Tutkimus ja opetus Taisto Sarkola, Taneli raivio, Martti A. Siimes, Jussi Mertsola ja Markku Heikinheimo Kokemuksia lastentautien verkko opetuksesta Internet välitteisessä verkko opetuksessa erikoistuvat lääkärit pohtivat eri tietolähteiden avulla laajasti potilastapauksen diagnostiikkaa ja hoitoa kokeneen erikoislääkärin ohjauksessa. Kyselytutkimuksen perusteella opetusmuodon etuja ovat ongelmalähtöisyys, käytännönläheisyys sekä riippumattomuus kellonajasta ja paikasta. Uusi opiskelumuoto vaatii opettajilta perehtyneisyyttä tutoroinnin sisältöön ja opiskelijoilta totuttelemista keskustelun rakenteeseen. HUS:n lasten ja nuorten sairaalassa on käytetty verkko opetusta erikoislääkärikoulutuksessa vuoden 2004 helmikuusta lähtien. Opetuksen perusidea on erikoistuvien lääkäreiden interaktiivinen keskinäinen potilastapausten käsittely. Tämä tapahtuu erikoislääkärin ohjauksessa Internetin välityksellä. Opetuksessa käytettiin Turun yliopistossa kehitettyä Work Mates ohjelmaa. Osallistumismahdollisuutta tarjottiin kaikille 24:lle lastentauteihin erikoistuvalle lääkärille. Toiminnassa käytettiin Medica portaalia (www.medica.utu.fi), jonne osallistujat saivat omat tunnukset. Tunnukset lähetettiin sähköpostitse yhdessä sivuston käyttöohjeiden kanssa. Sivujen käyttö on helppoa ja vaatii vain pientä perehtymistä. Sivusto mahdollistaa pelkän tekstin lisäksi myös erilaisten tiedostojen (esim. julkaisut, valo ja röntgenkuvat, Powerpoint esitykset, kasvukäyrät, video ja ääninäytteet) sekä Internet linkkien julkaisemisen. Erityistä tietotekniikan osaamista ei tarvita. Keskustelu sivustolla noudattaa hierarkkista järjestystä. Kommentit ovat sivustolla aikajärjestyksessä, ja jokaista viestiä on mahdollista kommentoida. Tällöin kannanotto Duodecim 2006;122:813 7 ilmaantuu välittömästi kommentoitavan tekstin alle. Kommenttien luonteen selventämiseksi niissä käytetään värikoodia: kommentti voi olla neutraali, kannanotto puolesta tai vastaan, kysely tai keskusteluun uutta tietoa tuova mielipide (kuva). Potilastapauksia on julkaistu verkossa kerran kuukaudessa, ja keskustelua on käyty maanantaista perjantaihin kokeneiden erikoislääkärien (tutorien) ohjauksessa. Alussa tutor esittää lyhyesti potilaan esitietoja ja kliinisen tutkimuksen tuloksia. Tiedot ovat tässä vaiheessa puutteelliset, ja tarkoitus onkin jäljitellä lääkärin ja potilaan todellista alkuvaiheen kohtaamista. Potilastapauksen julkaisemisen jälkeen erikoistuvat lääkärit ryhtyvät keskustelemaan, pyytävät tarkentavia kliinisiä ja esitietoja ja lisätutkimuksia sekä esittävät työ ja erotusdiagnooseja ja hoitoehdotuksia. Ehdotusten perusteleminen on suotavaa, ja tarvittaessa on hyvä viitata lähteisiin (esim. nettilinkit, tiivistelmät, julkaisut, oppikirjat). Viikon päätteeksi tutor julkaisee potilastapauksen lopputiivistelmän. Vuoden aikana on käsitelty kymmenen potilastapausta 12 tutorin vetämänä. Vuoden päät 813
