Katsaus Tarja Puumala, Leena Valanne ja Seppo Soinila Sarkoidoosi on tulehduksellinen monisysteemisairaus, jonka syytä ei tunneta. Sarkoidoosia esiintyy yleisimmin keuhkoissa, mutta 5 15 %:lla potilaista sitä todetaan myös hermoston alueella. Pelkästään hermostoon rajoittuva sarkoidoosi on harvinainen. Neurosarkoidoosin oireet ja löydökset ovat moninaiset, eivätkä diagnostiikassa käytetyt laboratoriotutkimukset ole spesifisiä. Sarkoidoosigranuloomien histologinen osoitus kudosnäytteestä on ainoa keino päästä varmaan diagnoosiin. Käytännössä diagnoosi tehdään lähes aina kliinisen kuvan, magneettikuvauksen ja selkäydinnestenäytteen perusteella. Kortikosteroidit ovat ensisijainen lääkehoito neurosarkoidoosissa. Myös muita immunosuppressiivisia ja immunomoduloivia lääkkeitä on käytetty. Sarkoidoosi on systeeminen granulomatoottinen sairaus, joka esiintyy yleisimmin keuhkoissa mutta usein myös muissa elimissä, kuten imusolmukkeissa, sylkirauhasissa, ihossa, silmässä, maksassa, lihaksissa sekä keskusja ääreishermostossa. Pelkästään hermostossa esiintyvä tauti on harvinainen. Kuitenkin moninaisten neurologisten oireiden aiheuttajana sarkoidoosin mahdollisuus on pidettävä mielessä erotusdiagnostisena vaihtoehtona. Vaikka taudin diagnostiikka on kehittynyt ja syntymekanismeista kertyy tietoa, etiologia ja tekijät, jotka vaikuttavat taudin etenemiseen, ovat säilyneet tuntemattomina. Jonathan Hutchinson kuvasi vuonna 1869 ensimmäisenä sarkoidoosin ihotautina. Kolmekymmentä vuotta myöhemmin Caesar Boeck dokumentoi histologiset löydökset potilaalla, jolla oli useita iholeesioita ja lymfadenopatia. Vuonna 1909 Heerfordt kuvasi ensimmäiset neurologiset löydökset kolmella potilaalla osana oireyhtymää, johon kuuluivat uveiitti, parotiitti, kuume ja kasvohermohalvaus. Taudin historian yksityiskohdista on julkaistu vastikään katsausartikkelit (Hunninghake ym. 1999, Burns 2003). Epidemiologia Sarkoidoosia esiintyy maailmanlaajuisesti kaikilla roduilla sekä naisilla että miehillä ja kaikissa ikäryhmissä. Yleisimmin sitä esiintyy pohjoiseurooppalaisilla valkoihoisilla ja Yhdysvaltain mustaihoisilla (Hunninghake ym. 1999). Suomessa sarkoidoosin ilmaantuvuus on noin 14 15/100 000/v. Naisilla sarkoidoosia esiintyy hieman yleisemmin kuin miehillä, ja tauti on tavallisin noin 20 40-vuotiailla (Milman ja Selroos 1990, Pietinalho ym. 1995). Potilaista noin 5 15 %:lla sarkoidoosia todetaan myös hermoston alueella (Hoitsma ym. 2004). Patogeneesi Sarkoidoosille tyypillinen patologinen löydös on nekrotisoimaton epiteloidisolugranulooma (kuva 1). Granuloomat muodostuvat aktivoituneista makrofageista, niiden muodostamista monitumaisista jättisoluista sekä epiteloidisoluista ja lymfosyyteista. Sarkoidoosin etiologia on tuntematon. On esitetty hypoteesi geneettisestä alttiudesta lisääntyneeseen Th1-tyypin immuunivasteeseen. Tähän Duodecim 2007;123:2434 41 T. Puumala ym.
