Lääkevaaka Sirpa Hartikainen Monilääkitys on yleistä iäkkäillä, erityisesti iäkkäillä naisilla. Alhainen sosiaaliluokka, huonoksi koettu terveys, sydän- ja verenkiertosairaudet sekä diabetes ovat yhteydessä monilääkitykseen. Monilääkitykseen liittyviä vaaroja lisäävät ikääntymisen aiheuttamat muutokset lääkkeen kulussa. Mitä useampi lääke, sitä enemmän interaktioita ja sivuvaikutuksia. Iäkkäiden herkkyys lääkkeiden haittavaikutuksille voi johtaa uuden lääkkeen käytön aloittamiseen ja siten monilääkitykseen. Monilääkitystä voidaan estää arvioimalla lääkitys määräajoin. Lääkearvioon sisältyvät potilaan tutkiminen, lääkkeiden käytön perusteellinen anamneesi, arvio potilaan kyvyistä suoriutua lääkkeiden ottamisesta ja yhteenvetona lista potilaan tarvitsemista lääkkeistä. Tarpeettomien lääkkeiden käyttö lopetetaan asteittain vastetta seuraten. Psyykenlääkkeiden pitkällisen käytön lopettamiseen on varattava runsaasti aikaa, useita kuukausia tai jopa vuosia. Vaikka 65 vuotta täyttäneitä on vain noin 15 % väestöstä, heidän osuutensa lääkekustannuksista on noin 40 % (Klaukka ja Rajaniemi 1996). Kansaneläkelaitoksen tilastojen mukaan usean lääkkeen samanaikainen käyttö on jatkuvasti lisääntynyt. Vuosina 1995 96 vähintään viittä reseptilääkettä käytti lähes 40 % yli 74-vuotiaista (Klaukka ja Rajaniemi 1998). Muissakin maissa on nähtävissä keskimääräisen lääkemäärän kasvu iäkkäillä (Veerhof ym. 2000). Yleisintä monilääkitys on iäkkäillä naisilla. Liedossa vuosina 1991 92 kotona asuvista yli 63-vuotiaista miehistä 15 % ja naisista 22 % käytti vähintään kuutta lääkärin määräämää lääkettä (Linjakumpu ym. 2001). Yli 74-vuotiaista joka viides mies ja joka kolmas nainen käytti vähintään kuutta lääkettä. Jokainen valvotun kotisairaanhoidon asiakas käytti reseptilääkkeitä ja heistä kaksi kolmesta vähintään kuutta reseptilääkettä samanaikaisesti. Alhainen sosiaaliluokka, huonoksi koettu terveys, diabetes sekä sydän- ja verenkiertosairaudet ovat yhteydessä monilääkitykseen (Thomas ym. 1999, Reunanen ym. 2000, Veerhof ym. 2000). Yleisimmät lääkeryhmät monilääkityillä ovat sydän- ja verenkiertolääkkeet sekä keskushermoston ja hengityselinsairauksien lääkkeet. Monilääkityt käyttävät muita enemmän myös käsikauppalääkkeitä. Heidän käyttämiensä lääkkeiden käyttöaiheet ovat osittain epäselviä: Veerhofin ym. (2000) tutkimuksessa hoitavat lääkärit eivät tienneet käyttösyytä 65 %:lle unija rauhoittavista lääkkeistä, 5 %:lle masennuslääkkeistä, 4 %:lle lääkkeistä ja 8 %:lle ummetuslääkkeistä. Monilääkitykselle ei ole vakiintunutta määritelmää ja lääkemäärän kriteerit vaihtelevat tutkimuksesta toiseen, vähintään kahden pitkäaikaisen lääkkeen käytöstä yli kymmenen lääkkeen käyttöön (Lee 1998, Fillit ym. 1999, Barat ym. 2000, Flaherty ym. 2000, Veerhof ym. 2000, Muir ym. 2001). Käytetään myös käsitteitä lievä (yli kaksi lääkettä, kohtalainen (4 5 tai yli 5 lääkettä) ja suuri (yli 5, 7 tai 10 lääkettä) monilääkitys. Tässä kirjoituksessa monilääkityksellä tarkoitetaan vähintään viiden lääkkeen samanaikaista käyttöä ja keskitytään kotona asuvien monilääkitykseen. Duodecim 2002;118:385 91 385
