HELSINGIN JA UUDENMAAN SAIRAANHOITOPIIRIN POTILASTURVALLISUUSRAPORTTI 2015

HELSINGIN JA UUDENMAAN SAIRAANHOITOPIIRIN POTILASTURVALLISUUSRAPORTTI 2015 HUS potilasturvallisuusraportin käsitteli 14.3.2016, HUS potilasturvallisuuden ohjausryhmä 11.4.2016 HUS potilasturvallisuusraportin käsitteli 11.5.2016 HUS sairaanhoidon johtoryhmä HUS potilasturvallisuusraportin käsitteli 17.5.2016 HUS-kuntayhtymän johtoryhmä HUS potilasturvallisuusraportin käsittelee 13.6.2016 HUS hallitus

SISÄLLYSLUETTELO 1. POTILASTURVALLISUUDEN OHJAUSRYHMÄN TOIMINTA VUONNA 2015... 5 1.1 POTILASTURVALLISUUDEN OHJAUSRYHMÄN KOKOONPANO VUONNA 2015... 5 1.2 POTILASTURVALLISUUSSUUNNITELMA... 5 1.3 OHJAUSRYHMÄN KÄSITTELEMÄT ASIAT... 6 2. POTILASTURVALLISUUSPÄÄLLIKÖN JA LAATUPÄÄLLIKÖIDEN TOIMINTA... 7 3. POTILASTURVALLISUUSKOULUTUKSET... 9 3.1. LUENTOSALIKOULUTUKSET, TYÖPAJAT JA VALMENNUKSET... 9 3.2. VERKKOKOULUTUKSET... 9 3.3. KANSALLISET JA KANSAINVÄLISET KOULUTUKSET... 10 4. VAARATAPAHTUMIEN RAPORTOINTI... 11 4.1 TAUSTA... 11 4.2 YLEISKATSAUS JA YLEISET JOHTOPÄÄTÖKSET VUODEN 2015 TULOKSISTA... 11 4.3 MUUTTUJAKOHTAISET TULOKSET... 12 4.3.1 Lomakkeen täyttäjä... 12 4.3.2 Tapahtuman luonne... 12 4.3.3 Tapahtuman tyyppi... 12 4.3.4 Seuraus potilaalle... 13 4.3.5 Seuraus hoitavalle yksikölle... 13 4.3.6 Tapahtuman syntyyn myötävaikuttavat tekijät... 13 4.3.7 Korjaavat toimenpiteet... 13 4.4 VAKAVAT VAARATAPAHTUMAT... 14 4.5. HUS:N JA ALUEEN KUNTIEN/KAUPUNKIEN HAIPRO YHTEISRAPORTOINTI... 15 5. POTILASVAHINGOT... 17 6. VALVONTA-ASIAT JA MUISTUTUKSET... 21 6.1 VALVOVIEN VIRANOMAISTEN KANNANOTOT... 21 6.2 POTILAIDEN TEKEMÄT MUISTUTUKSET... 23 7. LÄÄKEHOIDON TURVALLISUUS... 24 7.1 LÄÄKETURVALLISUUS... 24 7.1.1 Fimean haittavaikutusraportti... 24 7.1.2 Lääkkeiden aiheuttamat kuolemat HYKS:ssä... 24 7.2 LÄÄKE- JA NESTEHOITOON SEKÄ VERITUOTTEISIIN LIITTYVÄT HAIPRO-ILMOITUKSET... 24 7.2.1 Yleisimmin raportoidut lääkkeet... 26 7.2.2 Riskilääkkeet... 26 8. POTILAIDEN INFEKTIOTURVALLISUUS HUS:SSA 2015... 28 8.1 MONIRESISTENTTIEN MIKROBIEN ESIINTYMINEN... 28 8.2. TAVANOMAISTEN VAROTOIMIEN JA KÄSIHYGIENIAN TOTEUTUMINEN POTILASKONTAKTISSA... 30 8.3 HUS:N TYÖNTEKIJÖIDEN KAUSI-INFLUENSSAROKOTUKSET... 31 8.3.1 Henkilöstön influenssarokotusten perusteet... 31 8.3.2. HUS:n henkilöstön influenssarokotuskattavuus... 31 8.3.3. Potilaiden ja lähiomaisten influenssarokotuspiste Meilahden sairaalassa... 32 9. POTILAIDEN OSALLISTAMINEN POTILASTURVALLISUUSTYÖHÖN... 34 1

10. LAITTEISIIN LIITTYVÄT VAARA- JA VAHINKOTILANTEET... 36 11. SÄTEILYTURVALLISUUS... 39 12. KUOLLEISUUS, SAIRAALAANPALUU JA SAIRAALAAN SAAPUMISAJANKOHDAN VAIKUTUS... 40 12.1 SAIRAALAKUOLLEISUUS... 40 12.2 HUS:STA ULOSKIRJOITTAMISEN JÄLKEINEN 30 VRK KUOLLEISUUS... 41 12.3 PÄIVYSTYKSELLINEN 30 VRK SAIRAALAAN PALUU... 41 12.4 SAIRAALAANTULON AJANKOHDAN VAIKUTUS KUOLLEISUUTEEN... 43 13. MUUT POTILASTURVALLISUUTTA KUVAAVAT INDIKAATTORIT... 45 13.1. OECD-INDIKAATTORIT... 45 13.2. PAINEHAAVOJEN EHKÄISY... 45 13.3. KAATUMISTEN EHKÄISY... 46 13.4. VAJAARAVITSEMUKSEN EHKÄISY... 46 14. POTILASTURVALLISUUSSUUNNITELMAN 2015 PAINOPISTEALUEIDEN TOTEUTUMINEN... 47 15. TULEVAT KEHITTÄMISALUEET... 50 2

LIITTEET LIITE 1 LIITE 2 LIITE 3 LIITE 4 HELSINGIN JA UUDENMAAN SAIRAANHOITOPIIRIN HAIPRO-ILMOITUKSET 2015 LEIKKAUSSALIN TARKISTUSLISTAN (WHO SURGICAL SAFETY CHECKLIST) KÄYTTÖASTE HUS:SSA 2015 TAULUKKO HUS:N 2015 HAITTAVAIKUTUSILMOITUKSISSA ESIINTYNEISTÄ LÄÄKEAINEISTA YLEISIMMIN LÄÄKITYSPOIKKEAMIIN LIITTYNEET LÄÄKEAINEET JA -VALMIS- TEET ATC-RYHMITTÄIN 3

TIIVISTELMÄ Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri (HUS) aloitti potilasturvallisuussuunnitelmien ja -raporttien vuosittaisen laatimisen terveydenhuoltolain voimaanastuttua vuonna 2011. Potilasturvallisuuden vuosisuunnitelman mukainen kehittäminen HUS:ssa on perustunut tämän jälkeen laaja-alaiseen potilasturvallisuustiedon tuottamiseen, analysointiin ja tiedon avoimeen raportointiin. Tätä tietoa on on käytetty potilasturvallisuusriskien tunnistamiseen ja kehittämistoimien käynnistämiseen. Suunnitelmakaudella tehtiin koko sairaanhoitopiirin laajuisia toimia tunnistettujen potilasturvallisuusriskien ja inhimillisen virheen mahdollisuuden minimoimiseksi. Tällä kaudella edistettiin mm. sairaanhoitopiirin laite- ja lääkehoidon turvallisuutta, kehitettiin toimintamalli estettävissä olevien sairaalakuolemien selvittämiseksi, ehkäistiin kaatumisia, painehaavoja ja vajaaravitsemusta sekä parannettiin mm. henkilöstön käsihygieniaa. Henkilöstön influenssarokotekattavuudessa saavutettiin 84% taso. Potilaiden osallistumista potilasturvallisuusasioihin kehitettiin edelleen. Muiden kuin kansalliskielisten potilaiden kielellisten oikeuksien toteutumista pyrittiin varmistamaan mm. tulkkipalvelujen saatavuuden parantamisella. Vapaaehtoisen vaaratapahtumailmoittamisen aktiivisuus parani edelleen, ja vuonna 2015 HUS:ssa ilmoitettiin liki 16 000 läheltä piti- ja haittatapahtumaa. Vakavien vaaratapahtumien käsittely juurisyyanalyysillä on tuottanut monia potilasturvallisuutta parantavia kehittämistoimia ja edesauttanut syyllistämättömän ja avoimen vaaratapahtumien käsittelykäytännön juurtumista sairaanhoitopiiriin. HUS-alueen kuntien ja HUS:n yhteistä vaaratapahtumaraportointia laajennettiin vaiheistussuunnitelman mukaisesti. 4