Kuva. Esimerkki verkko opetuksen keskustelun rakenteesta. teeksi teimme verkko opetusta koskevan kyselyn kaikille sairaalan lastentauteihin erikoistuville lääkäreille ja tutorina toimineille senioreille. Kyselyn tarkoituksena oli selventää tällaisen verkko opetuksen vahvuuksia ja heikkouksia, jotta opetusmuotoa voitaisiin kehittää edelleen. Lisäksi teimme analyysin potilastapauskeskustelujen rakenteesta. Tulokset Erikoistuvien lääkärien kokemukset. Kahdestakymmenestäneljästä erikoistuvasta lääkäristä keskimäärin 15 kävi sivulla opetusviikon aikana ja heistä kuusi osallistui keskusteluun toistuvasti samana aikana. Kyselyymme vastasi 13 erikoistujaa (taulukko 1). Vastanneista kaikki olivat osallistuneet keskusteluun vähintään kerran vuoden aikana. Noin puolet ilmoittautui pääosin»kurkkijoiksi», jotka kävivät sivulla mutta eivät osallistuneet keskusteluun. Syinä olivat»kaikki on jo sanottu»,»ei aikaa»,»kynnys osallistua liian korkea enkä uskaltanut» ja»ei kiinnostanutkaan». Palautteen mukaan parasta opetuksessa oli ongelmalähtöisyys (5/13), käytännönläheisyys (4/13) ja riippumattomuus tietyistä kellonajoista (3/13). Ongelmat liittyivät tutoroinnin sisältöön (4/13) ja keskustelun rakenteeseen (3/13). Kahdeksalle potilastapaukselle sai antaa arvosanan asteikolla 4 10. Arvosanaksi vuoden aikana tuli 9. Kaikki vastanneet halusivat tulevaisuudessakin osallistua verkko opetukseen. Tutorien näkemykset. Opetukseen osallistuneista 12 tutorista 11 vastasi kyselyyn (taulukko 2). Kaikkien mielestä sivuston käyttö oli helppoa ja perehdytys riittävää, mutta osa tarvitsi neuvoja liitetiedostojen ja linkkien liittämisessä. Ennalta asetetut oppimistavoitteet toteutuivat pääosan (7/11) mielestä osittain tai kokonaan. Valtaosa piti työtä kevyenä tai tavanomaisena, vaikka tutorointi hoidettiin pääosin muun työn ohessa tai iltaisin. Useiden tutorei 814 T. Sarkola ym.
den mielestä opetukseen osallistuvien erikoistuvien lääkärien kokonaismäärää oli liian pieni (7/11), kommentit olivat laadultaan vähintään hyviä (10/11) ja niiden määrä riittävä (6/11) mutta oppimistavoitteiden kannalta aktiivisuus erikoistuvaa lääkäriä kohden oli riittämätön (6/11). Opetuksessa kehitettäviä asioita olivat erikoistujien aktiivisuuden lisääminen eri tavoin (esim. nimettömyys, koulutuspisteet, osallistujamäärän rajoittaminen), tavoitteiden ja ohjeiden selkeyttäminen, nettipohjaisten lähteiden tehokkaampi hyödyntäminen sekä tasoryhmien luominen. Parasta opetuksessa oli sitoutumattomuus aikaan ja paikkaan (3/11), ja suurin osa piti opetusmuotoa antoisana ja kiinnostavana (9/13). Tutoreiden keskimääräinen arvosana opetukselle oli 8+ ja lähes kaikki (10/11) halusivat jatkaa tutorina. Keskustelujen rakenne. Kommenttien määrä potilastapausta kohden vaihteli paljon (taulukko 3). Valtaosa kommenteista oli erikoistujalta tutorille suuntautuvaa viestintää. Erikoistujien keskinäinen keskustelu muodosti vain kuudenneksen kommenttien kokonaismäärästä. Laadultaan kommentit olivat etupäässä neutraaleja. Myös tutorille kohdistetuissa kysymyksissä erikoistujat valitsivat usein neutraalin sävyn. Tämä johtunee siitä, että kommentissa kysymystä edelsi usein pidempi pohdinta tai vastaus johonkin edeltävään kysymykseen. Vastaväitteeseen tarkoitetun punaisen värin käyttö oli harvinaista. Pohdinta Kokemuksia lastentautien verkko opetuksesta Taulukko 1. Kolmentoista erikoistuvan lääkärin erilaisten vastausten määrät kyselyssä. Keskimääräinen osallistumistapa Keskustelija 6»Kurkkija» 7»Kurkkimisen» syyt Kaikki on jo sanottu 10 Aikapula 9 Korkea kynnys /en uskaltanut 4 Ei kiinnostanut 1 Taulukko 2. Yhdentoista tutorin vastaukset kyselyyn (kyseisen mielipiteen ilmaisseiden määrä tai keskiarvo ja vaihteluväli). Internet sivuston käyttö Helppoa ja perehdytys riittävä 11 ATK tuki tarpeen 6 