Kasvuikäisen selkäongelmien kirurginen hoito

KATSAUS Ilkka Helenius Kasvuikäisen selkäongelmien kirurginen hoito Yleisimmät selän kirurgista hoitoa vaativat ongelmat kasvuiässä ovat eri syistä aiheutuva skolioosi ja spondylolisteesi. Lapsilla esiintyy harvoin selkärangan kasvaimia ja bakteerin aiheuttamia nikamien tai välilevyjen tulehduksia. Selkärangan tapaturman vuoksi leikkaushoitoa tarvitsee noin 20 lasta hoidossa vuosittain. Kaularangan instabiliteetin mahdollisuus tulee huomioida erityisesti anestesiatoimenpiteiden yhteydessä Down-lapsilla ja luuston kehityshäiriöistä kärsivillä lapsilla. 1168 Lapsen selkä on suora ja kivuton (King 2001). Olsenin ym. (1992) mukaan selkäkipu on harvinainen syy alle 10-vuotiaiden lääkärissäkäyntiin mutta 10 15-vuotiaista jo kolmanneksella esiintyy ajoittaista selkäkipua. Vain pieni osa selkäkipuisista nuorista hakeutuu lääkärin vastaanotolle. Alle kymmenenvuotiaan kovan selkäkivun taustalta voi paljastua neoplasia, selkärangan bakteeritulehdus tai yleissairaus, kuten leukemia (King 2001). Lannerangan välilevydegeneraatiota esiintyy 15-vuotiaista selkäkipuisista nuorista kolmanneksella (Tertti ym. 1991). Tämänikäisillä esiintyy myös lannerangan välilevypullistumia, joiden taipumus parantua itsestään näyttää olevan huonompi kuin aikuispotilailla (Poussa ym. 1997). Toinen tavallinen selkäkivun syy urheilevilla yli kymmenvuotiailla on nikaman takakaaren höltymä eli spondylolyysi (Micheli ja Wood 1995). Tavallisin selän virhe asennon aiheuttaja lapsilla on idiopaattinen skolioosi. Hoitoa edellyttävän skolioosin esiintyvyys on maassamme noin 0,2 % (Nissinen ym. 1993). Lasten murtumat ovat tavallisia, mutta vain 1 2 % murtumista on selkärangan alueella (Warner ja Hedeqvist 2006). Lasten selkäydinvammojen esiintyvyys on Ruotsissa tehdyn tutkimuksen perusteella vuosittain 2,4 tapausta miljoonaa lasta kohti (Augutis ja Levi 2003). Selän virheasennot Selän virheasennot jaotellaan morfologiansa mukaisesti skolioosiin, kyfoosiin, lordoosin ja näiden yhdistelmiin (Weinstein 2001). Skolioosi on yleisin ja sen diagnoosi perustuu aina selän röntgenkuvaan. Määritelmän mukaisesti skolioosi tarkoittaa selän vinoutumista sivusuuntaan yli 10 astetta Cobbin menetelmällä mitattuna. Skolioosi voi olla sekundaarinen, seuraus alaraajojen pituuserosta tai selkä kivusta. Rakenteellinen skolioosi jaotellaan alaryhmiin, jotka ovat idiopaattinen, synnynnäisiin nikamaepämuodostumiin liittyvä ja muihin sairauksiin tai tapaturmiin liittyvä. Synnynnäisten nikamaepämuodostumien (Helenius ja Rintala 2008) ja varhaislapsuuden skolioosin hoidosta (Helenius ja Parkkila 2008) on julkaistu äskettäin suomenkielinen katsaus, ja siksi se jää tämän kirjoituksen ulkopuolelle. Skolioosin diagnostiikka ja hoito Skolioosin seulonta perustuu kliiniseen tutkimukseen ja erityisesti siinä suoritettavaan selän eteentaivutustestiin. Yli kuuden asteen kylkikohouman taustalta löytyy useimmiten Duodecim 2009;125:1168 75

