Katsaus Bronkiitti ja keuhkoahtaumatauti työperäisinä sairauksina Kirsi Laasonen ja Jukka Uitti Keuhkoahtaumatauti on lisääntyvä kansanterveysongelma. Tupakointi on kroonisen bronkiitin ja keuhkoahtaumataudin tärkein aiheuttaja, mutta keuhkoahtaumatauti voi liittyä myös muihin hengitysilman altisteisiin. Työperäisten altisteiden merkitys kroonisen bronkiitin ja keuhkoahtaumataudin itsenäisenä riskitekijänä on osoitettu tutkimuksissa. Lisääntynyt riski on todettu mm. rauta- ja terästeollisuudessa, tekstiiliteollisuudessa ja maataloustyössä ja riski johtuu usein monen eri altisteen samanaikaisesta vaikutuksesta. Tässä katsauksessa käydään läpi väestötutkimuksiin perustuva näyttö eri altisteisiin ja ammattiryhmiin liittyvästä kroonisen bronkiitin ja keuhkoahtaumataudin riskistä ja ehdotetaan kriteereitä ammattitautidiagnoosia varten. Keuhkoputken limakalvon pitkäaikainen tulehdus eli krooninen bronkiitti on määritelty oireiden perusteella. Se tarkoittaa keuhkoputkien sairautta, johon liittyy kroonista limaneritystä ja yskää useimpina päivinä vähintään kolmen kuukauden ajan vuodessa vähintään kahden peräkkäisen vuoden aikana, kun muut kroonista limaneritystä aiheuttavat sairaudet on suljettu pois (American Thoracic Society 1962). Määritelmä vaikuttaa yksinkertaiselta, mutta käytännössä diagnostiikkaa vaikeuttavat monien muiden keuhkosairauksien samanlaiset oireet. Määritelmässä ei myöskään oteta huomioon mahdollista keuhkoputkien ahtautumista. Keuhkoahtaumataudille tyypillistä on hitaasti etenevä, pääosin korjaantumaton hengitysteiden ahtauma ja keuhkojen hidastunut uloshengitysvirtaus (Suomen Keuhkolääkäriyhdistys 1999). Keuhkoahtaumataudin aiheuttama terveyspalvelujen käyttö lisääntyy huomattavasti lähivuosina (Vilkman 1997). Riskitekijöihin puuttumalla voidaan kuitenkin vähentää sairastuvuutta. Tupakointi on tunnetuin ja edelleen tärkein yksittäinen kroonisen bronkiitin ja keuhkoahtaumataudin riskitekijä, mutta myös työympäristön käryille ja pölyille altistumiseen liittyvästä kroonisen bronkiitin ja keuhkojen toiminnan heikkenemisen riskistä on saatu yhä enemmän näyttöä (Becklake 1985, Burge 1994) (taulukko 1). Työperäisen altistuksen on ajateltu vaikuttavan joko lisäämällä tupakoinnin haittavaikutusta tai itsenäisesti tupakoinnin tapaan Taulukko 1. Esimerkkejä tutkituista aloista, töistä ja altisteista, joissa on lisääntynyt riski krooniseen bronkiittiin ja hengitysteiden ahtaumaan. Työ Kaivostyö Rauta ja terästeollisuus telakkatyö hitsaustyö valimotyö Rakennustyö Puu- ja paperiteollisuus Tekstiiliteollisuus Maataloustyö Altiste Hiili- ja kivipöly Rikkidioksidi Metallipöly ja -huuru Hitsaushuuru Metalli-, kvartsi- ym. pöly Asbesti- ja mineraalivillapöly Puupöly Puuvillapöly Orgaaninen pöly, endotoksiini 156 Duodecim 2001;117:156 61 K. Laasonen ja J. Uitti
yksilöllisten tekijöiden myötävaikutuksella (Burge 1994). Kroonisen bronkiitin ja keuhkoahtaumataudin riskiin vaikuttavia yksilöllisiä ominaisuuksia ovat ikä, sukupuoli, atopiataipumus ja perinnölliset tekijät (Beclake 1985). Suomalaisessa kaksosaineistossa kroonisen bronkiitin ilmaantuvuus liittyi tupakointiin (riskisuhde 2.31), maataloustyöhön (1.45) ja atopiaan (1.28) (Terho ym. 1995). Tähän katsaukseen on valittu pääasiassa sellaisia tutkimuksia, joissa aineisto on ollut riittävän suuri, vähintään satoja henkilöitä, ja altistuminen on kohtalaisen luotettavasti