1. Potilasturvallisuuden ohjausryhmän toiminta vuonna 2015 1.1 Potilasturvallisuuden ohjausryhmän kokoonpano vuonna 2015 Potilasturvallisuuden ohjausryhmä on potilasturvallisuustyötä ohjaava taho, jonka tehtävänä on edistää potilasturvallisuutta kehittämisellä ja seurannalla. Se valmistelee potilasturvallisuussuunnitelman, laatii vuosittaisen raportin potilasturvallisuussuunnitelman toteutumisesta ja raportoi määräajoin potilasturvallisuustilanteesta sairaanhoitopiirin johdolle. Potilasturvallisuuden ohjausryhmä antaa myös suosituksia potilasturvallisuudessa havaittujen ongelmien korjaamiseksi. Se seuraa HaiPro-vaaratapahtumajärjestelmän käyttöä ja luo edellytykset järjestelmän kehittämiselle sekä arvioi uusien potilasturvallisuustyökalujen käyttömahdollisuuksia. Ohjausryhmän jäseninä ovat eri sairaanhoitoalueiden tulosyksiköiden ja liikelaitosten nimeämät edustajat, ja se voi kutsua kuultavakseen asiantuntijoita. Potilasturvallisuuden ohjausryhmä kokoontui vuoden 2015 aikana yksitoista kertaa. Johtajaylilääkärin nimeämän potilasturvallisuuden ohjausryhmän jäsenet vuonna 2015 olivat: Lasse Lehtonen, hallintoylilääkäri, HUS yhtymähallinto, puheenjohtaja Kaarina Torppa, hallintoylihoitaja, HUS yhtymähallinto Kimmo Mattila, arviointiylilääkäri, HUS yhtymähallinto Sari Palojoki, potilasturvallisuuspäällikkö, HUS yhtymähallinto Kirsi Huttunen, ylihoitaja, HYKS Akuutti Sanna-Maria Kivivuori, hallinnollinen ylilääkäri, HYKS Lasten ja nuorten sairaudet Tarja Randell, hallinnollinen ylilääkäri, HYKS Leikkaussalit, teho- ja kivunhoito Veli-Matti Ulander, hallinnollinen ylilääkäri, HYKS Naistentaudit ja synnytykset Anja Hottinen, ylihoitaja, HYKS Psykiatria Leena-Maija Aaltonen, osastonylilääkäri, HYKS Pää- ja kaulakeskus, varapuheenjohtaja Juhani Kahri, ylilääkäri, HYKS Sisätaudit ja kuntoutus Mika Laine, osastonylilääkäri, vs. hallinnollinen ylilääkäri, HYKS Sydän- ja keuhkokeskus Mauri Kouri, hallinnollinen ylilääkäri, HYKS Syöpäkeskus Virve Koljonen, erikoislääkäri, HYKS Tukielin- ja plastiikkakirurgia Asko Järvinen, ylilääkäri, HYKS Tulehduskeskus Tiina Saloranta, kliininen asiantuntija, HYKS Vatsakeskus Anna-Maija Tapper, johtava lääkäri, Hyvinkään sairaanhoitoalue Tom Löfstedt, johtava lääkäri, Lohjan sairaanhoitoalue Nina Ahola, ylihoitaja, Porvoon sairaanhoitoalue Kaija Backas, kehittämispäällikkö, Länsi-Uudenmaan sairaanhoitoalue Mika Kortesniemi, ylifyysikko, HUS-Kuvantaminen ja HUSLAB (vara Päivi Tissari, osastonylilääkäri) Sari Isokirmo, vastaava proviisori, HUS-Apteekki 1.2 Potilasturvallisuussuunnitelma Potilasturvallisuuden ohjausryhmä valmisteli Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin potilasturvallisuussuunnitelman 2015, joka hyväksyttiin Sairaanhoidon ja Kuntayhtymän johtoryhmäkäsittelyjen jälkeen HUS:n hallituksessa 1.6.2015. Potilasturvallisuussuunnitelman hyväksymisen jälkeen käynnistettiin ja jatkettiin suunnitelman yhteenvedossa olevien potilasturvallisuutta edistävien toimenpiteiden täytäntöönpanoa. Osa kehittämistoimista on aiempaan tapaan jatkumoa aiemmalle kehittämistyölle ja osa kokonaan uusia painopistealueita. 5

1.3 Ohjausryhmän käsittelemät asiat Potilasturvallisuuden ohjausryhmä käsitteli jokaisessa kokouksessaan potilasturvallisuussuunnitelman painopisteiden toteuttamiseen liittyviä sisältöjä. Kokouksiin tuotettiin etukäteen valmistellut esitykset, joiden pohjalta ohjausryhmä antoi näkemyksensä kehitystyön sisältöön, toteuttamisen vastuutukseen ja aikataulutukseen. Ohjausryhmä käsitteli syys-lokakuussa 2015 ja alkuvuonna 2016 kutakin sairaanhoitoaluetta, tulosyksikköä ja liikelaitosta koskevat HaiPro-vaaratapahtumatiedot, vakavat vaaratapahtumat ja kehittämistoimet. Tietojen käsittelyssä siirryttiin uuteen, 3 kertaa vuodessa tapahtuvaan raportointisykliin ja siinä käytettiin ohjausryhmässä hyväksyttyä ns. geneeristä mallipohjaa. Ohjausryhmä keskusteli raportoinnin edelleen kehittämisestä, ja tietojen läpikäymistä varten päätettiin järjestää jatkossa ohjausryhmän ylimääräiset kokoukset, joihin myös laatupäälliköt voivat osallistua. Ohjausryhmä toimi sairaanhoitopiiritasoisen potilaan ns. sähköisen tunnisterannekehallinnan hankinnan ohjausryhmänä kesästä 2015 alkaen. Ohjausryhmän piiristä nimettiin rannekehankinnan kliininen asiantuntijaryhmä, joka antoi näkemyksensä toiminnallisiin määrittelyihin. Tietohallinto vastasi teknisistä määrittelyistä. Yhtymähallinto koordinoi hankintavalmistelun kokonaisuutta. Hankintapäätös tehtiin aikataulun mukaisesti joulukuussa 2015. Ranneketoiminnallisuuden käyttöönotto hankkeistettiin Yhtymähallinnossa alkuvuonna 2016. Ohjausryhmä valmisteli käytännön HUS:n potilasturvallisuuspalkinnoksi, jossa HUS-yksikkö palkitaan hyväksyttyjen kriteerien perusteella. Ensimmäinen palkintoarviointi tulee ajoittumaan alkuvuoteen 2017. Ensimmäinen palkinto on palkittavan yksikön henkilöstölle myönnettävä lisävirkistysraha. 1.-3. sijoittuneille yksiköille tarjotaan kakkukahvit. Palkintoraadin muodostavat Lasse Lehtonen, Kaarina Torppa, Kimmo Mattila ja Sari Palojoki. Perusterveydenhuollon edustajaksi nimettiin Pirjo Pennanen Vantaan kaupungilta. Kriteeristö voi muuttua vuosittain. Kriteeristössä pyritään mitattaviin asioihin, mutta joukossa on myös kvalitatiivista arviointia. Koko HUS-henkilöstöä koskeva Hospital Survey on Patient Safety Culture (HSOPSC)-turvallisuuskulttuurimittaus päätettiin toteuttaa huhti-toukokuussa 2016. Kysely lisää henkilöstön tietoisuutta potilasturvallisuudesta, mahdollistaa kehittämisalueiden tunnistamisen ja lisäksi mittarin avulla voidaan seurata muutoksia organisaation potilasturvallisuuskulttuurissa. Ohjausryhmä nimesi valmisteluryhmään seuraavat jäsenet: Anja Hottinen, Kirsi Huttunen, Virpi Lusenius ja Sari Palojoki. Ohjausryhmä käsitteli potilasturvallisuuskoulutuksen kehittämiseen liittyviä kysymyksiä. Käsittelyssä päätettiin esittää saatuihin näkemyksiin perustuen HUS:n Kustannus Oy Duodecimin laatimaa Potilasturvallisuus-verkkokoulutusta kaikille potilastyötä tekeville HUS-ammattihenkilöille tehtävään kuuluvaksi velvoitteeksi. Laissa terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista (TLT-laki, 629/2010) määriteltyihin ammattimaisen käyttäjän velvollisuuksiin liittyvien toimintamallien uudistamishanke on jatkunut suunnitelmakaudella. Ohjausryhmä on kiinnittänyt erityistä huomiota apuvälineiden käytön turvallisuuteen. 6

