin vähän, jos ollenkaan, kiinnitettiin huomiota potilaan neuvontaan ja psykologiseen valmentamiseen tai lisäoireisiin, kuten unettomuuteen, ahdistukseen tai masennukseen. Ne katsottiin erillisiksi asioiksi, ja potilaat lähetettiin tinnituksen hoidosta täysin erilliseen psykiatriseen hoitoon. Suurelta osin tämän takia tinnitusmaskeri ei useinkaan auttanut. Neurofysiologinen vaihe alkoi 1990, kun Jastreboff julkaisi TRT-ohjelman (tinnitus retraining therapy) neuro biologiset perusteet. Tinnituksen katsottiin kylläkin useimmiten johtuvan sisäkorvasta, mutta sen jatkuminen ja paheneminen sekä lisä oireiden syntyminen johtuviksi muutoksista kuuloradassa ja sen 1861
KATSAUS 1862 Taulukko 1. Tinnituksen syitä. Korvakäytävä/välikorva Vahatulppa Tärykalvon reikä Välikorvatulehdus (myös liimakorva) Otoskleroosi Välikorvalihasten klonus (nykäykset) Simpukka/kuulohermo (yleisyysjärjestyksessä) Ikäkuuloisuus Akustinen trauma (meluvamma) Perinnöllinen kuulovika Ménièren tauti Äkillinen kuulonmenetys Kallo-/aivovamma Akustikusneurinooma (kuulohermon kasvain) Hormonaaliset Kilpirauhasen alitoiminta Diabetes Sydän-verisuoniperäiset syyt Kohonnut verenpaine Alhainen verenpaine Stressi Arterioskleroosi Veritaudit Anemia Suurentuneet lipidipitoisuudet Veren lisääntynyt viskositeetti Muita Allergiat Kaularangan kulumat Leukanivelongelmat Psyykkiset syyt hermoverkostoissa. Tämän näkemyksen perusteet ovat vahvistuneet viimeaikaisten aivojen kuvantamistutkimusten ansiosta. Tinnituksen hoitoihin kuuluvat 1) lääketieteellisesti identifioitavien syiden hoito, 2) neuvonta ja opetus, 3) akustinen hoito (äänihoito) ja aivokuoren stimulaatio sekä 4) lääkehoito. Monet näistä hoidoista sisältävät elementtejä toisistaan. Lääketieteellisesti identifioitavien syiden hoito. Monia tinnituksen syitä on identifioitu. Niitä ovat tietyt systeemi- ja korvasairaudet (otiitit, otoskleroosi, ototoksisuus) sekä esimerkiksi pään ja kaulan vammat (taulukko 1). potilaan hoito-ohjelman ideaalinen aloitus on perusteellinen korvatutkimus, johon sisältyy strukturoitu kysely ja tinnituksen haitan arviointi. Perustutkimukseen tulisi sisältyä myös kuulonmittaus ja mahdollisesti epämiellyttävyystasojen mittaus (noin puolella tinnituspotilaista on merkittävä ääniyliherkkyys eli hyperakusia). Muut lääketieteelliset tutkimukset (esim. magneettikuvaus) eivät yleensä ole aiheellisia, jos kyseessä on molemmin puolin esiintyvä, tasainen, yli kuusi kuukautta kestänyt tinnitus. on kuulon heikkenemisen jälkeen toiseksi tavallisin oire akustikusneurinoomassa, jonka yhtey dessä tinnitus yleensä on suurtaajuista, kun taas pienitaajuinen fluktuoiva tinnitus voi olla oire Ménièren taudista. Sykkivä tinnitus saattaa olla merkki verisuonimuutoksesta, jota tulee selvittää kuvantamistutkimuksilla. Ne ovat usein aiheellisia myös akustikusneurinooman poissulkemisessa. Opettamisen ja neuvonnan tulisi sisältyä jokaisen vastaanotolle tulevan tinnituspotilaan hoitoon. Jastreboffin mukaan oikea neuvonta