LIVSVILLKOR Lääkäriliite 2016 Elinluovutus kuoleman toteaminen, oletettu suostumus ja omaisten kohtaaminen....2 Alkoholimaksasairaus päivystyksessä....4 Terveyspalvelujen taloudellinen arviointi....6 Munuais- ja maksaliitto Munuais- ja maksaliitto tukee munuais- ja maksasairauksiin sairastuneita ja elinsiirron saaneita sekä heidän läheisiään. Liitto valvoo sairastuneiden etuja. Jäsenyhdistyksissä voi tavata muita saman kokeneita. Yhdistyksen jäseneksi voi liittyä kuka tahansa toiminnasta kiinnostunut. Liitto jakaa luotettavaa tietoa sairauksista ja niiden hoidosta. Elinehto-lehti ilmestyy neljä kertaa vuodessa. Liiton tuottama potilasohjausmateriaali on ilmaista ja sitä voi tilata jaettavaksi maksutta www.muma.fi/esitteet ja www.muma.fi/oppaat. Muuttunut elämäntilanne vaatii uusia keinoja selviytyä arjesta. Liitto tukee kuntoutumista, järjestää sopeutumisvalmennuskursseja ja antaa neuvoja sosiaaliturvasta. Lisätietoja www.muma.fi/kuntoutus. Suomen munuaistautirekisteri on liiton ylläpitämä rekisteri, jossa on tiedot Suomen dialyysi- ja munuaisensiirtopotilaista. Munuaissäätiö tukee munuais- ja virtsatiesairauksien lääketieteellistä tutkimusta. muma.fi www.munuainen.fi www.maksa.fi www.supersankarimunuainen.fi www.mahtimaksa.fi Facebook: munuaisjamaksaliitto Twitter: MunuainenMaksa Youtube: munuaisjamaksaliitto
LÄÄKÄRILIITE Elinluovutus kuoleman toteaminen, oletettu suostumus ja omaisten kohtaaminen Elinsiirtoon sopivista elimistä on jatkuvasti pulaa. Elinluovutusten lisäämiseksi kaikki mahdolliset elinluovuttajat on tunnistettava ja otettava tehohoitoon. Omaisten kohtaamiseen on kiinnitettävä erityistä huomiota. Elinluovuttajan hoitoon liittyvän osaamisen ja resurssien on oltava riittävät. STM:n Kansallisen elinluovutuksia ja elinsiirtoja koskevan toimintasuunnitelman tavoitteena on, että kaikki potilaat, jotka sairautensa ja lääketieteellisen arvion perusteella hyötyvät elinsiirrosta saavat hyvin toimivan siirteen oikea-aikaisesti ja yhdenvertaisesti. Jotta tähän tavoitteeseen päästään, Suomessa tulisi olla vähintään 30 aivokuollutta elinluovuttajaa miljoonaa asukasta kohden vuosittain. Optimaalisen ja kattavan elinsiirtotoiminnan edellytys on jokaisen potentiaalisen aivokuolleen elinluovuttajan tunnistaminen. Omaisten hyvään kohtaamiseen tulee kiinnittää erityistä huomiota sekä riittävä osaaminen ja resursointi elinluovuttajaan liittyvään hoitoon tulee taata. HYKS:n valtakunnalliseen Elinsiirtotoimistoon tulee ottaa yhteys jokaisesta potentiaalisesta elinluovuttajasta. Erityisesti tulee muistaa elinluovutuksen mahdollisuus akuutin aivokatastrofin saanutta, kriittisesti neurologisesti sairasta potilasta hoidettaessa. Potilasta hoitavan sairaalahenkilökunnan ei tarvitse pohtia soveltuvuutta elinluovutukseen vaan päätöksen tekevät elinsiirtokirurgit. Elinsiirtotoimistossa toimiva elinsiirtokoordinaattori on tavoitettavissa ympäri vuorokauden ja hän auttaa kaikissa potentiaalista elinluovuttajaa koskevissa kysymyksissä. Elinsiirtotoiminta Suomessa Elinluovutus- ja siirtotoiminta on tarkkaan lailla säädettyä ja ohjeistettua. Tarkoituksena on toiminnan läpinäkyvyys, laatu ja turvallisuus, oikeudenmukaisuus ja väärinkäytösten välttäminen. Elinluovutussairaaloina toimivat kaikki keskussairaalat ja osa aluesairaaloista. Kaikissa sairaaloissa hoidetaan myös elinsiirtoa odottavia tai elinsiirteen saaneita potilaita. Suomessa tehtävät elinsiirrot on keskitetty erityistason sairaanhoidon järjestämisestä ja keskittämisestä annetulla valtioneuvoston asetuksella Helsingin yliopistolliseen keskussairaalaan. HYKS:n Elinsiirtotoimisto koordinoi kaikki Suomen elinluovutusleikkaukset. Elinsiirrot ovat vakiintuneita ja kustannusvaikuttavia hoitomuotoja, jotka ovat usein hengen pelastavia hoitoja vaikeimmissa maksan, sydämen ja keuhkojen sairauksissa. Munuaisten toiminnan