Miksi monilääkitys on ongelma iäkkäillä Iäkkäiden monilääkitys on ongelma, sillä mitä useampi lääke, sitä enemmän lääkkeiden yhteisvaikutuksia ja hankalia haittavaikutuksia, joita hoidetaan uusilla lääkkeillä ja potilaan itse hankkimilla käsikauppavalmisteilla. Lopputuloksena on paljon lääkkeitä ja haittavaikutuksia sekä huono hoitomyöntyvyys (Montmat ja Cusack 1992, Steward ja Cooper 1994). Lääkitykseen liittyvät ongelmat aiheuttavat 24 41 % iäkkäiden sairaalaanotoista (Courtman ja Stallings 1995, Mannesse ym. 2000). Yhdysvalloissa on arvioitu monilääkityksen aiheuttaman sairastuvuuden ja kuolleisuuden kustannuksiksi 20 70 miljardia dollaria vuodessa (Johnson ja Bootman 1995, United States General Accounting Office 1995). Iäkkäät ovat erityisen herkkiä lääkkeiden haittavaikutuksille ikääntymisestä johtuvien farmakokinetiikan ja -dynamiikan muutosten vuoksi (Pollock 1998). Vesiliukoisten lääkkeiden jakaantumistilavuus pienenee ja rasvaliukoisten suurenee, mikä muuttaa lääkkeiden pitoisuuksia veressä. Poistuminen hidastuu, eniten munuaisten kautta erittyvien lääkkeiden poistuminen. Myös sairaudet voivat muuttaa lääkkeen kulkua ja vaikutusta. Yhä useampaan vaivaan on tehokkaita lääkkeitä, ja yhä useamman sairauden hoitoon käytetään samanaikaisesti useaa lääkettä. Haahtelan ym. (2001) tutkimuksessa kävi ilmi, että suomalaisista astmaatikoista joka viides käyttää samanaikaisesti kolmea astmalääkettä ja joka kahdeskymmenes neljää. Myös sairauden muiden vaikutusten kuten aineenvaihdunnan muutosten hoitoon tai estämiseen pyritään. Monisairaan iäkkään lääkehoidossa joudutaan tasapainoilemaan eri sairauksien osin vastakkaisten hoitovalintojen kanssa. Esimerkiksi Alzheimerin taudin lääkkeet voivat tuoda esiin sairas sinus -syndrooman tai huonontaa astman tasapainoa. Monilääkitys ei ole ongelma, jos jokaiselle lääkkeelle on selkeä käyttöaihe ja hoitava lääkäri hallitsee käytettyjen lääkkeiden interaktiot, haittavaikutukset ja lääkkeiden kulun muutokset monien sairauksien vaivaamassa iäkkäässä elimistössä. Ongelmaksi monilääkitys tulee, kun potilaalla ei ole lääkäriä, joka ottaisi vastuun hoidon ja lääkityksen kokonaisuudesta. Potilas käy usean eri alan erikoislääkärillä, joista jokainen hoitaa oman alansa sairaudet mahdollisimman hyvin puuttumatta muihin lääkityksiin. Tällöin hoitavan yleislääkärin mietittäväksi jää, miten hallita tilanne, kun iäkkäällä on puolenkymmentä sairautta, joihin jokaiseen on käytössä 1 3 lääkettä ja lisäksi oireenmukaisia maha-suolikanavan lääkkeitä sekä - ja psyykenlääkkeitä. Lääkemäärän väheneminen on ollut keskeisiä löydöksiä geriatrisen toiminnan vaikuttavuutta selvittelevissä tutkimuksissa niin Suomessa (Hartikainen 1995) kuin muuallakin (Rubenstein 