2. Potilasturvallisuuspäällikön ja laatupäälliköiden toiminta HUS:n yhtymähallinnon potilasturvallisuuspäällikkönä toimii Sari Palojoki. Potilasturvallisuuspäällikkö koordinoi sairaanhoitopiiritasoisen potilasturvallisuustyön kehittämistä, valmistelee asiantuntijaroolissa potilasturvallisuuden kehittämistoimia HUS:ssa, toimii ohjausryhmän ja työryhmien valmistelijana ja asiantuntijasihteerinä, kehittää HUS:n valvontayhteistyötä, kouluttaa, ohjaa erityisesti potilasturvallisuuteen liittyviä opinnäytetöitä, tekee potilasturvallisuustutkimusta sekä toimii verkostoyhteistyössä niin alueellisella, kansallisella kuin kansainväliselläkin tasolla. Lisäksi hän toimii HaiPro-järjestelmän pääkäyttäjänä. Sairaanhoitoalueiden, tulosyksiköiden ja liikelaitosten laatupäällikön tehtäviä hoitivat 2015 seuraavat henkilöt: HYKS Akuutti Kirsi Huttunen, ylihoitaja HYKS Lasten ja nuorten sairaudet Sanna-Maria Kivivuori, hallinnollinen ylilääkäri HYKS Leikkaussalit, teho- ja kivunhoito Leila Niemi-Murola, erikoislääkäri ja Margit Pesonen, oh HYKS Naistentaudit ja synnytykset Veli-Matti Ulander, hallinnollinen ylilääkäri, vara yh Katja Koskinen HYKS Psykiatria Anja Hottinen, ylihoitaja HYKS Pää- ja kaulakeskus Susan Arminen,kl.asiantunt.,vara oyl Leena-Maija Aaltonen HYKS Sisätaudit ja kuntoutus Eeva Ojala, apulaisosastonhoitaja HYKS Sydän- ja keuhkokeskus Virpi Lusenius, kl. asiantunt. HYKS Syöpäkeskus Katja Tähkä, osastonhoitaja (yksiköt poislukien hematologia) HYKS Syöpäkeskus, hematologia Birgit Paajanen, projektipäällikkö HYKS Tukielin- ja plastiikkakirurgia Kaisa Virtanen, erikoislääkäri HYKS Tulehduskeskus Katja Tähkä, osastonhoitaja HYKS Vatsakeskus Anne-Maija Nurminen, osastonhoitaja Hyvinkään sairaanhoitoalue Anna-Maija Tapper, johtava lääkäri, vara potilasasiamies Jaana Inkilä Lohjan sairaanhoitoalue Tom Löfstedt, johtava lääkäri, vara kl. asiant. Leila Konkola- Loikkanen Porvoon sairaanhoitoalue Maarit Bergman, kehittämispäällikkö Länsi-Uudenmaan sairaanhoitoalue Kaija Backas, kehittämispäällikkö HUS-Kuvantaminen Eija Skarp, laatupäällikkö HUSLAB Solveig Linko, apulaisylikemisti, HUSLAB koord.laatuvast. Tommi Jokiniemi, kehittämispäällikkö HUS-Apteekki Marita Saanila-Sotamaa, kehittämispäällikkö HUS-Desiko Olli Kivilä, talouspäällikkö ja Maarit Roininen, kehittämispäällikkö HUS-Logistiikka Jukka Etelä, kuljetuspäällikkö HUS-Ravioli Maija Kemppi, työsuojelupäällikkö HUS-Servis Matti Loimusto, käyttöpäällikkö Tietohallinto Maisa Lukander, laatupäällikkö Laatupäälliköiden tehtäviä vuonna 2015 ovat olleet vaaratapahtumailmoitusmenettelyyn liittyvä perehdyttäminen, kouluttaminen, koordinointitehtävät ja potilasturvallisuustietojen kokoaminen määräaikaisraporteiksi sekä yksiköiden HaiPro-vastuuparien nimittämisestä ja perehdyttämisestä huolehtiminen. Laatupäälliköt vastaavat alueensa vakavien vaaratapahtumien selvittämisen koordinoinnista ja alueella tarvittavista tiedottamistoimista. Laatupäälliköt vastaavat ohjausryhmän hyväksymien potilasturvallisuus-menettelytapojen jalkauttamisesta alueellaan. Ohjausryhmä seuraa laatupäälliköiden toimintaa. 7

Hallinnollinen ylilääkäri (HYKS Leikkaussalit, teho- ja kivunhoito) Tarja Randell on määrätty HUS toimitusjohtajan päätöksellä toimimaan HUS:n ammattimaisen terveydenhuollon laitteiden ja tarvikkeiden (TLT-laki) käyttäjien vastuuhenkilönä. Hän vastaa viranomaisille tehtävistä TLT-lain mukaisista vaaratilanneilmoituksista sekä muista lain terveydenhuollon toimintayksikölle asettamista velvoitteista. Sairaanhoitoalueilla, Hyksin tulosyksiköissä ja liikelaitoksissa toimii lisäksi laatua, vaikuttavuutta ja potilasturvallisuutta kehittäviä moniammatillisia työryhmiä, jotka jalkauttavat HUS:n Yhtymähallinnon linjauksia potilasturvallisuuden kehittämiseksi. HUS:n hoitotyön ammatillinen toimintamalli noudattaa magneettisairaala-viitekehystä, jossa keskeisintä on potilaan hoidon hyvät tulokset. Hoitotyön johtoryhmän alaisuudessa toimii kuusi hoitotyön asiantuntijaryhmää, joista yhden vastuualueena on hoitotyön laatu ja turvallisuus. HUS hoitotyön laadun ja turvallisuuden asiantuntijaryhmä LATU on aloittanut toimintansa syyskuussa 2015 ja sen yhtenä tavoitteena on huolehtia potilasturvallisuuden ohjausryhmän määrittelemien painopistealueiden jalkauttamisesta käytäntöön yksikkökohtaisten asiantuntijaryhmien kautta HUS:ssa toimii HaiPro-ohjelmistotuotteen kehitysryhmä, johon kutsutaan laatupäälliköt, potilasturvallisuuden ohjausryhmän jäsenet ja Awanic Oy:n edustaja. Ryhmän puheenjohtajana toimii Lasse Lehtonen ja valmistelijana Sari Palojoki. Ryhmä kokoontui kolme kertaa vuonna 2015. Ryhmä tuotti HaiPro:n useita kehitysehdotuksia mm. luokituksiin ja raportointiin liittyen. Ohjelmistoon on kehitetty HUS:ssa vakavien vaaratapahtumien selvittämistä tukeva toiminnallisuus, jota työryhmä kehitti edelleen 2015. 8

3. Potilasturvallisuuskoulutukset 3.1. Luentosalikoulutukset, työpajat ja valmennukset HUS Yhtymähallinto järjesti Potilasturvallisuussuunnitelman tavoitteen mukaisesti henkilöstölleen neljä maksutonta Potilasturvallisuus-koulutuspäivää: Potilasturvallisuuden perusteet (2 koko päivän mittaista tapahtumaa) ja Potilasturvallisuuden syventävä koulutuspäivä (2 koko päivän mittaista tapahtumaa). Potilasturvallisuuden perusteet -koulutuspäivä tarjottiin maksutta myös HUS-alueen kuntien henkilöstölle lähettämällä koulutuskutsu kuntien kirjaamoihin potilasturvallisuudesta vastaaville viranhaltijoille. Koulutuspäivien ohjelmat sisälsivät THL:n ja Valviran puheenvuoroja sekä ajankohtaisia ja käytännönläheisiä potilasturvallisuuden edistämiseen liittyviä luentoja. Koulutuksiin osallistuminen oikeutti Helsingin yliopiston erikoislääkärikoulutuspisteisiin (hallinnon koulutus, 5 pistettä/ koulutuspäivä). Laatupäälliköt ovat lisäksi järjestäneet alueillaan kymmeniä potilasturvallisuuteen liittyviä koulutustapahtumia, luentoja ja mm. osastotunteja. Hoitohenkilöstön lääkehoidon ohjausryhmä järjesti lisäksi kaikkiaan 7 lääkehoidon ajankohtaispäivää, joissa aamupäivien teemana oli lääkehoidon turvallinen toteuttaminen ja iltapäivien teemana vaihtuva ajankohtaisaihe. Potilaiden laadukkaaseen ja turvalliseen hoitoon tähtäävät yhtenäiset käytännöt edellyttävät yhtenäistä osaamista. Tähän liittyen järjestettiin lukuisia luentosalikoulutuksia mm. potilaiden kaatumisten ja putoamisten ehkäisystä. HUS Yhtymähallinto järjesti laatupäälliköille ja potilasturvallisuusvastaaville yhteensä neljä HaiProohjelmistotuotteen käyttöön liittyvää työpajatyyppistä koulutusta, joissa perehdyttiin ohjelmiston perus- ja raportointitoiminnallisuuksiin. Lean-koulutushanke toteutettiin HUS Johtajaylilääkärin alaisuudessa yhteistyössä Aalto University Executive Education Oy:n kanssa. Hanke koostui kolmesta kokonaisuudesta. Lean-valmentajakoulutuksen suoritti 28 henkilöä eri yksiköistä. Heidät valittiin koulutukseen erillisen haun ja haastattelujen perusteella. Osana Lean-valmentajakoulutusta heistä jokainen toteutti oman Lean-projektin, joista saatiin hyviä tuloksia. Samanaikaisesti toteutettiin kymmenen esimiehille suunnattua Leankoulutuspäivää, joihin osallistui yhteensä 643 esimiestä. Lean-hankkeen puitteissa toteutettiin koko henkilökunnan käyttöön intranetin Lean-projektit sivustolle sähköinen Lean-koulutuskokonaisuus sisältäen videoita, oheislukemistoa, testejä ja yksiköissä toteuttavia tehtäviä. Lean-valmentajakoulutuksia jatketaan vuonna 2016. 3.2. Verkkokoulutukset HUS:n ja Kustannus Oy Duodecimin valmistelema Potilasturvallisuus-verkkokoulutus julkistettiin 2015 Lääkäripäivien yhteydessä. Koulutus koostuu 9 erillisestä, Duodecim Oppiportissa olevasta modulista, jotka on tuotettu HUS:n asiantuntijoiden toimesta, HUS Potilasturvallisuuden ohjausryhmän toimeksiannosta. 9