pettämisessä korvaavana hoitona on pitkäaikainen dialyysihoito. Myös vaikeassa sydämen vajaatoiminnassa voidaan käyttää mekaanista apupumppua siltahoitona sydämensiirtoon. Maksan toiminnan pettäessä voidaan käyttää lyhytaikaisena siltahoitona albumiinidialyysihoitoa (MARS). Elinsiirtojen tulokset ovat hyvät. Vuoden kuluttua siirrosta elimistä toimii 85 95 % ja kymmenen vuoden kuluttua 60 80 %. Elinsiirtojonossa on jatkuvasti yli 400 ihmistä ja Suomessa kuolee vuosittain 6 % elinsiirtoa odottavista ihmisistä leikkausjonossa. Elinsiirtoon sopivista elimistä on jatkuvasti pulaa ja syy siihen on puute elinluovuttajista. Suomessa lähes kaikki elinsiirrot tehdään aivokuolleilta elinluovuttajilta saatavilla elimillä. Aivokuoleman syynä on tavallisesti kallonsisäinen verenvuoto (lukinkalvonalainen verenvuoto 40 % ja aivoverenvuoto 20 %) tai aivovamma (24 %). Yhdeltä luovuttajalta saaduilla elimillä hoidetaan keskimäärin kolme potilasta, mutta jopa seitsemän ihmistä voi saada elimen samalta luovuttajalta. Suomessa on käytössä oletettu suostumus, jonka mukaan kuolleen ihmisen elimiä, kudoksia ja soluja saadaan irrottaa, jos ei ole tiedossa tai jos ei ole syytä olettaa, että vainaja eläessään olisi vastustanut toimenpidettä. Ehdottomia vasta-aiheita elinluovutukselle ovat ainoastaan hepatiitti B ja C, HIV ja maligniteetti (paitsi keskushermostossa). Aivokuoleman toteaminen ja elinluovutus Suomessa Suomessa aivokuollut on potentiaalinen elinluovuttaja, jos hän ei ole elinaikanaan ilmaissut vastustavansa elinluovutusta. Lähiomaisille tulee tehohoidon aikana toistuvasti kertoa aivokatastrofin hoidosta ja potilaan tilasta, joka voi johtaa aivokuolemaan. Lähiomaisille tulee selkokielellä kertoa aivokuolemasta ja elinten luovutuksen merkityksestä. Lähiomaisilta tulee tiedustella vainajan kantaa elinluovutukseen. Lähiomaisilta ei tarvita suostumusta täysi-ikäisen ja eläessään täysivaltaisen aivokuolleen elinten irrotukseen, eikä heillä ole lakiin kirjoitettua oikeutta kieltää sitä. Elinluovutussairaalan velvollisuudet elinluovutusprosessissa tunnistaa mahdollinen elinluovuttaja todeta kuolema mahdollisuuksien mukaan selvittää ja kirjata vainajan elinaikainen käsitys elimiensä irrottamisesta antaa vainajan läheiselle selvitys elimien irrottamisesta ja irrottamisen merkityksestä huolehtia elinluovuttajan hoidosta tehdä tarvittavat lisätutkimukset elimen kelpoisuudesta elinsiirtoon. 2
Vuonna 2015 siirrännäisiä saatiin 126 elinluovuttajalta. Ideaalinen elinluovuttaja olisi nuori tapaturmaisesti kuollut henkilö, mutta tämä tapahtuu harvoin. Elinluovuttajien keskiikä on nousussa, vuonna 1994 oli keski-ikä 38v (hajonta 1v 61v), vuonna 2003 47v (14v 66v) ja vuonna 2015 60v (10v-79v). Aivokuoleman toteaminen Akuutin aivokatastrofin saanut potilas, joka todennäköisesti aivokuolee, tulee ottaa tehohoitoon potentiaalisena elinluovuttajana. Siksi on oleellista, että ensihoidossa ja sairaaloiden päivystyspoliklinikoilla lääkärit ja hoitohenkilökunta pitävät mielessä elinluovutuksen mahdollisuuden, kun akuutin aivokatastrofin saanut ja kriittisesti sairas potilas tulee hoitoon. Lain mukaan ihminen on kuollut, kun kaikki hänen aivotoimintonsa ovat pysyvästi loppuneet ja kuolema on todettava siten kuten se sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella säädetään. Aivokuoleman toteamisen edellytyksenä on, että aivotoimintojen loppumisen syy on selvitetty (potilaalla tulee olla diagnoosi) ja syiden pitää olla tiedossa ennen aivokuoleman toteamista. Kuoleman toteamisesta annetun asetuksen mukaan kuoleman toteaa lääkäri. Aivoperäisten vasteiden tutkiminen edellyttää riittävää koulutusta ja kokemusta neurologisten tutkimusten tekemisestä ja hengitystä säätelevien aivorakenteiden toiminnan tutkiminen anestesiologian ja tehohoidon erityisalan osaamista. Lainsäädännön puitteissa