Kuva 1. Tyypillinen sarkoidoosigranulooma, jossa näkyy jättisoluja (nuoli). Potilas on 60-vuotias mies, jonka neurosarkoidoosin histologinen diagnoosi saatiin sidekalvobiopsiasta. vasteeseen viittaa aktivoituneiden makrofagien ja T-solujen kyseiselle reaktiolle tyypillinen sytokiinituotanto (Hunninghake ym. 1999, Costabel 2001). Tulehdusprosessin laukaiseva antigeeni on tuntematon. Joidenkin mikrobien arvellaan liittyvän sarkoidoosin syntyyn. Esimerkkejä näistä ovat tietyt mykobakteerit, Propionibacterium acnes ja P. granulosum. Toisaalta on esitetty, että tulehdusreaktion voi laukaista myös jokin epäorgaaninen tai orgaaninen aine (Hunninghake ym. 1999, Baughman ym. 2003). Geneettiseen mekanismiin viittaavat havainnot, joiden mukaan tautia esiintyy useammalla saman perheen jäsenellä, ja se, että esiintyvyydessä on eroja ihmisrotujen välillä (mm. Baughman ym. 2003). Yhdysvalloissa julkaistussa tapausverrokkitutkimuksessa todettiin suurentunut sairastumisriski sarkoidoosipotilaiden ensimmäisen asteen sukulaisilla (Rybicki ym. 2001). Tautia esiintyy keskushermostossa pehmeäja lukinkalvossa ja verisuonissa. Veri-aivoesteen vaurioituessa tulehdussoluja pääsee aivo-selkäydinnesteeseen, josta tulehduksellinen eksudaatti leviää perivaskulaaritiloja (Virchow Robinin tiloja) myöten aivokudokseen (Gullapalli ja Phillips 2004). Neurologiset oireet ja löydökset Neurosarkoidoosin oireet ja löydökset ovat moninaiset, mikä voi vaikeuttaa diagnoosiin pääsemistä. Aktiivinen tiedossa oleva systeemitauti johtaa helpommin kliinikon pohtimaan neurosarkoidoosin mahdollisuutta, mutta selvitettäessä aikaisemmin sarkoidoosia sairastamattomien potilaiden neurologisten oireiden etiologiaa sarkoidoosin mahdollisuus on pidettävä mielessä ja etsittävä merkkejä aktiivisesta systeemitaudista. Neurosarkoidoosin diagnostiset kriteerit on kuvattu taulukossa 1. Aivohermo-oireet. Potilaista 50 75 % kärsii aivohermo-oireista, joiden taustalla voi olla hermoa vahingoittava granulooma, kohonnut aivopaine tai granulomatoottinen meningiitti. Yleisin aivohermo-oire on perifeerinen kasvohermohalvaus (19 73 %), joka on noin kolmasosalla potilaista molemminpuolinen (Stern ym. 1985, Oksanen 1986, Chapelon ym. 1990, Sharma 1997, Zajicek ym. 1999). Näköhermon sairaus, yleisimmin optikusneuriitti, todetaan jopa 38 %:lla potilaista (Zajicek ym. 1999). Harvemmin näköhermon vaurio ilmenee pelkkänä papillaturvotuksena ilman tilaa ottavaa leesiota (Oksanen 1986). Myös muiden aivohermojen leesioita on kuvattu (Stern ym. 1985, Oksanen 1986, Chapelon ym. 1990, Zajicek ym. 1999). Neuropatiat voivat olla yksittäisiä tai multippeleita. Aseptinen meningiitti. Meningiitin oireet, kuume, päänsärky ja niskajäykkyys voivat olla akuutteja tai kroonisia. Aivo-selkäydinnestenäytteessä todetaan lymfosyyttivoittoinen pleosytoosi, muutoin näyte on steriili. Basaaliset Taulukko 1. Neurosarkoidoosin diagnostiset kriteerit. Mukailtu Zajicekin ym. (1999) artikkelista. Varma Kliininen kuva viittaa neurosarkoidoosiin Muut diagnoosit on suljettu pois Positiivinen histologinen näyttö Todennäköinen Kliininen kuva viittaa neurosarkoidoosiin, ja laboratoriokokeissa todetaan merkkejä keskushermoston tulehdusreaktiosta (likvorin proteiini- tai leukosyyttipitoisuus suurentunut, oligoklonaalisuus tai neurosarkoidoosiin sopiva magneettikuvauslöydös) Muut diagnoosit on suljettu pois Näyttöä systeemisestä sarkoidoosista (ks. teksti) Mahdollinen Kliininen kuva viittaa neurosarkoidoosiin Muut diagnoosit on suljettu pois 2435
