Vähemmällä voimalla lisää vääntöä

Vähemmällä voimalla lisää vääntöä Asiantuntijaehdotus Päijät-Hämeen terveydenhuoltopiirin palvelujen järjestäminen Outi Elonheimo, Mats Brommels ja Martti Kekomäki 2005

Helsinki 2005 ISBN 952-5564-07-X Health Services Management Oy

Sanastoa Päijät-Hämeen terveydenhuoltopiirin kuntayhtymä: Päijät-Hämeen 15 kunnan ja nykyisen sairaanhoitopiirin yhdessä muodostama konserni, joka jäsenkuntiensa toimeksiannosta vastaa alueen sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisestä ja ohjauksesta. Päijät-Hämeen terveydenhuolto (liikelaitos): Päijät-Hämeen terveydenhuoltopiirin kuntayhtymän omistama liikelaitos, joka huolehtii alueen sosiaali- ja terveyspalvelujen suunnittelusta, tuotannosta ja palveluihin liittyvistä alihankinnoista. Terveydenhuollon lähipalvelut: Terveyskeskuksessa, lähellä potilasta annettavat terveydenhuollon lähi- ja seudulliset palvelut. Nämä käsittävät perinteisen perusterveydenhuollon lisäksi seudullisina palveluina annettavat perustason erikoissairaanhoidon palvelut (polikliiniset tai vuodeosastokonsultaatiot). Terveydenhuollon yhteiset palvelut: Vaativan erikoissairaanhoidon hoito- ja tutkimuspalvelut sekä hoidon tukipalvelut, joita annetaan Päijät-Hämeen terveydenhuoltopiirissä keskitetysti keskussairaalassa. Keskitettäviä palveluja voidaan tuottaa polikliinisesti tai vuodeosastolla. Keskussairaala: Päijät-Hämeen terveydenhuolto -liikelaitoksen toiminta- ja tulosyksikkö, joka tuottaa alueen terveydenhuollon keskitettävät palvelut. Terveyskeskus: Päijät-Hämeen terveydenhuolto -liikelaitoksen toiminta- ja tulosyksikkö, joka vastaa lähipalvelujen suunnittelusta, hallinnosta ja tuotannosta. Terveyskeskuksen toiminta-alueena on kuntien muodostama terveydenhuoltoalue. Terveysasema: Kussakin kunnassa sijaitseva terveyskeskuksen lähipalvelupiste, joka tuottaa potilaalle annettavat lähipalvelut.

Sisällys Asiantuntijaehdotus 1 JOHDANTO JA YHTEENVETO...5 2 AJANKOHTAISET KANSALLISET HANKKEET...7 3 PÄIJÄT-HÄMEEN KUNTIEN PALVELUPROFIILIT JA TOLKKU-HANKKEEN KEHITTÄMISEHDOTUKSET...9 4 PERUSMALLI: INTEGROITU SOSIAALI- JA TERVEYDENHUOLLON ALUEELLINEN PALVELUJÄRJESTELMÄ...10 4.1 YLEISET KEHITYSTRENDIT...10 4.1.1 Toiminnallinen tarkastelu...10 4.1.2 Taloudellinen tarkastelu...11 4.2 KANSAINVÄLISET ESIKUVAT...11 4.2.1 Kaiser Permanente...11 4.2.2 Palvelujen koordinaatio (care management)...12 4.2.3 Eräät muut esimerkit...12 4.3 OHJAAVAT PERIAATTEET...13 4.3.1 Toimintalogiikat...13 4.3.2 Läheisyysperiaate...14 5 POTILASKESKEINEN PALVELUJÄRJESTELMÄ...15 6 TOIMINNOT...17 6.1 AJANVARAUSVASTAANOTTO...17 6.2 TOIMENPITEET...17 6.3 LABORATORIODIAGNOSTIIKKA...18 6.4 KOTONA ANNETTAVA PALVELU...18 6.5 ENSIHOITO- JA PÄIVYSTYS...18 6.6 AKUUTTISAIRAALAT...18 6.7 ASUMISPALVELUT...19 6.8 TUKIPALVELUT...19 6.9 TYÖTERVEYSHUOLTO...19 6.10 YMPÄRISTÖTERVEYDENHUOLTO...20 6.11 HALLINTO...20 7 ERITYISRYHMIEN PALVELUT...21 7.1 PERHEPALVELUT...21 7.2 OPISKELIJATERVEYDENHUOLTO...22 7.3 MIELENTERVEYS- JA PÄIHDEPALVELUT...22 7.4 VAMMAISPALVELUT...23 7.5 VANHUSTEN PALVELUT...23 7.6 KUOLEVAN POTILAAN HOITO...24 8 ORGANISAATIO...25 8.1 TOIMINTAYKSIKÖT...25 8.2 MATRIISIORGANISAATIO...26 9 PALVELUKETJUJEN JÄRJESTÄMINEN...27 9.1 POTILASRYHMÄT...27 9.2 PALVELUKETJUT JA NIIDEN PERUSPERIAATTEET...28 9.3 ESIMERKKIRYHMILLE LAADITUT PALVELUKETJUT...31 10 TOIMINTAYKSIKÖT...32 10.1 LÄHI-, SEUDULLISET JA YHTEISET PALVELUT...32 10.2 PALVELUYKSIKÖIDEN SIJAINTI TERVEYDENHUOLTOPIIRIN ORGANISAATIOSSA...32 11 POHDINTA...36 KIRJALLISUUS... 38 LIITTEET... 40