yksikin lääkäri voi todeta kuoleman, joka voi olla myös erikoistuva lääkäri, jos hänellä on tutkimusten tekemiseen riittävä koulutus. Pääsääntöisesti tutkimusten tekemiseen osallistuu kuitenkin kaksi lääkäriä. Käytännössä yleensä neurologi tai neurokirurgi toteaa aivoperäisten vasteiden puuttumisen ja anestesia- tai tehohoitolääkäri omaehtoisen hengityksen puuttumisen. Kuoleman todennut lääkäri huolehtii siitä, että kuoleman syyn selvittäminen tapahtuu asianmukaisella tavalla. Kuoleman toteava lääkäri ei saa osallistua elimien ja kudosten siirtotoimintaan. Hengityslaitehoitoa ja muita elintoimintoja tukevia hoitoja jatketaan kuoleman toteamisen jälkeen kunnes elimet on irrotettu. Mikäli elinten irrotukseen ei edetä, elintoimintoja tukevat hoidot lopetetaan ja potilaan hoidosta luovutaan.. Laki kuolemansyyn selvittämisestä määrää, milloin vainajalle tulee tehdä lääketieteellinen ja milloin oikeuslääketieteellinen kuolemansyyn selvittäminen. Vastuuviranomainen lääketieteellisessä selvittämisessä on lääkäri ja oikeuslääketieteellisessä selvittämisessä poliisi. Laissa ihmisen elimien, kudoksien ja solujen lääketieteellisestä käytöstä säädetään irrottamisen rajoituksista siten, että elimiä, kudoksia tai soluja ei saa irrottaa, jos se haittaa kuolemansyyn selvittämistä. Jos poliisin on suoritettava tutkinta kuolemansyyn selvittämiseksi, irrottamiseen ei saa ryhtyä jos poliisi sitä vastustaa ja jos irrottaminen olennaisesti vaikeuttaa oikeuslääketieteellistä kuolemansyyn selvittämistä. Oletettu suostumus Kuolleen ihmisen elimiä, kudoksia ja soluja saadaan irrottaa, jos ei ole tiedossa tai jos ei ole syytä olettaa, että vainaja eläessään olisi vastustanut toimenpidettä. Jos aivokuollut on eläessään kieltänyt elimiensä irrottamisen, toimenpidettä ei saa tehdä. Ennen kuin toimenpiteeseen ryhdytään, on mahdollisuuksien mukaan selvitettävä vainajan oma elinaikainen käsitys elimiensä, kudoksiensa tai solujensa irrottamisesta. Mikäli elinluovutuskorttia ei ole, tiedustellaan omaisilta, onko vainaja elinaikanaan vastustanut elinluovutusta. Jos kielteistä kantaa elinluovutukseen ei tule esille, oletetaan aivokuolleen suostuneen elinluovutukseen ja edetään elinten irrottamiseen. Omaisilla ei ole lakiin perustuvaa oikeutta kieltää elinluovutusta. Terveydenhuollon henkilöstö myös velvoitetaan antamaan selvitys aivokuolleen vainajan omaisille elimien, kudoksien ja solujen irrottamisesta ja irrottamisen merkityksestä. Oletettua suostumusta ei käytetä, jos vainaja on alaikäinen eikä ikänsä ja kehitystasonsa vuoksi eläessään ole kyennyt muodostamaan käsitystä elimiensä, kudoksiensa tai solujensa irrottamisesta. Elimiä, kudoksia ja soluja saa irrottaa vain, jos hänen huoltajansa eivät vastusta toimenpidettä. Jos täysi-ikäinen vainaja ei sairauden, mielenterveyden häiriön tai muun syyn vuoksi ole eläessään voinut muodostaa käsitystä elimiensä, kudoksiensa tai solujensa irrottamisesta, saa toimenpiteen tehdä vain, jos hänen lähiomaisensa tai muu läheisensä ei vastusta sitä. Omaisten kohtaaminen Lähestyvän aivokuoleman tunnistamisen lisäksi haasteena elinluovutusprosessissa on lähiomaisten kohtaaminen, ja heille aivokuolemasta ja elinluovutuksesta kertominen. Tämä edellyttää potentiaalisia elinluovuttajia hoitavien lääkärien ja hoitajien yhteistä koulutusta ja tahtotilaa, ammattimaista ja inhimillistä lähiomaisten kohtaamista ryhmätyönä. Hoitavan henkilökunnan on huomioitava, että elinluovutus on osa elämän loppuvaiheen hyvää hoitoa. Neurologisen tilan huonontuessa kriittisesti neurologisesti sairaan potilaan hoidosta ei tule luopua eikä hoitoja tule rajoittaa, ennen kuin potilaan kanta elinluovutuksen suhteen on selvitetty ja soveltuvuus elinluovuttajaksi on arvioitu. Lähestyvän aivokuoleman ja elinluovutuksen mahdollisuus otetaan esille mahdollisimman varhain, kun on