selän röntgenkuvissa skolioosi, kun ala raajojen pituusero on tasattu. Systemaattinen kliininen tutkimus suoritetaan kaikille. Iholta haetaan merkkejä maitokahviluomista (neurofibromatoosi), selän keskilinjan karvoittuneita alueita (selkäytimen rakennepoikkeavuudet) ja mustelmia (tapaturmat). Selkäranka palpoidaan ja arvioidaan rintakehän liike ja muoto. Kliinisessä neurologisessa tutkimuksessa huomioidaan alaraajojen heijasteet ja se, onko lapsi saavuttanut iänmukaisen motorisen kehitystason. Osalla potilaista on neurologisen kehityksen viivästymä tai epilepsia. Skolioosin röntgenkuvaus seisten (röntgensäteiden suunta takaa eteen rintojen sädeannoksen minimoimiseksi) on aiheellista silloin, kun mahdollinen alaraajojen pituusero on tasattu ja kylkikohouma ylittää kahdeksan astetta skoliometrilla mitattuna. Röntgenkuvaus voidaan suorittaa koululääkärin tai muun avoterveydenhuollon lääkärin lähetteellä, mutta kuvaus tulee suorittaa yksiköissä, joissa on kokemusta lasten ja nuorten radiologisista tutkimuksista. Kasvavalla lapsella 25 40 asteen skolioosia pidetään aiheena korsettihoitoon (Nachemsson ja Peterson 1995). Aiheesta on olemassa yksi prospektiivinen tutkimus (Nachemsson ja Peterson 1995), jonka perusteella Bostonmallinen kovamuovikorsetti estää tehokkaasti skolioosin pahenemista. Korsettihoidon kokonaisvaikutukseksi selän virheasennon luonnolliseen kulkuun on arvioitu noin 10 astetta. Kliinisen kokemuksen mukaan korsettihoito voi kuitenkin olla psyykkisesti kuormittavaa kasvavalle lapselle. Lisäksi se kohdistuu sairauden esiasteeseen, joka useimmiten on oireeton. Korsettihoidon asemasta käydään erittäin vilkasta keskustelua ja meneillään on satunnaistettu tutkimus korsettihoidon eduista ja haitoista (Dolan ja Weinstein 2007). Yli 50 asteen idiopaattisen skolioosin hoito on kasvavalla lapsella selän virheasennon korjausleikkaus, jolloin myös instrumentoitu alue aina luudutetaan. Indikaatiorajan määritys perustuu siihen, että yli 50 asteen skolioosi pyrkii edelleen kasvun päätyttyä hitaasti etenemään (Weinstein ym. 1981), ja lisäksi laajassa yli 600 lapsen tutkimuksessa yli 60 asteen rinta rangan skolioosiin liittyi keuhkotilavuuden merkitsevä pienenemä (Newton ym. 2005). Hoitamattomaan yli 70 asteen skolioosiin liittyy merkitsevästi lisääntynyt kuolleisuus (Pehrsson ym. 1992). Leikkaus on ainoa skolioosin hoitomuoto, jolla dokumentoidusti voidaan korjata jo aiheutunut selän virheasento. Etenevää skolioosia koskevat satunnaistetut tutkimukset, jotka sisältävät pelkän seurannan vertailun leikkaushoidon tuloksiin, ovat eettisesti arveluttavia. Satunnaistettuja eteneviä tutkimuksia eri leikkausmenetelmien paremmuudesta skolioosin hoidossa ei ole käytettävissä. Keuhkojen toimintakyvyn kannalta paras käytettävissä oleva skolioosinkorjausmenetelmä on selän kautta suoritettava korjaus nk. pedikkeliruuvijärjestelmällä. Se on myös ainoa posteriorinen menetelmä korjaamaan kylkikohouma ilman kylkiluihin kajoavaa toimenpidettä (Kim ym. 2006) (kuva 1). Pedikkeliruuvijärjestelmällä voidaan aiempaa tehokkaammin hoitaa erittäin vaikeita yli 100 asteen skoliooseja ilman etukautta tehtäviä toimenpiteitä (Watanabe ym. 2008). Selän toimintakyky on pitkässäkin seurannassa hyvä teknisesti asianmukaisella tavalla suoritetun skolioosileikkauksen jälkeen (Helenius ym. 2008a). Neurologisiin tai lihassairauksiin liittyvän skolioosin (neuromuskulaarinen skolioosi) (Merikanto ym. 1992) leikkaushoidon aiheet on rajattu selkeästi tiukemmin, koska leik kauk seen liittyy perussairauden vuoksi merkittävästi suurempia riskejä. Käytännössä tämä tarkoittaa sitä, että rintarangan yli 60 asteen virheasennot hoidetaan leikkauksella, jotta keuhkojen toimintakyky turvataan. Lanne rangan virheasentojen hoito on selvästi pidättyvämpää. Spondylolyysi ja spondylolisteesi Spondylolisteesi tarkoittaa nikaman siirtymistä eteenpäin suhteessa alempaan nikamaan tai ristiluuhun. Klassinen etiologia jaetaan kahteen pääryhmään: dysplastiseen muotoon, jossa fasettinivelten puutteellinen muoto sallii nikaman liukumisen eteenpäin, ja istmiseen muotoon, jossa takakaaren puutteel- 1169 Kasvuikäisen selkäongelmien kirurginen hoito

