MONIAMMATILLINEN LÄÄKEHOIDON KOKONAISARVIOINTI - APUNA IÄKKÄIDEN RATIONAALISEN LÄÄKEHOIDON TOTEUTUMISESSA Maininta u Esityksessä on hyödynnetty osin FaT Saija Leikolan materiaaleja, joita hän on käyttänyt aikaisempina vuosina Superin koulutuspäivillä. Terhi Toivo, proviisori (LHKA-pätevyys) projektikoordinaattori, tohtorikoulutettava Helsingin yliopiston, Kliinisenfarmasian ryhmä Superin ammatilliset opintopäivät Tampere-talo 16.2.2016 2 TAUSTAA 1600000 65-VUOTIAAT (Tilastokeskus 2015) 1478426 Väestö ikääntyy, sairastuvuus lisääntyy, lääkekäyttö ja monilääkitys lisääntyvät 1400000 1200000 1000000 1123657 1264156 26% 800000 777000 23% 600000 15% 20% 400000 200000 3 4 0 2000 2012 2020 2030 2015 LÄÄKEKÄYTTÖ JA LISÄÄNTYVÄT u Kuopio 75+ -tutkimus 1998-2003 u Keskim. lääkemäärä 6,3 => 7,5 u Vähintään 10 lääkettä 19 % => 28 % (Jyrkkä ym. 2006) u HHS-tutkimus 2006: 10 lääkettä 29 % (Ahonen 2011) v Pelkkä lääkemäärä ei kuitenkaan ratkaise! u Itsenäinen riskitekijä lääkehaitoille u Haittavaikutusten hoito uusilla lääkkeillä u Hallitsemattomat yhteisvaikutukset u Esim. Tanskassa 80-vuotiaat: 36%:lla mahdollinen yhteisvaikutus u Päällekkäiskäyttö u Eri kauppanimet, itsehoitolääkkeet u Useat hoitavat lääkärit TÄRKEÄÄ TIETÄÄ MITÄ OIKEASTI KÄYTÖSSÄ 5 6 Jyrkkä ym. Eur J Clin Pharmacol 2006;62:151-158 1
IKÄÄNTYMISEN VAIKUTUS LÄÄKEHOITOON u Elimistön ikääntymismuutosten vaikutus lääkevasteeseen u Kompensaatiomekanismit u Keskushermoston herkkyys u Farmakokinetiikan muutokset u Imeytyminen ja jakautuminen (vesi-ja rasvaliukoisuus) u Metabolia ja erittyminen u Rasvoittuminen ja kuivuminen u Munuaisfunktion alenema 30 % 65 v ja 50 % 80 v u Kyky käyttää lääkkeitä oikein (muisti, motoriikka) 7 IÄKKÄIDEN LÄÄKITYSONGELMAT YLEISIÄ SUOMESSAKIN Hallitsemattoman monilääkityksen lisääntyminen Yhteisvaikutukset Haitallisten lääkkeiden käyttö Psyykenlääkkeiden käyttö (ja usean psyykenlääkkeen yhtäaikainen käyttö) Alilääkitys Päälle jääneet lääkitykset Hoidon seurannan puutteet Tietojärjestelmät 8 Ikääntyvien lääkehoidon epäkohdat mediassa (HS) MOT, yle.fi (15.2.2016) 9 10 Uudenlaisia toimintatapoja tarvitaan u Suuri sairastavuus, lääkkeiden määrä ja lääkkeistä aiheutuvat ongelmat kumuloituvat erityisesti iäkkäille u Elämänlaadun ja toimintakyvyn lasku. MONIAMMATILLISUUS u 2007 STM kuntakirje Vanhusten turvallinen lääkehoito kuntien velvoitteet u Suositus kunnille: u Vuosittaiset lääkitysarvioinnit u Moniammatillinen yhteistyö u Lääkepolitiikka 2020-asiakirja u Erityisesti useaa lääkettä samanaikaisesti käyttäville potilaille, iäkkäille sekä muille eritysryhmille tulisi tehdä lääkehoitosuunnitelmaa, sekä arvioida lääkehoito ja sen tarve säännöllisesti 11 12 2