todennäköistä, että potilas tulee kuolemaan aivovaurioonsa. Mikäli ainoa tehohoitoon oton syy on elinluovutus, on siitä informoitava omaisia. Aivokatastrofi tulee yleensä täytenä yllätyksenä lähiomaisille. Aivokuolleet elinluovuttajat eivät ole aina niin monisairaita tai raihnaisia, että kuolema olisi odotettavissa. Päivystyspoliklinikka ja teho-osasto ovat vieraita ympäristöjä. Ihmiset voivat olettaa, että vauri- oituneet aivot voidaan parantaa leikkauksilla, lääkkeillä ja tehohoidolla. Valtaosa ei tunne aivokuoleman käsitettä eivätkä sen yhteyttä elinluovutukseen. Aivokuolemasta kertominen on vaikeata siksikin, että aivokuolleen sydän lyö. Erityisen haastavaa on puhua lapsen tai nuoren lähiomaisille. Lähiomaiset ja heidän hyväksymänsä muut henkilöt tulee ohjata erilliseen huoneeseen, missä heille voi rauhassa ja viiveettä kertoa aivokuolemasta ja elinluovutuksesta. Tässä yhteydessä tulee vielä selvittää, ketkä ovat oikeutettuja saamaan tietoja. Omaisten informaation sisältö ja potilaan kanta elinluovutukseen kirjataan sairaskertomukseen. Keskustelussa olisi hyvä olla läsnä potilasta hoitaneet henkilöt, jotka tuntevat potilaan tilan, kuten aivokuoleman todenneet lääkärit ja potilasta hoitanut tehohoitaja. Omaisille tulee puhua selkokieltä. Aivokatastrofin ja sen diagnosoinnin ja hoidon keskeisille lääketieteellisille termeille tulee miettiä yleiskieliset nimet ja kuvaukset. On tärkeää, että omaisten läsnäoloa potilaan luona tuetaan ja että jäähyväisten jättämiseen varataan riittävästi aikaa. Henkilökunnan tulee suhtautua elinluovuttajaan arvokkaasti. Toisen ihmisen auttaminen voi tuoda omaisille lohtua surussa. Lähiomaisille tulee kertoa, että vainaja tullaan siirtämään leikkaussaliin elinten irrotukseen ja sen jälkeen vainajien säilytystilaan. Elinten irrottamisen jälkeen vainaja valmistellaan siten, että omaiset voivat halutessaan käydä hänet hyvästelemässä. Omaisille voi olla tärkeää hyvästellä vainaja irrotusleikkauksen jälkeen. Yhteystiedot Elinsiirtotoimisto 09 471 78397 Päivystävä elinsiirtokoordinaattori (24 h/vrk) 0400 459 060 Elinsiirtotoimisto fax 09 174 975 HYKS keskus 09 4711 elinsiirtotoimisto@hus.fi LÄHDE: Elinluovutus kuoleman toteaminen ja omaisten kohtaaminen, Asiantuntijatyöryhmän opas terveydenhuollon henkilöstölle Marika Ala-Peijari, teho-osasto, TAYS; Helena Isoniemi, elinsiirto ja maksakirurgia, HYKS; Juha Jääskeläinen, neurokirurgia, KYS; Anna-Maria Koivusalo, teho-osasto, HYKS; Kaisa Lalu, oikeuslääkintäyksikkö, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos; Kirsi Rantanen, neurologia, HYKS; Paula Rautiainen, lasten ja nuoreten teho-osasto, HYKS; Minna Tallgren, teho-osasto, TYKS; Leena Soininen, teho-osasto, HYKS; Markus Skrifvars, tehoosasto, HYKS Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2014:14. Elinluovutusta ja elinsiirtoja koskeva kansallinen toimintasuunnitelma vuosille 2015-2018. 3
LÄÄKÄRILIITE Perttu Sahlman, gastroenterologian erikoislääkäri, HYKS/Vatsakeskus, Peijaksen sairaala Alkoholimaksasairaus päivystyksessä Alkoholin aiheuttaman maksasairauden ilmenemismuodot vaihtelevat oireettomasta ja palautuvasta rasvamaksasta terminaaliseen maksakirroosiin ja kirroosimaksaan ilmaantuvaan hepatosellulaarikarsinoomaan. Erityinen kliininen entiteetti on äkillisesti ilmenevä alkoholihepatiitti (AH). Sekä alkoholimaksakirroosin että AH:n ilmaantuvuus on viime vuosina Suomessa lisääntynyt voimakkaasti 1. Alkoholihepatiitti Kliinisessä mielessä AH:lla tarkoitetaan runsaan juomaputken seurauksena äkillisesti ilmaantuvaa oireista alkoholimaksasairauden manifestaatiota. Käytännössä potilaat ovat ikteerisiä, maksan synteesifunktio on heikentynyt ja voi ilmaantua myös askitesta. Potilaat ovat usein yleisoireisia; voi esiintyä kuumetta ja tulehdusparametrien nousua. Taudinkuva voi muistuttaa maksakirroosin