KATSAUS A B C D Kuva 1. Idiopaattisen skolioosin virheasennon korjaus käyttäen pedikkeliruuvijärjestelmää, joka mahdollistaa myös skolioosiin liittyvän kylkikohouman korjaamisen. Seisten otettu röntgenkuva ennen leikkausta (A) ja vuoden kuluttua leikkauksesta (B). Valokuva leikkaussalissa ennen leikkausta (C) ja sen jälkeen (D). 1170 I. Helenius

A B Kuva 2. 14-vuotiaan pojan suuri siirtymä (A) hoidettiin operatiivisesti edestä ja takaa tehtävällä luudutuksella (Sairaala Orton). Kuusitoista vuotta myöhemmin luudutus oli tukeva (B) ja potilas oireeton (Helenius ym. 2008b). linen toiminta syntyy rasitusmurtuman, pars interarticulariksen elongoitumisen tai akuutin murtuman pohjalta (Wiltse ym. 1975). Dysplastinen muoto on varsin harvinainen, ja tavallisin muoto spondylolisteesissä on rasitusmurtuman pohjalta syntyvä istminen spondylolisteesi. Vastasyntyneellä ei ole todettu spondylolisteesiä, mutta varhaisella aikuisiällä sen esiintyvyys on noin 6 % (Fredricksson ym. 1984). Selän takarakenteiden toistuvia mikrotraumoja on pidetty spondylolyysin tavallisimpana aiheuttajana, ja tätä tukee suuri esiintyvyys voimistelijoilla ja painonnostajilla (Hu ja Bradford 2001). Spondylolyysi on tavallisimpia lapsen selkäkivun aiheuttajia (King 2001). Jos spondylolyysi jää paranematta, kasvavalla lapsella on taipumus saada myös kyseisen nikaman siirtymä eli spondylolisteesi (kuva 2). Valtaosa spondylolyysi- ja spondylolisteesipotilaista voidaan hoitaa konservatiivisesti (Seitsalo 1990). Kirjallisuus suosittaa tuoreessa spondylolyysissä 3 6 kuukauden korsettihoitoa. Tuore rasitusmurtuma voi parantua korsettihoidolla, jos aiheuttaja poistetaan eli liikuntarajoitus aloitetaan pian selkäkipujen alkamisen jälkeen (Steiner ja Micheli 1985). Yli 50 %:n siirtymä tai hankala selän tai alaraajojen kipu on aihe selän luudutusleik kaukseen lapsella (Seitsalo 1990). Suuren siirtymän (yli 50 %) leikkaushoidossa lannerangan luuduttaminen edestä ja takaa tuottaa luotettavan ja hyvän pitkäaikaistuloksen (kuva 2) (Helenius ym. 2006 ja 2008b). Se on parempi menetelmä kuin nikamien instrumentoitu reduktio lähemmäs alkuperäistä anatomista sijaintia (Poussa ym. 2006). Scheuermannin tauti Scheuermannin taudilla tarkoitetaan nikamien kasvuhäiriötä, jossa todetaan vähintään kolme kiilamaista nikamaa ja nikamien päätelevyissä tyypilliset muutokset. Sitä esiintyy tyypillisesti rintarangan alaosassa, rinta- ja lannerangan rajalla tai lannerangassa (Ascani ym. 2001). Rintarangan normaali kyfoosi on alle 40 astetta. Scheuermannin tauti tulee esille korostuneena selän kyfoosina ja lannerangan lordoosina. Eteentaivutuksessa kyfoosi korostuu 1171 Kasvuikäisen selkäongelmien kirurginen hoito