Potilasturvallisuus-verkkokoulutuksen modulit Johdatus potilasturvallisuuteen Infektioiden torjunta Laiteturvallisuus Potilasvahingot ja valvonta Seurantatieto Turvallinen lääkehoito Turvallinen potilassiirto Vaaratapahtumien raportointi ja korjaavat toimet Vakavat vaaratapahtumat ja juurisyyanalyysi Verkkokoulutuksen julkistamisen jälkeen HUS aloitti noin vuoden mittaisen, Yhtymähallinnon ohjeistaman koekäyttöjakson, jonka aikana kerättiin palautetta koulutuksen soveltuvuudesta HUS:n eri ammattiryhmille sekä palautetta koulutuksen sisällön kehittämisestä. Koekäyttöjakson tuloksena koulutus todettiin soveltuvaksi HUS:n kaikille terveydenhuollon ammattihenkilöille ja siitä saatu palaute oli myönteistä. HUS Henkilöstötoimikunta käsitteli asiaa tammikuussa 2016. Asiasta laadittiin Johtajaylilääkärin yleispäätös 15 (voimaanastumispäivä 1.4.2016), jossa HUS:n potilastyötä tekevät ammattihenkilöt suorittavat tehtävään kuuluvana kesään 2017 mennessä. Uudet työntekijät suorittavat koulutuksen osana perehdytysohjelmaansa. HUS:n strategiseen avaintavoitteeseen laadukkaasta ja turvallisesta hoidosta liittyy kiinteästi lääkehoidon turvallinen toteuttaminen. Hoitohenkilökunnan lääkehoidon osaamisen täydennyskoulutus HUS:ssa toteutetaan LOVe lääkehoidon osaaminen verkossa -oppimateriaalin avulla. Niin sanotun iv-koulutuksen, joka antaa valmiuden suonensisäisen neste- ja lääkehoidon sekä verensiirron ja epiduraalisen lääkehoidon toteuttamiseen, suoritti LOVe-ympäristössä hyväksytysti 2505 henkilöä, joista 387 HUS:n peruskunnista ja 59 yksityisistä terveydenhuollon organisaatioista. Toisen asteen koulutetun hoitohenkilökunnan lääkehoidon täydennyskoulutuksen suoritti kaikkiaan 984 henkilöä, joista 300 HUS:sta. Akutologian erikoisosion, joka on suunnattu päivystyspoliklinikoilla ja osastoilla, leikkaus- ja anestesiaosastoilla sekä teho-, tehovalvonta- ja valvontaosastoilla sekä päiväkirurgian yksiköissä työskenteleville sairaanhoitajille, suoritti 430 henkilöä. Kontrastiaineiden erikoisosion suoritti 123 henkilöä. HUS:n asiantuntijat tuottivat potilaiden kaatumisten ja putoamisten ehkäisystä sekä ravitsemushoidosta verkkokoulutuksen yhteistyössä THL:n ja Kustannus Oy Duodecimin kanssa. Kaatumisten ja putoamisten ehkäisyn koulutus julkaistiin joulukuussa 2015. Lisäksi tuotettiin painehaavojen ehkäisyn koulutus, joka julkaistiin maaliskuussa 2016. 3.3. Kansalliset ja kansainväliset koulutukset HUS on osallistunut kansallisten ja kansainvälisten tapahtumien valmisteluun. Potilasturvallisuuspäällikkö on osallistunut Kuopiossa toukokuussa 2016 järjestettävän Pohjoismaisen Potilasturvallisuuskonferenssin (NSHQ) ohjelmatyöryhmän ja kongressiesitysten arviointiryhmän toimintaan. HUS-Apteekin vastuulla oli 17.3.2016 Turvallisen lääkehoidon päivän tapahtuma osana Fimean valtakunnallista ohjelmaa. Lisäksi HUS:ssa järjestettiin vuotuinen kansallinen ravitsemushoidon seminaari. 10

4. Vaaratapahtumien raportointi 4.1 Tausta HaiPro-järjestelmä on ollut käytössä HUS:ssa vuodesta 2007. Kaikki tulosyksiköt kattavaksi se saatiin vuonna 2011. Liikelaitokset - HUS- kuvantaminen, HUSLAB, HUS-Servis, HUS-Desiko, HUS- Ravioli sekä Tietohallinto - tulivat mukaan toimintaan vuoteen 2014 mennessä. HUS-Raviolissa HaiPro:a käytetään mm. kliinisen ravitsemusterapian ja äidinmaitokeskuksen toiminnoissa. 4.2 Yleiskatsaus ja yleiset johtopäätökset vuoden 2015 tuloksista HaiPro:n käyttöaktiivisuus vaihtelee vielä yksiköittäin. Perusasioita ja syventävää tietoa sisältäviä HUS-tasoista koulutuksia on järjestetty sekä henkilöstölle että esimiehille. Potilasturvallisuuden painoarvoa on korostettu mm. HUS:n johdon tilaisuuksissa. HaiPro-ilmoitusten määrä HUS:ssa on yli kaksinkertaistunut viidessä vuodessa. Vuonna 2015 ilmoituksia tehtiin lähes 16 000, kun vuonna 2011 määrä oli noin 7 000. Koko HUS:n luvut on esitetty raportin LIITTEESSÄ 1. HaiPro-ilmoittaminen on moniammatillista, ja kaikki ammattiryhmät osallistuvat siihen. Sairaanhoitajat tekevät 72,5% kaikista HUS:n HaiPro-ilmoituksista, lääkäreiden ilmoitusosuuden ollessa 5%. Toisaalta HUS:ssa on yksiköitä, joissa lääkäreiden ilmoitusaktiivisuus on huomattavan korkea, esim. HYKS:n Korva-, nenä- ja kurkkutautien linjassa lääkäreiden tekemien ilmoitusten osuus on 11,8%. Muiden henkilöstöryhmien tekemien ilmoitusten määrä on edelleen alhainen, vaikka koulutuksella ja tiedottamisella sitä onkin pyritty lisäämään. Läheltä piti -tilanteiden ilmoittaminen on pysynyt ennallaan edellisvuoteen verrattuna, eikä niiden suhteellista osuutta kaikista ilmoituksista ole pystytty menneenä vuonna kasvattamaan. Näiden raportointi on tärkeää hyvän turvallisuuskulttuurin näkökulmasta, ja se mahdollistaa potilasturvallisuuteen liittyviin epäkohtiin puuttumisen ennen kuin vahinkoja on tapahtunut. Yleisimmät tapahtumatyypit olivat edelleen lääkehoitoon, tiedonkulkuun ja laboratoriotoimintaan liittyvät ilmoitukset. Lääke- ja nestehoitoon tai verensiirtoon ja tiedonkulkuun liittyvien ilmoitusten suhteellinen osuus oli sama kuin vuonna 2014. Lääkehoidon turvallisuuden varmistamiseksi on järjestetty runsaasti koulutusta eri ammattiryhmille. Tietojärjestelmien tekniset ongelmat ja henkilöstön osin puutteellinen järjestelmien tuntemus ovat merkityksellisiä tiedonkulun kannalta. Kolmanneksi yleisimmän tapahtumatyypin, laboratorio-, kuvantamis- tai muuhun potilastutkimukseen liittyvien ilmoitusten määrä oli hieman laskenut edellisvuoteen verrattuna. Ilmoitetuista vaaratapahtumista arvioitiin olevan harvoin haittaa potilaille: haitta oli lievä tai sitä ei arvioitu olevan ollenkaan 79%:ssa ilmoituksista. Potilaalle aiheutunut seuraus jätettiin arvioimatta noin 5%:ssa ilmoituksista. Vakavaksi haitaksi määriteltyjen seurausten osuus oli 0,5% eli lähes sama kuin vuonna 2014. Vakavien haittatapahtumien käsittely juurisyyanalyysin avulla vakiintui vuoden 2015 aikana, ja kokemukset siitä ovat olleet hyviä. Ylemmälle tasolle kuten linjajohtoon päätettäväksi siirrettyjen ilmoitusten määrä on yhä lisääntynyt. HaiPro-ilmoitusten perusteella tehtyjä kehittämistoimenpiteitä on mainittu 4%:ssa ilmoituksista. Niissäkin vain osassa on kuvattu tarkemmin, minkälaisiin toimenpiteisiin on ryhdytty. Tapahtumasta informointi ja keskustelu ovat hieman lisääntyneet. Näillä on merkitystä oppimisen ja totuttujen toimintatapojen uudelleen arvioimisen kannalta sekä riskitilanteiden tunnistamisen ja ennakoinnin takia. Haasteena on tiedon välittyminen koko henkilöstölle, myös moniammatillisesti. 11