Elonheimo, Brommels, Kekomäki 1 Johdanto ja yhteenveto Päijät-Hämeen sairaanhoitopiirin Terveydenhuoltopiiri hankkeen toimeksiannosta laadimme ehdotuksen tulevan terveydenhuoltopiirin palvelujen järjestämiseksi. Työn lähtökohtina ovat Päijät- Hämeen sairaanhoitopiirin jäsenkuntien valmistelun pohjaksi hyväksymä hankesuunnitelma ja kansainväliset kokemukset terveyspalvelujen järjestämisestä. Hankesuunnitelmassa oli määritelty, että tulevassa organisaatiossa tilaaja ja tuottajat erotetaan, että terveydenhuoltopiiri toimii tilaajana, että palvelut tuotetaan tulosvastuullisissa yksiköissä ja että järjestely koskee perusterveydenhuoltoa, erikoissairaanhoitoa ja terveydenhuoltoon läheisesti liittyvää sosiaalitointa. Tehtävänämme oli rajata sosiaali- ja terveyspiirin tulevat toiminnot, määritellä lähi-, seudulliset, keskitettävät ja mahdollisesti yhteisesti hoidettavat ja yksityisiltä palvelujentuottajilta hankittavat palvelut sekä laatia ehdotus siitä, mitkä toiminnot ovat julkisen sektorin vastuulla ja mitkä voidaan kilpailuttaa. Lisäksi tuli myös tuoda esille ehdotuksemme vahvuudet ja heikkoudet toimintojen nykyiseen järjestämistapaan verrattuna. Laatimassamme Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveydenhuollon omistajaohjauksen kehittämistä, toiminnan organisointia ja palvelujen rahoitusta koskevassa asiantuntijaehdotuksessa esitämme ratkaisuksi ns. epäsuoraa omistajaohjausta ja palvelutoiminnan järjestämistä yhtenäisenä alueellisena organisaationa. Asiantuntijaorganisaation erityispiirteiden sekä toiminnan ohjausta ja organisointia käsittelevien talousteorioiden perusteella katsomme, että se luo parhaat edellytykset toimivalle sisäiselle ohjaukselle. Tätä ehdotusta laatiessamme olemme etsineet kirjallisuudesta esimerkkejä tehokkaista terveyspalvelujen tuotanto-organisaatioista. Totesimme, että päätelmät ovat saman suuntaisia siitä riippumatta, tarkastellaanko kansallisia järjestelmiä tai rajatuimpia väestöjä palvelevia organisaatioita. Tehokkaimpia ovat sellaiset määritellyn väestön palvelutarpeen tyydyttämisestä vastaavat ns. integroidut palvelujärjestelmät, jotka sekä vastaavat toiminnan rahoittamisesta että tarjoavat liki täydellisen palvelukirjon. Omistajaohjauksen kehittämistä, toiminnan organisointia ja palvelujen rahoitusta koskevassa asiantuntijaehdotuksessa pohdimme myös mahdollisia suurtuotannon etuja ja viitteitä organisaation optimaalisesta organisaation koosta kirjallisuuden tarjoamien tietojen valossa. Totesimme, että väestöpohjan tulisi olla vähintään noin 300 000 asukasta, mutta että erillisten toimintayksiköiden koko ei saisi kasvaa liian suureksi. Sairaalatoiminnassa pidetään optimaalisena toimintakapasiteettina 400-600 sairaansijaa. Päätelmämme ovat siten samansuuntaisia siitä riippumatta, tarkastelemmeko järjestelyjä itse toiminnan tai sen ohjauksen toimivuuden näkökulmasta. Jäsentelemme ehdotuksen seuraavasti: Ensiksi esitämme lyhyesti ajankohtaiset kansalliset hankkeet ja Päijät-Hämeen alueella laaditut selvitykset ja suunnitelmat. Toteamme, että varsinkin valtiovalta pyrkii edistämään yhtenäisten sosiaali- terveydenhuollon alueellisten palvelujärjestelmien luomista.. Alueen toimijoiden tavoitteina ovat lähi- ja seudullisten palvelujen vahvistaminen, perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon parempi yhteensovittaminen sekä sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistoiminnan lisääminen. Toiseksi selvitämme käsityksiä lääketieteellisen teknologian kehityksen vaikutuksista palvelujärjestelmän rakenteeseen. Ne vastaavat käynnissä olevaa kehitystä Ruotsin terveydenhuollossa. Peruster-

Asiantuntijaehdotus veydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välinen raja hämärtyy. Lähipalveluna järjestetään perusterveydenhuollon ja tavanomaisen erikoissairaanhoidon palveluja ja samalla keskitetään vaativan erityistason palveluja ( yliopistosairaalatoimintaa ) harvempiin keskuksiin. Kansainväliset esimerkit tukevat näitä havaintoja. Yhdysvalloissa on laajaa palvelukirjoa ylläpitäviä integroituja palvelujärjestelmiä, jotka ovat eurooppalaisia järjestelmiä tehokkaimpia. Niissä sovelletaan myös järjestelmällistä, näyttöön perustuviin hoito-ohjelmiin rakentuvaa palvelujen koordinointia, joka vastaa maassamme tehtävää hoitoketjujen organisointia. Kolmanneksi esittelemme edellä kuvattujen esimerkkien ja periaatteiden pohjalta laatimamme ehdotuksen integroiduksi sosiaali- ja terveydenhuollon alueelliseksi palvelujärjestelmäksi. Järjestelmän ohjaavia periaatteita ovat erilaisten toimintamuotojen yhteensovittaminen, läheisyysperiaate ja potilaskeskeisyys. Järjestelmän runkona ovat koko järjestelmän voimavaroja hyödyntävät potilasryhmiä varten laaditut palveluketjut. Palveluista vastaavat toimijat määrittelevät ne itse siten, että samalla sovitaan kunkin osapuolen tehtävät ja käytettävät voimavarat, työnjako sekä toiminnan seurantaan käytettävät indikaattorit. Liiallisen organisaatiokeskeisyyden välttämiseksi määrittelemme toimintayksiköiden sijasta yksitoista toimintoa ja kuuden eritysryhmän palvelut. Sisällytämme ehdotukseemme esimerkinomaisesti 27 potilas- ja asiakasryhmän ja niitä vastaavien palveluketjujen kuvaukset. Neljänneksi ehdotamme, että järjestelmä nojautuu viiteen seudulliseen terveyskeskukseen, jotka myös ylläpitävät lähipalveluja jokaisessa kunnassa, sekä yhteisistä palveluista vastaavaan keskussairaalaan. Kuvaamme seikkaperäisesti, miten eri palveluketjuihin kuuluvista palveluista huolehditaan lähipalveluina, seudullisina palveluina ja yhteisinä palveluina. Viidenneksi pohdimme toimeksiannon mukaisesti ehdotuksemme etuja ja haittoja nykyiseen toimintojen järjestämistapaan verrattuna. Toteamme, että integroitu järjestelmä, jossa rahoitus, palvelujen tarpeen arviointi, suunnittelu ja palvelujen tuotanto on yhdistetty, on kansainvälisten kokemusten perusteella terveydenhuollon kustannustehokkain toimintamuoto. Uuteen järjestelmään siirtyminen edellyttää kuitenkin mittavaa muutosprosessia, joka koskee sekä toimintakäytäntöjä että organisaatiota ja ohjausjärjestelmiä. Haittana voidaan pitää sitä, että yksittäisen kunnan väestön palveluista päätetään alueellisessa organisaatiossa, eikä toimintaa voida ohjata kunnasta käsin. Toisaalta kunnan käytössä ovat kuitenkin koko organisaation voimavarat ja tuotantokapasiteetti. 6

