KIRJALLINEN KYSYMYS 290/2012 vp Rauhanturvaajien stressihäiriöiden hoito Eduskunnan puhemiehelle Suomalaiset rauhanturvaajat osallistuvat kansainväliseen kriisinhallintaan monessa eri maassa. Kerralla operaatioihin voi osallistua 2 000 suomalaista (kriisinhallintalaki). Kriisinhallintapalveluksen seurauksena osa rauhanturvaajista voi oireilla psyykkisesti. Kaikki oireet eivät täytä diagnostisia kriteerejä, mutta kriteerien täyttyessä mahdollisia diagnooseja ovat sopeutumishäiriö (ahdistus, unettomuus tai masennus), akuutti stressihäiriö (ASD) tai post-traumaattinen stressihäiriö (PTSD). Lisäksi tunnetaan ns. subakuutti stressihäiriö (ei diagnoosiluokkaa). Stressihäiriöiden luokituksissa on Suomessa käytössä ICD-10 järjestelmä. Toinen tunnettu luokitusjärjestelmä on DSM-IV. Stressihäiriöillä (ASD, PTSD, subakuutti) on tiettyjä yhteisiä piirteitä. Stressihäiriön syntyyn vaaditaan poikkeuksellisen uhkaava tai katastrofaalinen tapahtuma (myös sellaisen näkeminen tai jatkuva uhan alla oleminen riittää). Stressihäiriöpotilas muun muassa kokee traumaattisen tapahtuman jatkuvasti uudelleen (esim. takautumina tai painajaisunissa) välttää asioita, jotka herättävät muistikuvia tapahtumasta (ns. välttämiskäyttäytyminen) on jatkuvassa kohonneessa vireystilassa (näkyy esim. unettomuutena ja keskittymisvaikeuksina) on turtuneessa tunnetilassa (esim. ei koe normaaleja ilon tai surun tunteita, ja kiinnostus vähenee). Akuutti häiriö (ASD) kestää vähintään 2 päivää ja enintään 4 viikkoa. Joskus stressioireet ilmenevät vasta viiveellä, ja silloin puhutaan subakuutista stressihäiriöstä. Mikäli stressihäiriö kroonistuu (kesto yli 2 viikkoa), on diagnoosi yleensä traumaperäinen stressihäiriö (PTSD). ICD-10:n mukaan traumaperäisen stressihäiriön oireet ilmenevät kuuden kuukauden kuluessa traumaattisesta tapahtumasta. DSM-IV:n mukaan häiriö voi ilmaantua myös viiveellä, yli kuusi kuukautta stressaavan tapahtuman jälkeen. Traumaperäisen stressihäiriön yhteydessä ilmenee usein muitakin psyykkisiä oireita. Tavallisin muu oire on jokin masennustila (jopa 80 95 %:lla) itse asiassa edellä mainittu tunnetason turtuneisuus liittyy masennustiloihinkin. Muita oireita voivat olla (yleisyysjärjestyksessä) alkoholin väärinkäyttö tai alkoholiriippuvuus, yleistynyt tai muu ahdistuneisuushäiriö, lääkkeiden ja huumeiden väärinkäyttö tai riippuvuus näistä, taikka jokin persoonallisuushäiriö. Traumaperäisen stressihäiriön syntyyn riittää poikkeuksellisen stressaava tapahtuma, eikä erityistä alttiutta tarvita. Traumaperäisen stressihäiriön syntymisen todennäköisyys on kuitenkin suurempi, mikäli henkilöllä on aiempi mielenterveyden häiriö, stressihäiriö tai jokin muu erityisen rasittava elämänkokemus. Suomalaiset rauhanturvaajat testataan ennen kriisinhallintatehtäviin palkkaamista, eikä tehtävässä aloittavilla yleensä ole aiempia mielenterveysongelmia. Kriisinhallintapalveluksen seurauksena osa kuitenkin saa psyykkisiä oireita, kuten stressihäiriöitä. Vuosina 1969 1996 palvelleille suomalaisille rauhanturvaajille tehdyn kyselytutkimuksen mukaan traumaperäinen Versio 2.0