ja opetus on ensimmäinen ja oleellinen osa kaikissa tinnituksen hoidoissa. Siihen kuuluu kuulemisen fysiologian ja tinnituksen syntymekanismien selittäminen nykytietämyksen mukaisesti. Näin voidaan vähentää potilaan kokemusta tinnituksesta mystisenä, pelättävänä, negatiivisena ilmiönä. Vain negatiivisia ajatuksia vähentämällä on mahdollista saada potilas tottumaan tinnituksensa. Tähän yhteyteen kuuluvat myös neuvot ääniympäristön rikastamiseksi ja ohjeet melualtistusten välttämiseksi. Osalla potilaista on lisääntynyt taipumus stressireaktioon ja masennukseen, mikä tulee jo alkuvaiheessa huomioida. Akustinen hoito ja aivokuoren stimulaatiohoito. on audiologinen ilmiö. Siksi on luonnollista, että sen täsmähoito tulee kohdistaa kuulojärjestelmään. Ääniympäristön rikastaminen ja hiljaisuuden välttäminen ovat perusperiaatteita. Kuulonheikkenemän yhteydessä ääniympäristön lisäämiseen kuuluu sopivan kuulokojeen käyttö. Akustinen hoito (AH) ja akustinen siedätyshoito (ASH) ovat uusia tinnituspotilaiden hoidon ja kuntoutuksen muotoja, jotka pohjautuvat hyvin dokumentoituun Neuromonics Treatment hoito-ohjelmaan (NTT) (Hanley ym 2008) J. Ylikoski
sekä yhä enemmän käytettyyn Audiologic Management -ohjelmaan (ATM) (Henry ym. 2008). AH on tarkoitettu akuutin ja sellaisen kroonisen tinnituksen hoitoon, joka ei ole aiheuttanut lisäoireita (unihäiriöt, ahdistus, masennus), ASH taas kroonisen lisäoireisen tinnituksen hoitoon. TRT:stä poiketen sekä AH:ssa että ASH:ssa käytetään valkoisen kohinan sijasta musiikkia ja luonnonääniä ja äänilähteenä CD- tai MP3-soitinta. Sekä AH:ssa että ASH:ssa musiikin taajuusjakautumaa on muunneltu kunkin potilaan yksilöllisten kuuloja tinnitusominaisuuksien mukaisesti. Kumpikin hoito-ohjelma kestää noin kuusi kuukautta ja muodostuu päivittäisestä 2 3 tunnin äänihoidosta. Äänihoidolla peitetään tinnitusta, stimuloidaan kuulorataa ja edistetään rentoutumista käyttäen koko ajan miellyttävää kuuntelutasoa (Hanley ym. 2008). Aivokuoren stimulaatiohoito. Kuuloaivokuoren ja sen alaisen hermoverkon on osoitettu olevan tinnituksessa hyperaktiivinen. Transkraniaalisessa magneettistimulaatiossa (TMS) vaikutetaan aivokudokseen käyttämällä sykkiviä magneettikenttiä, sillä magneettikentät läpäisevät eristeet, kuten luisen kallon. TMS-terapiaa alettiin kokeilla tinnituspotilaille, koska osoitettiin, että pientaajuinen (1 Hz) TMS vähentää aivokuoren aktiivisuutta. TMS on osoittautunut alustavissa tutkimuksissa lupaavaksi kroonisen tinnituksen hoitomenetelmäksi, jolla on aikaansaatu tinnituksen merkittävä tilapäinen häviäminen tai lieveneminen (Kleinjung ym 2007). Lääkehoito. Analyysit satunnaistetuista kliinisistä tutkimuksista, joilla on selvitetty tinnituksen hoitojen tehokkuutta, ovat osoittaneet, ettei mikään tutkituista hoidoista anna toistettavaa, pitkäkestoista apua tinnitukseen (Dobie 1999). Myöhempien päivitysraporttien mukaan tinnitukselle ei voi määrittää käypää lääkehoitoa (Dobie 2008). Edelleen katsotaan, että tinnituksen eri hoitomuotoja ei tulisikaan mitata näyttöön perustuvilla kriteereillä vaan mieluummin hinta-laatusuhteita arvioimalla varsinkin kun lumehoidoista on selvästi osoitettu olevan hyötyä. Hoitoa ei tulisi myöskään pyrkiä suuntaamaan tinnitusaistimuksen poistamiseen vaan sen häiritsevyyden YDINASIAT 88 on merkki kuulojärjestelmän toimintahäiriöstä, jossa kuuloradan hermoverkostot tulevat hyperaktiivisiksi. 