aivokalvot affisioituvat usein, jolloin voi esiintyä edellä kuvattuja aivohermolöydöksiä. (mm. Stern ym. 1985, Oksanen 1986, Chapelon ym. 1990, Sharma 1997, Gullapalli ja Phillips 2004, Hoitsma ym. 2004, Spencer ym. 2005). Hydrokefalus ja pseudotumor cerebri. Hydrokefalus on harvinainen neurosarkoidoosin ilmentymä ja saattaa johtua absorptiohäiriöstä tai likvorikierron häiriintymisestä massaleesion vaikutuksesta. Hydrokefalus voi aiheuttaa päänsärkyä, uneliaisuutta, muistihäiriöitä, dementiaa, virtsainkontinenssia ja kävelyvaikeuksia (Stern ym. 1985, Oksanen 1986, Zajicek ym. 1999, Allen ym. 2003, Spencer ym. 2005). Pseudotumor cerebri eli hyvänlaatuinen kallonsisäinen hypertensio on neurosarkoidoosin harvinainen ilmentymä (Hoitsma ym. 2004). Aivojen sarkoidoosileesiot. Aivoissa granuloomat saattavat esiintyä pieninä yksittäisinä tai multippeleina leesioina tai muodostaa kookkaita tuumorimaisia massoja. Leesiot voivat liittyä aivokalvoihin tai olla intraparenkymaalisia. Oireet ja löydökset riippuvat leesion sijainnista ja koosta. Yleisimmin tuumorimaisia muodostelmia on havaittu aivolisäkkeen ja hypotalamuksen alueella. Aivojen basaaliosissa perivaskulaaritilat ovat laajemmat, mikä selittää leesioiden ilmaantumista tälle alueelle. Aivolisäkkeen ja hypotalamuksen vaurio voi aiheuttaa hormonia tuottavan osan vajaatoiminnan, josta voi seurata esimerkiksi diabetes insipidus, amenorrea-galaktorreaoireyhtymä, aivolisäkkeen etulohkon vajaatoiminta tai näiden yhdistelmä (mm. Oksanen 1986, Sharma 1997, Zajicek ym. 1999, Bullmann ym. 2000). Myös granulomatoottinen aivoverisuonitulehdus (Oksanen 1986), diffuusi vaskulopatia, iskeeminen aivohalvaus tai sinustromboosi (Oksanen 1986, Michotte ym. 1991, Matsumoto ym. 1998, Spencer ym. 2005) voi liittyä sarkoidoosiin, joskin ne ovat harvinaisia. Sarkoidoosileesio voi olla epileptisen kohtauksen syy. Epileptinen kohtaus on joskus neurosarkoidoosin ensioire (Oksanen 1986, Chapelon ym. 1990, Sharma 1997, Sponsler ym. 2005). Psykiatriset ja kognitiiviset oireet. Granulomatoottinen infiltraatti keskushermostossa, enkefalopatia ja vaskulopatia aiheuttavat moninaisia psyykkisiä oireita. Systeemisarkoidoosia sairastavan potilaan henkinen taantuminen, psykoottiset oireet, väsyminen, dementia sekä muisti- ja keskittymisvaikeudet tulisi tutkia pitäen neurosarkoidoosin mahdollisuus mielessä oireiden mahdollisena, joskin harvinaisena taustatekijänä (Oksanen 1986, Chapelon ym. 1990, Sharma 1997, Allen ym. 2003, Hoitsma ym. 2004). Spinaalinen sarkoidoosi. Sarkoidoosia esiintyy myös spinaalikanavassa. Oireita voi aiheutua ekstra- tai intramedullaarisista leesioista, ekstraduraalisesta, selkäydintä tai hermojuurta painavasta infiltraatista tai lukinkalvon tulehduksesta. Oireena saattaa olla para- tai tetrapareesi, radikulaarinen oire tai cauda equina oireyhtymä (Stern ym. 1985, Oksanen 1986, Zajicek ym. 1999, Gullapalli ja Phillips 2004, Shono ym. 2004, Kaiboriboon ym. 2005, Spencer ym. 2005). Neuropatia. Polyneuropatia on sarkoidoosin harvinainen esiintymismuoto, mutta ohutsäieneuropatian oletetaan olevan varsin yleinen sarkoidoosipotilailla (Hoitsma ym. 2004). Neuropatia saattaa olla puhtaasti sensorinen tai motorinen tai sekamuotoinen. Kirjallisuudessa on kuvattu sarkoidoosipotilaan mononeuritis multiplex oireisto ja Guillain Barrén oireyhtymää muistuttava polyradikuliitti (Challenor ym. 1984, Oksanen 1986, Chapelon ym. 1990, Sharma 1997, Said ym. 2002, Allen ym. 2003). Lihasoireet. Oireettomia lihasgranuloomia esiintyy noin 50 80 %:lla sarkoidoosipotilaista. Sen sijaan oireiset lihasilmentymät ovat harvinaisia; kirjallisuudessa on raportoitu akuutti myosiitti, krooninen myopatia ja palpoituvia noduluksia lihaksissa. Oireina voi olla kipua, heikkoutta, arkuutta, atrofiaa ja kouristuksia affisioituneissa lihaksissa (mm. Chapelon ym. 1990, Sharma 1997, Allen ym. 2003, Hoitsma ym. 2004). Diagnostiset tutkimukset Neurosarkoidoosiin viittaava oireisto potilaalla, jolla ei ole diagnosoitu sarkoidoosia, aiheuttaa suuren haasteen. Erotusdiagnostisten tautien luettelo on laaja. Tärkeimmät pois suljettavat taudit ovat infektiot ja neoplasiat. Diagnostisia 2436 T. Puumala ym.