KATSAUS 1172 YDINASIAT 88Idiopaattisen skolioosin korsettihoidon asemaa arvioidaan uudelleen. 88Uusintaleikkausten tulokset eivät vastaa hyvän primaarileikkauksen tulosta. 88Lasten murtumista 1 2 % on selkärangan alueella ja ne hoidetaan sairaalassa komplikaatioiden välttämiseksi. 88Lapsen täydelliseltäkin vaikuttavaa selkäydinvammaa on aina hoidettava aktiivisesti. 88Luustonkehityshäiriötä sairastavilla ja Downpotilailla kaularangan instabiliteetti on tavallista. ( pyöreä selkä ). Sairaus on pojilla yleisempi. Sen pitkäaikaisennuste on varsin hyvä, joskin vaikeaan (yli 100 asteen) kyfoosiin on kuvattu liittyvän selkäytimen toimintahäiriön riski. On epäselvää, voidaanko kyfoosin etenemistä kasvun aikana hidastaa nk. ekstensiotukiliivillä tai selän ojennusharjoituksilla. Korsettihoidon aiheena pidetään yli 60 asteen kyfoosia kasvavalla lapsella (Ascani ym. 2001). Sachs ym. (1987) ovat raportoineet Scheuermannin taudin ekstensiokorsettihoidon viisivuotistulokset 132 potilaalla, joilla kyfoosi ylitti 60 astetta. Kyfoosi korjaantui keskimäärin 50 %, mutta seurannassa virheasentoa palautui noin 20 astetta (lopullinen kyfoosi keskimäärin 50 astetta). Leikkaushoidon aiheiden rajaus vaihtelee, koska lievästi korostunut kyfoosi on lähinnä kosmeettinen haitta. HYKS:n lasten ja nuorten sairaalassa leikkaushoidon aiheena on yli 90 asteen Scheurmannin tauti. Selkärangan kasvaimet ja tulehdukset Lapsen selkäkivun taustalta paljastuu harvoin kasvain tai bakteerin aiheuttama tulehdus (Dormans ja Moroz 2007). Selän intraduraalisen kasvaimen tyypillinen oire on alaraajoihin säteilevä selkäkipu. Lapsi voi myös nojata pysty asennossa eteenpäin ja tukeutua käsin molempiin etureisiin. Lasten selkärangan tavallisimmat kasvaimet ovat osteoidi osteooma ja eosinofiilinen granulooma (vertebra plana eli Calvén tauti). Molemmat ovat hyvänlaatuisia. Eosinofiilinen granulooma on useimmiten itsestään rajoittuva nikaman kokoonpainumisen aiheuttava prosessi (Garg ym. 2004). Kudosnäyte tarvitaan erotusdiagnostiikan vuoksi. Neurologisia puutosoireita kehittyy harvoin (10 %:lle). Näissä tapauksissa saatetaan tarvita kirurgista hoitoa. Tyypillisiä oireita ovat selän kipu ja kävelyvaikeudet. Nikama saattaa muotoutua uudelleen (remodelling) kasvun myötä hämmästyttävän hyvin (Garg ym. 2004). Osteoidi osteooma on hitaasti kasvava luun muutos yleensä selkärangan takarakenteissa. Tyypillinen oire on illalla nukkumaan mennessä ilmenevä selkäkipu, johon tulehduskipu lääke auttaa poikkeuksellisen hyvin. Lievä skolioosi on yleinen. Selkärangan osteoidin osteeoman hoito on kokonaispoisto (en bloc resektio). Usein selkäranka joudutaan instrumentoimaan myöhempien ongelmien välttämiseksi. Selkärangan primaarit pahanlaatuiset kasvaimet ovat erittäin harvinaisia; HYKS:n lasten ja nuorten sairaalassa leikkausta vaativia tapauksia on hoidettu neljä viimeisten viiden vuoden aikana. Yleisin näistä kasvaimista on Ewingin sarkooma (Helenius ym. 2008c). Yöllä lapsen herättävä selkäkipu on aina erittäin hälyttävä oire, johon tulee reagoida nopeasti jatkotutkimuksin. Lastenhematologilla on aina keskeinen rooli luun pahanlaatuisten kasvainten hoidossa. Selkärangan infektion oireena voi selkäkivun lisäksi pienellä lapsella olla kävelemättömyys tai ontuminen, eikä kaikilla potilailla esiinny korkeaa kuumetta (Dormans ja Moroz, 2007). Neurologista puutosoiretta ei yleensä ehdi kehittyä. Bakteerietiologian toteaminen perustuu useimmiten veriviljelyvastaukseen sekä välilevyn (diskiitti) että nikamien (spondyliitti) infektioissa. Aspiraationäytteet jäävät usein negatiivisiksi. Yleisin taudinaiheuttaja on Staphylococcus aureus. Hoito aloitetaan aina laskimonsisäisellä antibioottilääkityksellä (Dormans ja Moroz 2007). I. Helenius