luokiteltu. Työperäinen bronkiitti aliarvioitu Tupakoitsijoiden suuri osuus teollisuustyöntekijöissä on merkinnyt pitkään työperäisten altistusten aliarviointia, koska työperäistä bronkiittia ei voida kliinisen kuvan perusteella erottaa tupakkabronkiitista (Burge 1994). Aliarviointia on lisännyt teollisuustyöntekijöiden valikoituminen: sairastuneet vaihtavat terveitä herkemmin muuhun työhön, joten riskiammatteihin hakeutuvat ja niihin jäävät työntekijät saattavat olla jopa terveempiä kuin työikäinen väestö yleensä (»healthy-worker effect») (Becklake 1985, Burge 1994). Altistumisen arviointitavat ja niiden raportointi vaihtelevat eri tutkimuksissa. Useimmiten altistuminen on arvioitu ja luokiteltu kyselyn tai strukturoidun haastattelun perusteella. Useassa tutkimuksessa altistuminen on jaettu kolmeen luokkaan (vähäinen, kohtalainen, suuri) (Kauffman ym. 1982, Bakke ym. 1991) ja samalla on otettu huomioon sekä altistumisen intensiteetti että sen kesto (Xu ym. 1992). Myös ns. työaltistusmatriisia (job exposure matrix, JEM) on käytetty, jolloin altistumisen luokittelu perustuu siihen, kuinka suuri osa vastaajista ilmoittaa altistuneensa tietylle tekijälle (Post ym. 1991, Sunyer ym. 1998). Tässä mallissa ammatti- tai tehtävänimike muunnetaan suoraan altistumistiedoiksi. Näiden kyselyyn ja haastatteluun perustuvien tutkimusten tulokset ovat olleet samansuuntaisia kuin niiden tutkimusten, joissa altistumistiedot perustuvat työhygieenisiin mittauksiin (Oxman ym. 1993). Poikkileikkaustutkimuksissa yksittäisen altisteen vaikutuksen arviointia vaikeuttaa se, että työntekijöiden aiemman työhistorian aikana on ollut yleensä monia altistuksia, ja toisaalta samassa työpaikassa altistutaan tavallisesti useille tekijöille yhtä aikaa (Kennedy 1996). Työhistorian monia altistuksia on vaikea muistaa, mikä aiheuttaa poikkileikkaustutkimuksiin raportointiharhaa. Mahdollisimman tarkka työhygieeninen ja työlääketieteellinen tiedonkeruu on tärkeää, koska altistumisella yhtä aikaa pölyille, kaasuille ja huuruille arvellaan olevan voimakkaampi vaikutus keuhkoahtaumataudin riskiin kuin pölyaltistumisella yksinään (Kennedy 1996). Työuran alussa tapahtunut altistuminen ja yksittäiset suuret pitoisuushuiput saattavat olla yhtä tärkeitä tai tärkeämpiä kuin kumulatiivinen altistuminen (Kennedy 1996). Työperäistä riskiä kartoittavat väestötutkimukset Työperäisten altistusten merkitys kroonisten hengityselinoireiden ja keuhkofunktiomuutosten aiheuttajana on tullut esiin useissa laajoissa väestötutkimuksissa (Internet-oheisaineisto, taulukko 1 osoitteessa www.duodecim.fi/aikakauskirja). Näiden tutkimusten mukaan keuhkoputkiahtauman riskiä lisäävät mm. työperäinen mineraali- ja viljapölyaltistus (Kauffman ym. 1982), rikkidioksidikaasulle ja metallihuuruille altistuminen (Humerfelt ym. 1993) ja työympäristön lämpötilan pitkään jatkunut vaihtelu (Krzyzanowski ym. 1988). Sekuntikapasiteetin (FEV 1 ) pienenemisnopeus näyttää korreloivan pölyn määrään (Kauffman ym. 1982), kaasu- tai huurualtistumisen voimakkuuteen (Xu ym. 1992) ja työperäisten altisteiden lukumäärään (Humerfelt ym. 1993). Työperäinen altistus lisää kroonisten ahtauttavien keuhkosairauksien riskiä 1.5 3-kertaiseksi altistumattomiin verrattuna (Bakke ym. 1991, Post ym. 1994). Työperäisten pölyjen ja tupakoinnin yhteisvaikutus keuhkojen toiminnan huononemiseen on joko additiivinen (Krzyzanowski ym. 1988) tai interaktiivinen (Xu ym. 1992), mutta aivan kaikissa tutkimuksissa merkitsevää interaktiota ei ole havaittu (Humerfelt ym. 1993). Bronkiitti ja keuhkoahtaumatauti työperäisinä sairauksina 157