dekompensaatiota, eikä erotusdiagnoosi kirroosin suhteen käytännössä ole helppo. Myös kirroosipotilailla voi juomisen seurauksena esiintyä acuteon-chronic -tyyppisesti AH-episodeja. Merkittävällä osalla AH-potilaista on jo valmiiksi maksafibroosia vaikka kliinistä kirroosia ei vielä olisikaan kehittynyt. Niinpä alkoholihepatiitti edustaa yleensä kroonisen alkoholimaksasairauden akuuttia vaikeutumista. Pääsääntöisesti AH:n ja kirroosin dekompensaation erotusdiagnoosi tulisi pyrkiä tekemään kliinisin perustein ilman maksabiopsiaa. Ylävatsa tulisi kuvantaa ainakin ultraäänellä ekstrahepaattisen kolestaasin poissulkemiseksi, maksan koon, rakenteen ja verisuonistatuksen arvioimiseksi sekä maksatuumoreiden etsimiseksi. Koska alkoholi ei suojaa muilta maksasairauksilta, tulisi akuutin hepatiitin muut etiologiset tekijät kartoittaa (virushepatiittien poissulku, harkinnan mukaan maksan autoimmuuniserologia, anamneesi muiden toksisten tekijöiden suhteen jne). Oireisessa AH:ssa kuolleisuus on yli 30 % ja vaikeimmissa tautimuodoissa jopa 50 %. AH:n vaikeusasteen arviointiin on luotu useita ennustemalleja, joiden avulla voidaan arvioida lyhyen aikavälin kuolemanvaaraa. Käyttökelpoisin näistä on modifioitu Maddreyn indeksi, joka lasketaan kaavalla 300 x (INR 1) + Bilirubiini. Arvon 300 ylittyminen merkitsee vaikeaa taudinkuvaa ja on aihe lääkehoidolle. AH:n hoitoon on perinteisesti käytetty kortikosteroidia isolla annoksella. Käytännössä on syytä käyttää prednisolonia, koska prednisonin metabolia on maksainsuffisienssissa usein heikentynyt. Prednisolonia annetaan 40 mg kerran päivässä 4 viikon ajan ja annosta purkaen. Kansainvälisissä hoitosuosituksissa 2 esitetään edelleen kortikosteroidin vaihtoehtona mietoa tuumorinekroositekijä alfan antagonistia pentoksifylliiniä. Tuoreessa isossa prospektiivisessa tutkimuksessa 3 on kuitenkin osoitettu pentoksifylliini tehottomaksi ja kyseenalaistettu myös kortikosteroidin teho. Oleellista on, että kortikosteroidihoito aloitetaan vain riittävän vaikeissa tapauksissa, ja sen käyttö tulisi rajata vain puhtaaseen alkoholihepatiittiin. Kirroosipotilaan hepatiittikomponentin hoitamiseen suuriannoksisella kortikosteroidilla tulisi suhtautua varauksellisesti. Pääsääntöisesti CT- tai ultraäänikuvantamisessa näkyvän pienen kirroosimaksan hoitaminen kortikosteroidilla ei enää ole mielekästä, kun taas kookkaan rasvamaksan hoito voi vielä pelastaa maksan. Kortikosteroidin aloittamisen jälkeen tulisi viikon kohdalla arvioida, onko saavutettu hoitovastetta. Luotettavimmin steroidivastetta voidaan arvioida ns. Lillen mallin avulla 4. Yksinkertaisempi ja kliiniseen käyttöön helpommin soveltuva tapa on arvioida, onko bilirubiini laskenut lähtötilanteeseen verrattuna. Ellei hoitovastetta ole viikossa saavutettu, tulisi steroidihoito lopettaa koska siitä on tällöin enemmän haittaa kuin hyötyä. Valitettavasti ilman steroidivastetta jääneiden AH-potilaiden ennuste on erittäin huono. Näiden potilaiden hoitoon on yritetty etsiä uusia hoitomuotoja, joista toistaiseksi mikään ei ole osoittautunut tehokkaaksi tai käyttökelpoiseksi. Myöskään maksansiirto akuutissa tilanteessa ei sovellu alkoholihepatiitin hoidoksi. Alkoholimaksakirroosin dekompensaatio Maksakirroosipotilas voi ajautua päivystykseen tiedossa olevan kirroosin dekompensoituessa tai dekompensaation ollessa kirroosin ensimmäinen manifestaatio. Dekompensaation syy tulisi selvittää. Tavallisia kirroosipotilaan yleistilan heikentymisen aiheuttajia ovat alkoholinkäyttö, infektiot (spontaani bakteeriperitoniitti, sepsis tai banaalit infektiot), dehydraatio ja elektrolyyttihäiriöt, ruuansulatuskanavan verenvuodot, porttilaskimotromboosi. Kirroosin dekompensaation taustalta löytyy toisinaan hepatosellulaarikarsinooma, joten maksan kuvantaminen vähintään ultraäänellä kuuluu dekopmensaation