HUS:n johtamisessa tulee kiinnittää huomiota niiden tapahtumien käsittelemiseen, joilla on taloudellista merkitystä (materiaalivahinko, lisäkustannuksia, lisätyötä, pidentynyt hoito, henkilöstölle aiheutunut vahinko tai muille henkilöille koitunut vahinko). Tämä osoittaa, että tiedonkulkua ja yhteneväisiä toimintatapoja sekä yksiköiden sisällä että niiden kesken tulee edelleen kehittää. 4.3 Muuttujakohtaiset tulokset 4.3.1 Lomakkeen täyttäjä HUS:n vuoden 2015 henkilöstömäärä oli 22 425. HaiPro-ilmoituksia laadittiin 15 860 vuonna 2015. Kaikkien ammattiryhmien prosentuaalinen ilmoitusaktiivisuus on pysynyt edellisvuoden tasolla. Eniten ilmoituksia tekivät sairaanhoitajat (72,5%). 4.3.2 Tapahtuman luonne Ilmoituksista noin 42% koski läheltä piti- tilanteita, loput olivat ilmoituksia potilaalle tapahtuneista haitoista. 4.3.3 Tapahtuman tyyppi HUS:n HaiPro-raportointimenettelyssä käytetään seuraavaa vaaratapahtumien luokittelua: 1. Lääke- ja nestehoitoon, verensiirtoon tai varjoaineeseen liittyvä 2. Tiedonkulkuun tai tiedonhallintaan liittyvä 3. Diagnoosiin liittyvä 4. Leikkaukseen liittyvä 5. Invasiiviseen toimenpiteeseen liittyvä 6. Muuhun hoitoon tai seurantaan liittyvä 7. Laboratorio-, kuvantamistutkimukseen tai muuhun potilastutkimukseen liittyvä 8. Laitteeseen ja sen käyttöön liittyvä 9. Aseptiikkaan / hygieniaan liittyvä 10. Tapaturma, onnettomuus 11. Väkivalta 12. Ensihoidon toimintaympäristöön liittyvä 13. Poikkeama sädehoidon toteutuksessa 14. Fyysiseen toimintaympäristöön liittyvät 15. Muu Kolme yleisintä tapahtumatyyppiä vuonna 2015 olivat: Lääke- ja nestehoitoon, verensiirtoon tai varjoaineeseen liittyvä (37%) Tiedonkulkuun tai tiedonhallintaan liittyvä (23%) Laboratorio-, kuvantamistutkimukseen tai muuhun potilastutkimukseen liittyvä (18%). Lääke- ja nestehoitoon, verensiirtoon tai varjoaineeseen liittyvät vaaratapahtumat Lääkehoitoon liittyvien ilmoitusten suhteellinen osuus on pysynyt ennallaan edellisvuoteen verrattuna. Vuoden 2015 aikana on toteutettu lääkehoitoon liittyvää sekä HUS-tasoista että yksikköjen omaa koulutusta. Lääkehoidon turvallinen toteuttaminen liittyy HUS:n strategiseen avaintavoitteeseen laadukkaasta ja turvallisesta hoidosta. Hoitohenkilökunnan lääkehoidon osaamisen täydennyskoulutus HUS:ssa toteutetaan LOVe lääkehoidon osaaminen verkossa -oppimateriaalin avulla, ja se sisältää iv-koulutuksen. Se antaa valmiuden suonensisäisen neste- ja lääkehoidon sekä verensiirron ja epiduraalisen lääkehoidon toteuttamiseen. Jokaisen kliinisessä työssä toimivan sairaanhoitajan tulee suorittaa LOVe- koulutus, ja se 12

uusitaan viiden vuoden välein. Toisen asteen koulutuksen saaneelle hoitohenkilökunnalle kuten lähihoitajille on lääkehoidon täydennyskoulutus, joka antaa oikeuden tarkoin rajatun lääkehoidon toteuttamiselle. Näiden koulutusten lisäksi järjestettiin akutologian ja kontrastiaineiden erikoisosioita sekä lääkehoidon ajankohtaisiltapäiviä ja koulutuspäiviä. Tiedonkulkuun liittyvät vaaratapahtumat Tiedonkulkuun tai tiedonhallintaan liittyvien ilmoitusten suhteellinen osuus (23%) on samalla tasolla kuin vuonna 2014. HUS:ssa käytössä olevat, epäyhtenäiset tietojärjestelmät vaikuttavat edelleen tiedon käsittelyyn ja hallintaan koko organisaatiossa. Henkilöstölle järjestetään jatkuvaa potilastietojärjestelmäkoulutusta sekä HUS- että yksikkötasolla. Koulutuksen ja perehdytyksen lisäksi yhteneväisillä, HUS-tasoisilla ohjeilla ja käytännöillä on suuri merkitys tiedonkulun toteuttamiseksi potilasturvallisesti. Näistä esimerkkeinä ovat mm. viitteellisen muistutteen ja moniammatillisten määräysten käyttö, lääkehoidon tarkistaminen sekä erilaisten tarkistuslistojen käyttö. HUS:n leikkaustiimin tarkistuslistan käyttöasteet on esitetty LIITTEESSÄ 2. Laboratorio-, kuvantamistutkimukseen tai muuhun potilastutkimukseen liittyvät vaaratapahtumat Kolmanneksi yleisin ryhmä on Laboratorio-, kuvantamis- tai muuhun potilastutkimukseen liittyvät ilmoitukset (18%). HUSLAB aloitti HaiPro-käytön vuoden 2013 aikana, ja tämä vaikuttaa vaaratapahtumatyypin osuuden korostumiseen. HUSLAB akkreditoituna laboratoriona raportoi myös prosessipoikkeamat vaaratapahtumailmoitusjärjestelmän kautta. HUSLAB:n ilmoituksista noin 30% kohdentuu muun kuin HUSLAB:n yksikön toimintaan esimerkiksi leikkaussaleihin ja vuodeosastoille. Näiden ilmoitusten määrä oli lisääntynyt selvästi edellisvuoteen verrattuna (24% vuonna 2014). 4.3.4 Seuraus potilaalle Yleisimmin haittatapahtumista ei ole seurausta potilaalle tai haitta on vain lievä. Lähes 800 tapahtumasta on kuitenkin aiheutunut kohtalainen tai vakava haitta potilaalle. Määrä on hieman noussut vuodesta 2014, ja on HUS-organisaation näkökulmasta huomattava (5% kaikista ilmoituksista). Jokainen pidentynyt hoitojakso tuo lisäkustannuksia organisaatiolle ja aiheuttaa resurssien väärinkäyttöä. Yksittäiselle potilaalle ja hänen läheisilleen kohtalainen tai vakava haitta on aina merkittävä asia. Potilaalle kerrotaan hänelle sattuneesta haittatapahtumasta, mutta läheltä piti -tilanteista ei tarvitse mainita. 4.3.5 Seuraus hoitavalle yksikölle Suurimmassa osassa ilmoituksia hoitavalle yksikölle aiheutunut seuraus oli lisätyö tai imagohaitta. Imagohaitta on tärkeä, sillä se heikentää mielikuvaa HUS:sta laadukkaana ja turvallisena organisaationa. HaiPro-järjestelmän tuottaman tiedon avulla ei voida tarkasti arvioida tapahtumien taloudellisia vaikutuksia. 4.3.6 Tapahtuman syntyyn myötävaikuttavat tekijät Yleisin myötävaikuttava tekijä oli toimintatavat (19%). Lähes yhtä paljon tapahtuman syntyyn vaikuttivat kommunikointi ja tiedonkulku (noin 18%), joiden osuus oli hieman laskenut edellisvuodesta. Seuraavaksi yleisimpiä tapahtuman syntyyn myötävaikuttavia tekijöitä ovat työympäristö, välineet ja resurssit. 4.3.7 Korjaavat toimenpiteet Korjaavat toimenpiteet -osio on edelleen HaiPro-järjestelmän haasteellisin kohta. Järjestelmä ei teknisesti tuo selkeästi esille ehdotuksia korjaavista toimenpiteistä. Korjaavia toimenpide-ehdotuksia on tästä johtuen edelleen kirjattu käsittelyvaiheessa vähän. Osa korjausehdotuksista on sisällytetty vapaan tekstin kenttään, jolloin niitä ei saada helposti näkyviin. Awanic Oy:n tulee kehittää ra- 13