A B Kuva 3. Kaularangan C1/C2-instabiliteetti nelivuotiaalla tytöllä, joka sairastaa spondyloepifyseaalista dysplasiaa. Taivutusmagneettikuvassa (A) selkäydin puristuu voimakkaasti C1-nikaman takakaaren ja C2-nikaman rungon väliin. C1/C2-fuusio tehtiin yhdellä transartikulaariruuvilla ja Brooks Jenkinsin tapaan asetetuilla vaijereilla (B). Halovest-immobilisaation jälkeen luutuminen edistyi hyvin. Kaularangan instabiliteetti Kaularangan C1/C2-instabiliteetti on tavallisin leikkaushoitoa vaativa lasten kaularangan sairaus. Se liittyy tyyppillisesti Downin oireyhtymään tai luuston kehityshäiriöön, kuten spondyloepifyseaaliseen oireyhtymään (Rahimi ym. 2003) (kuva 3). C1/C2-instabiliteetti on pitkälle oireeton, mutta koska siihen liittyy merkittävä korkean selkäydinvaurion ja jopa äkkikuoleman riski (Rahimi ym. 2003), todettu merkittävä kaularangan instabiliteetti on aina absoluuttinen leikkauksen aihe. Kuva 4. 2-vuotiaan dens-murtuma on reponoitu ja tuettu halovest-liivillä. Koska valtaosa instabiliteeteista on oireettomia, tulee erityisesti Down-lapsilta tai spondylo epifyseaalista dysplasiaa sairastavilta lapsilta arvioida aina kaularangan instabiliteetin mahdollisuus kaularangan taivutuskuvin ennen yleisanestesiaa edellyttäviä elektiivisiä toimenpiteitä. Leikkaushoidossa atlas (C1) luudutetaan aksikseen (C2) joko vaijerein tai nk. transartikulaariruuvein (kuva 3). Selkärangan murtumat ja selkäydinvammat Noin 1 2 % lasten murtumista esiintyy selkärangan alueella. Hoitoilmoitusrekisterin (HILMO) perusteella on arvioitu, että Suomessa lasten selkärankamurtumien vuotuinen ilmaantuvuus olisi noin 72 murtumaa sataatuhatta lasta kohti ja että vuosittain noin 21 murtumaa vaatii leikkaushoitoa. Selkäydinvammojen ilmaantuvuus lapsilla on noin 2 3/1 000 000/v (Augutis ja Levi 2003). Lapsen selkäydinvamman ennuste on nopeiden ja oikein suunnattujen hoitotoimenpiteiden jälkeen selkeästi parempi kuin aikuisilla, ja siitä syystä hoidon tulee olla alkuvaiheessa mahdollisimman aktiivista ja hoidossa on pyrittävä palauttamaan nopeasti tila ahtautuneeseen selkäydinkanavaan (Yang ym. 2004). Alle kahdeksanvuotiailla valtaosa selkärangan murtumista esiintyy kaularangan alueella, kun taas vanhemmilla lapsilla murtumat 1173 Kasvuikäisen selkäongelmien kirurginen hoito

KATSAUS Lopuksi Lasten selkäsairauksien leikkaushoito on Suomessa keskitetty yliopistosairaaloihin ja lisäksi Sairaala Ortonissa tehdään lasten selkäleikkauksia. Lapsen selkäleikkaus on aina teknisesti vaativa, ja uusintaleikkausten tulokset eivät vastaa hyvän primaarileikkauksen tuloksia. Hoidon keskittämistä tukee merkittävien komplikaatioiden mahdollisuus. Lasten selkäydinvammojen ennuste on selkeästi parempi kuin aikuisten, ja tästä syystä hoidon tulee olla vamman lähtötilanteesta huolimatta mahdollisimman aktiivista, nopeaa ja teknisesti hyvin suoritettua. * * * Lastentautien tutkimussäätiö on tukenut artikkelin kirjoittamista. ILKKA HELENIUS, dosentti, osastonylilääkäri, lastenortopedian ja traumatologian erityispätevyys TYKS:n lastenklinikka, lastenkirurgian yksikkö Kiinamyllynkatu 4 8 20521 Turku HYKS:n lasten ja nuorten sairaala Kuva 5. Selkäytimen vaurio ilman luisten rakenteiden näkyvää vauriota (SCIWORA). Kolmivuotiaan tytön selkäydin katkesi liikenneonnettomuudessa yhdennentoista rintanikaman korkeudelta. Selkärangan luisten rakenteiden tai välilevyjen alueella ei näy mitään traumamuutoksia edes magneettikuvassa, joka on otettu neljä viikkoa vamman jälkeen. 