1987, Gerety ym. 1993, Thapa ym. 1994). Suomalaisen tutkimuksen mukaan lääkemäärä on vähentynyt kolmasosan. Sen sijaan lääkemuutosten pysyvyyttä on tutkittu vähän. Joissakin tutkimuksissa (Gerety ym. 1993) todettiin, että lääkkeiden vähentynyt määrä oli pääosin ennallaan puolen vuoden kuluttua, ja toisten mukaan määrä oli palautunut vähennystä edeltäneelle tasolle kolmessa kuukaudessa (Pitkälä ym. 2001). Lääkityksen arviointi Sairauden pahenemisvaiheessa tai muussa akuutissa tilanteessa tarvitaan useita lääkkeitä ja isoina annoksina. Myöhemmin riittävät yleensä vähemmät lääkkeet tai pienemmät annokset. Jotta potilaan lääkitys olisi ajan tasalla, se on arvioitava säännöllisesti. Potilaan tilan ollessa tasainen lääkitys on arvioitava vähintään kerran vuodessa. Muistihäiriöistä kärsivien lääkitys olisi syytä arvioida tiheämmin eli ainakin puolen vuoden välein. Arvio pohjautuu potilaan tarkkaan kliiniseen tutkimiseen, diagnooseihin ja käsitykseen sairauksien tilasta. Aluksi on selvitettävä, mitä lääkkeitä potilas todella käyttää, käyttääkö hän niitä vai säännöllisesti ja millä annoksella. Lääkeanamneesi alkaa lääkärin määräämistä lääkkeistä, joista antavat tietoa lääkemääräykset ja sairauskertomukset. Näidenkin lääkkeiden käyttö ja annokset on tarkistettava, sillä lääkitystä on saatettu muuttaa tai potilas on vähentänyt tai lisännyt annoksia, ottanut uudelleen käyttöön 386 S. Hartikainen
Taulukko 1. Esimerkkejä lääkkeistä, joita ei suositella iäkkäille haittavaikutusten vuoksi (Beers ym. 1991, Beers 1997, Koponen ja Isohanni 2001). Sopimaton lääke tai lääkeryhmä Käyttöön liittyvä ongelma Vaihtoehto Pitkävaikutteiset bentsodiatsepiinit diatsepaami, klooridiatsepoksidi Voimakkaasti antikolinergiset depressiolääkkeet amitriptyliini, doksepiini Tavanomaiset neuroleptit haloperidoli, tioridatsiini Neuroleptin ja depressiolääkkeen yhdistelmävalmiste Lihasrelaksantit ja -spasmolyytit virtsankarkailun estoon käytettävät antikolinergit, kuten oksibutyniini Maha-suolikanavan spasmolyytit Pahoinvointilääkkeet Indometasiini Propranololi Disopyramidi Dipyridamoli iäkkäillä puoliintumisaika moninkertaistuu amitriptyliinillä vaikutusta sydämen johtoratoihin, QT-aika pitenee sedaatio, kognition heikkeneminen, sekavuus, ortostatismi, näköhäiriöt, parkinsonismi tioridatsiini pidentää QT-aikaa, voi aiheuttaa rytmihäiriöitä sedaatio, kognition heikkeneminen toksisten reaktioiden vaara suurempi kuin hyöty vältä pitkäaikaista käyttöä, vaarat suuremmat kuin hyödyt monet neurolepteja ja antikolinergisia sekavuutta ja muita keskushermosto-oireita rasvaliukoinen ja keskushermostosivuvaikutuksia, altistaa depressiolle voimakkaasti antikolinerginen ortostatismi käytä keskipitkävaikutteisia (esim. oksatsepaami) käytä muita masennuslääkkeitä käytä vähemmän antikolinergisia epätyypillisiä neurolepteja käytä yhden lääkkeen valmisteita iäkkäille sopivina annoksina suosi lääkkeettömiä hoitokeinoja