portointijärjestelmää teknisesti niin, että kehittämisehdotukset saadaan helpommin esille. Kertyneiden tietojen tulisi olla siirrettävissä Excel-tiedostomuotoon aineiston analysointia varten, mutta tätä ei ole HUS:n toiveista huolimatta pystytty toteuttamaan Awanic Oy:n toimesta vuonna 2015. 4.4 Vakavat vaaratapahtumat Kaikki HaiPron korkeat riskiluokat IV-V sekä tapahtumat, joissa potilaalle on arvioitu aiheutuneen vakavaa haittaa ohjautuvat ns. vakavaksi vaaratapahtumaksi. Ne käsitellään Ishikawa-menetelmän avulla (RCA, juurisyyanalyysi). Tässä menetelmässä tapahtuma käsitellään moniammatillisesti tiimityönä ja tarkoituksena on ripeästi saattaa tietoon mahdolliset prosessivirheet ja etenkin parannustoimet vastaavien tapahtumien ehkäisemiseksi. Tapaukset käsitellään anonyymisti ja syyllistämättä potilasturvallisuustyön periaatteita noudattaen ja käsittelykäytäntö onkin koettu yksiköissä positiiviseksi ja turvallisuuskulttuuria edistäväksi asiaksi. Vakavien vaaratapahtumien käsittelytapa on tuottanut uutta tietoa ja kehittämistoimenpiteitä ja konkreettisia muutostoimenpiteitä vastaavien tapahtumien ennaltaehkäisemiseksi koko HUS alueella. Käsittelijöille järjestettiin vuosien 2014 ja 2015 aikana kohdennetusti koulutuksia ja työpajoja vakavien vaaratapahtumien käsittelemisen tueksi. Vuoden 2015 aikana vakavien vaaratapahtumien käsittelymalli vakiintui yleisemmin käyttöön. Strategisena painopistealueena oli vakavien vaaratapahtumien systemaattinen ja moniammatillinen analysointi ja niistä nousseet kehittämistoimenpiteet. HUS:ssa noudatetaan myös käytäntöä, jossa kaikki HaiPron vakavat vaaratapahtumat käsitellään kunkin alueen edustajan esittelystä säännöllisesti HUS Potilasturvallisuuden ohjausryhmässä, jotta mahdolliset koko aluetta koskevat vakavat vaaratapahtumat tulisivat nopeasti yleiseen tietoon. Toimintamallin vakiinnuttua myös vakavien vaaratapahtumien ilmoitukset lisääntyivät. Vuonna 2015 tapahtumia oli 175 (vuonna 2014 101 tapahtumaa). Riskiluokkaan vakava kuului tapahtumista 17 %, riskiluokkaan merkittävä 70 % ja riskiluokkaan kohtalainen 13 %, osuuksien ollessa samaa tasoa edelliseen vuoteen verrattaessa. Kolmasosalle potilaista arvioitiin tapahtumasta aiheutuneen vakava haitta, ja myös kolmasosalla potilaita hoito pitkittyi. Vakavia riskiluokan IV ja V tapahtumia rekisteröitiin kaikissa HYKS:n tulosyksiköissä ja HUS:n sairaanhoitoalueilla. Todellisten tapahtumien osuus (79 %) oli korkeampi verrattuna ei-vakaviin tapahtumiin (34 %) ja liki käänteinen verrattaessa ei-vakaviin ilmoituksiin. Jatkossa on mietittävä, kuinka vakavien läheltä-piti -tapahtumien osuutta saadaan kasvatettua. Lääkäreiden Ilmoitusaktiivisuus vakavissa tapahtumissa (16 %) oli selkeästi korkeampi verrattuna ei-vakaviin tapahtumiin. Vakava vaaratapahtuma sattui useimmiten potilashuoneessa (34 %), mutta myös leikkaussali yksittäisenä tapahtumapaikkana nousi esiin (15 %). Viikonpäivävaihtelu vakavissa tapahtumissa arkisin ei ollut suurta (13 % -19 %), tosin korkeimmat osuudet (19 %) tapahtumiin olivat maanantaisin ja perjantaisin. On huomattavaa, että yleisemmäksi vakavaan vaaratapahtumaan johtavaksi syyksi kirjautui laitevaara (23 %). Valtaosin kyseessä oli laitteen toimimattomuus tai rikkoutuminen, vähäisempänä virheellinen käyttö. HUS:ssa onkin vuoden 2015 aikana tähän kiinnitetty huomiota ja laitevaaraohjeistukset on päivitetty ja laitevaaratapahtumia seurataan ja jäljitetään tarkasti. Muita yleisiä aiheita vakaviin vaaratapahtumiin olivat lääkehoito (14 %), muu hoito tai seuranta (15 %) ja tiedonkulku (18 %). Merkittävää on, että tämän lisäksi puolessa tapauksista myös myötävaikuttavina tekijöinä tapahtumiin oli mainittuna tiedonkulku tai toimintatavat. Tiedonkulku potilaiden siirtotilanteissa tulee olemaan edelleen haaste, varsinkin kun tietojärjestelmät eivät vielä tue potilasta hoitavan henkilöstön työtä optimaalisesti. Käytännöt lääkehoidon kirjaamisessa sekä toimintayksiköiden rajapinnassa kotilääkityksen selvittely ovat osoittautuneet varsin sekavaksi. Kotilääkityksen kirjaamiseen tullaan vuoden 2016 aikana kehittämään parempia käytäntöjä. 14

Liki kymmenessä prosentissa vakavien vaaratapahtumien syynä oli tapaturma tai onnettomuus miltei kaikissa kyseessä oli potilaan kaatuminen tai putoaminen. Kaatumisten ehkäisy (kaatumisten riskikartoitus ja kaatumistapahtumien ilmaantumisen eli insidenssin mittaus osastotasolla) onkin ohjeistettu ja määritetty yhdeksi strategisesti keskeiseksi laatumittariksi vuonna 2016. Vakavien vaaratapahtumien käsittelymalli on vuoden 2016 aikana vakiintunut ja sitä muokataan ja päivitetään käyttökokemusten myötä. Erityisen arvokkaaksi on osoittautunut tapahtumien analysoinnin lisäksi kehitystoimenpiteiden määrittäminen ja niistä saatavien HUS tasoisten parannustoimenpiteiden systemaattinen ohjeistaminen. Vakavien vaaratapahtumien anonymisoidut kuvaukset ja niihin liittyvät kehitystoimet julkaistaan HUS:n sisäiseen koulutuskäyttöön, jotta tapahtumia koskeva tieto saadaan vaaratapahtumista oppimiseen. 4.5. HUS:n ja alueen kuntien/kaupunkien HaiPro yhteisraportointi HaiPro-ilmoitukset ovat ylittäneet HUS, Jorvin sairaalan päivystyksen ja Espoon kaupungin sosiaalija terveystoimen organisaatiorajan syksystä 2010 alkaen. Hyvinkään sairaanhoitoalueella aloitettiin HaiPro-ilmoittaminen erikoisairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välillä vuoden vaihteessa 2013 2014. Länsi-Uudenmaan sairaanhoitoalueella HaiPro-ilmoittaminen perusterveydenhuoltoon laajennettiin 21.9.2015 ja Lohjan sairaanhoitoalueella 7.12.2015. Lisäksi Hyksin ja Porvoon sairaanhoitoalueilla valmisteltiin HaiPro-ilmoittamista kuntien ja kaupunkien kanssa. HUS, Hyvinkään sairaanhoitoalueella erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välisiä Haipro -ilmoituksia tehtiin vähemmän vuoden 2015 aikana (N=146) verrattuna edellisen vuoden 266 ilmoitukseen. Vastaavasti HUS, Jorvin sairaalan päivystyksen ja Espoon kaupungin sosiaali- ja terveystoimen organisaatiorajan ylittäneet ilmoitukset olivat lisääntyneet vuoden 2014 kuudesta ilmoituksesta 34:n. Yhteensä kunta/kaupunki HUS organisaatiorajapinnan yli kulki 180 HaiPro ilmoitusta. HaiPro -ilmoituksia tekivät eniten sairaanhoitajat (110, 61 %). Huomioitavaa on, että lääkäreiden tekemiä ilmoituksia oli 17 % (30). Läheltä piti -tilanteista tehtiin 63 (35 %) ilmoitusta ja tapahtumista potilaille 117 (65 %). Tapahtumatyypin mukaan eniten oli luokiteltu tiedonkulkuun 77 (40 %), lääkehoitoon 42 (22 %) ja laboratorio- ym. tutkimuksiin 39 (20 %) liittyviä ilmoituksia. Suuressa osassa (129, 72 %) ilmoituksista ei ollut haittaa potilaille, tai oli lievää haittaa ja kohtalaista haittaa oli 9 (5 %). Potilaalle aiheutui vakava seuraus, kun tieto Marevan-hoidon INR-arvosta ei mennyt hoitoyksikköön. Huomioitavaa oli puuttuvan tiedon määrä, kun seuraus potilaalle ei ollut tiedossa tai luokittelu puuttui 41 (22 %). Suurin osa (164, 91 %) ilmoituksista oli merkityksettömän, vähäisen ja kohtalainen riskiluokan tapahtumia. Merkittävän riskiluokan ilmoituksessa oli uusittu lääkereseptit useamman kerran pidemmäksi aikaa, vaikka niin ei suositeltu toimittavaksi potilaan verenkuvan seurannan takia. Huomioitavaa on, että riskiluokka oli valitsematta 16 (9 %) ilmoituksessa. HaiPro ilmoituksista 36 (20 %) ei johtanut toimenpiteisiin. Tapahtumien toistumista ehkäisevinä toimenpiteinä oli yleisimmin informointi (115, 64 %). Ilmoituksista 14 (8 %) siirrettiin ylemmälle tasolle ja 10 (6 %) johti kehittämistoimenpiteen suunnitteluun, joita olivat Hyvinkään sairaanhoitoalueella potilaiden siirtotilanteet ja lääkehoito: Potilasta luovuttava työntekijä ja vastaanottava työntekijä tarkastavat tulostetut potilasasiakirjat, lääkelistan olemassaolon ja tulostusajankohdan verraten näitä määräysosioon ja ottaen huomioon myös lääkärin tekstin, jotta tietojen yhteneväisyydestä voidaan varmistua. 15