Tutoroinnin rasittavuus Esi ja loppuyhteenvedon valmistelu (h) 4 (1 10) Käyntikertoja sivustolla vrk:ssa 3,8 (1 10) Opetukseen kuluva aika vrk:ssa (h) 1,6 (0,5 2,5) Tutorointi muun työn ohessa tai illalla 9 Rasitus kevyt tai tavanomainen 8 Taulukko 3. Kymmenestä potilastapauksesta käytyjen keskustelujen rakenne (kaikista tapauksista laskettu keskiarvo ja vaihteluväli). Kommenttien kokonaismäärä 45 (23 75) Erikoistujat 30 (16 60) Tutor 15 (4 32) Kommenttien kohdistus Erikoistujalta tutorille 22 (12 35) Erikoistujalta erikoistujalle 8 (0 25) Kommenttien laatu (tutor ja erikoistujat) Neutraali 24 (16 37) Kysely 6 (0 19) Tietoa 6 (0 15) Puolesta 6 (0 14) Vastaan 1 (0 8) Kuvaamamme verkko opetusmuoto edustaa interaktiivista ongelmalähtöistä ryhmäopetusta. Erikoistuvat lääkärit hakevat eri tietolähteistä virtuaalipotilaalle mahdollisimman tarkkaa diagnoosia ja perusteltua hoitoa. Oleellista ei ole oikean diagnoosin tai hoidon keksiminen vaan ongelmapotilaaseen paneutuminen ja tähän liittyvä erotusdiagnostinen keskustelu ja puntarointi. Keskustelun aikana erikoistujien kommentit täydentävät toinen toistaan ja vähitellen tutorin ohjaamassa prosessissa muodostuu kuva potilaan ongelmasta ja tarvittavasta hoidosta. Potilastapausten käsittelyssä olemme käyttäneet sovellettua tietokoneavusteisen yhteisöllisen oppimisen (Computer Supported Collaborative Learning, CSCL) menetelmää (Lehtinen ym. 2000). Tässä toiminnassa tietotekniikkaa käytetään tukemaan osallistujien keskinäistä työskentelyä oppimisen edistämiseksi. Yksin puurtamisen tilalle on muotoutunut ongelmien laajempi yhteinen pohdinta verkossa avoimen vuorovaikutuksen avulla (Lindh ja Parkkonen 2001). 815
Uudessa yhteisöllisessä CSCL toimintamallissa korostuu myös opiskelijoiden sitoutuminen yhteiseen oppimispyrkimykseen. Uutta tietoa ei hankita pelkästään valmiiksi tehdyistä verkkoaineistoista vaan myös verkkokurssin ulkopuolelta, esimerkiksi sähköisistä kirjastoista tai luotettavista linkeistä. CSCL toiminta lisää sekä oppilaiden keskinäisen että oppilaiden ja opettajan välisen vuorovaikutuksen määrää ja laatua, ja opinnoissa korostuu opiskelijalähtöisempi näkökulma (Nurmela ja Suominen 2005). Tekninen oppimisympäristö tekee aktiivisuuden ja vuorovaikutustapahtumat näkyviksi osallistujille. Tämä näkyvyys lisää asian ymmärtämistä mutta voi toisaalta muodostua joillekin aktiivisen toiminnan esteeksi. Lähes kaikkeen verkko opetukseen liittyy»kurkkimisilmiö» (lurking): osa opiskelijoista käy aktiivisesti oppimisympäristössä mutta ei halua tuoda siihen aktiivisesti omaa panostaan. Tämä kuvastaa mitä ilmeisimmin verkko opetuksen käytön uutuutta ja sitä, ettei avoimeen argumentointiin ole vielä totuttu. On korostettava sitä, että yhteisöllisyyden tukemisessa tekninen ympäristö ei ole ratkaisevaa vaan koko työskentelyn pedagoginen organisointi vaatii koulutusta ja totuttelemista niin opiskelijoilta kuin tutoreiltakin. Opetusmuodon keskeiset ongelmakohdat. On ilmeistä, ettei tämä verkko opetusmuoto sovi kaikille. Keskusteluun osallistui alle puolet opetuksesta kiinnostuneista ja sivulla käyneistä erikoistujista. Kokemustemme mukaan opetusmuodon pääongelma liittyy keskustelun rakenteeseen. Useat erikoistuvat lääkärit kokivat kaiken jo sanotuksi. Monien mielestä keskustelu ja potilastapauksen punainen lanka etenee usein niin nopeasti, että myöhemmin kyytiin