88Hoidon kohteena tulee olla potilas, ei oire. 8 8 potilaan hoidon tukipilarit ovat neuvonta ja koulutus yhdistettyinä sopivaan diagnostiikkaan ja täsmähoidoksi katsottavaan äänihoitoon. vähentämiseen (Dobie 2008). Tinnitukseen on käytetty yleisesti sedatiiveja, epilepsialääkkeitä, masennuslääkkeitä, puudutteita, antihistamiineja, psykoosilääkkeitä ja viimeksi botuliinia, jota on suositeltu erityisesti somaattiseen tinnitukseen. Lidokaiinitestillä, jossa puudutetta annetaan hitaasti suoneen, voidaan arvioida, onko tinnitusaistimuksen voimakkuutta ylipäätänsä mahdollista vähentää. Botuliinikokeiluissa ainetta on ruiskutettu kaulan lihaksiin. Kaikilla mainituilla lääkkeillä on raportoitu olleen hyödyllisiä vaikutuksia joillekin potilaille. Lisäksi on käytetty antioksidantteja, mineraaleja, vita miineja ja luontaislääkkeitä. Monien eläinkokeiden perusteella näyttää vahvasti siltä, että esimerkiksi akuutissa akustisessa traumassa ja siihen liittyvässä tinnituksessa antioksidanteista olisi hyötyä (LePrell ym. 2007). Tinnituksessa periferian vaurio aiheuttaa inhibition vähenemisen kuuloradan sentraalisissa osissa, jolloin aivojen tärkeimmän estävän välittäjäaineen GABA:n määrä pienenee. Samoin tinnituksen aiheuttama stressi voi pienentää serotoniinipitoisuuksia ja häiritä kuuloradan hermoverkoston toimintaa. Näin ollen varsinkin lisäoireisen tinnituksen syntymekanismeilla voidaan katsoa olevan monia yhtymäkohtia depression neurobiologisen mekanismin kanssa. Depressio selitettiin ennen kemiallisen (monoamiini)hypoteesin avulla, nykyään myös hermoverkkohypoteesilla (Castrén 2005, Castrén 2009). Antidepressiivinen lääkitys perustuu nimenomaan GABAergisiin ja serotonergisiin vaikutuksiin. Siksi 1863
KATSAUS SPA Lääkkeet Opetus, neuvonta Psykoterapia ARP AH, TMS Kuva 2. Tinnituksen yhdistelmähoidon perusta. = häiriintynyt informaation käsittely kuuloradassa (vasemmalla). Potilaan neuvominen ja psykologinen ohjaus yhdistettynä akustiseen hoitoon (AH) (tai myöhemmin mahdollisesti transkraniaaliseen magneettistimulaatioon, TMS) ja lääkehoitoon voivat indusoida kuuloradan ARP:tä (aktiivisuudesta riippuvaista plastisuutta). Tämä saattaa vähitellen korjata hermoverkoston toimintaa (oikealla). Kuuloradan ulkopuoliseksi arvioitu somatosensorinen tinnitus voidaan hoitaa SPA:lla (stretching-posture-auricular acupuncture). Muokattu Castrénin (2005) artikkelista. 