Riski kaivos- ja teollisuustyössä Epäorgaaninen pöly. Varhaisimmat työperäistä bronkiittia koskevat väestötutkimukset on tehty hiilikaivostyöläisillä. Higginsin ym. (1959) tutkimuksessa kaivostyöläisillä tai aiemmin sitä työtä tehneillä oli enemmän hengitysteiden oireita ja huonompi keuhkofunktio kuin pölytöntä työtä tekevillä. Samanlainen ero todettiin tupakoivien ja tupakoimattomien kaivostyöläisten välillä. Oxman ym. (1993) totesivat systemoidussa kirjallisuuskatsauksessa vuosilta 1966 91 työperäisen pölyn tärkeäksi kroonisen bronkiitin ja keuhkoahtaumataudin riskitekijäksi. Analysoitaviksi hyväksyttiin ainoastaan ne tutkimukset, joissa altiste oli epäorgaaninen, pölypitoisuudet oli mitattu kvantitatiivisesti, altistuksen kesto oli kirjattu ja altistustason yhteys tulosmuuttujaan (keuhkofunktio, emfyseema, krooninen bronkiitti tai kuolleisuus keuhkoahtaumatautiin) oli laskettu vähintään tupakointiin ja ikään suhteutettuna. Kolmetoista julkaisua, jotka oli tehty neljästä hiili- ja kultakaivostyöläisten kohortista, täytti ehdot. Kaikissa tutkimuksissa todettiin keuhkojen toiminnan heikentymisen liittyvän kumulatiiviseen pölyaltistukseen. Oxman ym. arvioivat, että 8 %:lla tupakoimattomista hiilikaivostyöläisistä FEV 1 heikentyy merkittävästi (yli 20 %), jos kumulatiivinen altistus on 122.5 gh/m 3 (vastaa 35 vuotta kestänyttä altistumista pölypitoisuudelle 2 mg/m 3 ). Rauta- ja terästeollisuuden työntekijät altistuvat monenlaisille pölyille, kaasuille ja huuruille. Hitsaushuuruille altistumisen tiedetään aiheuttavan sekä äkillisiä että pitkäaikaisia vaikutuksia keuhkoihin ja keuhkoputkistoon (Sterlazza ja Beckett 1991). Hitsaustyön on todettu lisäävän tupakoinnista riippumatta kroonisen bronkiitin oireita kaksin- tai kolminkertaiseksi muuhun työhön verrattuna (Cotes ym. 1989, Bradshaw ym. 1998, Erkinjuntti-Pekkanen ym. 1999) (Internet-oheisaineisto, taulukko 2). Keuhkojen toiminnan huonontumisen riski on lisääntynyt tupakoivilla ja tupakoinnin lopettaneilla hitsaajilla (Cotes ym. 1989, Özdemir ym. 1995, Erkinjuntti-Pekkanen ym. 1999), ja hitsaushuuruilla ja tupakoinnilla arvellaankin olevan synergistinen yhteisvaikutus (Erkinjuntti-Pekkanen ym. 1999). Uusiseelantilaisilla hitsaajilla todettiin työvuoroon liittyvän FEV 1 -arvon välittömän pienenemisen ennustavan merkitsevästi vuosittaista FEV 1 :n pienenemää kahden vuoden seurannan aikana (Erkinjuntti-Pekkanen ym. 1999). Aiemmin tätä yhteyttä hitsaustyössä ei ole tutkittu, mutta samanlaisia havaintoja on todettu mm. tekstiilityössä (Christiani ym. 1994) ja maataloustyössä (Schwartz ym. 1995). Hitsaushuurujen lisäksi myös asbesti- tai lasikuitupölyaltistuksen on todettu lisäävän kroonisen bronkiitin riskiä terästeollisuudessa (Hunting ja Welch 1993) ja rakennusalalla (Engholm ja v. Schmalensee 1982). Orgaanisen pölyn suuri pitoisuus työympäristössä on todettu riskitekijäksi työhön liittyvien hengitystieoireiden, kroonisen bronkiitin ja keuhkofunktiomuutosten kannasta (Sunyer ym. 1998) (Internet-oheisaineisto, taulukko 1). Maatalouden lisäksi orgaaniselle pölylle altistumista tapahtuu mm. puu- ja saha- sekä tekstiiliteollisuudessa. Puunjalostusteollisuudessa