Neuvolaikäisten ja koululaisten erityisruokavaliot Kirkkonummella 2016 Tähän tarvittaessa otsikko
Taustalla olevat kansalliset ohjeistukset Valtion ravitsemussuositukset Kansallinen Allergiaohjelma Käypä hoito-suositukset
Miksi uudet ohjeet? Varhaiskasvatuksen (päiväkoti ja perhepäivähoito) allergiaohjeet vastaavat valtakunnallista allergiaohjelmaa, joka korostaa terveyden tukemista. Ohjelman mukaisesti näitä ei tule hoitaa välttämisellä vaan altistamalla ja vähitellen siedättämällä jolloin elimistön sietokyky vahvistuu. Näin päästään nopeammin kohti parempaa allergiaterveyttä; allergiaoireet lievittyvät, turhat välttämisruokavaliot päästään purkamaa nopeammin ja lapsen ruokavalio monipuolistuu ja ruoanlaitto helpottuu. Toimintamalli vaatii asennemuutosta ja harjoittelua.
Ruoka-ainereaktioiden hoito Hoidon tavoitteita ovat: oireiden hallinta, normaali kasvu ja kehitys sekä mahdollisimman monipuolinen iänmukainen ruokavalio. Oireiden vaikeusasteesta riippumatta tärkeintä on huolehtia ravinnon riittävästä saannista. Lievissä oireissa ruoka-aineiden käyttö oireiden sallimissa rajoissa saattaa nopeuttaa ruoka-allergiasta toipumista. Välttämisruokavalio perustuu diagnoosiin ja on määräaikainen. Uusinta-altistukset tai ohjatut kotikokeilut tarjoavat mahdollisuuden arvioida sietokyvyn kehittymistä. Osa yli vuoden ikäisistä maito- tai kananmuna-allergisista lapsista alkaa sietää voimakkaasti kuumennettuina maitoa tai kananmunaa ruokalajien ja leivonnaisten valmistusaineena (Käypä hoito-suositus, näytönaste A).
Epidemiologia Tutkimuksin varmistettu ruoka-allergian esiintyvyys on lapsilla 3 9 % vaihdellen iän mukaan. Suomessa tavallisimmat ruoka-aineallergiat ovat maito- (2 3%) ja kananmuna-allergia (1 2%). Maito-, kananmuna- ja vilja-allergiat poistuvat suurella osalla lapsista ennen kouluikää. Hedelmistä ja kasviksista tulevat oireet ovat usein lyhytkestoisia (6 12 kuukautta). Pähkinä-, siemen-, kala- ja äyriäisallergiat jatkuvat yleensä aikuisikään. Siitepölyherkistymiseen liittyvän ruoka-allergian (ristiallergia) esiintyvyys lisääntyy lapsilla kahdesta ikävuodesta ylöspäin.
Ehkäisy Raskauden ja imetyksen aikana äidin ei tule rajoittaa ruokavaliota, vaan syödä mahdollisimman monipuolisesti. Äidin välttämisruokavalio ei ehkäise lapsen ruoka-allergiaa, vaan voi lisätä sen riskiä. Yksinomaisella yli 4 kuukautta kestävällä rintaruokinnalla ei voida pienentää allergisten sairauksien riskiä. Sietokyky ruoka-aineille näyttää syntyvän parhaiten, kun kiinteän ruoan antaminen aloitetaan 4 6 kuukauden iässä. Jos rintamaito ei riitä, käytetään yleensä tavallista lehmänmaitopohjaista korviketta. Lapsen ruokavalion monipuolinen laajentaminen ravitsemussuositusten mukaan näyttäisi vähentävän herkistymistä ruokaallergeeneille. Allergiariskiperheissä probioottivalmisteella voidaan mahdollisesti vähentää lapsen riskiä saada atooppinen ekseema muttei allergian riskiä.