1864 depressiolääkkeet saattavat oikeasti vähentää tinnitusta (kuva 2). Aivan viime aikoina on tutkittu innokkaasti myös glutamaattireseptoreita salpaavia lääkkeitä, mutta toistaiseksi näyttö niidenkin tehosta puuttuu. Yleisohje on toistaiseksi, että lääkehoitoa tulee käyttää tinnitukseen vain, jos potilaalla esiintyy merkittäviä lisäoireita, kuten unihäiriöitä, masennusta tai ahdistusta (Dobie 1999). Kuitenkin akuuttia melualtistuksen aiheuttamaa tinnitusta kannattaa hoitaa antioksidanteilla siksi vahvaa näyttöä on niiden hyödystä saatu koe-eläintutkimuksissa (Fischer ym. 2009). Suomessa yleisimmin käytetty tinnituslääke lienee alun perin Ménièretyyppiseen huimaukseen tarkoitettu beetahistiini, jonka käytölle en näe teoreettista tai edes anekdoottipohjaa. Tinnituksen hoito käytännössä Kaikki tinnituspotilaat tulisi hoitaa TRT-periaatteiden mukaan (taulukko 2). ta kokevat jakautuvat kolmeen ryhmään, joilla on erilaiset hoitotarpeet. Valtaosan potilaista muodostavat uteliaat. Heille tinnitus on outo ilmiö, joka ei sinänsä haittaa jokapäiväistä elämää. He kaipaavat tietoa siitä, mistä oikein on kysymys. Asiaan kuuluu myös oireen vaarattomaksi julistaminen, johon tarvitaan tinnituksen perusdiagnostiikka (strukturoitu kyselylomake (taulukko 3) ja seulatason kuulonmittaus). Tärkein hoito on neuvonta ja opetus yhdistettynä äänihoito-ohjeistukseen, joka tarkoittaa lähinnä ääniympäristön rikastamista (hiljaisuuden välttämistä). Tämän tason hoidon voi hyvin antaa yleislääkäri perusterveydenhuollossa. Toinen suuri ryhmä tinnituspotilaita ovat huolestuneet. He pohtivat, voisiko kyseessä Taulukko 2. retraining therapy (TRT) eli poisoppimishoidon keinot (pääelementit). Diagnostiikka oireiden huolellinen kartoitus + diagnostinen luokitus (onko pahin vaiva tinnitus vai hyperakusia tai niiden yhdistelmä ) audiologiset testit vaarattomuudesta kertominen Opettaminen ja neuvonta, positiivisen elämänasenteen inspiroiminen Ääniterapia, akustinen hoito, akustinen siedätyshoito Fyysinen harjoittelu (vähintään tunti päivässä) Yleinen elämäntapaohjeisto (tinnitusta aiheuttavien elementtien poisto) Audiologinen hoito (kuulokoje, kun kuulo on merkittävästi huonontunut) J. Ylikoski
Taulukko 3. Strukturoitu oirekysely. 1. Kauanko tinnituksesi (ääniyliherkkyytteesi) on jatkunut? 2. alkoiko se 1) itsestään ilman otaksuttua syytä, 2) meluvamman yhteydessä, (päivämäärä: ) 3) tulehduksen yhteydessä 4) muun stressin yhteydessä 5) muun tapahtuman tai asian yhteydessä, minkä: 3. vaihteleeko tinnituksen voimakkuus? kyllä/ei Jos vaihtelee, kauanko vaikea tinnitus on kestänyt? 4. Mihin paikannat tinnituksen? 5. Tinnituksesi ääni on (ääniä on kpl): 1) soivaa, 2) viheltävää, 3) vinkuvaa, 4) sihisevää, 5) humisevaa, 6) suhisevaa, 7) surisevaa, 8) muuta: 6. Subjektiivinen voimakkuuden arviointi: kuinka voimakas tinnitus on? 0-----10-----20-----30-----40-----50-----60-----70-----80-----90-----100 0 = hyvin hiljainen, 100 = voimakkain kuviteltavissa oleva 7. Subjektiivinen vaikeuden arviointi: kuinka häiritsevää tinnitus on? 0-----10-----20-----30-----40-----50-----60-----70-----80-----90-----100 0 (hyvin vähän häiritsevä), 100 (vaikein) 8. Tietoisuus: kuinka suuren osan valveillaoloajasta olet tietoinen tinnituksesta? 