Elonheimo, Brommels, Kekomäki 2 Ajankohtaiset kansalliset hankkeet Valtioneuvoston 22.04.2002 terveydenhuollon tulevaisuuden turvaamiseksi tekemä periaatepäätös sisälsi seuraavat terveydenhuollon rakenteita koskevat linjaukset: Perusterveydenhuolto järjestetään seudullisina, toiminnallisina kokonaisuuksina palvelemaan 20 000 30 000 asukkaan väestöpohjaa. Mielenterveystyön avopalvelut, psykososiaaliset palvelut ja päihdepalvelut sekä niihin liittyvä päivystys järjestetään seudullisena toiminnallisena kokonaisuutena yhteistyössä kolmannen ja yksityisen sektorin kanssa. Erikoissairaanhoidon toiminnallinen yhteistyö ja työnjako toteutetaan erityisvastuualueittain. Lääkkeiden ja materiaalien yhteishankintamenettelyä kehitetään edelleen. Päivystystoimintaa rationalisoidaan. Sairaanhoitopiirit solmivat yhteistyösopimuksia, yhdistyvät tai muodostavat terveydenhuoltopiirejä. Laboratorio- ja kuvantamistoiminnoissa siirrytään yhden tai useamman sairaanhoitopiirin muodostamiin yksiköihin, kunnallisten liikelaitosten hyväksikäyttöön ja hyödynnetään uusinta tietotekniikkaa. Toivotut rakenteelliset muutokset ovat kuitenkin jääneet vähäisiksi. Muutaman seutukunnan terveyskeskusten ja paikallisen sairaalan ( aluesairaalan ) yhdistymiseen johtaneet aloitteet oli tehty jo ennen valtioneuvoston periaatepäätöstä. Erikoissairaanhoidossa ei ole tapahtunut sairaanhoitopiirien yhdistymisiä. Pohjanmaalla ja Kaakkois-Suomessa sairaanhoitopiirit ovat kuitenkin solmineet yhteistyösopimuksia. Useassa sairaanhoitopiirissä on liikelaitostettu laboratorio- ja kuvantamistoiminnot. Seudullisia ja paikallisia sekä rakenteellisia että toiminnallisia muutoksia kannustetaan myöntämällä kunnille ja kuntayhtymille kansallisen terveydenhuoltoprojektin hankeavustuksia. Osana valtioneuvoston periaatepäätöksen toimeenpanoa säädettiin 01.03.2005 voimaan tulleet erikoissairaanhoitolain, kansanterveyslain ja potilasoikeuslain muutokset, jotka täsmensivät terveyskeskusten ja sairaanhoitopiirien velvollisuuksia turvata hoidon saatavuus. Erikoissairaanhoitolain 10 mukaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä vastaa alueellaan laissa säädetyn erikoissairaanhoidon järjestämisestä yhtenäisin lääketieteellisin ja hammaslääketieteellisin perustein. Lisäksi sairaanhoitopiirin kuntainliiton tulee alueellaan huolehtia erikoissairaanhoitopalvelujen yhteensovittamisesta ja yhteistyössä terveyskeskusten kanssa suunnitella ja kehittää erikoissairaanhoitoa siten, että kansanterveystyö ja erikoissairaanhoito muodostavat toiminnallisen kokonaisuuden. Lisäksi sairaanhoitopiirin kuntainliiton tulee sille kuuluvia tehtäviä hoitaessaan olla alueensa kuntien sosiaalilautakuntien kanssa sellaisessa yhteistyössä, jota tehtävien asianmukainen suorittaminen edellyttää. Uudistuksen tarkoituksena on siis parantaa hoidon saatavuutta, varmistaa palvelujen järjestäminen yhtäläisen perustein sairaanhoitopiirin toiminta-alueella sekä edistää palvelujen järjestämistä toiminnallisena kokonaisuutena. Hallituksen toukokuussa 2005 asettaman kunta- ja palvelurakennehankkeen 25.08.2005 julkistaman tiedotteen mukaan hankkeen tavoitteena on aikaansaada muutos, jonka ansiosta kuntien vastuulla olevat palvelut saavat riittävän vahvan rakenteellisen ja taloudellisen perustan niiden järjestämisen ja tuottamisen turvaamiseksi. Tiedotteessa todetaan tavoitteiden toteuttamisen päävaihtoehdoiksi kuntaliitokset ja aluekuntamalli. Eräänä sosiaali- ja terveydenhuollon haasteiden ratkaisukeinona pidetään 200 000 asukkaan sosiaali- ja terveyspiiriä. Jatkotyöskentelyssä keskitytään aluekuntamallin valmisteluun. 7

Asiantuntijaehdotus Yhteenvetona toteamme, että valtiovallan pyrkimykset tähtäävät yksiselitteisesti yhtenäisen sosiaalija terveydenhuollon alueellisen palvelujärjestelmän luomiseen. Laadullisina tavoitteina ovat hoidon saatavuuden parantaminen, kansalaisten tasa-arvoisen kohtelun turvaaminen ja toiminnan taloudellisuuden varmistaminen. 8

Elonheimo, Brommels, Kekomäki 3 Päijät-Hämeen kuntien palveluprofiilit ja TOLKKU-hankkeen kehittämisehdotukset Päijät-Hämeen alueella julkisia terveyspalveluja tuottavat 15 terveyskeskusta (Lahden, Heinolan, Hartolan, Sysmän, Nastolan, Iitin, Asikkalan ja Padasjoen terveyskeskukset sekä Orimattilan seudun kansanterveystyön kuntayhtymä: Orimattila, Artjärvi, Myrskylä ja Pukkila ja Tiirismaan kansanterveystyön kuntayhtymä: Hollola, Hämeenkoski ja Kärkölä) sekä Päijät-Hämeen sairaanhoitopiirin keskussairaala. Sosiaalipalveluja antaa kuntien sosiaalitoimi, joka on terveydenhuollon kanssa samaa hallinto-organisaatiota lähes kaikissa kunnissa lukuun ottamatta Heinolan kaupunkia sekä Orimattilan seudun ja Tiirismaan kuntayhtymiä. Päijät-Hämeen alueella on käynnissä sekä kuntien että sairaanhoitopiirin vetäminä kymmeniä erillisiä alueellisia ja paikallisia kehityshankkeita, joiden tuloksia olemme pyrkineet hyödyntämään tässä ehdotuksessamme. Päijät-Hämeen alueen TOLKKU-hankkeessa (Toimiva ja kustannustehokas vanhustenhuolto ja terveydenhuolto v. 2004-2005) on vuosina 2004-2005 tarkennettu kuntien palveluprofiileja. Näiden pohjalta kunnat ovat kuvanneet palveluntuotantoaan ja sen ongelmakohtia ja laatineet tarvittavia kehittämisohjelmia. Nämä on kuvattu internetissä sivulla www.phshp.fi. Hankkeen tavoitteena on lisäksi ollut, että sairaanhoitopiiri ja sen jäsenkunnat sopivat yhteistyöstä ja alueellisesta työnjaosta sekä sen toteuttamisesta siten, että palvelutapahtumat yhdistyvät asiakaslähtöiseksi ja joustavaksi kokonaisuudeksi. Terveydenhuoltopiirisuunnitelmat ovat jatkoa tälle työskentelylle. TOLKKU-hankkeen perusselvitysten pohjalta on tehty erikoissairaanhoidosta (Lehtonen 2005), perusterveydenhuollosta (Pietikäinen 2005) ja vanhusten palveluista (Päivärinta 2005) asiantuntijaehdotukset, joissa on otettu kantaa alueen palvelutuotannon kokonaisuuteen. Asiantuntijoiden päähavaintoina olivat, että erikoissairaanhoidon käyttö alueella on valtakunnan keskitasoon nähden vähäistä. Erikoissairaanhoito on edullista ja se toimii tehokkaasti. Ainoastaan sisätautien erikoisalan toiminta ei ole optimaalista. Osasyynä tähän on se, että alueen kuntien perusterveydenhuollon vuodeosastoista osa ei kykene riittävän nopeasti ottamaan potilaita keskussairaalasta. Lisäksi erityisesti Lahden terveyskeskusten vastaanottotoiminta ontuu, mikä näkyy mm. lahtelaisten runsaana sekä terveyskeskus- että sairaalapäivystyksen käyttönä. (On kuitenkin otettava huomioon, että selvitys on tehty ennen kuin Lahti ulkoisti osan terveysasemistaan.) Edellä esitettyjen selvitysten tulokset viittaavat siihen, että alueen tärkeimpinä kehittämiskohteina ovat lähi- ja seudullisten palvelujen vahvistaminen, perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon parempi yhteensovittaminen sekä sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistoiminnan lisääminen. 9