Hallitusohjelma 2015 u Rationaalisen lääkehoidon toimeenpano-ohjelman Rationaalinen eli asianmukainen lääkehoito on tehokasta, turvallista, tarkoituksenmukaista ja taloudellista. u Tarkoituksena on parantaa potilaan kokonaisvaltaisen hoidon toteutumista, parantaa ihmisten toimintakykyä sekä luoda edellytykset kustannustehokkaalle lääkehoidolle niin potilaan kuin yhteiskunnan näkökulmasta LÄÄKEHOIDON KOKONAISARVIOINTI (LHKA) u Moniammatillinen prosessi, jonka tarkoituksena lisätä lääkehoidon rationaalisuutta u Vastaavia malleja muuallakin u Farmaseuteille ja proviisoreille pitkäkestoinen erityispätevyyskoulutus 1,5 vuotta (35 op), yhdistelmä lähiopetusta ja etäopetusta Ydin: moniammatillinen yhteistyö, oikeat potilastapaukset, teoriaopinnot (ikääntyneiden lääkehoidon erityispiirteet) u Tulossa myös Helsingin yliopiston farmasian perusopetukseen 13 14 MONIAMMATILLINEN LHKA PROSESSI VAIHEET VAIHE 1: Lääkitysongelmaisen potilaan tunnistaminen ja valinta (lääkäri), taustatiedot farmasistille VAIHE 2: Haastattelu potilaan kotona VAIHE 3: Arviointi, kirjallinen raportti, jossa huomiot ja muutosehdotukset Ongelmalähtöinen - Lääkehaitta - Hoitoon sitoutuminen - Monilääkitys Lääkkeet Lääkeongelmat (DRP) Elämänlaatu (HRQoL) Neuvonta VAIHE 4: Moniammatillinen arviointipalaveri Terhi Toivo, Superin opintopäivät Tampere-talo Toimenpiteet 16.2.2016 15 Lähde: Mukaillen Seuranta Leikola 2012 Vaste Hoitamattomat sairaudet Haitalliset lääkkeet Haitat LHKA:SSA KATSOTTAVAT ASIAT (Leikola 2012) Kontraindikaatiot Hoitosuositukset Annokset Munuaisten toiminta LHKA Yhteisvaikutukset, päällekkäislääkitys Sedatiivinen, antikolinerginen ja serotonerginen kuorma Annosteluajat ja välit, lääkemuodot Kyky käyttää ohjeiden mukaan Lääkkeisiin liittyvät huolet Indikaatioiden voimassaolo, hoidon kesto 16 Kustannukset Vaste Kontraindikaatiot Hoitosuositukset Yhteisvaikutukset, päällekkäislääkitys - Hoitosuositukset Sedatiivinen, antikolinerginen Hoitamattomat sairaudet ja serotonerginen kuorma - Vaste: haluttu vaikutus? LHKA - Vasta-aiheet Annosteluajat ja välit, Haitalliset lääkkeet lääkemuodot - Hoitamattomat sairaudet Haitat Annokset => TARKOITUKSENMUKAISET JA TEHOKKAAT Kyky käyttää ohjeiden mukaan Lääkkeisiin liittyvät huolet Munuaisten LÄÄKKEET toiminta KAIKKIIN SAIRAUKSIIN Kustannukset LHKA:SSA KATSOTTAVAT ASIAT (Leikola 2012) Indikaatioiden voimassaolo, hoidon kesto 17 Hoitosuositukset Vaste Yhteisvaikutukset, päällekkäislääkitys Kontraindikaatiot - Käyttöaiheiden voimassaolo, Sedatiivinen, hoidon kesto antikolinerginen Hoitamattomat sairaudet ja serotonerginen kuorma - Yhteisvaikutukset, päällekkäislääkitys - Sedatiivinen, serotonerginen LHKA ja antikolinerginen Annosteluajat ja välit, Haitalliset lääkkeet kuorma lääkemuodot Haitat Annokset Kyky käyttää ohjeiden mukaan Lääkkeisiin liittyvät huolet Munuaisten => TURHAT toiminta LÄÄKKEET JA RISKIALTTIIT Kustannukset LHKA:SSA KATSOTTAVAT ASIAT (Leikola 2012) Indikaatioiden voimassaolo, hoidon kesto LÄÄKEKERTYMÄT POIS 18 3