stressihäiriö oli 1,3 %:lla normaaliajan palvelleista ja 2,7 %:lla palveluksen keskeyttäneistä (kysyttiin PTSD:n oireista viimeisen kuukauden aikana). Mielenterveyspalveluita oli käyttänyt 4,4 % normaaliajan palvelleista ja 8 % palveluksen keskeyttäneistä (13,5 vuoden seuranta-aikana). (Ponteva M., Jormanainen V., Nurro S., Lehesjoki M. The Finnish United Nations peacekeeping service interruptors in the years 1969 96.) Maanpuolustuskorkeakoulun vuonna 2011 julkaiseman "Rauhanturvaajien psykososiaalinen hyvinvointi" -kyselytutkimuksen mukaan traumaperäiseen stressihäiriöön viittaavia oireita oli kolmella vastaajalla 328:sta (noin 1 prosentilla). Kyselyyn vastanneet rauhanturvaajat olivat palvelleet eri maissa. Viime vuoden aikana (2011) kriisinhallintatilanne on muuttunut merkittävästi: useissa operaatioissa ollaan sodanomaisissa olosuhteissa ja rauhanturvaajan joutuminen hengenvaaraan on todennäköistä. Tällöin myös rauhanturvaajien stressihäiriöt voivat lisääntyä. Puolustusvoimissa on jo pitkään kiinnitetty huomiota rauhanturvaajien mielenterveyteen ja psykososiaalista huoltoa on kehitetty. Vastikään on työterveyshuollon johtotiimiin palkattu psykologeja (työterveyspsykologi ja neuropsykologi) ja on tehty pilottina työkyvyn arvioita (lokakuu 2011). Tarkoituksena on perustaa Työkykyosaamiskeskus, jossa on jatkossa mahdollista mm. toteuttaa työkyvyn arviointeja. Psykososiaalinen huolto toimii rauhanturvaajan palveluksen eri vaiheissa: Psyykkinen terveys testataan jo kriisinhallintapalvelukseen otettaessa. Palvelusaikana mm. lähetetään rauhanturvaaja lomille riittävän usein, ja omaisille on tarjolla omaispuhelin, jonka välityksellä he voivat keskustella kentällä olevan perheenjäsenen kanssa. Kotiinpaluun jälkeen täytetään ns. paluukysely, jossa kartoitetaan mielenterveysasioita (12 kysymystä liittyen mm. masennukseen ja stressiin). Tällä hetkellä on kehitteillä myös laajempi paluukysely, jossa kartoitetaan mm. operaationaikaisia kuormitustekijöitä ja traumaattisia tapahtumia, alkoholinkäyttöä sekä stressioireita. Uutta kyselyä pilotoidaan huhtikuussa 2012. Kotiinpaluun jälkeen rauhanturvaajille järjestetään palautetilaisuus, jossa käsitellään muun muassa rauhanturvaajan stressiä. Koska osa psyykkisistä oireista ilmenee vasta viiveellä, jopa puoli vuotta palvelusajan jälkeen, on tarpeen kehittää myös palvelusajan jälkeistä psykososiaalista huoltoa. Yksi varma tapa tavoittaa kaikki palvelusajan jälkeen oireilevat olisi kutsua heidät kertausharjoituksiin, kun palvelusajan päättymisestä on kulunut puoli vuotta. Tämä voitaisiin tehdä yhteistyössä Rauhanturvaajaliiton kanssa, jolloin oireilevat saataisiin samalla myös vertaistuen piiriin. Nyt rauhanturvaaja voi oma-aloitteisesti ottaa yhteyttä Puolustusvoimiin, mikäli hänellä on stressioireita palvelusajan päätyttyä. Hän saa konsultaatioapua ja hänet ohjataan eteenpäin tutkimuksiin tai hoitoon julkiselle puolelle (työterveyshuolto voi kirjoittaa lähetteitä vain palvelusaikana). Jatkossa Puolustusvoimat haluaisi osallistua myös palvelusajan jälkeiseen hoitoon tekemällä yhteistyötä