Asiantuntijaehdotus 4 Perusmalli: integroitu sosiaali- ja terveydenhuollon alueellinen palvelujärjestelmä 4.1 Yleiset kehitystrendit 4.1.1 Toiminnallinen tarkastelu Olemme aiemmin pohtineet lääketieteellisen teknologian, EU-integraation ja yhteiskunnallisessa ilmapiirissä tapahtuvien muutosten vaikutusta terveydenhuollon rakenteisiin (Brommels ym. 2001). Päätelmämme oli, että teknologian kehitys edistää samanaikaisesti toiminnan sekä keskittämistä että hajakeskittämistä. Kirjoitimme mm.: Sekä teknologia että kansalaisten lisääntyvät vaatimukset (terveydenhuollon konsumerismi ) ajavat kohti kaksinapaisuutta. Huipputeknologiaan ja suppeaan erikoistumiseen nojautuva toiminta (erityistason sairaanhoito, yliopistosairaalatoiminta ) vaatii kansainvälisesti yhdenmukaistettuja toimintamalleja, pääomia sekä suurta väestöpohjaa se keskittyy. Paikallisesti järjestettävässä terveydenhuollossa taas asiakaskeskeisyys, joustavuus, jatkuvuus ja monimuotoisuus ovat valttia. Tämän näkemyksen mukaan luonnollinen raja ei kulje perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä, vaan erikoissairaanhoidon sisällä, sen perustason ja erityistason välillä. Terveydenhuolto rakentuisi silloin kahden erityyppisen toimintamuodon varaan, jotka ovat erityistason osaamiskeskus ja paikallinen terveydenhuolto. Erityistason osaamiskeskus palvelisi vähintään 1 miljoonaan asukkaan ja luultavasti vieläkin suurempaa väestöpohjaa. Sinne keskittyisi laitekeskeinen diagnostiikka ja korkeateknologinen hoito. Sitä leimaisi yhä syvemmälle menevä erikoistuminen ja vahva tukeutuminen tutkimustoimintaan ja kansainväliseen tiedeyhteisöön. Osaamiskeskuksen superspesialistit antaisivat etäkonsultaatiota telelääketieteen järjestelmin. Myös kauko-ohjatut toimenpiteet kuuluisivat osaamiskeskuksen toimintaan. Paikallinen terveydenhuolto rakentuisi nimensä mukaisesti paikallisten tarpeiden mukaan. Siihen sulautuisi perinteinen perusterveydenhuolto ja erikoissairaanhoidon perustaso (tärkeimmät pääerikoisalat). Se vastaisi tavanomaisesta päivystyksestä. Siihen kuuluisi yleislääkäritoiminnan lisäksi erikoislääkärien konsultaatio- ja poliklinikkatoiminta, pikku-, päivä- ja endoskooppinen kirurgia, geriatrinen avo- ja laitoshuolto, kuntoutus ja kotona toteutettavan sairaanhoidon tukeminen ja valvonta. Se tukeutuisi erityistason osaamiskeskuksiin tieto- ja viestintätekniikan avulla. Pidämme näitä päätelmiä edelleen uskottavina. Tukholman maakunnan hiljattain tekemät terveydenhuollon rakenteellista kehittämistä koskevat päätökset ovat samansuuntaisia. Uusi yliopistosairaala suunnitellaan nykyistä huomattavan paljon pienemmäksi vaativan erityistason palvelujen tuottajaksi ja se rakennetaan alueelle, jossa Teknillinen korkeakoulu ja Karolinska institutet sekä solu- ja molekyylibiologian, biotekniikan ja kliinisen lääketieteen tutkimuskeskukset toimivat tiiviissä yhteistyössä. Samanaikaisesti vahvistetaan paikallisia terveydenhuoltopalveluja tiivistämällä paikallissairaaloiden, perusterveydenhuollon ja sosiaalitoimen välistä yhteistyötä ( närsjukvård ). Kaikki yksiköt toimivat yhteisen akateemisen hoitojärjestelmän osina. 10

4.1.2 Taloudellinen tarkastelu Elonheimo, Brommels, Kekomäki Taloudellinen terveydenhuollon rakenteiden kehitystä koskevan tarkastelu on samansuuntainen kuin edellä esitetty toiminnallinen analyysi. Kansainvälisissä vertailuissa sellaiset terveydenhuoltojärjestelmät, joilla on yhtenäinen rahoitus ja jotka yhdistävät eri palvelumuotoja, ovat muita edullisempia (mitattuna terveydenhuollon BKT-osuutena tai terveydenhuoltokustannuksina asukasta kohti). Vahvasti kilpailluilla terveysmarkkinoilla menestyvät parhaiten ns. integroidut palvelujärjestelmät, kuten esitämme omistajaohjauksen kehittämistä, toiminnan organisointia ja palvelujen rahoitusta koskevassa asiantuntijaehdotuksessa (sen kohdassa 3.1). Amerikkalainen health maintenance organization (HMO) -yksikkö rahoittaa toiminnan vastuuväestöstään keräämillä vakuutusmaksuilla, ylläpitää omaa ensilinjan hoito-organisaatiota ja usein omistaa käyttämänsä sairaalat. Pääosin Kaliforniassa toimiva, 8 miljoonaa ihmistä palveleva, Kaiser Permanente niminen HMO-organisaatio on osoitettu Englannin ja Walesin väestöä palvelevaa kansallista terveyspalvelujärjestelmää (National Health Service, NHS) kustannustehokkaammaksi (Feachem ym. 2002). Tärkein syy on vähäisempi sairaalapalvelujen käyttö, joka ei ollut täyttä kolmannestakaan NHS:n käyttämästä. 4.2 Kansainväliset esikuvat 4.2.1 Kaiser Permanente Edellisessä kohdassa mainittu HMO-organisaatio on Feachemin (2002) tutkimuksen jälkeen ollut suuren mielenkiinnon kohteena. Ham ym. (2003) selvittivät tarkemmin Kaiser Permanenten ja NHS:n sairaalapalvelujen käyttöä. 11 tautiryhmää koskeva analyysi vahvisti Feachemin ym. (2002) tuloksia. Alhaisemman sairaalapalvelujen käytön ja tehokkaamman toiminnan selittäjänä Ham ym. (2003) pitävät kolminkertaisesti integroitua organisaatiota. Ensinnäkin Kaiser Permanente rahoittaa palvelujen tuotannon vakuutusmaksuista muodostuvalla kiinteällä tulolla. Palvelujen tuottajien yhteisenä intressinä on pitää palvelujen käytön taso alhaisena. Toiseksi sairaala- ja avohoitopalvelut tuotetaan samassa organisaatiossa, ja potilaat liikkuvat ilman hallinnollisia rajoitteita hoitomuotojen välillä. Erikoislääkärit ovat yhteisen organisaation eivätkä siis vain sairaalan palveluksessa ja työskentelevät yleislääkäreiden kanssa lähipalveluyksiköissä (multispecialty group practices). Kolmanneksi integroidaan ennaltaehkäisy, diagnostiikka, hoito ja hoiva, ennen kaikkea luomalla pitkäaikaissairaita potilaita varten yhteiset hoito-ohjelmat (chronic disease management). Hoito-ohjelmiin perustuvat palveluketjujärjestelyt sitovat toimintayksiköitä (managed care). Siirtymistä sairaalahoidosta avohoitoon tuetaan muun muassa erityisillä kotiutustiimeillä sekä tehostetun hoitotyön yksiköillä. Viimeksi mainituissa työskentelevät erikoiskoulutetut sairaanhoitajat ja terapeutit (esimerkiksi fysioterapeutit), jotka valmentavat potilaita omatoimisuuteen ja nopeaan kotihoitoon siirtymiseen. Etuna pidetään myös sitä, että lääkärit ovat (toisin kuin yleensä Yhdysvalloissa) työsuhteessa ja vain yhteen työnantajaan (Shapiro 2003). Palvelukseen hakeudutaan usein Kaiser Permanenten potilaskeskeisen ja ennaltaehkäisyä korostavan toimintafilosofian vuoksi. Tämä madaltaa myös perustason ja erikoistason palvelujen sekä ammattiryhmien välisiä raja-aitoja. Kaiser Permanente korostaa jaettua johtajuutta ja toteuttaa sitä ammattihenkilöiden ja hallinnollisten johtajien muodostamien yhteisten johtoryhmien ja toimikuntien avulla (Crosson 2003). 11