Käypä Hoito suosituksen keskeinen sanoma Perusterveydenhuollon tulee tutkia ja hoitaa lievää ruoka-allergiaa sairastavat lapset. Jatkotutkimuksiin tulee lähettää oikeaan aikaan lapset, joilla epäillään ruoan aiheuttamaa anafylaksiaa tai joilla esiintyy pitkäaikaisia tai vaikeita iho- ja suolisto-oireita. Ruoka-allergian tavallisia oireita ovat vaikea atooppinen ekseema, nokkosihottuma ja angioödeema. Suolioireina voi esiintyä oksentelua, ripulia ja harvoissa tapauksissa koliikkia. Ravitsemuksessa keskeisten ruokien (käytännössä maidon ja viljojen) osalta ruoka-allergian diagnoosin perustana on valvottu välttämis-altistuskoe. Jos reaktiot ovat viiveisiä ja vaikeasti tulkittavia, suositellaan kaksoissokkoaltistuskoetta. Muilta osin diagnoosin perustana ovat kokeilut, jotka toteutetaan kotona lääkärin, terveydenhuoltohenkilökunnan ja potilaan huoltajan kanssa yhdessä laaditun suunnitelman mukaan. Välttämiseen liittyvä oireiden väheneminen ei riitä ruoka-allergian diagnoosiksi, vaan diagnoosi selviää altistuksessa, jossa eliminaation aikana hävinnyt oire palaa.
Ruoka-allergeenit Tavallisimpia oireita aiheuttavia ruoka-aineita Suomessa ovat lehmänmaito kananmuna gluteiinia sisältävät viljat (vehnä, ohra, ruis) palkokasvit (maapähkinä, herne, pavut). Ne sisältävät useita yksittäisiä allergeeneja, joista vain osa on tunnistettu, puhdistettu ja nimetty (allergeenikomponentit). Osa allergiareaktioista on seurausta niin sanotusta ristiallergiasta. Tunnetuimmat ristireaktiot liittyvät koivunsiitepölyallergiaan (allergiakaudella porkkana, omena, pähkinät, usein ei keitettynä vaan tuoreena) Äidinmaitoon erittyvien allergeenisten proteiinien pitoisuudet ovat äärimmäisen pieniä B. Tavanomaiset ruokaöljyt (kuumapuristetut öljyt) eivät yleensä sisällä proteiineja. Ruoka-aineen allergeenipitoisuuteen vaikuttavat muun muassa kasvu-, kypsymis- ja säilytysolosuhteet. Joskus allergiareaktion syynä on kontaminaatio elintarvikkeessa. Lisäaineiden aiheuttamat oireet eivät ole yleisiä.
Valtakunnallisen allergiaohjelman mukaisesti: ruokavaliosta jätetään pois vain ne ruoka-aineet, joiden on todettu aiheuttavan lapselle siinä määrin haittaa, että niiden pitäminen poissa myös päiväkotiruokailusta on perusteltua. Lievää oireilua aiheuttavia ruoka-aineita ei tarvitse välttää. Lievänä oireiluna pidetään: suun kutinaa tai kirvelyä turvotuksen tunnetta ilman hengitysvaikeuksia ihon punotusta
Iho-oireet Ruoka-allergian tavallisia iho-oireita ovat vaikea atooppinen ekseema, nokkosihottuma ja angioödeema A. Vaikeaa atooppista ekseemaa sairastavilla imeväisikäisillä ruoka-allergia (maito, kananmuna, viljat) on tavallinen. Yli yksivuotiaalle lapselle ilmaantuva atooppinen ekseema johtuu harvoin ravitsemuksessa keskeisistä ruoka-allergioista.
Suolioireet Imeväisellä ruoka-allergia on harvoin suolioireiden tai itkuisuuden syy. Vauvalla lehmänmaitoallergian tavallisimmat suolioireet ovat oksentelu ja ripuli, harvoin koliikkityyppinen kipu C. Koliikki on harvoin ruoka-allergian ilmentymä, mutta vaikeaoireisella lapsella ruoka-allergian mahdollisuus tulee selvittää. Eosinofiilinen ruokatorventulehdus on harvinaista C ; sen keskeisenä oireena on nielemisvaikeus. Verentulo imeväisen ulosteiden mukana on useimmiten hyvänlaatuinen, itsestään paraneva tauti, jonka taustalla on joskus maitoallergia B.
Anafylaksia Lapsilla tavallisin anafylaksiaa aiheuttavia ruoka-aine on lehmänmaito. Muita ovat kananmuna, vehnä, pähkinät tai siemenet, kasvikset tai hedelmät ja kala. Epätasapainossa oleva astma suurentaa riskiä anafylaksiaan. Ruoka-aineen aiheuttaman vaikean allergisen reaktion riski suurenee lapsen iän myötä. Tila on tunnistettava ja hoidettava nopeasti adrenaliinilla. Analylaksian diagnostiset kriteerit, ks. suositus. Anafylaksian saanut potilas tulee ohjata tutkimuksiin allergiapoliklinikkaan. Hänelle tulee opastaa ensiapulääkityksen käyttö (adrenaliini). Anafylaksiasta tulee lähettää tieto anafylaksiarekisteriin.