1174 paikantuvat yleisimmin rinta- ja lannerangan alueel le. Alle kymmenenvuotiaan lapsen selän rakenteelliset tekijät altistavat kaularangan alueella kiertonikaman hampaan murtumille (kasvulinja densin tyvessä) (kuva 4) ja kaularangan luksaatioille (kaularangan fasettinive let horisontaalisemmat kuin aikuisella). Lapsilla voi myös esiintyä selkäytimen vaurio ilman luisten rakenteiden näkyvää vauriota (SCIWORA) (kuva 5) (Pang ja Wilberger 1982). Sidonnaisuudet ILKKA HELENIUS: Ulkomaan kongressimatka terveydenhuollon ja/tai lääkealan yritysten rahoittamana (Medtronic, Synthes ja Depuy Spine) Saanut apurahan terveydenhuollon ja/tai lääkealan yrityksen rahastosta (Depuy Spine, Medtronic) Toiminut yrityksen asiantuntijana (Medtronic). I. Helenius

Kirjallisuutta Augutis M, Levi R. Pediatric spinal cord injury in Sweden: incidence, etiology, and outcome. Spinal Cord 2003;41:328 36. Ascani E, La Rosa G, Ascani C. Scheuermann kyphosis. Kirjassa: Weinstein SL, toim. Pediatric Spine. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins 2001, s. 413 32. Dolan LA, Weinstein SL. Surgical rates after observation and bracing for adolescent idiopathic scoliosis. An evidence-based review. Spine 2007;32 Suppl:S91 100. Dormans JP, Moroz L. Infection and tumors of the spine in children. J Bone Joint Surg Am 2007;89-A:79 97. Fredriksson BE, Baker D, McHolik WJ, ym. The natural history of spondylolysis and spondylolisthesis. J Bone Joint Surg Am 1984;66:699 707. Garg S, Mehta S, Dormans JP. Langerhans Cell Histiocytosis of the spine in children. J Bone Joint Surg Am 2004;86- A;1740 50. Helenius I, Lamberg T, Österman K, ym. Posterolateral, anterior, or circumferential fusion in situ for high-grade spondylolisthesis in young patients: a long-term evaluation using the Scoliosis Research Society questionnaire. Spine 2006;31:190 6. Helenius I, Remes V, Lamberg T, Schlenzka D, Poussa M. Long-term health related quality of life after surgery for adolescent idiopathic scoliosis and spondylolisthesis. J Bone Joint Surg Am 2008(a);90:1231 9. Helenius I, Remes V, Poussa M. Uninstrumented in situ fusion for high-grade childhood and adolescent isthmic spondylolisthesis: Surgical technique. J Bone Joint Surg Am 2008(b);90 Suppl 2:145 52. Helenius I, Rintala R. Synnynnäisten nikamaepämuodostumien hoito. Duodecim 2008;124:1009 17. Helenius I, Parkkila T. Varhaislapsuuden skolioosin vanhat ja uudet hoitomenetelmät. Duodecim 2008;124:2541 6. Helenius I, Salminen J, Kallio P. Patti teinin selässä. Duodecim 2008(c);124:2021. Hu S, Bradford D. Spondylolysis and spondylolisthesis. Kirjassa: Weinstein SL, toim. Pediatric Spine. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins 2001, s. 433 51. Kim YJ, Lenke LG, Kim J, ym. Comparative analysis of pedicle screw versus hybrid instrumentation in posterior spinal fusion of adolescent idiopathic scoliosis. Spine 2006;31:291 8. King HA. Back pain in children. Kirjassa: Weinstein S, toim. Pediatric spine Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 2001, s. 123 32. Merikanto J, Poussa M, Wirtavuori K. Neuromuskulaarinen skolioosi. Duodecim 1992;108:1623 30. Micheli LJ, Wood R. Back pain in the young athlete: significant differences from adults. Causes and patterns. Arch Pediatr Adolesc Med 1995;149:15 8. Nachemsson AL, Peterson LE. Effectiveness of treatment with a brace in girls who have adolescent idiopathic scoliosis. J Bone Joint Surg Am 1995;77:815 822. Newton PO, Faro FD, Gollogly S, Betz RR, Lenke LG, Lowe TG. Results