Asiantuntijaehdotus 4.2.2 Palvelujen koordinaatio (care management) Pitkäaikaissairaudet muodostavat kasvavan haasteen länsimaisille terveydenhuoltojärjestelmille. Niiden hallinnassa korostuu tarve koordinoida eri palvelujen ja ammattihenkilöiden panoksia (Moore ja Showstack 2003, Showstack ym. 2003). Tämä kliinisestä, potilaan tarpeista lähtevän tarkastelun tulos on yhdenmukainen edellä esitetyn järjestelmätason tarkastelun kanssa, kumpikin korostavat integraation tuomia etuja. Palvelujen koordinaatio edellyttää eri ammattihenkilöiden yhteistyötä ja mahdollistaa myös ammattihenkilöiden työnjaon uudelleenarvioinnin. Yhdysvalloissa on luotu kaksi osittain kilpailevaa pitkäaikaisten sairauksien hallinnan mallia (Casalino 2005). Termillä disease management tarkoitetaan etähoitoa, jossa potilaan oireita ja kliinisiä parametrejä seurataan verkkopohjaisen tietojärjestelmän avulla ja jossa sairaanhoitajat antavat tarkkoja hoito-ohjelmia noudattaen potilaille itsehoito-ohjeita ja ohjaavat tarvittaessa potilaita lääkärin vastaanotolle. Sen kanssa kilpaileva chronic care management -järjestelmä on hoito-organisaation ylläpitämä järjestelmä, jossa myös sovelletaan hoito-ohjelmia ja kannustetaan potilaita seuraamaan ja vastaamaan hoidostaan, mutta jossa ammattihenkilöt ovat hoitovastuussa potilaista (Wagner ym. 2001). Myös chronic care management -tyyppiset järjestelyt hyödyntävät tietojärjestelmiä mm. päätöksenteon tukena sekä ohjelmoimalla muistutuksia. 4.2.3 Eräät muut esimerkit Myös muissa maissa pyritään kehittämään palveluja soveltamalla integroidun hoitojärjestelmän periaatteita. NHS:n toimintayksiköt ovat muodostaneet yhteisen suunnitteluverkoston (Future Healthcare Network). Verkoston kotisivuilla (www.fhn.org.uk) todetaan, että NHS muuttuu tulevaisuudessa radikaalisti. Visiona on palvelu, joka on potilaskeskeinen, noudattaa kansallisia laatustandardeja ja yltää nykyistä parempaan hoidon laatuun. Uudistukset tähtäävät sellaisten uusien hoitomallien luomiseen, jotka turvaavat paikallisesti järjestettävien palvelujen hyvän saatavuuden. Palvelut suunnitellaan yhdessä väestön kanssa, ei väestöä varten. Suunnitelmat laaditaan ensisijaisesti takaamaan paikalliselle yhteisölle sopivia palveluja eikä ratkaisemaan palvelujen tuottajien ammatillisia ongelmia. Tärkeä tavoite on palvelujen parantaminen erityisesti muuttamalla työtapoja, ammatillisia rooleja ja työnjakoa. Suunnitelmat kattavat sairaalapalvelut, avopalvelut, sosiaalipalvelut ja NHS:n ulkopuolella tuotettavat palvelut. Potilaiden omatoimisuutta ja vastuunkantoa kannustetaan ja tuetaan ennen kaikkea koulutuksella ja tietoteknisin ratkaisuin. Kolme toimintamuotoa erotetaan toisistaan: pitkäaikaisten sairauksien hoito, kiireellisten tautitilojen hoito sekä ennakolta suunnitellun diagnostiikan ja hoidon keskukset (diagnosis and treatment centres). Myös Euroopan Unionin rahoittamassa CARMEN -kehittämishankkeessa etsitään aktiivisesti hoitointegraatioon perustuvia ratkaisuja nimenomaan vanhenevan väestön palveluiden järjestämiseksi. Työssä on edetty käsitteistön määrittelystä tutkimusohjelman linjaukseen (Nies 2004). Arvovaltainen riippumaton asiantuntijaelin Institute of Medicine on vuonna 2001 määritellyt tavoitteeksi, että amerikkalaista terveydenhuoltoa kehitettäisiin seuraavia periaatteita noudattaen (Institute of Medicine 2001): 1. Jatkuvuuteen perustuva hoitosuhde 2. Palvelun räätälöinti potilaan tarpeiden ja hänen ilmaisemiensa arvojen mukaisesti 3. Potilaan itsemääräämisoikeuden noudattaminen 4. Tiedon jakaminen ja informaation esteetön kulku 12