perustutkimuksiin. Alkoholimaksakirroosiin liittyvät portahypertension komplikaatiot hoidetaan kuten muillakin kirroosipotilailla. Enkefalopatian ensisijaisena hoitona on laktuloosi, jonka lisäksi käytetään tarvittaessa suolistoantibiootteja (norfloksasiini, siprofloksasiini, rifaksimiini). Varix-vuodon ensihoitona käytetään vasoaktiivisa lääkkeitä (oktreotidi tai terlipressiini) ja endoskooppisia hoitokeinoja (ruokatorven varixien ligeeraus ja mahalaukun liimaus). Runsas askites dreneerataan kerralla pois asianmukaisesta albumiinikorvauksesta huolehtien ja jatkohoitona käytetään tiukkaa suolarajoitusta sekä spironolaktonia. Tyypin 1 hepatorenaalisen syndrooman hoito on i.v. terlipressiini yhdistettynä albumiini-infuusioihin. 4
Alkoholimaksapotilas päivystyksessä Alkoholimaksapotilaiden ravitsemustila on monesti juomaputken seurauksena heikentynyt. Elektrolyyttihäiriöt (hyponatremia, hypokalemia, hypomagnesemia, hypofosfatemia) ovat tavallisia. Nestetasapaino, elektrolyytit ja ravitsemustila tulisi korjata. Varsinkin AH-potilaiden akuuttihoidossa ravitsemushoidon on osoitettu parantavan ennustetta. Tämä on todennäköisesti yleistettävissä ylipäänsä akuutisti sairaalaan joutuviin alkoholistipotilaisiin. Tiamiinisubstituution käyttö alkoholipotilailla on syytä muistaa. Alkoholimaksapotilaiden infektioriski on lisääntynyt ja infektioita tulisi etsiä ja hoitaa tehokkaasti. Kuumeilevalta potilaalta tulisi ottaa ainakin thorax-röntgenkuva, virtsanäyte sekä veriviljelyt. Monet alkoholimaksapotilaat ovat käyttäneet alkoholia sairaalaan joutumiseen saakka. Tällöin ongelmaksi muodostuvat usein alkoholin vieroitusoireet. Vaikeimmassa tapauksessa voi kehittyä alkoholidelirium. Maksan vajaatoiminnan yhteydessä tulisi vieroitusoireiden hoidossa suosia lyhytvaikutteisia bentsodiatsepiineja (kuten oksatsepaami) ja lääkeaineiden kumuloituminen on syytä muistaa alkuvaiheen kyllästysannoksen jälkeen. Sekä AH- että kirroosipotilaan ennusteen kannalta kaikkein keskeisintä on ehdoton alkoholiabstinenssi. Ensimmäisestä alkoholihepatiittiepisodista hengissä selvinneen potilaan ennuste on varsin hyvä, mikäli potilas kykenee täydelliseen ja pysyvään abstinenssiin. Residiivitilanteessa ennuste on erittäin huono. Dekompensoituneessakin maksakirroosissa alkoholinkäytön lopettaminen usein stabiloi tilanteen niin, ettei uusia dekopensaatiovaiheita välttämättä tule, kun aiheuttava syy on poistunut. Alkoholimaksapotilaat tulisikin ohjata aktiivisesti päihdehoitoon somaattisen hoitojakson jälkeen. Edelleen alkoholia käyttävien alkoholimaksapotilaiden ennuste on erittäin huono. Toistuvasti sairaalahoitoon joutuvien alkoholia edelleen käyttävien alkoholimaksapotilaiden hoito onkin usein linjattava luonteeltaan palliatiiviseksi. KIRJALLISUUTTA: 1) Sahlman et al: Incidence and cause-specific mortality in alcoholic liver disease. A populationbased cohort study. Scand J Gastroenterol 2016 (In press) 2) Mathurin et al: EASL clinical practical guidelines: Managemet of alcoholic liver disease. J Hepatol. 2012 Aug;57(2):399-420 3) Thursz et al: Prednisolone or Pentoxifylline for Alcoholic Hepatitis. N Engl J Med. 2015 Jul 16;373(3):282-3. 4) Louvet et al: The Lille model: a new tool for therapeutic strategy in patients with severe alcoholic hepatitis treated with steroids. Hepatology. 