Kuva 1. HUS kunta/kaupunki väliset HaiPro-ilmoitukset tapahtumayksiköittäin vuosina 2014 15. 300 250 200 150 100 50 0 33 6 0 1 2 0 9 30 70 47 88 87 19 33 3 20 1 3 272 180 2014 2015 16

5. Potilasvahingot Potilasvahinkojen seurantajärjestelmä perustuu Potilasvakuutuskeskukselta potilasvakuutusportaalin kautta saatuihin tietoihin. Portaalin kirjaamisjärjestelmä on kiinteistökohtainen (so. sairaalakohtainen), mikä vaikeuttaa vahinkotietojen kohdentamista HUS:n vastuuyksikköjaon mukaisesti. Myös alueen terveyskeskusten potilasvahingot kirjautuvat oman sairaanhoitopiirin tilastoon. Lisäksi Potilasvakuutuskeskus tilastoi vahinkoilmoitukset ratkaisuvuoden eikä vahingon tapahtumisajankohdan mukaisesti. HUS-alueen potilasvahinkoilmoitukset tilastoidaan Potilasvakuutuskeskuksessa ilmoitusvuoden ja ratkaisut ratkaisuvuoden mukaan. Tehdyistä ilmoituksista korvattiin vuonna 2015 yhteensä 316 kappaletta potilasvahinkoina. Vahinkokehitys vuosina 2012 2015 on esitetty kuvassa 2. Kuva 2. Ratkaistut ja korvatut potilasvahingot HUS:ssa 2011-2015 1500 Potilasvahingot HUS 1000 500 0 2012 2013 2014 2015 Korvatut vahingot Ratkaistut vahingot Vuonna 2015 korvattavaksi katsottujen potilasvahinkojen määrä aleni vuoteen 2014 verrattuna. Yli puolet kaikista korvatuista vahingoista (174 kpl) oli tapahtunut kirurgian eri erikoisaloilla (Taulukko 1). Eniten korvattavia vahinkoja (98 kpl) oli ortopedian erikoisalalla. Yleislääketieteen korvatut vahingot (39 kpl) ja kliinisen hammashoidon korvatut vahingot (26 kpl) olivat kaksi seuraavaksi suurinta alaa ja liittyvät HUS-alueen perusterveydenhuollon toimintaan. 17

Taulukko 1 KORVATTAVIEN VAHINKOJEN LU- KUMÄÄRÄ ERIKOISALA RATKAISUVUOSI YHT 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 EI TILASTOITU 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 SISÄTAUDIT 9 7 14 9 9 9 9 13 14 93 10A allergologia 0 0 0 0 0 1 0 1 0 2 10E endokrinologia 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 10F geriatria 0 0 0 2 0 1 0 0 0 3 10G gastroenterologia 1 2 3 0 1 8 1 7 1 24 10H hematologia 1 0 1 1 0 0 0 1 0 4 10I infektiosairaudet 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 10K kardiologia 4 5 7 5 5 0 2 5 1 34 10M nefrologia 2 0 0 1 1 0 0 0 0 4 10R reumatologia 1 0 0 1 0 0 2 2 1 7 11 ANESTESIOLOGIA JA TEHO- HOITO 4 6 8 4 5 5 4 9 6 51 20 KIRURGIA 17 12 16 19 7 9 15 8 5 108 20G gastroenterologia 16 28 24 17 26 15 21 22 18 187 20J käsikirurgia 7 6 12 7 1 14 6 10 10 73 20L lastenkirurgia 7 5 9 4 8 4 1 7 8 53 20O ortopedia 114 109 94 98 110 85 102 104 98 914 20P plastiikkakirurgia 1 4 4 2 2 4 6 5 1 29 20R sydän- ja rintaelinkirurgia 9 3 4 0 4 1 3 5 1 30 20T thorax- ja verisuonikirurgia 2 0 0 1 0 2 2 2 5 14 20U urologia 4 6 12 5 8 10 13 9 7 74 20V verisuonikirurgia 4 5 2 3 3 3 3 1 2 26 20Y yleiskirurgia 15 3 8 5 3 7 4 4 13 62 25 NEUROKIRURGIA 6 11 8 2 5 4 9 9 6 60 30 NAISTENTAUDIT JA SYNNY- TYKSET 25 28 16 22 18 17 18 18 15 177 30E endokrinologia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 30Q perinatologia 11 14 11 9 6 2 9 2 2 66 30S sädehoito 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 30U urologia 0 1 2 0 3 0 1 0 0 7 40 LASTENTAUDIT 3 5 3 1 1 4 1 1 2 21 40A allergologia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 40D neonatologia 3 1 1 3 1 2 1 1 1 14 40E endokrinologia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 40G gastroenterologia 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 40H hematologia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 40K kardiologia 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 40M nefrologia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 18

50 SILMÄTAUDIT 6 3 8 3 4 7 1 5 3 40 50N neuro-oftalmologia 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 55 KORVA-, NENÄ- JA KURK- KUTAUDIT 4 7 3 1 5 4 4 3 4 35 57 FONIATRIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 58 HAMMAS-, SUU- JA LEUKA- 4 3 1 0 2 0 0 0 0 10 SAIRAUDET 58V suu- ja leukakirurgia 5 3 3 5 5 3 4 3 5 36 58Y kliininen hammashoito 14 8 21 17 23 21 42 18 26 190 60 IHO- JA SUKUPUOLITAUDIT 1 0 0 1 0 0 1 0 0 3 60A allergologia 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 60C ammatti-ihotaudit 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 65 SYÖPÄTAUDIT JA SÄDE- 3 2 3 0 2 3 1 2 3 19 HOITO 70 PSYKIATRIA 2 1 1 2 1 2 2 1 0 12 70F geriatrinen psykiatria 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 70X nuorisopsykiatria 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 74 NUORISOPSYKIATRIA 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 75 LASTENPSYKIATRIA 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 75X nuorisopsykiatria 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 77 NEUROLOGIA 1 3 2 2 3 5 5 7 7 35 77F geriatria 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 78 LASTENNEUROLOGIA 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 80 KEUHKOSAIRAUDET 0 1 2 2 0 4 1 3 0 13 80A allergologia 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 94 PERINNÖLLISYYSLÄÄKE- TIEDE 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 95 TYÖLÄÄKETIEDE JA TYÖ- TERVEYSHUOLTO 0 0 0 0 2 2 0 0 0 4 96 FYSIATRIA 2 2 0 1 1 1 0 0 0 7 97 GERIATRIA 1 1 0 0 0 0 0 0 1 3 98 YLEISLÄÄKETIEDE 65 58 48 50 50 44 48 61 39 463 99 MUU TAI MÄÄRITTELEMÄ- 3 5 2 7 7 1 9 4 9 47 TÖN YHT 378 361 353 313 332 304 354 354 316 3065 Yleisimmin korvattu potilasvahinko oli korvattu hoitovahinko, joita oli 299 kappaletta korvatuista 316 potilasvahingosta. Potilasvakuutuskeskus käyttää vahinkojen luokittelussa omaa luokitustaan. Sen mukaan vuonna 2015 eniten korvattiin kliiniseen tutkimukseen liittyviä vahinkoja (101 kpl). 19

Taulukko 2 KORVATTAVIEN VAHINKO- JEN LUKUMÄÄRÄ RATKAISUVUOSI TOIMENPIDE(B) YHT 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 KLIININEN TUTKIMUS 152 125 99 109 107 92 105 120 101 1010 N TUKI- JA LIIKUNTAELIN- 75 77 77 78 77 77 87 83 83 714 TEN TP J RUOANSUL.KANAVAN JA SEN OHEISELINTEN TP 22 28 34 21 28 24 21 21 16 215 L NAISEN SUKUPUO- LIELINTEN TP 20 16 11 17 15 7 12 10 10 118 HAMPAAN JUURIHOITO 5 5 13 6 15 11 29 9 13 106 A HERMOSTON TP 8 17 14 6 15 11 11 10 13 105 M RASKAUTEEN JA SYN- NYTYKSEEN LIITTYVÄ TP 8 9 9 8 4 2 5 6 2 53 SAIRAALAHOITO 4 4 4 6 6 7 10 6 3 50 K VIRTSATEIDEN, MIEHEN 3 5 9 2 6 8 6 5 5 49 SUKUP.ELINTEN YM TP U TÄHYSTYSTOIMENPIDE 3 5 8 7 1 8 3 6 5 46 20