Vaste Hoitosuositukset Indikaatioiden voimassaolo, hoidon kesto - Annosteluajat, annosvälit, lääkemuodot Kontraindikaatiot - Kyky käyttää ohjeidenyhteisvaikutukset, mukaan päällekkäislääkitys - Lääkkeisiin liittyvät huolet Sedatiivinen, antikolinerginen Hoitamattomat sairaudet - Kustannukset ja serotonerginen kuorma LHKA Haitalliset lääkkeet Annosteluajat ja välit, lääkemuodot Haitat Annokset Munuaisten toiminta LHKA:SSA KATSOTTAVAT ASIAT (Leikola 2012) => HELPOSTI ANNOSTELTAVAT Kyky käyttää ohjeiden mukaan Lääkkeisiin liittyvät huolet LÄÄKKEET JÄRKEVIN KUSTANNUKSIN 19 Kustannukset Hoitosuositukset Indikaatioiden voimassaolo, hoidon kesto - Munuaisten toiminta Vaste Kontraindikaatiot - Annokset Yhteisvaikutukset, päällekkäislääkitys - Lääkehaitat Sedatiivinen, antikolinerginen Hoitamattomat sairaudet ja serotonerginen kuorma - Iäkkäille sopimattomat lääkkeet LHKA Haitalliset lääkkeet Annosteluajat ja välit, lääkemuodot Haitat Annokset Munuaisten toiminta LHKA:SSA KATSOTTAVAT ASIAT (Leikola 2012) Kyky käyttää ohjeiden mukaan Lääkkeisiin liittyvät huolet => ANNOKSET OIKEIKSI JA HAITTOJA AIHEUTTAVAT LÄÄKKEET POIS 20 Kustannukset TERVEYDENHUOLLON AMMATTILAISTEN TÄRKEÄÄ TUNTEA IÄKKÄILLÄ RISKIALTTIIT LÄÄKKEET JA OSATA TUNNISTAA NIIDEN AIHEUTTAMAT KESKEISET HAITAT ONGELMALLISET LÄÄKEAINEET u Tunnistamiseksi kansainvälisesti useita kriteerejä u Mm. Beers, Laroche, Australian kriteerit, NORGEP, Socialstyrelseninlaatuindikaattorit, u Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea: u Lääke 75+ -tietokanta u KAPSELI: Iäkkäiden lääkehoito (2007) u Kivelä: Vanhusten lääkehoito (2005) 21 22 FIMEAN IÄKKÄIDEN LÄÄKITYKSEN TIETOKANTA Lääke75+ u Kehitetty tukemaan 75 vuotta täyttäneiden lääkehoitoihin liittyvää päätöksentekoa ja parantamaan lääkehoidon rationaalisuutta ja lääkitysturvallisuutta perusterveydenhuollossa u Yli 400 iäkkäiden yleisesti käyttämää lääkeainetta (v. 2015) 16.2.2016 Terhi Toivo, Superin opintopäivät Tampere-talo 23 16.2.2016 Terhi Toivo, Superin opintopäivät Tampere-talo 24 4
16.2.2016 Terhi Toivo, Superin opintopäivät Tampere-talo 25 16.2.2016 Terhi Toivo, Superin opintopäivät Tampere-talo 26 LUOKITTELU A: Sopii iäkkäille. Voidaan käyttää kuten nuoremmillakin potilailla. Ikääntymismuutokseteivät aiheuta muutoksia lääkeannokseen tai ottotiheyteen eikä haittavaikutusprofiili poikkea nuoremmista. B: Tutkimusnäyttö, käyttökokemustai teho on vähäistä 75 vuotta täyttäneillä. C: Soveltuu varauksin iäkkäille. Lääkeainetta voidaan käyttää iäkkäillä, mutta lääkeannosta joudutaan joko pienentämään tai ottotiheyttä harventamaan jo lievän tai kohtalaisen