Alueellinen sairaalahygienia iltapäivä 19.4.2012 Päivi Näykki, sh aoh
Lähtökohtana Clostridium difficile 027 löydökset. Epidemia Hysa:lla v 2007 2011. Taudin luonteesta johtuva tarve torjua tautia. Kehiteltiin hygieniahoitajan johdolla clostridium difficile infektion torjunta nippu (Clostridium difficile bundle). Suunnitelma hygieniaosaamisen varmistamisesta liittyen clostridium difficileen.
Suunnitelma hygieniaosaamisen ylläpitämisestä osastolla liittyen clostridium difficileen Clostridium difficilen torjunta nippu käydään läpi viikon ajan aamukokouksissa hygieniayhdyshenkilöiden toimesta neljä kertaa vuodessa: kevät, kesä, syksy, talvi. Clostridium nippu on osa perehdytystä. Huuhteluhuone koulutus koko henkilökunnalle kaksi kertaa vuodessa. Huuhteluhuone perehdytys uusille työntekijöille ja opiskelijoille. Hygieniakierto osastolla kerran vuodessa. Hygieniahoitajien järjestämä perehdytys uusille työntekijöille ja opiskelijoille, sekä pitkään töistä poissa olleille tavanomaisista varotoimista kaksi kertaa kuukaudessa. Clostridium difficile check lista sähköiseen potilastietojärjestelmään keväällä 2012. Infektio ja sairaalahygieniayksikön tuki ja tiivis yhteistyö; koulutusta, ohjausta, auditointia, mittauksia
Toksiinia tuottavat CD tapaukset kunnittain lähde: TTR 16.4.2012 Tuusula Järvenpää Nurmijärvi 31.3.2012 2011 2010 2009 Mäntsälä Hyvinkää 0 10 20 30 40 50 60
Tavanomaiset varotoimet infektion torjunnan keskiössä Onnistunut käsihygienia Suojavarusteiden asianmukainen käyttö Potilaan ympäristön puhtaudesta huolehtiminen Potilaan/omaisen ohjaus Marjale von Schantzin väitöskirja (v2005): Sairaalainfektioiden torjunta hoitotyön toimintona. Hoitotyön opiskelijoiden, hoitotyöntekijöiden sekä potilaiden tiedot ja käsitykset. Menetelmänä kysely, haastattelu, havainnointi. Kohteena opistotaso sh opiskelijat(n 190), amk sh opiskelijat(n 219), sisätautiosastojen hoitohenkilökunta(n 287) ja potilaita (n 78). Tutkimuksen mukaan kaikilla vastaajaryhmillä oli puutteita tiedoissa liittyen sairaalainfektioihin ja niiden torjuntaan. Opiskelijoiden tiedot hieman huonompia kuin työntekijöiden. Mikäli opiskelijoilla jokin aiempi terveysalan tutkinto ja työkokemusta, oli tietämys infektiontorjunnasta huonommalla tasolla. Hoitajien tiedoilla ei ollut yhteyttä sairaalatyyppiin eikä työkokemuksen pituuteen. Sairaanhoitajilla lähihoitajia paremmat tiedot. Tutkimuksen mukaan myönteinen asenneilmasto, tieto suosituksista ja ohjeista edesauttavat infektiotorjunnan toteuttamista. Hoitajat pitivät työnantajan järjestämää koulutusta vaatimattomana. Potilailla havaittiin puutteita mm. Tiedoissa kuinka käsihuuhdetta käytetään ja he eivät myöskään mieltäneet infuusiokanyylien ja haava alueiden koskettelua infektion riskitekijäksi.
