Eturauhassyövän uudet lääkehoidot 24.04.2015 Petteri Hervonen, LT, Syöpätautien erikoislääkäri Docrates Syöpäsairaala, TAYS
Yleistä Eturauhassyöpä on miesten yleisin syöpätyyppi Lähes 5000 uutta diagnoosia/vuosi Keskimääräinen ikä diagnoosihetkellä 71 vuotta
Ajankohtaista Nopea lääkehoitojen kehitys Asenneilmapiirin muutos terveydenhuollossa Potilaiden ja läheisten aktivoituminen Yhteiskunnallinen keskustelu priorisoinnista vähäistä
Nopea lääkekehitys 2005 Dosetakseli 2010 Kabatsitakseli (Jevtana) 2011 Denosumabi (XGeva) 2012 Abirateroni (Zytiga), 2012 Radium -223 (Xofigo) 2013 Entsalutamidi (XTandi)
Kastraatioresistenssi Syöpäkudos säätelee itse androgeenireseptorinsa toimintaa Syöpäsolukko erittää testosteronia elimistöön Syöpäsolut muuttuvat huonosti erilaistuneiksi/ huonosti erilaistuneiden solujen osuus kasvaa
Uudet lääkehoidot Uudet hormonaaliset lääkkeet, kuten Abirateroni ja Entsalutamidi ovat eturauhasyövän etenemistä tehokkaasti hidastavia lääkkeitä. Sivuvaikutukset ovat lieviä ja vähäisiä verrattuna aikaisempaan standardihoitoon l. Dosetakseli sytostaattihoitoon Soveltuvat iäkkäille ja muita sairauksia omaaville potilaille sekä yhdistelmähoitoihin Tablettimuotoisia
Kliininen näyttö ja käyttö Abirateroni ja Entsalutamidi on hyväksytty FDA:n ja EMEAn toimesta ensilinjan lääkkeeksi kastraatioresistentin eturauhassyövän hoitoon Lääketieteellinen näyttö tehosta on kiistaton Suomessa käyttöä ohjaa ja rajoittaa lääkekorvattavuus, joka ainoastaan 2.linjassa, Dosetakselihoidon jälkeen Kliininen teho vs kustannustehokkuus
5/21/2015 Abirateroni/Entsalutamidi Kliininen teho varsin samankaltainen Sekventiaalisessa hoidossa toisen linjan hoidon teho laskee Sivuvaikutusprofiilissa jonkin verran eroja Kortikosteroidilääkitys abirateronin kanssa Molemmat useimmille potilaille hyvin siedettyjä 8
Uusien hormonaalisten hoitojen haasteet Androgeenireseptoriin suunnatun hoidon vaikutus PSA arvoihin ja kasvaimen volyymiin on usein epäsuhtainen Hoidon lopettaminen voi aiheuttaa nopean kasvun Hoitoa voi olla tarpeen jatkaa progression yli
Haasteita Solusalpaajahoidosta ensilinjassa hyötyvän potilaan identifiointi Nuorempi potilas, lyhyt vaste hormonihoidolle, nopea PSA nousu, runsas metastasointi imusolmuke/ sisäelimissä Tulisiko riskipotilaat hoitaa kuratiivisen hoidon yhteydessä aggressiivisemmalla liitännäishoidolla? Kuten esim rintasyövässä, liitännäishoitotutkimuksia runsaasti kesken
Haasteita Hoitopäätöstä ohjaavissa nomogrammeissa käytetään riskin arvioinnissa varsin karkeita muuttujia: PSA, Afos, LD, ikä, Gleason Hoidon tehoa vaikea arvioida kuvantaen, luuston isotooppikuvaus vs. PET-TT, saatavuudessa suuria eroja Hoidon tehon arvioinnissa ainoastaan PSA, soveltuvin osin myös Afos ja tulevaisuudessa ehkä luustomerkkiaineet
Hoitovaihtoehdot: Kemoterapia Sytostaatit Dosetakseli, Kabatsitakseli (Immuuniterapia) Sipuleucel T (USA) Ipilimumabi + muut immun. Rokotteet