Diagnostiikka Ruoka-allergian diagnoosi perustuu anamneesiin, oireiden väistymiseen eliminaation myötä ja vaikeiden oireiden ilmaantumiseen altistuksessa. Ks. seuraava dia Maitoallergian diagnostinen kaavio Perusterveydenhuollossa ei suositella imettävän äidin eliminaatiodieettiä B. Tarvittaessa IgE-diagnostiikalla voidaan hakea lisäinformaatiota. Ennen allergiadiagnostiikkaa tulee pohtia erotusdiagnostiikka, erityisesti hoitaa atooppinen ekseema asianmukaisesti ja pohtia muita vatsavaivojen syitä.
Allergista herkistymistä mittaavat testit Allergista herkistymistä mittaavia testejä ovat ihopistokokeet allergeenispesifisten IgE-vasta-aineiden osoitus seerumista Testit saattavat auttaa tilanteissa, joissa allergian aiheuttaja on epäselvä ruokavalio on kaventunut epätarkoituksenmukaisesti tai halutaan tarkistaa IgE-taso ennen altistusta voimakkaan reaktion vuoksi. Ongelmana on testituloksen huono kliininen korrelaatio. Voimakkaan reaktion mahdollisuus on vähäinen, jos IgE-testi on negatiivinen. Voimakas IgE-vaste maitoon vauvalla ennustaa hidasta toleranssin kehittymistä maidolle tai toleranssin puuttumista A.
Ruoka-aineesta saatu reaktio elimistössä Ruoka-aineista saatava reaktio ei aina allergia IgE-välitteinen (akuutti urtikaria, anafylaksia) Non-IgE-välitteinen (Keliakia) Immuunijärjestelmän kautta välittyvä reaktio Sekamuotoinen (eosinofiilinen gastroenteriitti) Soluvälitteinen (kontaktiallergiat, esim.nikkeliallergia) Muu mekanismi Metabolinen (esim. laktaatin synnynäinen puutos) Farmakologinen (esim. lisäaineet Ei-immunologinen mekanismi Toksiinit( esim. Pallokalatoksiini) Tuntematon mekanismi ( sulfiitti)
Immuunijärjestelmän kautta välittyvän ruoka-aine-allergian jaottelu
Erityisruokavaliot Sairaus tai peritty puutostila, ei muutu elinaikana, harvinaisia 3 % Keliakia, 2 % väestössä Diabetes I, 0,6 % a alle 15 v. Laktaasidehydrogenaasin puutos 1 % väestöstä Ruokaaineallergiat 3-9 % iästä riippuen Immunologisesti välittyvä Ig-E, akuutti (voi olla vaikeat oireet), ei yleensä poistu Immunologisesti ig-e välitteinen, hidas (ihooireet), korjautuu usein Ei-immuloginen mekanismi, korjaantuu Ruoka-aineista oireilevat Infektioon liittyvät oireet: ripulitaudin jälkeinen suolen nukkakato Ärtyvä paksusuoli tai ruokatorven ärsytys Epämiellyttävänä koettu ruoka-aine Vakaumukseen liittyvä ruokavalio Uskonnollinen vakaumus Vegaaniruokavalio Muu vakaumus
Erityisruokavaliot pääsäännöt Sairaus tai peritty puutostila, ei muutu elinaikana, harvinaisia Keliakia, 2 % väestössä Diabetes I, 0,6 % a alle 15 v. Laktaasidehydroge naasin puutos 1 % väestöstä Yhden kerran lääkärin todistus Ruokaaineallergiat Immunologisesti välittyvä Ig-E, akuutti (voi olla vaikeat oireet)) Immunologisesti ig-e välitteinen, hidas (iho-oireet) Ei-immuloginen mekanismi Vaikea Ig-E välitteinen lääkärin todistus vuodeksi kerrallaan. Ruoka-aineista oireilevat Infektioon liittyvät oireet: esim. ripulitaudin jälkeinen suolen nukkakato Ärtyvä paksusuoli tai ruokatorven ärsytys Epämiellyttävänä koettu ruoka-aine Ruoka-aineen välttäminen ruokailuissa Vakaumukseen liittyvä ruokavalio Uskonnollinen vakaumus Vegaaniruokavalio Muu vakaumus Ruoka-aineen välttäminen ruokailussa tai kasvisvaihtoehto
Todistukset ja ilmoitukset
Erityisruokavalioista ilmoittaminen Ilmoittaminen ja todistusten toimittaminen on huoltajien vastuulla lapsen aloittaessa päivähoidossa/koulussa tai siirtyessä yksiköstä toiseen. - Erityisruokavaliotiedot päivitetään vuosittain syyslukukauden alussa. - Lääkärintodistukset erityisruokavaliosta toimitetaan päiväkodinjohtajalle/kouluterveydenhoitajallle, joka toimittaa tiedon keittiöön. - Ruokavaliomuutoksista huoltajien tulee ilmoittaa kirjallisesti mahdollisimman pikaisesti päiväkodinjohtajalle.