puupölyaltistukseen liittyy altistumista myös gramnegatiivisille bakteereille ja sienille sekä niiden aineenvaihduntatuotteille endotoksiineille ja glukaaneille, jotka todennäköisesti yhdessä vaikuttavat hengityselinsairauksien riskiin (Mandryk ym. 1999). Puunjalostusteollisuudessa krooninen bronkiitti ja astmaan liittymätön keuhkoputkien ahtauma ovat yleisimpiä hengityselinsairauksia (Enarson ja Chang-Yeung 1990). Tutkimuksessa, jossa mitattiin työntekijäkohtaiset pölypitoisuudet, krooniset hengitystieoireet näyttivät olevan yhteydessä keuhkoputkiahtauman riskiin (Mandryk ym. 1999) (Internet-oheisaineisto, taulukko 2). Henkilökohtaisen altistumisen ja keuhkofunktion välinen annos-vastesuhde todettiin etenkin puusepän työssä, jossa annos-vastesuhde näkyi sekä välittömässä työvuoroon liittyvässä että pitkäaikaisessa keuhkofunktion muutoksessa. Myös tekstiilityöntekijöillä on todettu enemmän tupakointiin liittymättömiä kroonisen bronkiitin oireita kuin verrokeilla (Christiani ym. 1994, Niven ym. 1997) (Internet-oheisaineisto, taulukko 2). Puuvillapölyaltistukseen liittyvä kroonisen bronkiitin riski näkyy selvim- 158 K. Laasonen ja J. Uitti
min yli 45-vuotiailla työntekijöillä, ja riski onkin merkitsevästi riippuvainen kumulatiivisesta pölyaltistuksesta (Niven ym. 1997). Niven ym. totesivat, että puuvillapölylle altistuneilla kroonisen bronkiitin oireisiin liittyi merkitsevä, vaikkakin pieni keuhkojen toiminnan heikkenemä. Christiani ym. (1994) totesivat puolestaan kiinalaisilla tekstiilityöntekijöillä viiden vuoden seurantatutkimuksessa sekuntikapasiteetin etenevän pienenemän, joka liittyi puuvillapölyaltistukseen ja oli suurin (51 ml/v) tupakoivilla. Työvuoroon liittyvä välitön FEV 1 -arvon pieneneminen ennusti vahvasti keuhkofunktion pitkäaikaista muutosta. Riski maataloudessa Maataloustyöntekijät altistuvat monenlaisille orgaanisille pölyille ja kaasumaisille epäpuhtauksille. Tärkeimmiksi hengityselinoireiden riskiä lisääviksi altisteiksi katsotaan viljanpöly, bakteerit ja sienet sekä niiden aineenvaihduntatuotteet ja varastopunkit (Louhelainen ym. 1987, Zejda ja Dosman 1993). Sairastumisalttiuteen vaikuttavat pölyn koostumus ja määrä sekä yksilölliset ominaisuudet (Zejda ja Dosman 1993). Työperäisen astman ja allergisen alveoliitin lisäksi maanviljelijöillä esiintyy enemmän tupakoinnista riippumatonta kroonista bronkiittia ja keuhkojen toiminnan heikkenemistä kuin altistumattomilla (Internet-oheisaineisto, taulukko 3). Kroonista bronkiittia esiintyy maatalousväestössä 8 23 %:lla; muissa väestöryhmissä esiintyvyys on yleensä alle 10 % (Saia ym. 1984, Dalphin ym. 1989 ja 1998). Maanviljelijöillä yli 40 50 vuoden ikä lisää kroonisen bronkiitin oireiden (Iversen ym. 1988, Dalphin ym. 1989) ja keuhkojen toiminnan huonontumisen (Dalphin ym. 1989) riskiä. Iän vaikutuksen katsotaan heijastavan kumulatiivista altistusta, joka maataloudessa alkaa usein jo lapsena. Dalphinin ym. (1998) tutkimuksen mukaan altistumisen vaikutus kroonisen bronkiitin riskiin oli ranskalaisilla maidontuottajilla yhtä suuri tai suurempi kuin tupakoinnin vaikutus yksinään. Kroonista keuhkoputkiahtaumaa esiintyy 12 18 %:lla maanviljelijöistä (Zejda ja Dosman 1993). Oireettomillakin maanviljelijöillä on todettu pienten ilmateiden ahtautumisen riski, joka lisääntyy iän myötä (Vergnenegre ym. 1995). Maataloudessa kroonisten hengitystieoireiden ja keuhkoputkiahtauman riski liittyy erityisesti sikalatyöhön (Vohlonen ym. 1987, Iversen ym. 1988, Schwartz ym. 1995). Sikalailmastossa kokonaispölyn ja gramnegatiivisten bakteerien erittämien endotoksiinien pitoisuus on suurempi kuin muuntyyppisillä maatiloilla (Schwartz ym. 1995). Endotoksiineilla arvellaankin olevan osuutta sikalatyöntekijöiden oireisiin ja keuhkofunktiomuutoksiin (Rylander ym. 1989, Schwartz ym. 1995). 