munuaistoiminnanheikkenemisen tai merkittävän haitta- tai yhteisvaikutusriskin seurauksena 27 D: Vältä käyttöä iäkkäillä. Käyttöon mahdollista erityistapauksissa tai kertaluonteisesti. Ikääntymismuutostenseurauksena iäkkäät altistuvat lääkeaineen haitalliselle tai vaaralliselle vasteelle. Haittavaikutusriskiylittää tavallisestihoidosta 16.2.2016 saatavankliinisen hyödyn. Terhi Toivo, Superin opintopäivät Tampere-talo 28 MAHDOLLISESTI HAITALLISTEN LÄÄKKEIDEN KÄYTTÖ SUOMESSA u Kelan lääkekorvaustiedosto 2007, 65-vuotiaat (n=841 509): u 14,7 % vähintään yksi Beers-lääke u Yleisimmät u Tematsepaami >15 mg: 4,4% u Pitkävaikuttainen bentsodiatsepiini 2% u Amitriptyliini: 2% u Aliarvio: u Ei-korvattavat: pienet pakkaukset, tietyt valmisteet, tietyt lääkkeet (nitrofurantoiini, hydroksitsiini, 16.2.2016 meprobamaatti) Terhi Toivo, Superin opintopäivät Tampere-talo 29 RISKIALTTIITA LÄÄKEAINERYHMIÄ Tiettyjä lääkeaineryhmiä muistamalla löytyy iso osa riskilääkkeistä 30 Leikola ym. Drugs Aging 2011 5
1 ANTIKOLINERGISET LÄÄKEAINEET AUTONOMINEN HERMOSTO u Salpaavat elimistössä parasympaattisen hermoston toimintaa u Lukuisia vaikutuksia: u Suun ja silmien kuivuminen, ummetus, virtsaamisvaivat, akkomodaatiohäiriöt u Tiheä syke, huimaus u Levottomuus, kiihtyneisyys, sekavuus u Kognitiivisten kykyjen heikkeneminen u Ongelmallista: u Luokittelu epävarmaa 31 32 ANTIKOLINERGISIA LÄÄKKEITÄ u Virtsankarkailulääkkeet : tolterodiini (Detrusitol), oksibutyniini(cystrin, Kentera, Oxybutynin), trospiumi (Spasmo-Lyt), fesoterodiini (Toviaz), darifenasiini (Emselex), solifenasiini (Vesicare) u Trisyklisetmasennuslääkkeet: amitriptyliini (Klotriptyl, Limbitrol, Pertriptyl, Triptyl), doksepiini (Doxal) u Psykoosilääkkeet: klooripromatsiini, promatsiini, tioridatsiini 33 34 ANTIKOLINERGISIA LÄÄKKEITÄ ANTIKOLINERGIEN KÄYTTÖ u Antikolinergiset keuhkolääkkeet: ipratropiini (Atrovent, Ipraxa, Otrivin comp ), tiotropiini (Spiriva) u Antihistamiinit: hydroksitsiini (Atarax), difenhydramiini (Codesan comp) u V. 2003 Helsingissä laitoksissa 55%:lla käytössä antikolinerginen lääke u 19%:lla suuri antikolinergikuorma (Kumpula ym. 2011) u Lihasrelaksantit: orfenadriini (Dolan, Norflex, Norgesic) 35 36 Kumpula ym. J Clin Pharmacol 2011;51:256-263 6
2 PSYYKENLÄÄKKEET PSYYKENLÄÄKKEET u Antipsykootit u Masennuslääkkeet u Ahdistuslääkkeet u Uni- ja rauhoittavat lääkkeet u Antipsykootit: ekstrapyramidaalioireet, antikolinergisuus u Etenkin vanhemman polven antipsykootit u Jäykkyys, vapina, akatisia (alaraajojen pakkoliikkeet), pakkoliikkeet(tardiivi dyskinesia) 37 38 PSYYKENLÄÄKKEET SEROTONIINISYNDROOMA u Masennuslääkkeet u Trisyklisetantikolinergisia u Yhteisvaikutuksia u Serotoniinisyndrooman riski u Serotonergistä aktiivisuutta lisäävät lääkeaineet u Masennuslääkkeet: fluoksetiini, sitalopraami, paroksetiini, fluvoksetiini, moklobemidi, amitriptyliini u Tramadoli u Dekstrometorfaani u Fentanyyli u Oireet: kiihtymys, sekavuus, tajuttomuus, kuume, vapina, myoclonus (raajojen toistuvat, nopeat nytkähdykset/nykäykset), lihasjäykkyys 39 40 BENTSODIATSEPIINIT BENTSODIATSEPIINIT u LYHYTVAIKUTTEISET u Midatsolaami(Dormicum) u KESKIPITKÄVAIKUTTEISET u Alpratsolaami u Oksatsepaami u PITKÄVAIKUTTEISET u Diatsepaami (Diapam, Medipam, Stesolid) u Klooridiatsepoksidi (Klotriptyl, Limbitrol, Librax, Risolid) u Nitratsepaami (Insomin) u Triatsolaami(Halcion) u Loratsepaami (Temesta) u Tematsepaami (Tenox) u Klobatsaami (Frisium) u Klonatsepaami (Rivatril) u Päävaikutukset: u Vähentää ahdistusta, rauhoittaa u Antikolvulsiivinen u Sedatiivinen, helpottaa unensaantia u Lihasrelaksaatio 41 Rasvaliukoisia => kertyvät elimistöön 42 7
BENTSODIATSEPIINIEN HAITAT UNETTOMUUS u Riippuvuus, toleranssi u (Päivä-)väsymys, masennus, muistin heikkeneminen, sekavuus u Lihasheikkous, altistaa kaatumisille ja murtumille u Virtsankarkailu u Pidentynyt puoliintumisaika =>pitkittynyt sedaatio, lisääntynyt kaatumisriski u Jos tarvitaan bentsodiatsepiinia, tulisi valita lyhytvaikutteinen u Huomioitava ikääntymisen aiheuttamat normaalit muutokset unen kestoon ja laatuun u Unilääkkeet vain lyhytaikaiseen käyttöön u Masennuksessa väsyttävä lääke u Melatoniini vuorokausirytmin korjaamiseen u BZ: suositeltavin tematsepaami (Tenox) 10 mg u Pitkäaikaisen käytön lopetus asteittain u Lääkkeetön hoito tärkeää 43 44 PSYYKENLÄÄKKEET -huomioitavaa Syy oireen takana (kipu, VTI, yksinäisyys)? Lääkkeettömät hoidot Hoidon tarpeen arviointi, lääkkeen lopetus 3 VERENPAINELÄÄKKEET u Esiin tulleita riskejä u Liiallinen verenpaineen aleneminen, ortostatismi u Neste- ja elektrolyytitasapainon häiriöt u SEURANTA! u Päälle jääneet lääkitykset! 45 46 4 KIPULÄÄKKEET MUITA ONGELMALLISIA u Usein ongelmallisia - Parasetamolin teho riittämätön - Tulehduskipulääkkeet: mahahaava, munuaisten vajaatoiminta, edistävät sydämen vajaatoiminnan kehittymistä jne. - Tramadoli, kodeiini, vahvat opioidit: sekavuus, ummetus u Lihasrelaksantit (orfenadriini) u Osa antihistamiineista (hydroksitsiini) u Digoksiini (munuaispuhdistuma heikentynyt) u Nitrofurantoiini (teho) u Alfasalpaaja eturauhaslääkkeet u Suolta stimuloivat laksatiivit (esim. bisakodyyli, senna) 47 48 8