Elonheimo, Brommels, Kekomäki 5. Näyttöön perustuva päätöksenteko 6. Turvallisuus järjestelmän ominaisuutena 7. Avoimuus ja tietojen aktiivinen välittäminen potilaille ja väestölle 8. Tarpeiden ennakointi 9. Voimavarojen hukkakäytön jatkuva vähentäminen 10. Yhteistyö ammattihenkilöiden ja hoitoyksiköiden kesken 4.3 Ohjaavat periaatteet Ehdottamamme sosiaali- ja terveydenhuollon integroitu alueellinen palvelujärjestelmä vastaa maantieteellisen alueen väestön kaikista palveluista vaativaa erityistasoa (yliopistosairaala) lukuun ottamatta. 4.3.1 Toimintalogiikat Toimintamalli (integroitu hoitojärjestelmä) ottaa huomioon samanaikaisesti palvelujen järjestämisen kolme ulottuvuutta: toiminnassa tarvittavan osaamisen luonteen, toiminnan teknologiariippuvuuden ja toiminnan ennakoitavuuden. Erikoisosaaminen Laitoshoito Kokonaisvaltainen osaaminen Avohoito Akuuttihoito Ennakolta suunniteltu hoito Kaikki kolme ulottuvuutta ovat kaksinapaisia ; ääripäiden mukaiset toiminnot ja niiden järjestämisen muodot eroavat toisistaan. Tätä kuvaamme termillä poikkeavat toimintalogiikat. Akuuttihoitoa luonnehtii potilaiden satunnainen hoitoon hakeutuminen ja ongelmien ennakolta järjestäytymätön kirjo. Akuuttihoitoa varten ylläpidetään toimintavalmiutta, joka perustuu aikaisempaan palvelujen kysyntään sekä sen todetun vaihtelun perusteella valittuun varmuustasoon. Ennakolta suunniteltu hoito järjestetään hyödyntämällä mahdollisimman tehokkaasti toimintamuodon käytössä olevat voimavarat. Akuuttihoidon järjestämistä ohjaa turvalliseksi määritelty valmiustaso ja ennakolta suunniteltua hoitoa puolestaan turvallisuudesta tinkimättömän tehokkuuden tavoittelu. Avohoitoa luonnehtii potilaiden omatoimisuus. Toiminta ei yleensä vaadi raskasta hoitoteknologiaa, ja se voidaan järjestää kustannustehokkaasti myös hajakeskitettynä. Laitoshoitoa tarvitsevien potilaiden yleistila ja toimintakyky ovat vahvasti heikentyneet, ja he tarvitsevat elintoimintojensa tukea sekä jatkuvaa hoitoa ja hoivaa. Sairaalassa toteutetaan hoito, joka vaatii raskasta teknologiaa ja joka kannattaa 13

Asiantuntijaehdotus kalleutensa vuoksi tai harvoin tapahtuvana keskittää, tavoitteina vastaavasti suurtuotannon etujen ja laatuhyötyjen kotiuttaminen. Kokonaisvaltaista osaamista ( generalisti ) tarvitaan hoitojärjestelmän eturintamassa, jossa potilaat eivät ole valikoituneita ja heidän ongelmiaan ei aiemmin ole selvitetty. Laaja osaaminen on tärkeää myös silloin, kun potilaat ovat lääketieteellisesti, psykososiaalisesti tai hoitoisuudeltaan moniongelmaisia. Erikoisosaamista ( spesialistit ) hyödynnetään konsultaatiotoiminnassa sekä erikoistuneita toimenpiteitä suoritettaessa. Kolmen kaksijakoisen ulottuvuuden yhdistelmistä muodostuu useita toimintalogiikan vaihtoehtoja. Osa näistä poikkeaa toisistaan vain vähän ja ne voidaan yhdistää. Ennakolta suunniteltu toimenpide toteutetaan samalla tavalla sekä avo- että laitoshoidossa. Generalistin ennakolta suunniteltu avohoidossa tapahtuva konsultaatio ei poikkea spesialistin konsultaatiosta; molemmat ovat vastaanottokäyntejä. Laitoshoidossa tapahtuva akuutti (päivystysluontoinen) toiminta on samankaltainen riippumatta siitä, tarvitaanko laajaa tai suppeaa osaamista. Näin jäsennelty integroidun hoitojärjestelmän toiminnan järjestäminen merkitsee luopumista perinteisestä porrastetun hoidon mallista. Spesialistit toimivat sekä lähipalveluyksiköissä että sairaalassa. Sairaalassa generalisti vastaa pitkäaikaissairaiden hoidon koordinoinnista ja hoitoketjun toimivuudesta sekä siirtää hoitovastuun lähipalvelun vastuuhenkilölle. Myös ensilinjassa generalistin rooli muuttuu. Hän ei toimi erikoishoidon portinvartijana (gate keeper), vaan osallistuu yhteistyössä spesialistien ja muiden ammattihenkilöiden kanssa kokonaisvaltaisen hoidon järjestämiseen - usein koordinaattorina ja ensisijaisena hoitovastuun kantajana. Tehtävä on erityisen tärkeä työskenneltäessä niiden potilasryhmien kanssa, jotka tarvitsevat laajasti sosiaali- ja terveys- sekä muita hyvinvointipalveluja. Mielenterveyspotilaat ovat esimerkki tällaisesta potilasryhmästä (Lester ym. 2004). Operationalisoimme jäljempänä (luvussa 6) kuvaamamme toimintalogiikat 11 toiminnoksi. 4.3.2 Läheisyysperiaate Kaikki palvelut, jotka ovat toiminnallisesti ja taloudellisesti mahdollista järjestää kansalaisten lähiympäristössä, toteutetaan lähipalveluina. Vain ne toiminnot, jotka on taloudellisista syistä keskitettävä tai joiden kohdalla hyvän hoitotuloksen ja palvelun laadun turvaaminen vaatii suurta toimintavolyymiä, toteutetaan yhteisinä palveluina yhdessä toimipisteessä. Jos tavoitteena on kappaleen 4.1.1 mukaisen monimuotoisen paikallisen terveydenhuollon toteuttaminen, suomalaisen keskivertokunnan asukasluku jää liian pieneksi väestöpohjaksi. Kuten kansallisissa hankkeissa on todettu, peruspalvelut tulisi järjestää seutukunnallisina. Ehdotamme,, että lähipalveluista vastaa seutukunnallinen terveyskeskus, jolla on palvelupiste (terveysasema) jokaisessa kunnassa. Yhteiset palvelut tuottaa keskussairaala keskitetysti. 14