17 24 %:lla sikalatyöntekijöistä on todettu kroonista yskää tai limannousua (Iversen ym. 1988 ja 1990, Donham ym. 1990, Cormier ym. 1991) (Internet-oheisaineisto, taulukko 3) ja 15 20 %:lla kliinisesti merkittävää keuhkojen toiminnan heikentymistä (Rylander ym. 1989). Välittömiä työvuoroon liittyviä hengitysteiden oireita on todettu 39 87 %:lla sikalatyöntekijöistä (Donham ym. 1990, Iversen ym. 1990). Yksittäiseen työvuoroon saattaa liittyä keuhkoputkien lievä välitön ahtautuminen, joka näyttää ennustavan myös keuhkojen toiminnan pitkäaikaista muutosta (Schwartz ym. 1995). Työperäinen bronkiitti Suomessa Suomessa Katila (1979) totesi maidontuottajilla kroonista bronkiittia 34 %:lla miehistä ja 13 %:lla naisista. Husmanin ym. (1987) kuuden vuoden seurantatutkimuksessa kroonisen bronkiitin ilmaantuvuus oli maanviljelijöillä kolme kertaa suurempi kuin muilla (2.7 vs 0.7 %). Terhon ym. (1987) aineistossa krooninen bronkiitti oli kaksi kertaa yleisempää atoopikoilla kuin muilla ja kaksi kertaa yleisempää tupakoivilla kuin tupakoimattomilla maanviljelijöillä. Vohlosen ym. (1987) tutkimuksen mukaan kroonisen bronkiitin ilmaantuvuus oli yleisempää Lounais-Suomessa kuin Pohjois-Suomessa, sitä esiintyi enemmän karjankasvattajilla kuin viljantuottajilla, ja erityisesti se liittyi sikojen kasvatukseen. Bronkiitti ja keuhkoahtaumatauti työperäisinä sairauksina 159
Taulukko 2. Ehdotus työperäisen bronkiitin ja keuhkoahtaumataudin ammattitautikriteereiksi. Altisteeseen liittyvät ehdot Altisteen oltava epidemiologisissa tutkimuksissa osoitettu kroonisen bronkiitin tai keuhkoahtaumataudin riskitekijäksi Riittävä henkilökohtainen altistumistaso (työhistorian perusteellinen arviointi) Altiste on pääasiallinen taudin aiheuttaja (muut syyt suljettava pois) Altistuneeseen liittyvät ehdot Tupakoimaton Kroonisen bronkiitin tai keuhkoahtaumataudin oireet Kroonisen bronkiitin löydöksiä makro- ja mikroskooppisesti todettu bronkuslimakalvon tulehdus tai tulehdukseen viittaavia löydöksiä huuhtelunäytteessä Keuhkoahtaumataudin löydöksiä 1 pääosin keuhkoputkien korjaantumaton ahtauma (FEV 1 < 80 % viitearvosta) Muut hengityselinsairaudet suljettu pois 1 Funktiolöydösten puuttuessa kyseessä työperäinen bronkiitti ilman keuhkoahtaumatautia Isoahon ym. (1994) aineistossa keuhkoahtaumatauti oli yleisintä niillä yli 65-vuotiailla suomalaisilla, joiden sosiaalinen asema oli alhainen ja jotka olivat tupakoineet ja samalla altistuneet pölyille työssä. Krooninen bronkiitti ja keuhkoahtaumatauti ammattitauteina Työperäisten altistusten aiheuttamia tulehdusmuutoksia keuhkoputkien limakalvo- ja huuhtelunäytteissä on tutkittu niukasti ja lähinnä vain maatalousaltisteiden osalta (von Essen ym. 1990, Schwartz ym. 1992, Larsson ym. 1994, Pedersen ym. 1996). Limakalvon tulehdusmuutokset ovat epäspesifisiä, eikä tupakkabronkiittia ja työperäistä bronkiittia voida limakalvomuutosten perusteella erotella toisistaan. Työperäinen krooninen bronkiitti tai