Kuinka tunnistaa lääkitysongelmainen potilas? Kuinka tunnistaa lääkitysongelmainen potilas? u Tarvitaan keinoja tunnistaa riskipotilaat u Kotihoidon lähi-ja perushoitajat avainroolissa u Iäkkään lääkehoidon riskien arviointimittari (Dimitrow ym. 2014) u Potilaan ja omaisten osallistaminen ja voimaannuttaminen u Hoitoon sitoutumisen paraneminen u WHO:n arvion mukaan vain 50% käyttää oikein u Kun tietää, mitä lääkkeitä on käytössä ja miksi, osaa seurata paremmin vaikutuksia u Ja raportoida niistä 49 50 LÄÄKEHOIDON ONGELMIEN RATKAISEMINEN HOITOHENKILÖSTÖN ROOLI u PAIKALLISTEN MALLIEN SOPIMINEN u Kuinka seurataan? u Kenelle raportoidaan? u Riskipotilaiden tunnistaminen? u MONIAMMATILLISUUS u Lääkitysongelmien ratkaisuun tarvitaan eri tasoisia lääkehoidon arviointeja u Lääkehoidon kokonaisarviointi (LHKA) on perusteellisin arviointi käyttö vain hankalimpiin ongelmiin u Kevyempi lääkehoidon arviointi (LHA) myös vaihtoehto u Hoitohenkilöstöllä keskeinen rooli iäkkäiden lääkehoidon toteutuksessa ja seurannassa u Säännölliset käynnit, tunnetaan asiakas u Haasteita u Seuranta ei ole aina systemaattista, kiire u Raportointi lääkärille (vaihtuvuus) lääkäri on saamansa tiedon varassa u Omaisten rooli 51 52 LÄÄKEHOIDON ONGELMIEN TUNNISTAMINEN LÄÄKEHAITAT JA MAHDOLLISET AIHEUTTAJALÄÄKKEET u RISKIALTTIUTTA LISÄÄVIÄ TEKIJÖITÄ u Lääkemäärä, päivittäiset annokset u Hoitavien lääkäreiden lukumäärä u Ikä u Useat sairaudet u Lääkehoidonhallinta vaikeutuu u Riskitekijäkaatumisille (alentunut fyysinen aktiivisuus => lihasheikkous, tasapainon häiriöt) u Lääkitysmuutokset Dimitrow ym. 2014 u Uneliaisuus, voimakas väsymys: Uni- ja rauhoittavat lääkkeet, diabeteslääkkeet u Pahoinvointi: nesteenpoistolääkkeet, masennuslääkkeet, digoksiini u Muistivaikeudet: Uni- ja rauhoittavat lääkkeet, antikolinergit u Sekavuus: Uni- ja rauhoittavat lääkkeet, useiden psyykenlääkkeiden yhtäaikainen käyttö u Jäykkyys: psyykenlääkkeet u Huimaus, matala verenpaine: verenpainelääkkeet, eturauhaslääkkeet 53 54 9
LÄÄKEHAITAT JA MAHDOLLISET AIHEUTTAJALÄÄKKEET GENEERISET NIMET/ LÄÄKKEIDEN TUNNISTAMINEN u Virtsaamisvaikeudet: antikolinergit u Kaatuilu: uni- ja rauhoittavat lääkkeet, antidepressantit, virtsanpidätyskyvyttömyyden lääkkeet, antikolinergit u Turvotukset: Tulehduskipulääkkeet, ASA, kalsiumsalpaajat u Geneerinen substituutio / lääkevaihto u Riskinä päällekkäiskäyttö u esim. Lipcut, Simvastatin Ratiopharm, Zocor, Simvastatin Orion... u Lääkeaineiden nimet tunnistamisen apuna u Statiinit: Lovastatin, simvastatin, pravastatin... u ACE-estäjät: enalapril, captopril, lisinopril, perindopril.. u Beetasalpaajat: propranololi, atenololi, carvediloli... 55 56 CASE: Koordinoitu moniammatillinen toimintamalli kotihoidossa Lohjan interventiotutkimus (Toivo ym. Tutkimus alkanut 2015) u Kliinisesti merkittävät lääkitysriskit tunnistetaan vastuuhoitajien toteuttaman riskienarvioinnin perusteella (Iäkkään lääkehoidon riskien arviointimittari, Dimitrow ym. 2014) u Riskienarvioinninsekä lääkitystietojen perusteella määräytyvät toimenpiteet ongelmien ratkaisemiseksi u Lääkehoidon arviointi u Lääkehoidon kokonaisarviointi u Muu toimenpide KIITOS! Terhi Toivo 57 10