6. Valvonta-asiat ja muistutukset 6.1 Valvovien viranomaisten kannanotot HUS:n toimintaa valvovat ennen kaikkea aluehallintovirasto sekä Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto (Valvira). Yhtymähallintoon saapui vuonna 2015 valvovien viranomaisten lausunto- ja selvityspyyntöjä seuraavasti: Valvova viranomainen 2012 2013 2014 2015 Valvira 44 47 78 38 Aluehallintovirasto 96 107 108 100 Eduskunnan oikeusasiamies 8 6 10 5 Oikeuskanslerin virasto 0 1 1 0 Tietosuojavaltuutetun toimisto 2 3 3 13 Yhteensä 150 164 200 156 Lausunto- ja selvityspyyntöjen lisäksi Yhtymähallintoon saapui vuonna 2015 potilastietojen luovutuspyyntöjä aluehallintovirastoilta 26 kpl ja Valviralta 25 kpl. Ko. tapauksissa valvova viranomainen on pyrkinyt ratkaisemaan asian potilasasiakirjojen perusteella. Joissakin ko. tapauksissa potilastietojen luovutuspyyntö on koskenut tapauksia, joissa kantelun kohteena on ollut muu taho kuin HUS. Terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain 24 mukaan Valvira käsittelee terveydenhuollon ammattihenkilöiden ohjaukseen ja valvontaan liittyvät asiat mm. silloin, kun kysymyksessä on epäily hoitovirheestä, joka on johtanut kuolemaan tai vaikeaan pysyvään vammautumiseen. Valvira antoi HUS:ia koskien vuonna 2015 yhteensä 38 kanteluasiaa koskevaa päätöstä (huom. tapahtumavuosi voi olla aiempi kuin 2015 kantelun käsittelyajasta johtuen). Ratkaisuista 22:ssä HUS:ssa annettua hoitoa pidettiin asianmukaisena. Kaikkiaan kolmessa ratkaisussa kiinnitettiin huomiota potilashallinnollisiin asioihin kuten potilasasiakirjamerkintöihin ja kirjaamiseen taikka potilaalle tai potilaan omaisille annettuun informaatioon. Kahdessa ratkaisuissa hoidossa havaittiin vähäisiä puutteita. Yhdessätoissta ratkaisussa Valvira huomautti hoitavia lääkäreitä tai sairaanhoitopiiriä hoidon toteuttamisen puutteista, jotka olivat yhteydessä potilaalle aiheutuneeseen vakavaan seuraukseen: Päätöksessä 9.3.2015, Dnro 1605/06.02.03.00/2013 Valvira kiinnitti huomiota potilaan lääkehoidon toteuttamiseen sairaalassa ja potilaan eristyksessä tapahtuvan tilan lääketieteelliseen arviontiin sekä sekavuudesta kärsivän iäkkään potilaan tutkimiseen päivystyksessä. Sekava ja vaikeista perussairauksista kärsivä potilas kuoli keuhkokuumeeseen lyhyen saattohoidon jälkeen. Päätöksessä 10.3.2015, Dnro 99/06.02.03.00/2013 Valvira toteaa, että potilaan antikoagulanttihoidon toteuttaminen ei ollut asianmukaista. Sydäninfarktin sairastanut potilas oli siirretty sairaalaan, jossa hän menehtyi akuuttiin sydänifarktiin. Päätöksessä 2.4.2015, Dnro 1244/06.02.03.00/2013 Valvira kiinnittää huomiota klinikan hoitolinjauksiin arvioitaessa sinustromboosin, likvorvuodon ja leikkauskomplikaatioiden todennäköisyyttä. Potilas menehtyi laskimosinustromboosiin. 21

Päätöksessä 14.4.2015, Dnro 1382/06.02.03.00/2014 Valvira kiinnittää huomiota siihen, että säännöllistä veren hyytymistä estävää lääkitystä saavan potilaan verisuonitukosriskin ja toisaalta verenvuotoriskin arviointi ennen toimenpidettä on suoritettava asianmukaisesti. Eteisvärinää sairastavan potilaan hyytymisenestohoito oli laitettu tauolle toimenpiteen takia. Potilas sai leikkauksen jälkeen aivoinfarktin, johon hän myöhemmin menehtyi. Päätöksessä 20.4.2015, Dnro 1654/06.02.03.01/2014 Valvira toteaa, että umpilisäkkeen poistoleikkauksessa meneteltiin virheellisesti ja epäasianmukaisesti vatsaontelon puutteellisen kaasutäytön vuoksi ja kun leikkaustiimille ei ilmoitettu potilaan verenvuodosta. Potilas joutui leikkauskomplikaation vuoksi tehohoitoon. Päätöksessä 26.6.2015, Dnro 1362/06.02.03.00/2014 Valvira toteaa, ettei synnytyksen hoito sairaalassa ollut asianmukaista. Synnyttäjälle kehittyi puutteellisesti valvotun epiduraalipuudutuksen seurauksena sydänpysähdys ja aivovaurio. Päätöksessä 11.9.2015, Dnro 209/06.02.03.00/2015 Valvira toteaa, että potilaan soittaessa sairaalaan, hänet olisi tullut pyytää kontrollikäynnille äitiyspoliklinikalle neuvolan sijaan, koska kyseessä oli tietyn tyyppinen kaksosraskaus ja koska potilas jo oli äitiyspoliklinikan seurannassa. Potilalle järjestyi sittemmin aika sairaalaan, mutta molemmat sikiöt menehtyivät siellä tehtyyn toimenpiteeseen. Päätöksessä 12.10.2015, Dnro 924/06.02.03.00/2014 Valvira katsoi, ettei potilaan jatkohoitopaikan valinta sairaalassa tapahtunut asianmukaisesti. Potilaan hoitopaikaksi olisi tullut valita sellainen terveydenhuollon toimintayksikkö, jolla olisi ollut riittävät valmiudet potilaan diabeteksen haasteellisen hoidon toteuttamiseen. Potilas kuoli diabeettiseen ketoasidoosiin oltuaan välillä hoidossa perusterveydenhuollon sairaalassa. Päätöksessä 15.10.2015, Dnro 1080/06.02.03.00/2015 Valvira toteaa, että potilaan oirekuvan vuoksi olisi ollut aiheellista harkita valtimoveren verikaasuanalyysin ottamista, FiDD-pitoisuuden mittaamista sekä Klexane-lääkityksen jatkamista tapahtunutta aikaisemmin. Keuhkoveritulpan diagnoosi viivästyi sairaalassa ja potilas menehtyi. Päätöksessä 29.10.2015, Dnro 102/06.02.03.00/2015 Valvira toteaa, että sikiön sydänäänten seuranta sairaalassa ei ollut riittävän määrätietoista ja ripeää sekä yhteisvastuullista, minkä vuoksi sikiön voinnin romahtamista ei havaittu. Napanuora oli kiertynyt kaulan ympärille ja hätäsektiosta huolimatta lapsi menehtyi. Päätöksessä 2.11.2015 Valvira katsoi, että lapsi oli kotiutettu sairaalasta liian aikaisin viimeisen lääkeannoksen jälkeen. Lapsi menehtyi kotonaan kurkunpääntulehduksen aiheuttamaan hengitysvaikeuteen. Lisäksi yhdessä eduskunnan oikeusasiamiehen ratkaisussa oikeusasiamies on Valviran antaman lausunnon perusteella todennut hoidollisen ratkaisun puutteelliseksi: Ratkaisussa 4.3.2015, EOA Dnro 625/4/14 oikeusasiamies katsoi, että potilaan turvallisuudesta ja terveydentilasta huolehtiminen olisi edellyttänyt ensihoitajilta tapahtunutta ripeämpiä ja aktiivisempia toimenpiteitä. Tapauksessa hengenahdistuksen takia hätäkeskukseen soittanutta potilasta ei tavoitettu ja ensihoitoyksikkö poistui potilaan asuintalosta. Potilas löytyi sittemmin kuolleena kotoaan. HUS:n johtajaylilääkäri, hallintoylilääkäri ja hallintoylihoitaja tapaavat aluehallintoviraston edustajat valvonta-asioissa pääsääntöisesti kaksi kertaa vuodessa. Aluehallintoviraston näissä tapaamisissa ilmoittaman käsityksen mukaan HUS:n toimintaan ei tällä hetkellä liity erityisiä valvonnallisia ongelmia. 22