harkitse käyttöaihe tarkoin, vain lyhytaikaiseen käyttöön harkitse käyttöaihe tarkoin, vain lyhytaikaiseen käyttöön käytä muita tulehduslääkkeitä käytä vähemmän rasvaliukoista beetasalpaajaa, poikkeus: käytöshäiriöt harkitse vaihtoehtoista valmistetta harkitse käyttöaihe tarkoin jonkin aiemmin käytössä olleen lääkkeen tai lopettanut jonkin lääkkeen käytön. Käsikauppavalmisteiden käyttö selviää vain erikseen kysymällä. Potilasta voidaan pyytää tuomaan mukanaan kaikki lääkemääräykset, annostelulokerikot ja myös kaikki kotoa löytyvät lääkkeet. Edes tällainen»lääkekassivastaanotto» ei ulkomaisen tutkimuksen mukaan tuonut esille kaikkia käytettyjä lääkkeitä (Yang ym. 2001). Kun lääkeanamneesia täydennettiin kotikäynnillä, puolelta potilaista löytyi vielä vähintään yksi säännöllisesti käytetty lääke ja joka viidenneltä vähintään yksi reseptilääke. Näitä mainitsematta jääneitä tai kassista löytymättömiä lääkkeitä olivat muun muassa varfariini, alendronaatti, insuliini ja glaukooman hoitoon tarkoitetut silmätipat. Kun käytetyt lääkkeet on selvitetty, pyritään löytämään kullekin käytön syy ja arvioimaan, onko se edelleen voimassa. On myös arvioitava, ovatko lääkkeet asianmukaisia todettuihin sairauksiin, ja selvitettävä annoksen sopivuus ja lääkkeiden yhteisvaikutukset. samoin on arvioitava, puuttuuko potilaan hoidosta jokin välttämätön lääke ja miten sen lisääminen vaikuttaa muuhun lääkehoitoon. On selvitettävä, pystyykö iäkäs ottamaan kaikki lääkkeensä, ja tarvitseeko tai kykeneekö hän käyttämään annostelulaitteita. Erityisen hankalia ovat silmätipat ja hengitettävät lääkkeet. Osuuko silmään oikea määrä tippoja, tai meneekö hengitettävä lääke keuhkoihin vai jääkö se suuhun ja nieluun? Astmahoitaja voi arvioida hengitettävien lääkkeiden oton onnistumista tähän tarkoitukseen laaditun mittariston avulla (Ikäheimo ym. 2001). Lääkkeenottoa helpottavien laitteiden kuten tilanlaajentimien käyttöön osa muistihäiriöistä kärsivistä ei kykene edes ohjattuna. Tuloksena on hengityselinsairauden huono hoito ja haittavaikutuksia suun, nielun, ruokatorven ja mahalaukun alueella. Jos 387
lääke ei mene perille tai vaste on pelkkiä haittavaikutuksia, käyttö on syytä lopettaa ja etsiä muita vaihtoehtoja. Muistihäiriöistä kärsiviltä on tarkistettava, pystyykö hän huolehtimaan lääkityksestään tai se ottamisesta annostelulaitteesta vai pitääkö vastuu lääkityksestä siirtää omaisille tai kotihoidolle. Monilääkityksen lopettaminen Tarpeettomien lääkkeiden käyttö lopetetaan jättämällä pois yhdestä kahteen lääkettä kerralla hitaasti ja asteittain vaikutuksia tarkkaillen. Mitä pitempään jokin lääke on ollut käytössä, sitä hitaammin annoksen vähentäminen tai käytön lopettaminen on tehtävä. Poikkeuksena hitaasta vähentämisestä ovat tapaukset, joissa kyseessä on välittömästi hoitoa vaativa lääkkeen haittavaikutus, kuten kaatumisen aiheuttanut ortostaattinen hypotensio, sydämen rytmihäiriö tai kliinisesti