Elonheimo, Brommels, Kekomäki 5 Potilaskeskeinen palvelujärjestelmä Potilaskeskeinen hoito nojautuu neljään periaatteeseen: potilaiden ryhmittämiseen samankaltaisten ongelmien ja tarvittavien toimenpiteiden perusteella, palvelujen viemiseen lähelle potilaita, toimintakäytäntöjen yksinkertaistamiseen ( virtaviivaistamiseen ) ja moniammatillisten asiantuntijaryhmien hyödyntämiseen (Moffit ym. 1993). Hoidon jatkuvuuden turvaaminen edellyttää usein yksittäisiltä ammattihenkilöiltä osaamiskirjon laajentamista sekä työnjaon muuttamista ja sitä tukevaa täydennyskoulutusta (Myers 1998). Keskeinen tavoite on myös mahdollistaa potilaiden aktiivinen osallistuminen hoidon suunnitteluun, toteutukseen ja seurantaan panostamalla potilasohjaukseen ja antamalla heille mahdollisuus hyödyntää hoitoyksiköiden tietojärjestelmiä (Blank ym. 1995). Potilaskeskeisen hoidon toteuttamisessa haasteena on oikean tasapainon löytäminen tehokkaan palveluprosessin ja potilaan omien toiveiden kunnioittamisen välillä (Lutz ja Bowers 2000). Ammattilaisten päähuomio kiinnittyy siihen, että hoito järjestetään ammatillisen hoidon tarpeen arvioinnin mukaisesti. Potilaat esittävät kuitenkin lisääntyvästi omia toivomuksia ja vaatimuksia, joita nykyisen lainsäädännönkin perusteella tulisi ottaa huomioon. Potilaskeskeinen toiminta järjestetään käytännössä luomalla potilaslinjoja eli potilasryhmien palveluketjuja. Käsitteellinen muutos verrattuna perinteiseen järjestämistapaan on merkittävä: toimintaa ei enää suunnitella ensisijaisesti ammattiryhmäkohtaisesti eikä toimitilojen mukaan (Braithwaite 1995). Saumaton palvelu taataan potilaalle suunnittelemalla potilasryhmien palveluketjut. Lähtökohtana on näyttöön perustuva hoito-ohjelma, esimerkiksi Käypä hoito suositus, tai yhteisesti muodostettu käsitys yleisesti hyväksytystä hoitokäytännöstä. Palveluketju kuvataan niin, että siitä ilmenee potilaan tutkimukseen, hoitoon, kuntoutukseen ja hoivaan osallistuvien ammattihenkilöiden panokset ja työnjako, sekä se, missä toimintayksikössä yksittäiset palvelut annetaan. Myös ulkopuolisten yhteistyökumppanien panokset määritellään. Esitämme Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveydenhuollon omistajaohjauksen kehittämistä, toiminnan organisointia ja palvelujen rahoitusta koskevassa asiantuntijaehdotuksessa, että palveluketjuista sovittaessa päätetään myös seurattavista hoidon tuloksen ja laadun indikaattoreista. Niiden avulla voidaan määritellä kliininen tulosvastuu (kappale 2.6) ja toimintayksiköiden ohjausjärjestelmä (kappale 3.7). Potilaskeskeisyys turvataan määrittelemällä integroidun palvelujärjestelmän toiminnot (kuvataan tarkemmin seuraavassa luvussa 6) siten, että seuraavat hyvän hoidon periaatteet toteutuvat: - hoidon jatkuvuus: erityisen tärkeä pitkäaikaista sairautta poteville, takaajina omalääkäriomahoitaja -tiimi, omahoitaja tai terveydenhoitaja sekä lähipalveluyksikkö - hoidon saatavuus: erityisen tärkeä tavallisen vaivan tai vamman sekä vakavan välitöntä hoitoa vaativan sairauden ilmaantuessa, takaajina lähipalveluyksikkö sekä ensihoito- ja päivystysyksiköt - hoidon suunniteltavuus: erityisen tärkeä ennakolta suunnitelluissa hoidoissa, takaajina avohoidon ja sairaalan toimenpideyksiköt 15

Asiantuntijaehdotus - lääketieteellinen laatu: erityisen tärkeä harvinaisten ja vakavien, erityisosaamista vaativien sairauksien hoidossa, takaajana yhteisiä palveluja tarjoava yksikkö - hoitotyön laatu: erityisen tärkeä toimintakykyä olennaisesti heikentävien sairauksien ja kuolevien potilaiden hoidossa, takaajina lähipalveluyksikkö ja kotisairaanhoito 16

Elonheimo, Brommels, Kekomäki 6 Toiminnot Tarkastelimme luvussa 4 integroidun alueellisen hoitojärjestelmän teoreettisia perusteita ja organisointiperiaatteita. Totesimme, että järjestelmä hyödyntää sekä laajaa osaamista että erikoisosaamista, tuottaa avo- ja laitoshoitoa ja vastaa sekä äkillisen että ennakolta suunnitellun hoidon tarpeeseen. Määrittelemme seuraavaksi ne toiminnot, joiden avulla hoitojärjestelmän palvelut tuotetaan. Tämän käsitteen avulla havainnollistamme, että palveluja tuotetaan yhteisillä toimintaperiaatteilla siitä riippumatta, mihin organisaatioyksikköön ne on sijoitettu. Näin ollen niitä käytetään sekä terveyskeskuksissa että keskussairaalassa. Korostimme luvussa 4 lähipalveluperiaatteen merkitystä. Vastuu yksittäisen potilaan hoidon koordinaatiosta on ensisijaisesti lähipalveluilla (omalääkäri-omahoitaja -tiimillä ja neuvoloissa). Mitä erikoistuneempia palveluja tuotetaan, sitä selkeämmin korostuu spesialistin rooli täsmähoidon ja täsmäkonsultaatioiden toteuttajana. Liitteestä 1 esitämme kaavamaisesti tarkemmat ehdotuksemme siitä, miten toimintoja voidaan järjestää lähipalveluina, seudullisina palveluina ja yhteisinä palveluina. Liitteessä 2 pohdimme yksityiskohtaisesti toimintojen järjestämistapoja. 6.1 Ajanvarausvastaanotto Ajanvarausvastaanotto kattaa ennakolta suunnitellun avohoidossa tapahtuvan tutkimus-, hoito- ja kuntoutustoiminnan. Lähipalveluna järjestetään terveyskeskusten omalääkäreiden ja -hoitajien vastaanotto, perheneuvolatoiminta (ks. luku 7.1), mielenterveys- ja päihdevastaanotot (ks. luku 7.3) sekä erikoislääkärikonsultaatiot. Myös hammashuolto ja erilaiset terapiapalvelut tuotetaan lähi- tai seudullisina palveluina. Keskussairaalassa toimivat vaativan erikoissairaanhoidon poliklinikat. Kaikki ajanvarausvastaanotot toimivat advanced access periaatteella. Periaatetta selostetaan tarkemmin liitteessä 2. Lääkäreiden, hoitajien ja terveydenhoitajien välistä työnjakoa tarkistetaan ja lääkärit keskittyvät vaativimpien potilaiden hoitoon. Hoidon jatkuvuuden turvaaminen on keskeinen laatutavoite. Palvelua täydentää sairaanhoitajan hoitama puhelinneuvonta, joka myös vastaa hoidon tarpeen arvioinnista ja itsehoidon tukemisesta. 6.2 Toimenpiteet Toimenpiteisiin kuuluvat kaikki ennakolta suunnitellut toimenpiteet, hoidot ja diagnostiset tutkimustoimenpiteet terveyskeskuksissa ja keskussairaalassa. Yhteistä tälle toiminnolle on se, että tarve kyetään ennakoimaan ja tuotanto suunnittelemaan ennakolta. Toimenpideyksiköistä varataan kapasiteettia myös päivystystoiminnan aiheuttamaa kysyntää varten. Toimenpiteitä tuottavien yksiköiden toimintalogiikka, -logistiikka ja ohjausjärjestelmä muistuttavat läheisesti teollista tuotantoprosessia. 17