0-----10-----20-----30-----40-----50-----60-----70-----80-----90-----100 0 = en ollenkaan, 100 = koko ajan 9. Milloin tinnitus häiritsee eniten? 1) aamulla herätessä, 2) aamupäivällä, 3) iltapäivällä, 4) nukkumaan mennessä, 5) yöllä, 6) koko vuorokauden, 7) koko valveillaolon ajan 10. klockhoff Lindblomin luokitus: luokka I = kuultavissa vain hiljaisuudessa, luokka II = kuuluu normaalissa ympäristössä, voimakkaat äänet peittävät, luokka III = kuuluu kaikissa olosuhteissa, aiheuttaa unihäi riöitä, elämisen laatu heikkenee 11. aiheuttaa: 1) ärtyisyyttä, 2) jännitystä, 3) masennusta, 4) keskittymisvaikeuksia, 5) nukahtamisvaikeuksia, 6) heräämisiä öisin, 7) unen laadun huononemista 12. vaikuttaako tinnitus työkykyysi? 1) ei, 2) vaikuttaa vähän, 3) vaikuttaa kohtalaisesti, 4) paljon 13. onko sinulla yliherkkyyttä äänille? 1) ei, 2) vähän, 3) kohtalaisesti, 4) vaikeaa 14. Ääniyliherkkyydestä aiheutuva haitta vaikuttaa elämäsi laatuun: 1) ei, 2) kyllä 0-----10-----20-----30-----40-----50-----60-----70-----80-----90-----100 0 = ei ollenkaan, 100 = koko ajan 1865
KATSAUS 1866 olla oire vakavammasta viasta ja voisiko tinnitus pahentua tai kuulo heiketä. Nämä potilaat tarvitsevat perusteellisemman diagnostisen selvityksen (tinnituksen haitta-arvio, audiometria, johon sisältyvät suuret taajuudet ja tarvittaessa epämiellyttävyyskynnykset), yksityiskohtaisen koulutuspaketin ja ohjeet äänihoidon käytöstä. Nykyään monet potilaat ovat lukeneet Internetistä tinnituksesta, jotkut paljonkin (tinnitusta käsitteleviä Internetosoitteita on lueteltu artikkelin lopussa). Jos tinnitus on apua tarjoavalle yleis- tai erikoislääkärille vähemmän tuttu, saattaa syntyä tilanne, jossa potilas tietää ongelmansa lääketieteellisestäkin puolesta enemmän kuin lääkäri. Siksi näiden potilaiden tutkimus ja hoito kuuluu aiheeseen hyvin perehtyneen yleis- tai erikoislääkärin tehtäviin. Diagnostisen selvityksen jälkeen tämän ryhmän potilaille voidaan tarjota neuvonta-koulutusosio myös ryhmäterapiana, jota Suomessakin on harjoitettu. Kolmas ryhmä (1 2 % väestöstä) ovat ahdistuneet ja masentuneet, joille tinnitus on aiheuttanut stressireaktion. Sen seurauksena heillä esiintyvyys unihäiriöitä, ahdistusta ja usein masennustakin. Nämä potilaat kuuluvat tinnitusasiantuntijan arvioitaviksi. Tällaisia ovat mm. TRT-terapiakoulutuksen hankkineet lääkärit ja psykologit, joita on Suomessa, mutta vain muutamalla on mahdollisuus käyttää tietojaan tinnituspotilaiden hyväksi. Hoidon organisoimiseksi eri tasoilla tarvittaisiinkin paljon lisää tinnitukseen perehtyneitä lääkäreitä ja psykologeja. Käytännössä suosittelen depressiolääkitystä potilaille, joilla tinnitus handicap index (THI) (Newman ym. 1996) on yli 50 (maksimi 100). Akuutissa tinnituksessa hoitoon kuuluvat strukturoidun oirekartoituksen lisäksi aina perusdiagnostiikka, opetus ja akustinen hoito. On huomion arvoista, että nykykäsityksen