WHO: five moments of hand hygiene
Mikä on clostridium difficile? Clostridium difficile on itiöitä tuottava bakteeri, joka voi aiheuttaa mikrobilääkehoidon vaativan ripulitaudin. Oireena ripuli, joka harvoin veristä, kuume, vatsakivut. Laboratorio kokeissa leukosytoosia ja crp koholla. Joskus taudinkuvana ileus ilman ripulia, tällöin perforaatio ja sepsis riski. Leviää kosketustartuntana käsien ja ympäristön välityksellä. Tartunta tapahtuu nielemällä itiöitä, jotka alkavat lisääntyä suolistossa. Leviää itiöiden välityksellä, jotka säilyvät pinnoilla tartuttamiskykyisinä kuukausien ajan. Itiöt voivat kontaminoida saman potilaan tai toisen potilaan yhä uudelleen. Yksi yleisimmistä ripulin aiheuttajista. Vuosittain suomessa todetaan noin 5000 6000 clostridium infektiota. Näistä HUS alueella noin 1000 1500 tapausta vuodessa.(thl.fi) Hoitoon liittyvä infektio; potilasturvallisuus riski. Lääkehoidon ohella hygienia käytännöt ovat välttämättömiä potilaan parantumisen kannalta.
Clostridium difficilen torjunta ohjeistuksen tavoitteet Ohjeistuksen tavoitteena estää taudin leviämistä sairaala olosuhteissa. Minimoida itiöiden määrä potilaan ympäristössä. Potilaan/omaisen ohjauksella mahdollistaa potilaan itsehoito myös kotioloissa välttää itiöiden välityksellä tapahtuva uusi tartunta. Edistää henkilökunnan osaamista liittyen infektioiden torjuntaan ja turvalliseen potilashoitoon. Turvallisen hoitokulttuurin edistäminen ja hoidon laadun kehittäminen.
Potilaan nopea tunnistaminen ja eristäminen Tunnetulle tai epäillylle clostridium potilaalle järjestetään eristyshuone. Eristys isosta potilashuoneesta tapahtuu 2 tunnin kuluessa oireiden alkamisesta aamu ja iltavuoron aikana. Clostridium näytteet on otettu 12 tunnin kuluessa oireiden alkamisesta. Lääkehoidon aloituksen arviointi saman työvuoron aikana (Lääkäri). Riskipotilas: Pitkä hoitojakso, edeltävä tai päällä oleva antibioottihoito, antimikrobisesti vaikuttava solunsalpaajahoito, happosalpaajan käyttö, immuunivaje, aiemmin sairastettu clostridium difficile infektio. 1 hh kosketuseristyksessä soluissa 33 ja 34. Hematologiseen soluun ei sijoiteta ripuloivia potilaita. Todetut ja epäillyt Clostridium potilaat sijoitetaan eri huoneisiin, erityyppisiä kantoja ei samaan huoneeseen. (027 non 027) Potilas, jolla aiemmin ollut clostridium difficile ripuli, ei tarvitse eristää jos potilas ei ripuloi. Ripuloiva potilas ei voi odottaa vapautuvaa paikkaa käytävällä. Ripuloivalta potilaalta otetaan ulostenäyte heti riippumatta laksatiivien käytöstä. (f CldiVTx nro 8947), näyte otetaan 1 ulostenäytepurkkiin ja 1 geeliputkeen. Tiedonkulku eristyksestä eri ammattiryhmille; laitoshuolto, laboratorio. Clostridium check listan käyttö aloitetaan.
Potilaan hoitoympäristön puhtaudesta huolehtiminen Potilaspöydät vapaana tavarasta. Päivittäinen siivous itiöihin tehoavalla puhdistusaineella. Vuode ja potilasvaatteiden vaihto päivittäin. Potilaan käsihygienian toteutuminen. Edeltävän potilashuoneen loppusiivous on tapahtunut 2 tuntia eristyksestä (aamu ja iltavuoron aikana.) Potilaspöytä pidetään mahdollisimman tyhjänä tavarasta siivouksen mahdollistamiseksi. Hoitotarvikkeet kuten ihorasvat ja pesulaput pidetään erillään ruokailuvälineistä. Pakatut pesupyyhkeet suositeltavia. Huoneen siivouksessa käytetään klooria, oxiviria tai virkonia. Kroonikkovaippaa voidaan käyttää taudin aktiivisessa vaiheessa vuoteen suojana, kuitenkin tässäkin tapauksessa vuodevaatteet ja potilasvaatteet vaihdetaan päivittäin. Pyykki pakataan huoneessa omaan kankaiseen pykkipussiin, jonka sisällä on sulava pyykkipussi. Pyykkiä käsitellään rauhallisesti, etteivät itiöt leviä. Mikäli potilas on ollut isossa potilashuoneessa ripulin alkaessa, huone loppusiivotaan ja toiset potilaat ohjataan suihkunkautta puhtaina puhtaaseen huoneeseen. (Vuodevaatteet, vaatteet vaihdetaan).