of preoperative pulmonary function testing of adolescents with idiopathic scoliosis. J Bone Joint Surg Am 2005;87:1937 46. Nissinen M, Heliövaara M, Ylikoski M, Poussa M. Trunk asymmetry and screening for scoliosis: a longitudinal cohort study of pubertal schoolchildren. Acta Pediatr 1993;82:77 82. Olsen TL, Anderson RL, Dearwater SR. The epidemiology of low back pain in the adolescent population. Am J Public Health 1992;82:606 9. Pang D, Wilberger JG Jr. Spinal cord injury without radiographic abnormalities in children. J Neurosurg 1982;57:114 129. Pehrsson K, Larsson S, Oden A. Longterm follow-up of patients with untreated scoliosis: a study of mortality, causes of death, and symptoms. Spine 1992;17:1091 6. Poussa M, Schlenzka D, Mäenpää S, Merikanto J, Kinnunen P. Disc herniation in the lumbar spine during growth: longterm results of operative treatment in 18 patients. Eur Spine J 1997;6:390 2. Poussa M, Remes V, Lamberg T, ym. Treatment of severe spondylolisthesis in adolescence with reduction or fusion in situ: long term clinical, radiographic, and functional outcome. Spine 2006;31:583 92. Rahimi SY, Stevens EA, Yeh DJ, Flannery AM, Choudri HF, Lee MR. Treatment of atlantoaxial instability in pediatric patients. Neurosurg Focus 2003;15:ECP1. Sachs B, Bradford D, Winter R, ym. Scheuermann kyphosis. Follow-up of Milwaukee-brace treatment. J Bone Joint Surg Am 1987;69:50 7. Seitsalo S. Operative and conservative treatment of moderate spondylolisthesis in young patients. J Bone Joint Surg Br 1990;72:908 13. Steiner ME, Micheli LJ. Treatment of symptomatic spondylolysis and spondylolisthesis with the modified Boston brace. Spine 1985;10:937 43. Tertti MO, Salminen JJ, Paajanen HE. Low back pain and disc degeneration in children: a control MR imaging study. Radiology 1991;180:503 7. Warner WC, Hedeqvist DJ. Cervical spine injuries in children. Kirjassa: Wilkins K, toim. Fractures in children. Philadelphia: Lippincott, s. 775 814. Watanabe L, Lenke LG, Bridwell K, ym. Comparison of radiographic outcomes for the treatment of scoliotic curves greater than 100 degrees. Spine 2008;33:1084 92. Weinstein SL, Zavala DC, Ponseti IV. Idiopathic scoliosis: long-term follow-up and prognosis in untreated patients. J Bone Joint Surg Am 1981;63:702 12. Weinstein SL. The pediatric spine. Principles and practice. Toinen painos. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2001. Wiltse LL, Widell EH, Jackson DW. Fatigue fracture. The basic lesion in isthmic spondylolisthesis. J Bone Joint Surg Am 1975;57:17 22. Yang MY, Hoh DJ, Leary SP, Griffith P, McComb JG. High rates of neurological improvement following severe traumatic pediatric spinal cord injury. Spine 2004;29:1493 7. Summary Surgical treatment of back problems of a growing child During the years when a child is developing, the most common problems requiring surgical treatment of the back are scoliosis and spondylolisthesis of various causes. Spinal tumors and bacterial inflammations of the vertebrae or intervertebral disks occur rarely in children. Due to spinal injury, approximately 20 children require surgical treatment annually. The possibility of instability of the cervical spine should be taken into account especially in connection with anesthesia procedures in children with Down s syndrome and those suffering from disturbances of skeletal development. 1175 Kasvuikäisen selkäongelmien kirurginen hoito