2007 Jun;45(6):1348-54. Munuais- ja maksaliiton sopeutumisvalmennus Elinvoimaa arkeen Olethan muistanut kertoa potilaillesi Munuais- ja maksaliiton sopeutumisvalmennuksesta? Kursseilta sairastunut saa tietoa sairauteen liittyvistä aiheista. taitoja pitkäaikaissairaan arkeen ja terveyden ylläpitoon. tukea fyysiseen ja henkiseen hyvinvointiin. Kurssi auttaa jaksamaan hoidon toteuttamisessa. Kiinnostus oman terveyden hoitoon lisääntyi, samoin henkinen hyvinvointi. Huomasin, että useilla siirtopotilailla oli samoja oireita ja vaikeuksia kuin minulla, eikä näistä ollut ennen tietoa. Sopeutumisvalmennuksella voidaan vastata sellaisiin sairauden aiheuttamiin haasteisiin ja tarpeisiin, joihin sosiaali- ja terveydenhuollolla on rajalliset resurssit vastata. Vakava sairastuminen vaatii usein asenteen muutosta ja koko identiteetin rakentamista uudelleen. Sopeutumisvalmennuksessa sairastunut saa tiedollisia valmiuksia ja tukea, jotka auttavat elämäntilanteen jäsentämisessä, hyväksymisessä ja siihen sopeutumisessa. Munuais- ja maksaliitto järjestää sopeutumisvalmennusta RAYn ja Kelan rahoituksella munuais- ja maksasairautta sairastaville sekä elinsiirron saaneille lapsille, nuorille ja aikuisille. Kurssit ovat lääkinnällistä ja sosiaalista kuntoutusta ja kuuluvat jokaisen sairastuneen hyvään hoitoon. Kuntoutushakemuksen liitteeksi tarvitaan lääkärintodistus, jossa on suositus sopeutumisvalmennukseen. Kurssien ajankohdat, hakuajat ja lisätietoa www.muma.fi/kurssit www.muma.fi www.munuainen.fi www.maksa.fi 5
LÄÄKÄRILIITE Tapani Salonen, LT, apulaisylilääkäri, PSHP Terveyspalvelujen taloudellinen arviointi Hyvässä terveydenhuoltojärjestelmässä laadukkaat palvelut ovat tasapuolisesti kaikkien kansalaisten ulottuvilla. Terveydenhuollon kustannukset kuitenkin kasvavat nopeammin kuin kansantuote ja sen vuoksi taloudelliset voimavarat pitää pystyä käyttämään mahdollisimman tehokkaasti. Terveystaloustieteellinen tutkimus selvittää erilaisten vaihtoehtojen, valintojen ja panostusten vaikutuksia terveydenhuollon tuloksiin ja kustannuksiin. Tulosten ja erityisesti kustannusten mittaaminen ei kuitenkaan ole aivan yksiselitteistä. Näkökulma, tarkastelujakson pituus ja terveydenhuoltojärjestelmän rakenne vaikuttavat olennaisesti lopputulokseen. Myös tieteenalan käsitteet ja tutkimusmetodit voivat olla käytännön kliinikolle vieraita. Kustannukset on helpointa sekä määrittää että hahmottaa yksikkötasolla. Yksikkötason kustannukset muodostuvat potilaiden hoitoon välittömästi liittyvistä tekijöistä. Näitä ovat mm. henkilökunnan työpanos, sairaalahoitopäivät, lääkkeet, toimenpiteet sekä laboratorio- ja kuvantamistutkimukset. Institutionaalisella tasolla kustannuksia arvioidaan laajemmin. Siinä huomioidaan yksikkötason kustannusten lisäksi myös hallinto- ja pääomakulut kustannukset, jotka aiheutuvat organisaation rakentamisesta ja ylläpidosta. Terveydenhuollon tasosta puhutaan silloin, kun edellä mainittujen kustannusten lisäksi määritetään kuljetus- ja avohoitopalvelujen kustannukset. Laajin ja samalla vaikeimmin toteutettava tapa kustannusten määrittämiseen on yhteiskunnallinen taso. Siinä pyritään arvioimaan kaikki sairaudesta aiheutuvat kulut ja terveydenhuollon kustannusten lisäksi lasketaan yhteiskunnalle koituvat epäsuorat kustannukset. Näitä epäsuoria kustannuksia aiheutuu mm. heikentyneen työkyvyn aiheuttamasta alentuneesta tuottavuudesta, vähentyneestä veronmaksukyvystä sekä varhaisesta eläköitymisestä kaikki ilmeisiä ja odotettavia, mutta samalla myös kovin vaikeasti hinnoiteltavia sairauksien seurauksia. Epäsuorien kustannusten mittaaminen on vaikeaa ja valtaosassa terveydenhuollon kustannuksia arvioivissa tutkimuksissa käytetäänkin suppeampaa tarkastelutasoa. Tuloksia tulkittaessa on olennaista tietää, mitkä kustannukset analyysiin on sisällytetty ja mitkä on jätetty huomioimatta. Tulos voi vääristyä, jos arvioidaan vain suoranaisesti tiettyyn hoitoon liittyvät kulut. Uusi lääke voi olla selvästi kalliimpi kuin vanha vaihtoehto, mutta jos uuden lääkkeen käyttäjillä sairaalahoidon tarve samalla vähenee, voivat kokonaiskustannukset ollakin aiempaa pienemmät. Tarkastelujakson pituudella on myös merkitystä: Munuaisensiirto on kallis toimenpide ja kustannukset ovat ensimmäisten kuukausien aikana hieman suuremmat kuin dialyysihoidossa. Sen jälkeen munuaisensiirron saaneiden potilaiden hoitokustannukset