hoitavan tahon kanssa, ja tähän ollaan kehittämässä järjestelyjä. Kun rauhanturvaaja on Puolustusvoimien palveluksessa, hän saa työterveyshuollon lähetteellä tarvitsemansa psykiatrisen erikoissairaanhoidon. Psykiatrinen erikoissairaanhoito toteutetaan kumppanuusmallin mukaisesti kotikunnassa tai Helsingin seudun yliopistollisen keskussairaalan, HYKS:in, varusmiesten psykiatrian poliklinikalla. Esimerkiksi traumaperäisten stressihäiriöiden tutkimukset ja hoito voidaan ohjata HYKS:iin (Sotilaslääketieteen keskuksen ja HYKS:in välinen sopimus, joka on pilottivaiheen jälkeen neuvoteltu jatkuvaksi). Kun psykiatrinen erikoissairaanhoito toteutetaan kunnassa, on haasteena ollut löytää riittävän asiantuntemuksen omaava psykiatri tai psykologi (myös konsultaatioaikojen sopiminen rauhanturvaajan loman ajaksi on julkisella puolella haasteellista). HYKS:in asiantuntemus lienee riittävä, mutta HYKS:in mukaan sopimuksen perusteella ei ole tullut juurikaan tutkittavia. 2
Stressihäiriön hoidossa on joitain eroja riippuen siitä, onko häiriö akuutti/subakuutti vai kroonistunut (PTSD). Stressipotilas voi olla työkyvytön ja tarvita sairaslomaa. Hän tarvitsee terapiaa ja/tai lääkitystä sekä psykososiaalista tukea (kuten fyysisistä ja psyykkisistä perustarpeista huolehtimista ja yhteyttä perheeseen). Mikäli rauhanturvaajalla on ammattitehtäviin liittyvää välttämiskäyttäytymistä eikä se korjaannu hoidolla, voidaan tarvita ammatillista kuntoutusta eli kouluttautumista uuteen ammattiin. Valtio maksaa palvelusajan jälkeisenkin hoidon, mikäli voidaan todeta, että esim. stressihäiriö on seurausta kriisinhallintatyöstä. Valtion maksamia korvauksia hoitaa Valtiokonttori, ja rauhanturvaajien osalta ne perustuvat mm. sotilastapaturmalakiin (1990/1211). Viime vuonna (2011) Valtiokonttori on maksanut yhden henkilön tutkimuskuluja ja kuntoutuskuluja stressireaktion perusteella. Viime vuonna ei ole myönnetty yhtään tapaturmaeläkettä stressireaktioon perustuen. Ei myöskään ole tullut uusia korvaushakemuksia stressireaktion perusteella. Tilanne vuosina 2005 2010 on samankaltainen: stressireaktioperusteisia korvauksia ei ole maksettu, ja stressiperusteisia korvaushakemuksia on tullut käsittelyyn niukasti. Valtiokonttorin korvauspäätöksiä on julkisuudessa kritisoitu jonkin verran, esimerkiksi Mika Vuolteen tapauksessa (olen saanut Mikalta luvan viitata hänen tapaukseensa tässä kirjallisessa kysymyksessä). Vuolle kertoo, että Vakuutusoikeuden päätöksen mukaan hän ei ole oikeutettu kuntoutukseen, hoitoon eikä korvauksiin, vaikka hän sairastui Afganistanissa vakavaan masennukseen. Masennus ja siitä toipuminen kestivät 4 vuotta. (Rauhanturvaaja 1/2012, s. 16 18). Kriisinhallintatehtäviin lähtevän rauhanturvaajan on voitava luottaa siihen, että valtio huolehtii hänen hoidostaan, mikäli hän joutuu tapaturmaan tai saa muun työperäisen sairauden, kuten stressihäiriön. Kun rauhanturvaajien oikeusturva on kunnossa, saamme jatkossakin riittävästi hyviä hakijoita kriisinhallintatehtäviin. Siksi on hyvä, että Valtiokonttori on asettanut tapaturma-asiain neuvottelukunnan