tutkimuksia tulisi kiirehtiä, jotta hoidon aloitus ei viivästyisi. Toisaalta kortikosteroidihoitoa ei pitäisi aloittaa ennen varmaa diagnoosia, koska se saattaa peittää systeemitaudin ja myös muiden tautien merkkejä ja oireita. Jos odotettua vastetta hoitoon ei saada, diagnoosi tulisi kyseenalaistaa ja etsiä aktiivisesti muita tauteja (taulukko 2). Systeemitaudin tutkimukset. Neurosarkoidoosia epäiltäessä tulee kiinnittää huomiota potilaan yleisoireisiin, joita ovat väsymys, painon lasku, yöhikoilu ja kuume. Potilaalla saattaa olla suurentuneita imusolmukkeita. Ihon tarkastuksella voidaan todeta erythema nodosum, lupus pernio tai makulopapulaarinen ihottuma. Sarkoidoosi affisioi yleisimmin rintakehänsisäisiä rakenteita (yli 90 %:lla potilaista) ja seuraavaksi yleisimmin imusolmukkeita (noin kolmasosalla), ihoa (noin kolmasosalla) ja silmiä (esim. konjunktiviitti, uveiitti). Keuhkojen röntgentutkimuksessa nähdään usein sarkoidoosipotilaalla molemminpuolinen hilaarinen lymfadenopatia ja vaikeimmissa muodoissa laajaalaiset keuhkoparenkyymimuutokset ja fibroosia (Hunninghake ym. 1999). Systeemitaudin tutkimuksissa tulee usein esiin seerumin suurentunut ACE-pitoisuus, mutta sen korrelaatio taudin vaikeusasteeseen on epäselvä (Costabel 2001). Seerumin kalsiumpitoisuus voi olla suurentunut tai potilaalla on hyperkalsiuria. Bronkoalveolaarisessa huuhtelunäytteessä saattaa olla runsaasti lymfosyyttejä ja CD4/CD8- suhde voi olla suurentunut. Histologinen osoitus nekrotisoimattomasta granulomatoottisesta tulehduksesta kudosnäytteessä (keuhko, imusolmuke, iho, huulisylkirauhanen, sidekalvo tai muu oireinen elin) on systeemisen sarkoidoosin diagnoosin kulmakivi. Muita systeemisen sarkoidoosin selvittämisessä käytettäviä tutkimuksia ovat keuhkojen tietokonetomografia, keuhkofunktiotutkimukset (sisältävät diffuusiokapasiteetin mittauksen), oftalmologinen tutkimus, nenän endoskooppinen tutkimus, lihasten magneettikuvaus lihasleesioiden toteamiseksi. Endokrinologisia laboratoriotutkimuksia tarvitaan, jos oireistoon liittyy viitettä hypotalamus-hypofyysiakselin vauriosta (Hunninghake ym. 1999, Baughman ym. 2003). Taulukko 2. Erotusdiagnostiikassa huomioon otettavat taudit (mm. Zajicek ym. 1999, Nowak ja Widenka 2001, Gullapalli ja Phillips 2004, Hoitsma ym. 2004). Infektiot Tuberkuloosi, borrelioosi, kuppa, toksoplasmoosi, lepra, sienitaudit, Whipplen tauti, HIV-infektio Granulomatoottiset taudit Granulomatoottinen angiitti, Wegenerin granulomatoosi, Churg Straussin oireyhtymä Kasvaimet Lymfoomat, glioomat, meningeooma, pehmeä- tai lukinkalvon etäpesäke Vaskulopatiat Vaskuliitit, Behçetin tauti Muut systeemitaudit Amyloidoosi, SLE Lymfosyyttinen adenohypofysiitti Muut neurologiset sairaudet Multippeli skleroosi ja akuutti disseminoiva enkefalomyelopatia (ADEM) Sarkoidoosista on vastikään julkaistu perusteellinen katsaus tässä lehdessä (Pietinalho, 2006). Neurosarkoidoosin kuvantamistutkimukset. Neurosarkoidoosi on haasteellinen myös kuvantamiskohteena. Se voi esiintyä missä tahansa hermoston alueella tai ympäröivissä kudoksissa, kuten aivokalvoissa tai luustossa, ja muistuttaa monia eri sairauksia, joten erotusdiagnostinen lista on pitkä. Magneettikuvaus on ainoa luotettava kuvantamismenetelmä. Neurosarkoidoosin tyypillisin löydös magneettikuvauksessa ovat T2-kuvissa näkyvät runsassignaaliset, ödeemiset alueet (kuva 2A), joiden keskelle ilmaantuu varjoainetehosteisissa kuvissa nodulaarista tehostumaa. Basaaliset aivokalvot tehostuvat yleensä myös, mikä erottaa löydöksen nodulaarisesta aivometastasoinnista. Kudoksessa tehostumat seuraavat yleensä perivaskulaaritilojen kulkua, ja tämän ilmiön toteaminen saattaa auttaa diagnoosiin pääsyssä (kuva 2B). Pesäkemuutos voi kuitenkin olla myös yksittäinen, jolloin sen erottaminen kasvaimesta tai demyelinaatioplakista saattaa tuottaa vaikeuksia. T2-kuvissa nähdään joskus valkean aineen pesäkemuutoksia, jotka eivät tehostu varjoaineel- 2437