Asiantuntijaehdotus Pääosa elektiivisestä leikkaus- ja hoitotoiminnasta tapahtuu keskitetysti keskussairaalassa. Pienoperaatioita ja diagnostisia tutkimuksia tehdään myös seudullisissa terveyskeskuksissa. 6.3 Laboratoriodiagnostiikka Laboratoriodiagnostiikka käsittää näytteiden oton, käsittelyn, analysoinnin ja tulosten välittämisen. Muu diagnostinen tutkimustoiminta on toimenpideluontoista. Näytteenottopisteitä on terveyskeskuksissa ja keskussairaalassa. Laboratorio sijaitsee keskussairaalassa. 6.4 Kotona annettava palvelu Kotona annettaviin terveydenhuollon ammattihenkilön tai terveyskeskuksen muun työntekijän toteuttamiin palveluihin kuuluvat hoito- ja kuntoutustoimenpiteet, hoiva ja kotipalvelut. Tavoitteena on tukea potilaan selviytymistä kotona ja välttää laitoshoitoa. Palvelujen tuotannosta vastaa terveyskeskus. 6.5 Ensihoito- ja päivystys Päivystystoimintaa erottaa muusta toiminnasta se, että kiireellisen hoidon tarvetta varten ylläpidetään tietty valmius- ja palvelutaso palvelujen toteutuneesta kysynnästä riippumatta. Päivystyspalveluiden tarve ja sen vaihtelu ovat kuitenkin arvioitavissa ja ennakoitavissa. Yksinkertaisten päivystyspalvelujen kysyntä riippuu myös siitä, miten hyvin vastaanotot toimivat. Myös toimenpideyksiköt ja diagnostiikkatoiminta ylläpitävät päivystysvalmiutta. Ehdotamme, että alueen päivystys ja siihen läheisesti liittyvä ensihoito suunnitellaan ja järjestetään yhteisenä, keskitetysti koordinoituna palveluna. Tarkempi ehdotuksemme on liitteessä 2. 6.6 Akuuttisairaalat Akuuttia ja välimuotoista sairaalahoitoa antavat sekä terveyskeskusten että keskussairaalan vuodeosastot. Akuuttihoito tarkoittaa tässä lyhyttä, korjaavaa tai kuntouttavaa hoitojaksoa äkillisen sairauden vuoksi tai leikkaushoidosta toivuttaessa, pitkäaikaisen sairauden pahentuessa tai vanhuksen tilan heikentyessä. Tavoitteena on hoidon tarvitsijan mahdollisimman pikainen paluu entiseen asumismuotoonsa. Välimuotoista sairaalahoitoa edustavat esimerkiksi kuntoutusjaksot leikkaushoidon tai toimintakykyä heikentäneen sairauden toipumisvaiheessa. Viimeksi mainittuja kuntoutusjaksoja järjestetään ainoastaan terveyskeskusten vuodeosastoilla. 18

Elonheimo, Brommels, Kekomäki 6.7 Asumispalvelut Asumispalvelut on suunnattu jokapäiväistä valvontaa tai hoitoa vaativille vanhuksille, pitkäaikaisesti sairaille, vammaisille sekä päihde- ja mielenterveyspotilaille. Erilaiset asumispalvelumuodot ovat jatkumo kodinomaisesta valvotusta asumisesta pitkäaikaishoitoon. Ne suunnitellaan asiakkaiden tuen ja valvonnan tarpeen mukaan. Tarkoitus on, että asiakas voi olla erilaisin tukikeinoin mahdollisimman kevyessä ja samalla kodinomaisessa hoitomuodossa. Vasta hyvin huonokuntoiset ja jatkuvaa valvontaa ja hoitoa tarvitsevat asiakkaat hoidetaan pysyvässä laitoshoidossa. Kaikista asumispalveluista, niiden tarpeen määrityksestä, tasomäärityksestä ja mitoituksista vastaa seudullinen terveyskeskus yhdessä sosiaalitoimen kanssa. Tasomääritysten ja mitoitusten tulee kuitenkin olla samanlaiset koko alueella. Asumispalveluja järjestetään lähipalveluina jokaisessa kunnassa. Tarvittaessa ylläpidetään myös seudullisia asumispalveluja. Huomautettakoon, että laskemme asumispalveluihin myös pitkäaikaisen laitoshoidon, joka on siis syytä eriyttää organisatorisesti terveyskeskusten akuuttisairaalatoiminnasta. Tarkempi selvitys eri asumispalvelumuodoista ja niiden mitoituksista on esitetty vanhusten palveluja käsittelevässä luvussa 7.5 sekä liitteessä 3. 6.8 Tukipalvelut Hoidon tukipalvelut tuotetaan keskitetysti, yhteisinä palveluina keskussairaalassa. Keskitetyn toiminnan etuja ovat yhtenäinen tarvikevalikoima, parempi logistiikka sekä paljousalennukset. Tukipalveluja ovat muun muassa: - Instrumenttihuolto - Materiaalihankinta ja keskusvarasto - Sairaala-apteekki - Tekninen huoltotoimi Tukipalvelut voidaan organisoida liikelaitokseksi tai ulkoistaa. 6.9 Työterveyshuolto Kansanterveyslain mukaan järjestettävä työterveyshuolto organisoidaan alueelliseksi toiminnaksi ja mahdollisesti liikelaitokseksi. Työterveyshuollossa tuotetaan vain työterveyslain mukaisia palveluja. Tällöin ei synny päällekkäistä toimintaa terveyskeskusten kanssa. Osa palveluista järjestetään terveyskeskuksissa. Tältä osin ehdotuksemme mukailee tekeillä olevaa Päijät-Hämeen työterveyshuollon yhdistämistä koskevaa ehdotusta. 19

6.10 Ympäristöterveydenhuolto Asiantuntijaehdotus Ympäristöterveydenhuollon alaisuuteen kuuluu tavanomaisesta terveydenhuollon toiminnasta poikkeavia palveluja, mm. terveydensuojelu, elintarvikevalvonta, osa kemikaalivalvonnasta, tuoteturvallisuusvalvonta, eläinsuojeluvalvonta ja tupakkalain valvonta. Myös kunnan eläinlääkintä saattaa kuulua ympäristöterveydenhuollon alaisuuteen. Terveyskeskuksen kanssa ympäristöterveydenhuollolla on yhteistä lähinnä ruokamyrkytysepidemioiden selvittely (ruokamyrkytystyöryhmä). Pitkälle erikoistunut toiminta hyötyy siitä, että palvelut tuotetaan keskitetysti esimerkiksi liikelaitoksena. 6.11 Hallinto Integroidun alueellisen hoitojärjestelmän hallintoa ja hallintopalveluja olemme käsitelleet Päijät- Hämeen sosiaali- ja terveydenhuollon omistajaohjauksen kehittämistä, toiminnan organisointia ja palvelujen rahoitusta koskevassa asiantuntijaehdotuksessa (luvut 3-4). Esitämme, että hallintopalvelut määritellään ns. konsernipalveluiksi ja ylläpidetään keskitetysti. Toiminnan kannalta tärkeitä hallintopalveluja ovat mm. tiedotus, koulutus, tutkimus ja kehittäminen, laadunhallinta, henkilöstöpolitiikka ja rekrytointi sekä yhtenäisten alueellisten tietojärjestelmien ylläpito. 20