Erityisruokavaliot - Sairauden vaatimaa erityisruokavaliota varten tarvitaan lääkärintodistus. - Pitkäaikaissairauksissa (esim. diabetes ja keliakia) terveydenhoitajan ilmoitus keittiöön riittää. - Laktoosi-intoleranssin osalta todistus tarvitaan vain täysin laktoosittomaan ruokavalioon, koska ruoka on vähälaktoosista. - Laktoosi-intoleranssi on harvinainen alle kouluikäisillä lapsilla.
Tuetaan lapsen vastustuskyvyn kehittymistä Terveydenhuollon ammattilainen ottaa kantaa siihen että erityisruokavalio on allergiaohjelman mukainen (ei turhia välttämisdieettejä, milloin edellinen testi tehty, onko tarvetta lisätutkimuksiin) Ravitsemusterapeutti ohjeistaa kokeiluissa tarvittaessa
Ruoka-aineallergia - Valtakunnallisen allergiaohjelman mukaan ruokavaliosta jätetään pois vain ne ruoka- aineet, joiden on kokeiluun perustuen todettu aiheuttavan siinä määrin haittaa, että niiden pitäminen poissa ruokailusta on perusteltua. - Lievää oireilua aiheuttavia ruoka-aineita ei tarvitse välttää. Lievänä oireiluna pidetään: suun kutinaa tai kirvelyä turvotuksen tunnetta ilman hengitysvaikeuksia ihon punotusta
Ruoka-aineallergian todistuksen voimassaolo Ruoka-allergioiden osalta lääkärintodistus on voimassa korkeintaan yhden lukuvuoden kerrallaan. Poikkeuksena ovat selleri-, pähkinä- ja kalaallergia, joiden todistus on voimassa toistaiseksi. Ruokaan liittyvät rajoitukset puretaan hoitavan lääkärin / terveydenhoitajan ohjeiden mukaan.
Voimakkaat ruoka-aineallergiat Voimakkaita/erittäin voimakkaita oireita aiheuttavia ruoka-aineita tulee edelleenkin välttää ja altistukset /kontrollit suoritetaan sovitusti sairaalassa tai hoitavan lääkärin ohjeiden mukaisesti. Mikäli lapsella on ruoka-allergia, eikä ole ohjeistettu miten dieetti puretaan, ohjataan perhe hoitavaan lääkäriin ohjeiden saamiseksi. Voimakkaita oireita aiheuttavat ruoka-allergiat huomioidaan entiseen tapaan. Adrenaliilikynä mukana: huoltajien vastuulla
Vanhempien ilmoitus riittää - kun kyseessä ovat uskonnolliset syyt tai lapsi noudattaa kasvisruokavaliota. Tarjottava kasvisruoka on lakto-ovo-kasvisruokaa. Muita kasvisruokavaihtoehtoja ei tarjota. - Vegaaniperheiden tulee saada ravitsemusterapeutin ohjausta, koska vegaaniruokavalion noudattaminen vaatii erityistä asiantuntemusta ja vegaaniruokavalioon sopivien valmisteiden saatavuutta ja monipuolista käyttöä. - kun kyseessä on rajoitetun ajan (enintään kaksi kuukautta) kestävä ruokavaliokokeilu esim. ruoka-allergiaan liittyen. Huoltajien tulee ilmoittaa terveydenhoitajalle ruokavaliokokeilun alkamisesta ja päättymisestä. Terveydenhoitaja ilmoittaa kokeilusta keittiöön. - Ilmoituslomakkeen saa koulusta tai sen voi tulostaa kunnan internetsivuilta Tarvittaessa lapsen ruokavalion toteutuksesta voidaan järjestää neuvottelu hoitosuhteen alkaessa. Mikäli erityisruokavalioon liittyvissä asioissa on epäselvyyksiä, ratkaisu tehdään valtakunnallisten lääketieteellisten / ravitsemuksellisten suositusten mukaisesti.