merkittävä sydämen johtumishäiriö tai liikkumista vaikeuttavat ekstrapyramidaalioireet. Lääkkeiden käytön lopetus aloitetaan välittömästi hoitoa vaativista haittavaikutuksista ja kliinisesti merkittävistä yhteisvaikutuksista. Seuraavaksi hoidosta poistetaan iäkkäille yleisesti haittavaikutuksia aiheuttavat valmisteet (taulukko 1). Näitä ovat muun muassa voimakkaasti antikolinergiset lääkkeet ja pitkävaikutteiset bentsodiatsepiinit. Viimeksi mainittujen puoliintumisaika moninkertaistuu iäkkäillä ja lääkkeet kertyvät elimistöön heikentäen kognitiivisia toimintoja ja altistaen kaatumisille (Sorock ja Shimkin 1988, Carmel ym. 1998). Kun lääkitystä lopetetaan haittavaikutusten vuoksi, kannattaa poimia lääkelistasta kaikki havaittua haittavaikutusta mahdollisesti aiheuttavat lääkkeet. Esimerkiksi ortostaattisen hypotension aiheuttajana tai sitä pahentavana tekijänä voivat olla paitsi verenpainetta alentavat lääkkeet myös dipyridamoli ja antikolinergiset valmisteet. Tämän jälkeen arvioidaan, onko syytä lopettaa joidenkin lääkkeiden käyttö kokonaan vai riittääkö annoksen pienentäminen. Antikolinergisiä lääkkeitä pitää määrätä iäkkäille varovasti, koska ne heikentävät kognitiivisia kykyjä ja voivat aiheuttaa muun muassa sekavuutta, näköhäiriöitä ja parkinsonismin kaltaisia oireita sekä virtsaamisvaikeutta ja ummetusta. Arvioitaessa potilaan lääkityksen antikolinergisyytta on hyvä muistaa, että tällaisia valmisteita eivät ole vain neuroleptit ja trisykliset masennuslääkkeet vaan myös monet tavanomaiset sydän- ja verenkiertolääkkeet (furosemidi, digoksiini, isosorbidinitraatti, nifedipiini, dipyridamoli, varfariini), prednisoloni, teofylliini ja kodeiini sekä H 2 -salpaajista ranitidiini ja simetidiini (Tune ym. 1992). Joidenkin lääkkeiden käyttö voidaan lopettaa heti. Sen sijaan keskushermostoon vaikuttavat lääkkeet, kuten opiaatit, epilepsialääkkeet ja psyykenlääkkeet, joihin tässä lasketaan myös huimaus- ja pahoinvointilääkkeenä käytettävät neuroleptit (metoklopramidi ja proklooripratsiini) sekä diatsepaamia tai klooridiatsepoksidia sisältävät yhdistelmävalmisteet (Vertipam, Relapamil, Librax), on syytä jättää pois asteittain annosta pienentäen. Annosta voidaan aluksi pienentää puoleen tai kahteen kolmasosaan. Muutaman viikon tai kuukauden kuluttua tehdään uusi puolitus tai vähennys kolmasosalla. Näin jatketaan, kunnes lääkeannos on niin pieni, että se voidaan lopettaa kokonaan. Mitä pitempään lääkettä on käytetty, sitä hitaammin sen käyttö on lopetettava. Erityisen hitaasti on edettävä pitkävaikutteisten bentsodiatsepiinien käytön lopetuksessa; vuosien käytön lopettamiseen on varattava aikaa puolesta vuodesta vuoteen, jopa useaan vuoteen asti. Myös muiden lääkkeiden käyttö on hyvä lopettaa asteittain vaikutusta tarkkaillen. Monilääkityksen lopettamisessa yksi lääkäri ottaa vastuun lääkehoidon kokonaisuudesta ja asianmukaisuudesta. Tarvittaessa hän konsultoi muita