A B C Kuva 2. Aivokudoksen sarkoidoosi. A) T2-painotteisessa kuvassa sarkoidoosipesäke näkyy pienenä runsassignaalisena läikkänä (nuoli) aivorungon alueella B) T1-painotteisessa varjoainetehosteisessa koronaalisuunnan kuvassa näkyy lukemattomia pieniä tehostumia aivojen pinnalla (nuolet) C) Sagittaalisuuntaisessa kuvassa nähdään paikallisten tehostumien (pienet nuolet) lisäksi aivokalvoilla tehostumaa, joka erottuu erityisen selvästi aivosillan etupinnalla (pitkä nuoli). la ja ovat vaikeasti erotettavissa esimerkiksi iskeemisistä vaurioista. Toisaalta vaskuliitti on mahdollinen, joskin harvinainen neurosarkoidoosin esiintymismuoto ja saattaa sinänsä aiheuttaa iskeemisia muutoksia. Aivokalvojen tehostuminen on usein ainoa viite neurosarkoidoosista, minkä vuoksi varjoaineen käyttö on välttämätöntä diagnoosiin pääsemiseksi (kuva 2C). Aivolisäkkeen seutu on tyypillinen esiintymispaikka (kuva 3). Magneettikuvauksessa nähdään aivolisäkkeen takalohkon eli neurohypofyysin signaalimuutos ja paksu, poikkeavasti tehostuva hypofyysin varsi ja joskus myös tehostumista hypotalamuksen alueella. Aivohermoista kasvo- ja näköhermot vaurioituvat tavallisimmin. Sairastunut hermo voi näkyä varjoaineella tehostuvana ja normaalia paksumpana, joskus myös T2-kuvissa runsassignaalisena. Silmäkuopan alueella sarkoidoosi saattaa levitä myös rasvaan, lihaksiin tai kyynelrauhaseen ja aiheuttaa pseudotuumorityyppisen tilanteen. Selkäytimen ja ydinkanavan sarkoidoosi on erittäin harvinainen, ja sen radiologiset löydökset ovat monimuotoiset, minkä vuoksi diagnoosi saadaan usein vasta sulkemalla pois muut syyt. Ydin saattaa olla tuumorimaisesti paksuuntunut ja turvonnut, ja siinä voidaan todeta tehostuva massaleesio, joka muistuttaa magneettikuvassa kasvainta. Nodulaarista tehostumista ydinkudoksessa tai ytimen pinnalla esiintyy paitsi sarkoidoosissa (kuva 4) myös joidenkin syöpien 2438 T. Puumala ym.
Kuva 3. Hypotalamuksen ja aivolisäkkeen varren sarkoidoosi. T1-painotteisessa varjoainekuvassa näkyy poikkeavaa tehostumaa hypotalamuksessa (pystysuora nuoli). Aivolisäkkeen varsi on poikkeavan paksu (vaakasuora nuoli). Lisäksi kitarisan seudussa on poikkeavaa kudosta, josta biopsiassa saatiin diagnoosiksi sarkoidoosi (nuolenkärki). Kuva 4. Selkäytimen sarkoidoosi. Lukemattomia pieniä runsassignaalisia täpliä ytimen pinnalla T1-painotteisessa varjoainekuvassa. etäpesäkkeissä. Kova aivokalvo voi olla vahvasti paksuuntunut ja tehostuva ja aiheuttaa ydinkompression. Kun epäilys ydinkanavan sarkoidoosista herää, on aivojen kuvantaminen usein hyödyllistä (Smith ym. 2004). Aivo-selkäydinneste. Neurosarkoidoosia epäiltäessä potilaalta tulee ottaa likvorinäyte. Likvorin proteiinipitoisuus on suurentunut (yli 500 mg/l) 60 73 %:lla potilaista. Noin puolella potilaista todetaan lymfosyyttivaltaista leukosytoosia (yli 5/ml). Glukoosipitoisuus on normaali tai pienentynyt, kun taas ACE-, lysotsyymi- tai beeta 2 -mikroglobuliinipitoisuus on suurentunut yli puolella potilaista. IgG-indeksi saattaa olla suurentunut, ja osalla potilaista likvorinäytteessä todetaan oligoklonaalisuutta. Likvorilöydökset ovat epäspesifisiä, ja samankaltaisia löydöksiä liittyy mm. infektioihin ja syöpiin (Oksanen ym. 1985a,b ja 1986, Oksanen 1986, Zajicek ym. 1999). Kolmasosassa tapauksista likvorilöydös