Hoitojen sekvenssointi Jos ja kun Abirateroni ja Entsalutamidi saavat korvattavuuden ensilinjaan, suuri osa potilaista hoidetaan urologin toimesta ennen sytostaattiharkintaa, jatkona aiemmalla hormonaaliselle hoidolle Samaan aikaan voidaan aloittaa luustometastaasien hoito esim denosumabilla tai Radium-223 hoidolla Lääkkeiden teho on parempi ensilinjassa kuin sairauden myöhäisemmässä vaiheessa, mutta hormonaalinen hoito voi vaikuttaa myöhempiin hoitoihin
Luustolääkkeet -Ulkoinen Sädehoito -Radioisotoopit (Samarium-153, ) Radium-223 (Xofigo) -Luustolääkkeet Denosumabi (XGeva) Bisfosfonaatti (Zometa)
Denosumabi: Haasteita Hammashuolto ennen hoidon aloitusta Leukaluun osteonekroosi onneksi harvinainen Preventiotutkimukset valmistumassa Onko denosumabilla antitumoraalista vaikutusta Hoidon kokonaiskesto (ad 2 v), annostelu ( 4 vs 6 vko)
Haasteita Ei luotettavaa testiä luustolääkkeiden tehon monitorointiin Isotooppikuvaus on heikko luuston seurannassa Korkea N-telopeptidi (NTX) on ennusteellinen tekijä ja ennustaa luustotapahtumia NTX (normaalistuminen) voisi olla biomarkkeri PET kuvaukset tulevat yleistymään
Radioisotooppihoito Radium-223 Radium -233 on alfa-säteilevä lääkeaine, joka hakeutuu luustometastaaseihin kalsiumin tapaan Annostellaan 4 viikon välein i.v. isotooppiyksikössä (tutkimuksissa yhteensä 6 kertaa)
Haasteita Radium 223 hoidon tehon arviointi Käytännössä 2-3 hoitoa, jonka aikana/jälkeen oireiden lievittymisen, siedettävyyden ja kuvantamistutkimusten perusteella päätös jatkosta Ei PSA vasteita, AFOS vasteet korreloivat elossaoloetuun Kustannukset korkeat
HR OS Ref TAX327 0.76 18.9 vs 16.5 Berthold et al J Clin Oncol 2008 IMPACT 0.78 25.8 vs 21.7 Kantoff et al NEJM 2010 TROPIC 0.7 15.1. vs 12.7 De Bono et al Lancet 2010 COU-AA-301 0.74 15.8 vs 11.2 COU-AA-302 0.81 34.7 vs 30.3 Ryan et al Lancet Oncol 2015 ALSYMPCA 0.7 14.9 vs 11.3 Parker et al NEJM 2013 AFFIRM 0.63 18.4 vs 13.6 Scher et al NEJM 2012 PREVAIL 0.71 32.4 vs 30.2* Beer et al NEJM 2014 * Updated at EAU 2015 by B. Tombal, HR 0.7, 35.3 vs 31.3
Yhteenveto Eturauhassyövän lääkehoito kehittyy nopeasti uusien lääkkeiden myötä, yli 10 uutta lääkettä 2011-2017 Levinneen eturauhassyövän hoidossa edelleen tavoitteena oireiden vähentäminen, hyvälaatuisen elinajan pidentäminen Uusien hoitojen turvallisuus ja siedettävyys korostuvat hoidettaessa iäkkäitä potilaita Potilaalla on oikeus hoitoneuvotteluun uusiiin hoitoihin perehtyneen lääkärin kanssa
Yhteenveto Uudet paremmin siedetyt lääkkeet tuovat hoidon piiriin huonompikuntoisia potilaita, joita ei olisi voitu hoitaa aiemmilla lääkkeillä Eturauhassyövän hoitokustannukset kasvavat valtavasti seuraavien 5-10 vuoden aikana Varhaisvaiheen potilaiden määrän noustessa tulee harkita kuratiivisten hoitotulosten parantamiseen tähtääviä liitännäishoitoja
5/21/2015 Yhteenveto Eturauhassyöpä on tärkeä osa tablettihoitajan työtä myös tulevaisuudessa Hoidot monimutkaistuvat, potilaat saavat 4-8 eri hoitolinjaa sekventiaalisesti, kokonaishoitoaika useita vuosia Valtava määrä uutta tietoa omaksuttava nopeasti, yliopistosairaalat tiennäyttäjinä Kansalliset hoitosuositukset/kirjallisuus usein vanhentunutta 23