mukaan etenkin akuutissa melun aiheuttamassa kuulovammassa ja tinnituksessa ääntä voidaan pitää lääkkeenä (Eggermont 2008). Melualtistuksen aiheuttamassa tinnituksesta hoitoon kuuluu lisäksi antioksidantti ja joskus myös kortisonikuuri (LePrell ym. 2007). Myös ylipainehappihoidosta (liitännäishoitona) voi erityisesti meluvammaan liittyvässä akuutissa tinnituksessa olla hyötyä (Ylikoski ym. 2008). Tällöin akustinen hoito aloitetaan jo painekammiossa. Somatosensorisen tinnituksen uudeksi hoidoksi on viime aikoina suositeltu niska-hartiaseudun fysioterapiana ns. SPA-hoitoa (stretching-posture-auricular acupuncture) yhdistettynä TRT-periaatteet sisältävään hoito-ohjelmaan (Latifpour ym. 2008, Levine ja Melcher 2008). Lopuksi on fantomiaistimus, joka syntyy, kun simpukan vaurio tai toimintahäiriö aiheuttaa kuuloradan hermoverkostoon hyperaktiivisuutta, aluksi aivorungon kuulotumakkeissa, sen jälkeen ylempänä kuuloradan alueella. Lähes kaikilla esiintyy tinnitusta, useimmat eivät vain huomaa sitä. Jos tinnitukseen kytkeytyy negatiivisia ja pelottavia emootioita, elimistön normaali sopeutuminen tinnitukseen estyy, tinnituksen häiritsevyys vahvistuu alitajuisesti ja mahdollisesti kehittyy stressireaktio. Kuuloradan läheiset yhteydet limbiseen järjestelmään saattavat synnyttää unihäiriöitä, ahdistusta ja masennusta. Kaikki tinnitus potilaat tulisi hoitaa TRTperiaatteiden mukaan, ja hoidon kohteena tulee olla potilas, ei oire. Hoito tulee kohdistaa häiritsevyyden vähentämiseen, ei pelkästään ilmiön poistamiseen. Siksi oikea opetus ja neuvonta ovat tinnituksen hoidon tukipilari, joka tulee yhdistää täsmähoidoksi katsottavaan akustiseen hoitoon ja mahdollisesti lääkkeelliseen tukihoitoon. JUKKA YLIKOSKI, LKT, erikoislääkäri, emeritusprofessori Helsinki Ear Institute Halsuantie 1 00420 Helsinki ta käsitteleviä Internet-osoitteita www.tinnitus.fi www.tinnitus.org www.ata.org www.tinnitusyhdistys.fi J. Ylikoski
Kirjallisuutta Bartels H, Staal MJ, Albers FW. and neural plasticity of the brain. Otol Neurotol 2007;28:178 84. Castrén E. Hermoston muovautuvuus ja masennuksesta toipuminen. Duodecim 2009;125:1781-6. Castrén E. Is mood chemistry? Nat Rev Neurosci 2005;6:241 6. Davis A, Refaie AE. Epidemiology of tinnitus. Kirjassa: Tyler R, toim. handbook. San Diego: Singular Publishing Group 2000, s. 1 23. Dobie RA. A review of randomized clinical trials in tinnitus. Laryngoscope 1999; 109:1202 11. Dobie RA. Therapy of tinnitus. Proceedings of the Ninth International Seminar, Gothenburg, Sweden 2008, s. 24. Eggermont JJ : Neurobiological substrates. Drug Discovery Today 2005;10: 1283 90. Eggermont JJ. The role of sound in adult and developmental auditory cortical plasticity. Ear Hear 2008;29:819 29. Fischer I, Heinrich UR, Brieger J, Schmidtmann I, Li H, Rümelin A, Mann WJ, Helling K. Protection of the cochlea by ascorbic acid in noise trauma. HNO 2009;57:339-44. Hanley PJ, Davis PB, Paki B, Quinn SA, Bellekom SR. Treatment of tinnitus with