korvausjärjestelmän kehittämiseksi. Sen avulla Valtiokonttori hakee näkemyksiä korvauslinjaansa ja toimintatapoihinsa sotilastapaturma-asioissa. Neuvottelukunnassa on Valtiokonttorin lisäksi edustettuna puolustusvoimat, lainsäädännöstä vastaava sosiaali- ja terveysministeriö sekä lääketieteellistä erityisasiantuntijuutta edustava Helsingin ja Uudenmaan Sairaanhoitopiiri (HUS). Kaiken kaikkiaan on todettava, että rauhanturvaajien mielenterveyden ja stressihäiriöiden hoitoa on kehitettävä edelleen ja Puolustusvoimat on ollut tässä aktiivinen toimija. Nyt kuitenkin hallitus johtaa Puolustusvoimauudistusta, jossa Puolustusvoimiin tehdään suuria muutoksia esim. vähentämällä henkilöstö- ja kiinteistömenoja. On syytä kysyä, miten resurssit jatkossa riittävät rauhanturvaajien mielenterveysongelmien, kuten stressihäiriöiden, asianmukaiseen hoitoon ja hoidon kehittämiseen, sekä Valtiokonttorin toimintojen kehittämiseen. Edellä olevan perusteella ja eduskunnan työjärjestyksen 27 :ään viitaten esitän asianomaisen ministerin vastattavaksi seuraavan kysymyksen: Miten ministeriö aikoo varmistaa, että resurssit jatkossa riittävät kriisinhallintatehtävissä palvelevien ja palvelleiden rauhanturvaajien stressioireyhtymien asiantuntevaan arviointiin ja hoitoon, miten ministeriö varmistaa, että resurssit riittävät nyt aloitettujen uudistusten läpiviemiseen ja että Sotilaslääketieteen keskuksella on asianmukaiset voimavarat mm. yhteistyöhön siviilisektorin kanssa ja aikooko ministeriö nyt huolehtia siitä, että Valtiokonttorin toimintatapojen kehittäminen tuottaa tosiasiallisia tuloksia ja korvausratkaisut ovat oikeudenmukaisia? 3
Helsingissä 13 päivänä huhtikuuta 2012 Ari Jalonen /ps 4
Ministerin vastaus KK 290/2012 vp Ari Jalonen /ps Eduskunnan puhemiehelle Eduskunnan työjärjestyksen 27 :ssä mainitussa tarkoituksessa Te, Herra puhemies, olette toimittanut asianomaisen ministerin vastattavaksi kansanedustaja Ari Jalosen /ps näin kuuluvan kirjallisen kysymyksen KK 290/2012 vp: Miten ministeriö aikoo varmistaa, että resurssit jatkossa riittävät kriisinhallintatehtävissä palvelevien ja palvelleiden rauhanturvaajien stressioireyhtymien asiantuntevaan arviointiin ja hoitoon, miten ministeriö varmistaa, että resurssit riittävät nyt aloitettujen uudistusten läpiviemiseen ja että Sotilaslääketieteen keskuksella on asianmukaiset voimavarat mm. yhteistyöhön siviilisektorin kanssa ja aikooko ministeriö nyt huolehtia siitä, että Valtiokonttorin toimintatapojen kehittäminen tuottaa tosiasiallisia tuloksia ja korvausratkaisut ovat oikeudenmukaisia? Vastauksena kysymykseen esitän seuraavaa: Varusmiespalvelussa ja sotilaallisissa kriisinhallintatehtävissä vahingoittuneiden vakuutusturva perustuu sotilastapaturmalakiin, jonka pohjana on työtapaturmalainsäädäntö ja vakiintunut korvauskäytäntö. Sotilastapaturmina korvattavia psyykkisiä seuraamuksia voivat olla äkillinen tai traumaperäinen stressireaktio, joka diagnoosina ei sinänsä Suomen tapaturmavakuutusjärjestelmässä johda tapaturmaeläkkeeseen. Stressireaktioita korvataan yleensä noin puolen vuoden