on normaali. Histologinen diagnostiikka. Aivojen magneettikuvan perusteella voidaan paikantaa mahdollinen biopsiaan soveltuva kohde. Aivojen ulkopuolella on useita potentiaalisia biopsiakohteita, joita ovat keuhkokudos, imusolmukeet, iho, sylkirauhaset, sidekalvo tai muu oireinen elin. Neurofysiologiset tutkimukset. Polyneuropatian ja myopatian toteamisessa voidaan käyttää apuna elektroneuromyografiaa. Löydökset, kuten sensorisen johtonopeuden hidastuminen, ovat epäspesifisiä (Challenor ym. 1984, Oksanen 1986, Scott ym. 1993). Ohutsäieneuropatia on osoitettavissa kvantitatiivisella tuntokynnysmittauksella. Näkö-, kuulo ja tuntoherätevastetutkimuksissa voidaan todeta ärsykkeen johtumisviiveen pidentymistä potilailla, joilla tauti affisioi II tai VIII aivohermoa tai selkäydintä. Herätevastetutkimuksissa tulee joissakin tapauksissa esiin poikkeavuutta jo ennen oireiden ilmaantumista (Oksanen ja Salmi 1986, Gott ym. 1997). 2439
Hoito Neurosarkoidoosin hoidosta ei ole olemassa kontrolloituja tutkimuksia, ja hoitosuositukset perustuvat systeemisen sarkoidoosin hoidosta kertyneeseen tietoon (Baughman ym. 2003) ja neurosarkoidoositapaussarjoihin, tapausselostuksiin ja asiantuntija-arvioihin. Vaikka neurosarkoidoosin varma diagnoosi edellyttää histologista näyttöä, hoito joudutaan useimmiten aloittamaan potilaan kliinisen tilan mukaan. Ensisijainen hoito on prednisoni (1 mg/kg). Vaste nähdään muutamassa päivässä tai viikossa. Siinä tapauksessa hoitoa jatketaan 8 12 viikon ajan, minkä jälkeen annosta pienennetään vähitellen kliinisen tilan mukaan. Noin kolmen kuukauden kuluttua tarkistetaan kliininen vaste, seerumin ACE-pitoisuus ja vuorokausivirtsan kalsiumpitoisuus ja tehdään pään magneettikuvaus. Jos vaste todetaan, jatketaan seurantaa kolmen kuukauden välein ja tarkistetaan kliinisen tilan ohella laboratorioarvot. Tämä on nykykäytäntö HYKS:n neurologian poliklinikassa (Markus Färkkilä, suullinen tiedonanto). Vaikeissa tapauksissa hoito aloitetaan antamalla metyyliprednisolonia 1,0 1,5 g suoneen kolmena päivänä (Walker ja Tyor 2001, Hoitsma ym. 2004). Hoitoon liitetään protonipumpunsalpaaja. Glukoosi- ja kaliumtasapainoa tulee seurata. Vaikea unihäiriö tai psykoosi ovat hoidon lopettamisen aiheita. Pitkäaikaisessa hoidossa osteoporoosin mahdollisuus on otettava huomioon, ja estohoito olisi aloitettava heti kortisonilääkityksen aloituksen yhteydessä. Kun remissio on saavutettu, steroidihoito lopetetaan 6 8 kuukauden kuluessa, mutta ACE:tä, vuorokausivirtsan kalsiumia ja magneettilöydöstä seurataan edelleen. Ellei hoitovastetta saada tai kortikosteroidia ei voida käyttää, aloitetaan atsatiopriinilääkitys (pyrkien annokseen 2 2,5 mg/kg/vrk). Jos vaste saadaan kuudessa kuukaudessa, hoitoa jatketaan useita kuukausia. Myös metotreksaattia, syklosporiinia, syklofosfamidia ja hydroksiklorokiinia on raportoitu käytetyn (mm. Agbogu ym. 1995, Walker ja Tyor 2001, Doty ym. 2003, Hoitsma ym. 2004). HYKS:n neurologian poliklinikassa ei ole käytetty sytotoksisia lääkkeitä neurosarkoidoosin hoitoon, koska kokemuksen mukaan kortikosteroidit tehoavat yleensä hyvin (Markus Färkkilä, suullinen tiedonanto). Mielenkiintoinen uusi lääke on tuumorinekroositekijä alfan salpaaja infliksimabi (Hoitsma ym. 2004). Sitä ei liene vielä käytetty Suomessa tähän tarkoitukseen. Neurokirurginen hoito voi olla tarpeen esimerkiksi likvorikierron häiriön tai medullakompression yhteydessä. Ennuste Kortikosteroidihoito lievittää oireita tai hidastaa oireiden lisääntymistä lyhyellä aikavälillä kirjallisuuden mukaan noin 30 80 %:ssa tapauksista (Stern ym. 1985, Oksanen 1986, du Bois 