Henkilökohtaisten suojainten asianmukainen käyttö Eristyshuoneessa työskentelevät käyttävät pitkähihaista suojaessua tai suojatakkia sekä suojakäsineitä. Eristyshuoneesta ei poistuta suojavarusteet päällä. Suojainten vaihto eri potilaiden välillä kohorttihuoneessa. Suojainten vaihto aseptisen työjärjestyksen mukaan. Suojaimiin ei kosketa käytön aikana. Käytetyillä suojaimilla ei kontaminoida potilaan hoitoympäristöä. Lähityöskentelyssä ja pidempään huoneessa viivyttäessä käytetään suojatakkia. (Kirurgista suunenäsuojusta käytetään roiskevaaratilanteissa.) Huoneeseen pukeudutaan joko sulkutilassa tai huoneen ulkopuolella. Sulkutila on puhdasta aluetta; väliovet pidetään aina suljettuna, eikä sulkutilassa työskennellä kontaminoituneissa suojavarusteissa. Suojatakki ja käsineet riisutaan aina potilashuoneen puolella. Kädet pestään vedellä ja saippualla sekä desinfioidaan käsihuuhteella. Sen jälkeen voidaan riisua kirurginen suu nenäsuojus nauhoista potilashuoneessa tai sulkutilassa jos sellainen on. Sitten desinfioidaan vielä kädet. Suojainten riisuminen rauhallisesti, jotta työvaatteet eivät kontaminoidu. Eristyshuoneen roskiksen on oltava iso, poljettava, kannellinen.
Henkilökunnan käsihygienia Käsipesu vedellä ja saippualla. (Kesto 30 60sek.) Käsien desinfiointi. (Kesto 30 sek, kädet kuiviksi.) Aina suojainten vaihdon ja riisumisen yhteydessä, sekä huoneesta poistuttaessa. Kädet pestään saippualla ja vedellä, sekä desinfioidaan käsihuuhteella ennen ja jälkeen huoneessa työskentelyn, sekä eri työvaiheiden välissä ja käsineiden vaihdon yhteydessä. Huomioidaan aseptinen työjärjestys. Käsineet eri työvaiheita varten voidaan viedä kaarimaljassa huoneeseen yhtä hoitokertaa varten; huoneessa ei säilytetä suojavarusteita. Suojakäsineitä käytetään aina. Suojakäsineet eivät korvaa hyvää käsihygieniaa.
Potilasohjaus Potilas saa kirjallisen ohjeen. Eristyksen syyn ja keston selvittäminen. Henkilökunnan suojautumisesta kertominen. Käsihygienian ohjaus. Potilaan oma rooli infektioiden torjunnassa. Clostridium potilasohje (Löytyy intrasta). Annetaan jokaiselle clostridium potilaalle. Ohjeet toiminnasta sairaalassa: Eristyksen syy ja kesto: jos kanta 027 eristys koko sairaalahoitojakson ajan, jos tavallinen kanta, eristys kunnes ripuli oireiden päättymisestä 48 tuntia). Rajoitukset: tupakalla, kahviossa ja yleisissä tiloissa ei tule käydä/oleskella hoitojakson aikana muutakuin hoidollisista syistä. Huoneesta ei saa poistua. Käsihygienian ohjaus: Hyvä käsihygienia oleellista taudin uusiutumisen ehkäisemiseksi. Käsien pesu vedellä ja saippualla sekä desinfiointi käsihuuhteella aina wc:ssä käynnin jälkeen ja aina ennen ruokailua tai lääkkeiden käsittelyä. WC pytty vedetään kannen ollessa suljettuna. Omien tavaroiden säilytys potilaskaapissa tai potilaspöydän suljetuissa laatikoissa. Tavaroiden tuomista vältettävä. Henkilökunnan suojautumisesta kertominen: hihallinen suojatakki, käsineet ja ajoittain kirurginen suu nenäsuojus. Vieraiden toivotaan ottavan yhteyttä henkilökuntaan ennen vierailua ja pienten lasten vierailuja tulisi välttää. Potilaan ohjaaminen yhtä tärkeää eri hoitojaksoilla, potilaan tukeminen erityisen tärkeää pitkittyneessä ripulitaudissa. Potilaan/omaisen vastaanottokyky liittyen ohjaukseen; kieli, kulttuuri, hoitoon sitoutuminen, arvot.