keuhkoahtaumatauti määritetään harvoin ammattitaudiksi. Tärkein syy tähän lienee se, ettei käytettävissä ole selkiytyneitä kriteereitä, joiden pohjalta ammattitautidiagnoosi voitaisiin tehdä. Tässä katsauksessa läpikäydyn tutkimusnäytön katsomme riittäväksi sille, että tietyissä tapauksissa henkilön altistuttua runsaasti pölyille ja käryille krooninen bronkiitti ja keuhkoahtaumatauti tulisi määrittää ammattitaudeiksi (taulukko 2). Ammattitautidiagnoosia varten olisi osoitettava, että kyseessä olevat altisteet ja työt on epidemiologisissa tutkimuksissa osoitettu kroonisen bronkiitin riskitekijöiksi. Tulisi myös osoittaa yksilön riittävä altistumistaso, mutta raja-arvojen asettaminen pitoisuuksille ei nykytiedon valossa ole kuitenkaan mahdollista. Altisteen on oltava pääasiallinen taudin aiheuttaja, eli mahdolliset muut syyt on suljettava pois, ja tämä tarkoittaa myös tupakointia. Kroonisen bronkiitin tai keuhkoahtaumataudin nykyisten oirekriteerien tulisi täyttyä. Oireiden yhteys limakalvotulehdukseen voidaan varmistaa kroonisen bronkiitin makroskooppisilla ja mikroskooppisilla löydöksillä limakalvokoepalasta tai keuhkoputkien huuhtelunäytteestä. Keuhkofunktiomuutosten suuruus määrittäisi mahdollisen haitta-asteen. Lopuksi Vaikka altistumistasojen arvioinnissa on esiintynyt useissa tutkimuksissa epätarkkuutta, tutkimustieto kroonisen bronkiitin ja keuhkoahtaumataudin riskistä tietyissä ammateissa, töissä ja tiettyjen altisteiden yhteydessä vaikuttaa riittävältä ja edellyttää ammattitautikriteeristön luomista. Kyseisissä töissä ja ammateissa työpaikka- ja henkilökohtaiset työhygieeniset suojaustoimenpiteet sekä tupakoimattomuuteen kannustaminen ovat tärkeitä ehkäiseviä toimia. Edellä mainittuihin työperäisiin altisteisiin liittyvä kroonisen bronkiitin ja keuhkoahtaumataudin riski korostuu tupakoivilla ja pitkään, 10 20 vuoden ajan, altistuneilla sekä niillä työntekijöillä, joilla työvuoroon liittyy keuhkojen toiminnan välitön heikkeneminen. Työterveyshuollon seurannassa tulisi löytää oirehaastatteluin ja spirometriamittauksin riskiryhmiin kuuluvat työntekijät ja kohdentaa ehkäisevät toimenpiteet erityisesti heihin. 160 K. Laasonen ja J. Uitti
Kirjallisuutta American Thoracic Society. Definitions and classification of chronic bronchitis, asthma, and pulmonary emphysema. Am Rev Respir Dis 1962:85:762 8. Bakke PS, Baste V, Hanoa R, Gulsvik A. Prevalence of obstructive lung disease in a general population: relation to occupational title and exposure to some airborne agents. Thorax 1991; 46:863 70. Becklake MR. Chronic airflow limitation: its relationship to work in dusty occupations. Chest1985;88:608 17. Burge PS. Occupation and chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Eur Respir J 1994;7:1032 4. Bradshaw LM, Fishwick D, Slater T, Pearce N. Chronic bronchitis, work related respiratory symptoms, and pulmonary function in welders in New Zealand. Occup Environ Med 1998;55:150 4. Christiani DC, Ye T-T, Wegman DH, Eisen EA, Dai H-L, Lu P-L. Cotton dust exposure, across-shift drop in FEV 1, and five-year change in lung function. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150:1250 5. Cormier Y, Boulet LP, Bedard G, Tremblay G. Respiratory health of workers exposed to swine confinement buildings only or both swine confinement buildings and dairy barns. Scand J Work Environ Health 1991;17:269 75. Cotes JE, Feinmann EL, Male VJ, ym. Respiratory symptoms and impairment in shipyard welders and caulker/burners. Br J Ind Med 1989;46:292 301. Dalphin J-C, Bildstein F, Pernet D, ym. Prevalence of chronic bronchitis and respiratory function in a group of dairy farmers in the French Doubs province. Chest 1989;95:1244 7. Dalphin J-C, Dubiez A, Monnet E, ym. Prelavence of asthma and respiratory symptoms in dairy farmers in the French province of the Doubs. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:1493 8. Donham KJ, Merchant JA, Lassise D, ym. Preventing respiratory disease in swine confinement workers: intervention through applied epidemiology, education, and consultation. Am J Ind Med 1990; 18:241 61. Enarson DA, Chang-Yeung M. Characterization of health effects of wood dust exposures. Am J Ind Med 1990;17:33 8. Eraholm G, von Schmalensee G. Bronchitis and exposure to man-made mineral fibres in non-smoking construction workers. Eur J Respir Dis Suppl 1982;118:73 8. Erkinjuntti-Pekkanen R, Slater T, Cheng S, ym. Two year follow up of pulmonary function values among welders in New Zealand. Occup Environ Med 1999;56:328 33. von Essen SG, Thompson AB, Robbins RA, ym. Lower respiratory tract inflammation in grain farmers. Am J Ind Med 1990;17:75 6. Higgins ITT, Cochrane AL, Gilson JC, Wood CH. Population studies of chronic respiratory disease. A comparison of miners, foundryworkers, and others in Staveley, Derbyshire. Br J Ind Med 1959;16:255 68. Humerfelt S, Gulsvik A, Skjærven R, ym. Decline in FEV 1 and airflow limitation related to occupational exposures in men of an urban community. Eur Respir J 1993;6:1095 103. Hunting KL, Welch LS. Occupational exposure to dust and lung disease among sheet metal workers. Br J Ind Med 1993;50:432 42. Husman K, Koskenvuo M, Kaprio J, ym. Role of environment in the development of chronic bronchitis. Eur J Resp Dis 1987;S152: 57 63. Isoaho R, Puolijoki H, Huhti E, ym. Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease in elderly Finns. Resp Med 1994; 88:571 80. Iversen M, Korsgaard J, Hallas T, Jensen EJ. Respiratory symptoms in Danish farmers: an epidemiological study of risk factors. Thorax 1988;43:872 7. Iversen M, Pedersen B. Relation between respiratory symptoms, type of farming, and lung function disorders in farmers. Thorax 1990;45:919 23. Katila M-L. Respiratory disease in a farming population (väitöskirja). Kuopion yliopisto, 1979. Kauffmann F, Drouet D, Lellouch J, Brille D. Occupational exposure and 12-year spirometric changes among Paris area workers. Br J Ind Med 1982;39:221 32. Kennedy SM. Agents causing chronic airflow obstruction. Kirjassa: Balmes JR, toim. Occupational environmental respiratory disease. USA. Mosby Year Book Inc. 1996, s. 432 49. Krzyzanowski M, Jedrychowski W, Wysocki M. Occupational exposures and changes in pulmonary function over 13 years among residents of Cracow. Br J Ind Med 1988;45:747 54. Larsson KA, Eklund AG, Hansson L-O, Isaksson B-M, Malmberg PO. Swine dust causes intense airways inflammation in healthy subjects. Am J Respir Crit Care Med 1994;150:973 7. Louhelainen K, Vilhunen P, Kangas J, Terho EO. Dust exposure in piggeries. Eur J Resp Dis 1987;S152:80 90. Mandryk J, Alwis KU, Hocking AD. Work-related symptoms and doseresponse relationships for personal exposures and pulmonary function among woodworkers. Am J Ind Med 1999;35: 481 