1994, Zajicek ym. 1999, Allen ym. 2003). Ei tiedetä, vaikuttaako lääkehoito taudin luonnolliseen kulkuun (du Bois 1994). Lääkehoidon tavoitteena on oireiden vähentämisen ohella ehkäistä korjaantumattoman fibroosin syntyä ja myös vähentää perivaskulaarisen tulehduksen mahdollisesti aiheuttamaa kudosiskemiaa. Tulehdusprosessi saattaa sammua itsekseen ajan myötä, jolloin lääkitystä voidaan vähentää tai lopettaa se ainakin tilapäisesti. On todennäköistä, että lääkitys joudutaan aloittamaan uudelleen (du Bois 1994, Sharma 1997, Zajicek ym. 1999, Ferriby ym. 2001). Useiden julkaistujen seurantatutkimusten mukaan 50 80 % neurosarkoidoosipotilaista toipuu täysin (Stern ym. 1985, Oksanen ym. 1986, Chapelon ym. 1990). Eräässä pisimmistä (yli viisi vuotta) seurantatutkimuksista todettiin kuitenkin, että suurelle osalle potilaista jää pysyviä hermovaurioita lääkityksestä huolimatta (Ferriby ym. 2001). Potilailla, joilla oireisto rajoittui ääreishermostoon ja muihin aivohermoihin kuin näköhermoon, haittaindeksi oli seurannan lopussa pienempi kuin niillä, joilla havaittiin viitteitä keskushermostoaffisiosta. Koska neurosarkoidoosi on harvinainen, tarvitaan prospektiivisia monikeskustutkimuksia ja kontrolloituja lääketutkimuksia, jotta taudin ennustetta ja hoitojen tehoa pystytään arvioimaan paremmin. * * * Kiitämme ylilääkäri Markus Färkkilää ja dosentti Tom Petterssonia arvokkaista kommenteista. 2440 T. Puumala ym.
Kirjallisuutta Agbogu BN, Stern BJ, Sewell C, Yang G. Therapeutic considerations in patients with refractory neurosarcoidosis. Arch Neurol 1995; 52:875 9. Allen RK, Sellars RE, Sandstrom PA. A prospective study of 32 patients with neurosarcoidosis. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2003;20:118 25. Baughman RP, Lower EE, du Bois RM. Sarcoidosis. Lancet 2003;361:1111 8. du Bois RM. Corticosteroids in sarcoidosis: friend or foe? Eur Respir J 1994;7:1203 9. Bullmann C, Faust M, Hoffmann A, ym. Five cases with central diabetes insipidus and hypogonadism as first presentation of neurosarcoidosis. Eur J Endocrinol 2000;142:365 72. Burns TM. Neurosarcoidosis. Arch Neurol 2003;60:1166 8. Challenor YB, Felton CP, Brust JC. Peripheral nerve involvement in sarcoidosis: an electrodiagnostic study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1984;47:1219 22. Chapelon C, Ziza JM, Piette JC, ym. Neurosarcoidosis: signs, course and treatment in 35 confirmed cases. Medicine 1990;69:261 76. Costabel U. Sarcoidosis: clinical update. Eur Respir J 2001;18:56 68. Doty JD, Mazur JE, Judson MA. Treatment of corticosteroid-resistant neurosarcoidosis with a short-course cyclophosphamide regimen. Chest 2003;124:2023 6. Ferriby D, de Seze J, Stojkovic T, ym. Long-term follow-up of neurosarcoidosis. Neurology 2001;57:927 9. Gott PS, Kumar V, Kadakia J, Sharma OP. Significance of multimodality evoked potential abnormalities in sarcoidosis. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 1997;14:159 64. Gullapalli D, Phillips LH 2nd. Neurosarcoidosis. Curr Neurol Neurosci Rep 2004;4:441 7. Hoitsma E, Faber CG, Drent M, Sharma OP. Neurosarcoidosis: a clinical dilemma. Lancet Neurol 2004;3:397 407. Hunninghake GW, Costabel U, Ando M, ym. Statement on sarcoidosis. Joint Statement of the American Thoracic Society (ATS), the European Respiratory Society (ERS) and the World Association of Sarcoidosis and Other Granulomatous Disorders (WASOG) was adopted by the ATS Board of Directors and by the ERS executive Committee, February 1999. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:736 55. Kaiboriboon K, Olsen TJ, Hayat GR. Cauda equina and conus medullaris syndrome in sarcoidosis. Neurologist 2005;11:179 83. Matsumoto K, Awata S, Matsuoka H, Nakamura S, Sato M. Chronological changes in brain MRI, SPECT, and EEG in neurosarcoidosis with stroke-like episodes. Psychiatry Clin Neurosci 1998;52:629 33. Michotte A, Dequenne P, Jacobovitz D, Hildebrand J. Focal neurological deficit with sudden onset as the first manifestation of sarcoidosis: a case report with MRI follow-up. Eur Neurol 1991;31:376 9. Milman N, Selroos O. Pulmonary sarcoidosis in the Nordic countries 1950 1982. Epidemiology and clinical picture. Sarcoidosis 1990;7:50 7. Nowak DA, Widenka DC. Neurosarcoidosis: a review of its intracranial manifestation. J Neurol 2001;248:363 72. Oksanen V, Fyhrquist F, Somer H, Grönhagen-Riska C. Angiotensin converting enzyme in cerebrospinal fluid: a new assay. Neurology 1985a;35:1220 3. Oksanen V, Grönhagen-Riska C, Fyhrquist F, Somer H. Systemic manifestations and enzyme studies in sarcoidosis with neurologic involvement. Acta Med Scand 1985b;218:123 7. Oksanen V. Neurosarcoidosis: clinical presentations and course in 50 patients. Acta Neurol Scand 1986;73:283 90. Oksanen V, Grönhagen-Riska C, Tikanoja S, Somer H, Fyhrquist F. Cerebrospinal fluid lysozyme and beta 2-microglobulin in neurosarcoidosis. J Neurol Sci 1986;73:79 87. Oksanen V, Salmi T. Visual and auditory evoked potentials in the early diagnosis and follow-up of neurosarcoidosis. Acta Neurol Scand 1986;74:38 42. Pietinalho A, Hiraga Y, Hosoda Y, Lofroos AB, Yamaguchi M, Selroos O. The frequency of sarcoidosis in Finland and Hokkaido, Japan. A comparative epidemiological study. Sarcoidosis 1995;12:61 7. Pietinalho A. Sarkoidoosi. Duodecim 2006;122:2101 10. Rybicki BA, Iannuzzi MC, Frederick MM, ym. Familial aggregation of sarcoidosis. A case-control etiologic study of sarcoidosis (ACCESS). Am J Respir Crit Care Med 2001;164:2085 91. Said G, Lacroix C, Plante-Bordeneuve V, ym. Nerve granulomas and vasculitis in sarcoid peripheral neuropathy: a clinicopathological study of 11 patients. Brain 2002;125:264 75. Scott TS, Brillman J, Gross JA. Sarcoidosis of the peripheral nervous system. Neurol Res 1993;15:389 90. Sharma OP. Neurosarcoidosis: a personal perspective based on the study of 37 patients. Chest 1997;112:220 8. Shono T, Tamai M, Kobayashi M, ym. Neurosarcoidosis with spinal root pain as the first symptom. Intern Med 2004;43:873 7. Smith JK, Matheus MG, Castillo M. Imaging manifestations of neurosarcoidosis. Am J Roentgenol 2004;182:289 95. Spencer TS, Campellone JV, Maldonado I, ym. Clinical and magnetic resonance imaging manifestations of neurosarcoidosis. Semin Arthritis Rheum 2005;34:649 61. Sponsler JL, Werz MA, Maciunas R, Cohen M. Neurosarcoidosis presenting with simple partial seizures and solitary enhancing mass: case reports and review of the literature. Epilepsy Behav 2005;6:623 30. Stern BJ, Krumholz A, Johns C, Scott P, Nissim J. Sarcoidosis and its neurological manifestations. Arch Neurol 1985;42:909 17. Walker A, Tyor W. Neurosarcoidosis. Curr Treat Options Neurol 2001;3:529 35. Zajicek JP, Scolding NJ, Foster O, ym. Central nervous system sarcoidosis diagnosis and management. Q J Med 1999;92:103 17. TARJA PUUMALA, LT, vs. sairaalalääkäri, vs. apulaisylilääkäri tarja.puumala@hel.fi HYKS:n neurologian klinikka, Meilahden sairaala PL 340, 00029 HUS ja Malmin sairaala, sisätautien klinikka 00700 Helsinki LEENA VALANNE, dosentti, osastonylilääkäri HUS-röntgen, Meilahden sairaala, neuroradiologian osasto PL 340, 00029 HUS SEPPO SOINILA, vt. professori HYKS:n neurologian klinikka, Meilahden sairaala PL 340, 00029 HUS 2441