Tarkennuksia ohjeisiin
Omaisten ohjaus Keltainen lappu huoneen ovessa kertoo eristyksestä, oven kahvaan keltainen lappu. Vierailu huoneessa henkilökunnan opastuksella. Vieraita 1 2 kerrallaan. Tärkeintä: käsien pesu vedellä ja saippualla huolellisesti ja käsien desinfektio käsihuuhteella ennen huoneeseen menemistä ja sieltä poistuttaessa. Ohjaus usein tarpeen. Tartunta suoralla ulostekosketuksella tai epäsuorasti itiöillä likaantuneiden pintojen välityksellä. Huoneeseen ei tulisi viedä omia peittoja, tyynyjä, kukkia, omaa ruokaa (jos omaa ruokaa viedään, sitä ei saa jättää huoneeseen vaan heitetään roskikseen. Samoin kontaminoituneet kukat. Näin toimimalla vähennetään itiöiden määrää potilaan ympäristössä ja vältetään uudelleen kontaminoituminen hoitojakson aikana tai myöhemmin. Ylimääräiset henkilökohtaiset tavarat toimitetaan kotiin omaisten avustuksella. Potilasvuoteella ei tule istua, lähikontaktia potilaaseen akuutin taudin aikana syytä välttää. Mikäli osallistuu potilaan hoitamiseen, suojautuminen kuten henkilökunta. Lasten vierailuja tulisi välttää. Takkeja, laukkuja tai muita tavaroita ei ole hyvä laskea lattialle potilashuoneessa. Vieraat voivat laittaa tavaransa potilashuoneessa olevaan vapaaseen vaatekaappiin tai naulakkoon potilashuoneessa.
Jatkohoitoon siirtyminen Mikäli potilas siirtymässä terveyskeskuksen vuodeosastolle, tulee hoitajan lähetteeseen laittaa tieto eristystarpeesta. Ennakkoilmoituksen tekeminen. Tieto eristystarpeesta tärkeä aina laitossiirroissa. Tieto jatkohoitopaikkaan eristystarpeen kestosta. (Suositus 48 tuntia oireiden päättymisestä kantatyypityksestä huolimatta.) Pyritään välttämään itiöiden siirtämistä seuraavaan hoitopaikkaan. Kotisiivouksen tarpeen arviointi ja ohjaus tapauksissa, joissa potilaalla uusiutunut clostridium difficile infektio. Jos potilas kotisairaanhoidon asiakas, kotisiivous voidaan järjestää heidän välityksellään. Muussa tapauksessa sosiaalihoitaja järjestelee asiaa.