ajan. Rauhanturvaajilla stressireaktiot ovat toistaiseksi olleet harvinaisia. Valtiokonttorin vuonna 2011 asettama Sotilastapaturma-asiain neuvottelukunta pohtii kriisinhallintatehtävissä palvelevien turvan riittävyyttä ja mahdollisia lainsäädännön muutostarpeita. Sosiaali- ja terveysministeriö on huhtikuussa 2012 asettanut puolustusvoimien terveydenhuollon kysymyksiä selvittävän työryhmän, jonka tehtäviin kuuluu käsitellä ja etsiä ratkaisuja puolustusvoimien terveydenhuollon ja kunnallisen terveyspalvelujärjestelmän yhteistyökysymyksiin sujuvan yhteistyön luomiseksi. Valtiokonttori ja Puolustusvoimat ovat sopineet tapaturmien jälkeisten vakavien psyykkisten seuraamusten arvioinnista keskitetysti HYKS-psykiatriakeskuksessa. Valtiokonttori voi ohjata kriisinhallintatehtävistä palaavan sotilaan tarvittaessa psykiatriseen tutkimukseen myös varsinaisen korvattavuuden ratkaisemiseksi ilman olemassa olevaa stressihäiriö-diagnoosia. Myös muiden kriisinhallintatehtävissä sattuneiden vakavien tapaturmien hoito on keskitetty Valtiokonttorin, HYKS:n ja puolustusvoimien työkyvynarviointikeskuksen väliseksi yhteistyöksi. Vaativien työkykyarvioiden tekemistä Sotilaslääketieteen keskuksessa on kehitetty vuosina 2011 2012. Tätä yksikköä käyttää ensisijaisesti Puolustusvoimien työterveyshuolto, mutta toimintaa on jo laajennettu kriisinhallintatehtävistä palaavaan henkilöstöön. Sotilaslääketieteen keskuksen terveysasemien hallintoyksikössä työskentelee psykiatri, ja työterveysylilääkärin tiimissä on työpsykologi ja neuropsykologi. Lisäksi Sotilaslääketieteen keskuksessa on sotilaslääkärin virassa psykiatrian erikoislääkäri. Sotilaslääketieteen keskus on neuvotellut sopimuksen HYKS:n varusmiesten psykiatrian poliklinikan ja Valtiokonttorin kanssa siitä, että kriisinhallin- 5
Ministerin vastaus tatehtävistä palaavan henkilöstön voi tarvittaessa ohjata hoidontarpeen arvioon HYKS:n varusmiesten psykiatrian poliklinikalle lääkärin lähetteellä Valtiokonttorin tuella. Tämän palvelun käyttö on kuitenkin ollut vähäistä. Käytännössä rauhanturvatehtävistä palaava henkilöstö käyttää myös muita terveydenhuoltopalveluja, kuten työterveyshuoltoa, terveyskeskusta tai yksityissektoria. Helsingissä 7 päivänä toukokuuta 2012 Peruspalveluministeri Maria Guzenina-Richardson 6
Ministerns svar KK 290/2012 vp Ari Jalonen /ps Till riksdagens talman I det syfte som anges i 27 i riksdagens arbetsordning har Ni, Herr talman, till den minister som saken gäller översänt följande skriftliga spörsmål SS 290/2012 rd undertecknat av riksdagsledamot Ari Jalonen /saf: Hur ämnar ministeriet säkerställa att det i fortsättningen finns tillräckliga resurser för sakkunnig bedömning och behandling av posttraumatiska stressyndrom hos fredsbevarare som tjänstgör eller har tjänstgjort i krishanteringsuppdrag, hur ämnar ministeriet säkerställa att resurserna räcker för att genomföra de nu påbörjade reformerna och att Centret för militärmedicin har adekvata resurser bl.a. för samarbete med den civila sektorn och ämnar ministeriet nu se till att utvecklingen av Statskontorets verksamhetsformer ger