ovat olennaisesti pienemmät kuin dialyysihoidossa olevien potilaiden. Jos hoitojen taloudellisia vaikutuksia arvioitaisiin vain ensimmäisen vuoden kustannusten perusteella, tehtäisiin täydellinen virhearvio. Terveyspalvelujen tuotantokustannukset ja laskutushinta voivat erota toisistaan merkittävästi. Esimerkiksi Suomessa kuntalaskutushinnat eivät yksittäisten toimenpiteiden osalta aina vastaa todellisia tuotantokustannuksia. Joissakin maissa taas sairausvakuutusjärjestelmä korvaa dialyysipotilaiden hoidon etukäteen sovitun taksan mukaan ja summa on hoitomuodosta riippumatta vakio. Eri maissa tehtyjä terveystaloudellisia tutkimuksia on ylipäätään kovin vaikea verrata toisiinsa. Vertaamista hankaloittavat paitsi erilaiset korvauskäytännöt, myös erot hoitokäytännöissä, terveydenhuollon järjestämisessä ja yhteiskunnan rakenteessa. Pelkkien kustannusten arviointi ilman samanaikaista vaikuttavuuden arviointia ei ole kovin mielekästä. Kustannusvaikuttavuusanalyysissä (cost-effectiveness analysis; CEA) hoitoja arvioidaan kustannusvaikuttavuussuhteen (cost-effectiveness ratio; CER) avulla. CER kuvaa tarvittavien kustannusten määrän tiettyä lopputulosta kohden (esimerkiksi montako euroa maksaa saavutettu elinvuosi tai estetty tautitapaus). Kahta eri hoitoa verrattaessa on suositeltua määrittää inkrementaalinen kustannusvaikuttavuussuhde (incremental cost-effectiveness ratio; ICER), joka tarkoittaa hoidossa koituvien lisäkustannusten ja saavutetun lisähyödyn suhdetta toiseen hoitoon verrattuna. Kustannusutiliteettianalyysissä (cost-utility analysis; CUA) arvioidaan laatuun suhteutettujen elinvuosien (quality-adjusted life year; QALY) kustannuksia. QALY lasketaan kertomalla saavutettujen elinvuosien määrä elämänlaatua kuvaavalla kertoimella, joka on arvoltaan välillä 0 1. Elämänlaadun ollessa 1 on yksilö täysin terve. Tässä arvioinnissa kaksi vuotta elämää, jonka laatu on 0,5 vastaa yhtä vuotta täysin tervettä elämää. Elämänlaadun mittaamiseen on kehitetty useita erilaisia mittareita, joissa kaikissa potilas itse arvioi oman terveydentilansa ja arvion perusteella määritetään hänen elämänlaatunsa. Mittareiden keskinäinen korrelaatio on kuitenkin valitettavan huono. Elämänlaadun mittaamisen ja laatuun suhteutettujen elinvuosien laskemisen mielekkyys voidaan helposti kyseenalaistaa: vastaavatko esimerkiksi kolme elinvuotta elämänlaadulla 0,3 ja yksi elinvuosi elämänlaadulla 0,9 todellisuudessa toisiaan ja ovatko ne siten keskenään vaihdettavissa? Pyrkimys on kuitenkin saada vaikutuksiltaan erilaiset hoidot keskenään edes jotenkin vertailukelpoisiksi. Tapani Salonen on saanut Munuaissäätiön apurahaa aiheeseen Dialyysihoidon kustannukset ja kustannusvaikuttavuus. Väitöskirja Economic evaluation of renal replacement therapies (Munuaiskorvaushoitojen taloudellinen arviointi) hyväksyttiin 29.1.2016. 6
Elinluovutuskortti on edelleen ajankohtainen. Lain mukaan jokainen on elinluovuttaja, jos ei ole sitä eläessään vastustanut. Mahdollisen elinluovuttajan mielipidettä kysytään omaisilta. Kortti kertoo heillekin tahdon selkeästi. Elinluovutuskortti älypuhelimeen Elinluovutuskortin voi täyttää ja tallentaa myös älypuhelimeen lataamalla ilmaisen Elinluovutusmobiilisovelluksen sovelluskaupoista. Sen avulla tiedon omasta tahdostaan voi lähettää helposti läheisilleen. Sovelluksella voi myös kehottaa kavereita sanomaan KYLLÄ elinluovutukselle. ELINLUOVUTUSKORTTI Minä Luovutan elimeni ja kudokseni kuolemani jälkeen toisen ihmisen sairauden tai vamman hoitoon. Pvm, allekirjoitus Kerron tahdostani myös läheisilleni. ORGANDONATIONSKORT Jag donerar mina organ och vävnader för behandling av en sjukdom eller kroppsskada hos en människa efter min död. Datum, underskrift Jag talar om min vilja även för mina anhöriga. kyllaelinluovutukselle #elinluovutuskortti www.elinluovutuskortti.fi 7