pääseminen on hankalaa. Osin nämä pulmat saattavat myös liittyä nykyisin vallalla olevaan lääketieteelliseen ajatteluun; ratkaisut on tehtävä nopeasti ja tehokkaasti. Asioiden monipuolinen puntarointi ryhmässä voi tuntua vieraalta. Aikaa vievä pohdinta voi myös nostaa osallistumiskynnyksen liian korkeaksi. Omien potilastapaustemme yhteydessä keskustelu on etupäässä ollut tutorin ja erikoistujan välistä dialogia, mutta parhaimmillaan keskustelua on virinnyt myös erikoistujien kesken. Ongelmana on myös erikoistujien aikapula, sillä aktiiviseen osallistumiseen saattaa kulua 1 3 tuntia päivässä. Opetukselle ei ole varattu työaikana erillistä aikaa, ja vaikka opetukseen voi osallistu esimerkiksi kotitietokoneen Internet yhteyden välityksellä, ei siihen muun työn (päivystys, tutkimus, harrastukset, perhe) ohessa usein jää riittävästi aikaa. Ongelmalähtöisyyden vuoksi verkko opetukseen kuluu myös huomattavasti enemmän aikaa kuin tavanomaiseen ryhmä tai luento opetukseen. Osallistumiseen vaikuttavat luonnollisesti myös potilastapauksen valinta ja verkko opetuksen viritystaso eli kommenttien tasovaatimus. Kehittämistavoitteet. Verkko opetusta tulisi hyödyntää erityisesti yliopistosairaaloiden ulkopuolella erikoistuvien lääkäreiden opetuksessa. Pienemmissä yksiköissä tavanomaisen ryhmäopetuksen järjestäminen on käytännössä mahdotonta. Verkkotoiminnassa nämä lääkärit pääsisivät yhteistoimintaan yliopistosairaaloissa toimivien kollegojen kanssa. Verkko opetuksen selkeä etu perinteiseen ryhmäopetukseen verrattuna on myös se, ettei varsinaisia opetustiloja tarvita ja opetukseen voi osallistua kotoa työajan jälkeenkin. Seuraavassa vaiheessa suunnittelemme verkko opetuksen yhdistämistä luento opetukseen. Verkko opetus tarjoaisi myös mahdollisuuden kehittää opetusta yksilöllisemmäksi. Tällöin tutor voisi kohdentaa tehtäviä ja kysymyksiä eri osallistujille. Tämä mahdollistaisi myös eri erikoistumisvaiheessa olevien huomioimisen mutta vaatisi tutorilta entistä perusteellisempaa paneutumista osallistujien koulutusvaiheeseen. Lopuksi Kokemuksemme verkko opetuksesta ovat myönteiset, ja aiomme kehittää tätä opetusmuotoa vastaamaan entistä paremmin erikoislääkärikoulutuksen haasteita. Mielestämme tämänkaltainen verkko opetus tarjoaa sähköpostia selvästi monipuolisemman keskustelufoorumin harvinaisten ongelmatapausten käsittelyyn jopa kansainvälisesti. 816 T. Sarkola ym.
Kirjallisuutta Lehtinen E, Hakkarainen K, Lipponen L, ym. Katsaus tietokoneavusteisen yhteisöllisen oppimisen mahdollisuuksiin. Helsingin kaupungin opetusviraston julkaisusarja A13:2000. Lindh K, Parkkonen M. Oppimateriaali verkossa. Kirjassa: Matikainen J, Manninen J, toim. Aikuiskoulutus verkossa. 2. uud. painos. Helsinki: Palmenia kustannus, 2001, s. 147 58. Nurmela S, Suominen R. Verkko opettajaksi viikossa. Turun yliopiston täydennyskoulutuskeskuksen julkaisuja A90:2005. Taisto Sarkola, LT, lastentautien sairaalalääkäri taisto.sarkola@hus.fi Taneli Raivio, LT, lastentautien sairaalalääkäri Helsingin yliopisto, lasten ja nuorten klinikka ja HUS:n lasten ja nuorten sairaala PL 281, 00029 HUS Martti A. Siimes, professori Markku Heikinheimo, professori Helsingin yliopisto, lasten ja nuorten klinikka PL 281, 00029 HUS Jussi Mertsola, professori Turun yliopisto, lastenklinikka PL 52, 20521 Turku Kokemuksia lastentautien verkko opetuksesta