90. Niven R McL, Fletcher AM, Pickering CAC, ym. Chronic bronchitis in textile workers. Thorax 1997;52:22 7. Oxman AD, Muir DC, Shannon HS, ym. Occupational dust exposure and chronic obstructive pulmonary disease. A systematic overview of the evidence. Am Rev Respir Dis 1993;148:38 48. Pedersen B, Iversen M, Bundgard Larsen B, Dahl R. Pig farmers have signs of bronchial inflammation and increased numbers of lymphocytes and neutrophils in BAL fluid. Eur Respir J 1996;9:524 30. Post WK, Heederick D, Kromhout H, Kromhout D. Occupational exposures estimated by a population spesific job exposure matrix and 25 year incidence of chronic nonspesific lung disease (CNSLD): the Zutphen Study. Eur Respir J 1994;7:1048 55. Rylander R, Donham KJ, Hjort C, ym. Effects of exposure to dust in swine confinement buildings a working group report. Scand J Work Environ Health 1989;15:309 12. Saia B, Mastrangelo G, Marcer G, Reggio O. Prevalence and risk factors of chronic respiratory disease in a farming population. Med Lav 1984;75:101 9. Schwartz DA, Landas SK, Lassise DL, ym. Airway injury in swine confinement workers. Ann Intern Med 1992;116:630 5. Schwartz DA, Donham KJ, Olenchock SA, Popendorf WJ, ym. Determinants of longitudinal changes in spirometric function among swine confinement operators and farmers. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:47 53. Sferlazza SJ, Beckett WS. The respiratory health of welders. State of the art. Am Rev Respir Dis 1991;141:1134 48. Sunyer J, Kogevinas M, Kromhout H, ym. Pulmonary ventilatory defects and occupational exposures in a population-based study in Spain. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:512 7. Suomen Keuhkolääkäriyhdistys ry. Keuhkoahtaumataudin hoitosuositus. Duodecim 1999;115:2496 505. Terho EO, Husman K, Vohlonen I. Prevalence and incidence of chronic bronchitis and farmer s lung with respect to age, sex, atopy, and smoking. Eur J Resp Dis 1987;Suppl 152:19 28. Terho EO, Koskenvuo M, Kaprio J. Atopy: a predisposing factor for chronic bronchitis in Finland. J Epidem Commun Health 1995; 49:296 8. Vergnenegre A, D arco X, Melloni B, ym. Work related distal airway obstruction in an agricultural population. Occup Environ Med 1995;52:581 6. Vilkman S. Hospital admissions for chronic obstructive pulmonary disease in Finland. Acta Universitas Ouluensis Medica. Series D. D403. Oulu 1997. Vohlonen I, Tupi K, Terho EO, Husman K. Prevalence and incidence of chronic bronchitis and farmer s lung with respect to the geographical location of the farm and to the work of farmers. Eur J Respir Dis 1987;Suppl 152:37 46. Xu X, Christiani DC, Dockery DW, Wang L. Exposure-response relations between occupational exposures and chronic respiratory illness: a community-based study. Am Rev Respir Dis 1992;146:413 8. Zejda JE, Dosman JA. Respiratory disorders in agriculture. Tubercle and Lung Dis 1993;74:74 86. Özdemir Ö, Numanoglu N, Gönüllü U, Savas, Alper D, Gürses H. Chronic effects of welding exposure on pulmanary function tests and respiratory symptoms. Occup Environ Med 1995; 52:800 3. KIRSI LAASONEN, LL, erikoislääkäri kirsi.laasonen@tays.fi TAYS:n keuhkosairauksien klinikka 36280 Pikonlinna JUKKA UITTI, LT, erikoislääkäri, osastonylilääkäri juit@occuphealth.fi Tampereen aluetyöterveyslaitos PL 486, 33101 Tampere Bronkiitti ja keuhkoahtaumatauti työperäisinä sairauksina 161