a customized, dynamic acoustic neural stimulus: clinical outcomes in general private practice. Ann Otol Rhinol Laryngol 2008;117:791 9. Hazell JW. Models of tinnitus: generation, perception, clinical implications. Kirjassa: Vernon JA, Moller AR, toim. Mechanisms of tinnitus. Needham Heights: Allyn & Bacon 1995, s. 57 72. Henry JA, Zaugg TL, Myers PJ, Schechter MA. Using therapeutic sound with progressive audiologic tinnitus management. Trends Amplif 2008;12:188 209. Hoffman HJ, Reed GW. Epidemiology of tinnitus. Kirjassa: Snow JB, toim. : theory and management. Hamilton: BC Decker 2004, s. 16 41. Jastreboff PJ. Phantom auditory perception (tinnitus): mechanisms of generation and perception. Neurosci Res 1990;8:221 54. Kleinjung T, Steffens T, Londero A, Langguth B. Transcranial magnetic stimulation (TMS) for treatment of chronic tinnitus: clinical effects. Prog Brain Res 2007; 166:359 67. Latifpour DH, Sjödahl C, Grenner J. The effect of a new physiotherapy treatment based on somatosensory stimulation with stretching, posture training and auricular acupuncture (SPA-method) in a group of patients with somatically related tinnitus. Proceedings of the Ninth International Seminar, Gothenburg Sweden 2008, s. 34. Le Prell CG, Hughes LF, Miller JM. Free radical scavengers vitamins A, C, and E plus magnesium reduce noise trauma. Free Radic Biol Med 2007;42:1454 63. Levine R, Melcher J. An open trial of auricular acupuncture for a tinnitus subgroup: Preliminary results. Proceedings of the Ninth International Seminar, Gothenburg Sweden 2008, s. 34. Moller AR. Neural plasticity and tinnitus. Kirjassa: Moller AR, toim. Progress in brain research. New York: Elsevier 2006, s. 365 72. Newman CW, Jacobson GP, Spitzer JB. Development of the tinnitus handicap inventory. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1996;122:143 8. Salvi RJ, Lockwood AH, Burkard R. Neural plasticity and tinnitus. Kirjassa: Tyler R, toim. handbook. San Diego: Singular Publishing Group 2000, s. 123 48. Ylikoski J., teoria ja käytäntö. Suom Lääkäril 2003;58:393 7. Ylikoski J, Mrena R, Mäkitie A, Kuokkanen J, Pirvola U, Savolainen S. Hyperbaric oxygen therapy seems to enhance recovery from acute acoustic trauma. Acta Otolaryngol 2008;128:1110 5. Summary is a symptom caused by the dysfunction of the auditory system associated with hyperactive networks of the central auditory tract. Intimate relationship of the auditory tract with the limbic system may lead to a stress reaction with subsequent sleep disturbances, distress and depression. The target of tinnitus treatment shoud be the annoyance caused by tinnitus, not the sensation itself. Optimally, all tinnituspatients should be treated according to the TRT-principles including careful diagnostics, informational counceling and sound-based therapies. Some patients need sleep therapy as well as anti-depressive therapy. Sidonnaisuudet JUKKA YLIKOSKI: Helsinki Ear Instituten vastuulääkäri ja pääomistaja 1867