faktiska resultat och att ersättningsbesluten är rättvisa? Som svar på detta spörsmål anför jag följande: Försäkringsskyddet för personer som skadats i samband med beväringstjänst och militära krishanteringsuppdrag är baserat på lagen om olycksfall i militärtjänst, som i sin tur bygger på lagstiftningen om olycksfall i arbetet och på vedertagen ersättningspraxis. Psykiska symtom som ersätts som olycksfall i militärtjänst är t.ex. akut eller posttraumatiskt stressyndrom, en diagnos som enligt det finländska olycksfallsförsäkringssystemet inte i sig leder till olycksfallspension. Stressreaktioner berättigar i allmänhet till ersättning i ca ett halvt år. Hittills har fredsbevararna sällan uppvisat stressrektioner. Delegationen för olycksfall i militärtjänst, som Statskontoret tillsatte 2011, överväger om skyddet för personer som tjänstgör i krishanteringsuppgifter är tillräckligt och om det eventuellt finns behov att göra ändringar i lagstiftningen. Social- och hälsovårdsministeriet tillsatte i april 2012 en arbetsgrupp för utredning av frågor om hälso- och sjukvården inom försvarsmakten. Till arbetsgruppens uppgifter hör att behandla och finna lösningar på frågor som har att göra med samarbetet mellan försvarsmaktens hälsooch sjukvård och det kommunala hälsovårdssystemet, i syfte att skapa ett fungerande samarbete. Statskontoret och försvarsmakten har kommit överens om att bedömningen av allvarliga posttraumatiska psykiska symtom ska skötas centralt av HUCS psykiatricenter. Statskontoret kan vid behov, också för avgörande av den egentliga ersättningsfrågan, hänvisa en återvändande soldat till psykiatrisk undersökning utan att det ställts någon stressdiagnos. Också behandlingen av andra allvarliga skador som inträffat i samband med krishanteringsuppdrag har hänförts till centret för bedömning av arbetsförmågan, i samarbete mellan Statskontoret, HUCS och försvarsmakten. Vid Centret för militärmedicin har metoderna för krävande bedömningar av arbetsförmågan utvecklats åren 2011 och 2012. Denna enhet anlitas främst av försvarsmaktens företagshälsovård men verksamheten har redan utvidgats till personal som återvänder från krishanteringsuppdrag. Centret för militärmedicin har en administrativ enhet för hälsostationerna. Vid den arbetar en psykiater och i företagsöverläkarens team ingår en arbetspsykolog och en neuropsykolog. Dessutom innehas en militärläkartjänst vid Centret för 7
Ministerns svar militärmedicin av en specialist i psykiatri. Centret för militärmedicin har med HUCS psykiatriska klinik för beväringar och Statskontoret förhandlat fram ett avtal om att personal som återvänder från krishanteringsuppdrag vid behov kan få en läkarremiss till HUCS psykiatriska poliklinik för beväringar, för bedömning av arbetsförmågan. Denna möjlighet har emellertid inte använts i någon större utsträckning. Personal som återvänder från fredsbevarande uppdrag anlitar också andra hälso- och sjukvårdstjänster, såsom företagshälsovård, hälsocentraler och den privata sektorn. Helsingfors den 7 maj 2012 Omsorgsminister Maria Guzenina-Richardson 8