Tavaroiden tuominen eristyshuoneesta pois Tutkimus ja hoitovälineet tulee puhdistaa klooripitoisella (1000ppm) puhdistusaineella, oxivirilla tai virkonilla. Hoitaja, joka tuo huoneesta ulos tavaroita, vastaa siitä, että ne ovat asianmukaisesti puhdistettuja. Potilaan käytössä olleet rasvat, haavahoitotuotteet ja muut kertakäyttöiset hoitotarvikkeet tulee hävittää hoitojakson päättyessä. Käytettävän alusastian tulee olla metallinen, jos käytetään muovista sen on oltava naarmuuntumaton. Eriteastian vieminen pesuun: Suojavaatteiden riisumisen jälkeen (riisuminen,käsienpesu, desinfektio), puetaan puhtaat suojakäsineet. Toisella kädellä kannetaan alusastiaa, portatiivia tai muuta eritteistä astiaa, puhtaalla kädellä avataan ovet ja koneen luukku. Laitetaan alusastia ulosteineen suoraan dekoon, jonka jälkeen poistetaan käsineet ja suljetaan luukku. Ensin huuhteluohjelma (closet), sitten tehopesu. Lopuksi pestään ja desinfioidaan kädet. Kannuja ja alusastioita ei saa jättää huoneeseen, koska kuivuneet eritteet eivät puhdistu tarpeeksi hyvin dekopesussa. Potilaan omat tavarat pakataan muovipussiin ja potilas voi kotona puhdistaa ne menetelmillä ja tavoilla mitä kukin tuote kestää.
Potilaan tuominen eristysalueen ulkopuolelle Kuljettaja huolehtii käsiensä pesusta ja desinfektiosta. Ennen kuljetuksen aloittamista desinfioidaan vuoteesta ne kohdat, joihin kosketaan kuljetuksen aikana. Potilaalle vaihdetaan puhtaat vuodevaatteet ja potilasvaatteet. Potilaan liikkumista huoneen ulkopuolella rajoitetaan. Potilas voi liikkua valvotusti (esim fysioterapia), ei kuitenkaan aktiivisen ripulin aikana. Jos kuljetetaan pyörätuolilla, tuoliin laitetaan puhdas kroonikkovaippa. Jos pyörätuolia on säilytetty eristyshuoneessa sen kaikki tasot ja kosketuspinnat desinfioidaan. Käytön jälkeen tuoli puhdistetaan (kloori, oxivir tai virkon), mikäli se ei jää potilashuoneeseen. Yleensä potilaat otetaan tutkimuksiin viimeisenä iltapäivällä, lääkärin lähetteeseen maininta eristyksestä. Poliklinikka käynti; tiedustellaan lääkäriltä mahdollisuutta tulla osastolle tapaamaan potilasta. Clostridium difficile potilas saa käydä suihkussa viimeisenä. Tiedottaminen laitoshuollolle tärkeää eristyspotilaan suihkuttamisen jälkeen.
Ruokailu tilanne Potilaspöydän siisteys tärkeää! Ruokailutaso pyyhitään kloorilla, oxivirilla tai virkonilla ennen ruokailua. Ruoka viedään potilashuoneeseen tarjottimella, tarjotinta ei lasketa pinnoille, vaan ruoka jätetään ruokailutasolle ja tarjotin tuodaan pois potilashuoneesta. HUOM! Käsihygienia! Potilaan kädet tulee pestä vedellä ja saippualla tai pesulappujen avulla sekä desinfioida käsihuuhteella ennen ruokailua. Käytetyt ruokailuvälineet haetaan huoneesta puhtaan tarjottimen avulla. Tarjotin viedään suoraan ruokakärryyn, jonka jälkeen kädet pestään ja desinfioidaan.
Eristyksen purkaminen Eristyksen purkaminen arvioidaan vasta viljelynäytteiden vastausten valmistuttua. Eristys voidaan purkaa 48 tuntia oireiden loppumisesta. Mikäli potilaalla 027 kanta, eristys jatkuu koko hoitojakson ajan. Huone loppusiivotaan. Eristyksen purku kirjallisesti, jotta sihteeri voi poistaa eristystiedon weblabista. Mikäli potilas on ollut sijoitettuna sulkutilattomaan huoneeseen, huoneen edessä olevalla metallipöydällä olleita hoitotarvikkeita ei saa palauttaa puhtaaseen varastoon takaisin.
Lähteet: Hoitoon liittyvien infektioiden torjunta. 2010. Kuntaliitto. HUS intra. HUS:n sairaalahygienia kansio. Infektioiden torjunta sairaalassa. 2005. Kuntaliitto. Infektiosairaudet. Duodecim. 1996. Sairaala hygienialehti 2007: Käytännön toimet osastolla Clostridium difficile. Thl.fi Who.com