kollegoja. Onnistuminen edellyttää luottamusta, hyvää potilas-lääkärisuhdetta sekä lääkärin ja potilaan sopimusta yhteisestä tavoitteesta, asianmukaisesta lääkehoidosta. Dementoituneiden asiat pitää sopia pitkälti omaisten ja muiden hoitavien tahojen kanssa. Lääkärin on perusteltava yksityiskohtaisesti kaikki lääkemuutokset potilaalle ja hoitaville omaisille. Ohjeet on annettava myös kirjallisesti. Lisäksi jokaisella käyntikerralla sovitaan seuraavan käynnin ajankohta ja se, miten potilas saa yhteyden hoitavaan lääkäriin. 388 S. Hartikainen
Monilääkitys on hoitojen kertymä vuosien varrelta. Potilaalle lääkkeiden kanssa puuhaaminen voi olla keskeinen elämänsisältö, josta saattaa olla vaikea luopua. Lääkityksen vähentämisen aikana potilas tarvitsee tukea lääkäriltään, mutta myös omaiset ja kotihoidon hoitajat ovat merkittäviä tuen antajia. Oman kokemukseni mukaan lääkkeiden vähentäminen onnistuu valtaosalla potilaista hyvin, sitä paremmin, mitä huolellisemmin asia on perusteltu ja mitä enemmän potilas saa tukea. Kuukausia kestävään tarpeettomien lääkkeiden käytön lopettamiseen voi kuulua vaiheita, joissa osa tarpeettomiksi arvioiduista valmisteista palautuu käyttöön. Näin saattaa käydä esimerkiksi sairaalahoidon aikana, jos tieto lääkitykseen tehdyistä muutoksista ei kulje potilaan mukana. Sairaalahoitojakson tai terveydentilan muutosten jälkeen lääkitys arvioidaan uudestaan ja muutetaan vastaamaan uutta tilannetta. Lääkityksen arviointi ja monilääkityksen lopettaminen vievät runsaasti työaikaa. Vastapainona ovat sopimattoman hoidon seurauksena syntyvät vaivat, toimintakyvyn heikentyminen ja kaatumistapaturmat sekä niistä aiheutuva hoidon ja hoivan tarve kotihoidossa, perusterveydenhuollossa ja erikoissairaanhoidossa. Ulkomailla tehtyjen tutkimusten (Courtman ja Stallings 1995, Mannesse ym. 2000) mukaan vähintään joka neljäs iäkkään sairaalahoito johtuu lääkityksestä. Täten voisi olettaa, että Suomessakin saavutettaisiin merkittävää kansantaloudellista säästöä arvioimalla iäkkäiden lääkityksen asianmukaisuus säännöllisesti osana hoitokäytäntöjä. Korkea ikä ei ole syy jättää potilas tutkimatta, hoitamatta tai lääkitsemättä. Sen sijaan lääkitystä suunniteltaessa on otettava huomioon ikääntyminen ja sen aiheuttamat muutokset lääkkeiden kulkuun elimistössä, iäkkäiden herkkyys haittavaikutuksille ja tietyille lääkeaineille sekä lääkkeiden yhteisvaikutukset. Lääkettä määrätessään jokaisen lääkärin on kannettava vastuuta potilaan koko lääkityksestä, ei vain yhden taudin hoidosta. Näin saavutetaan tavoite: asianmukainen ja helposti toteutettava lääkitys pienemmillä tehokkailla annoksilla. Potilastapaus monilääkityksestä ja sen lopettamisesta Potilas on 76-vuotias kotona omaisten ja kotiavun turvin asuva nainen. Hän on sairastanut vuosikymmenien ajan nivelreumaa, joka ei vuosiin ole aiheuttanut aktiivisia niveltulehduksia. Lisäksi hän on sairastanut useita vakavia depressioita edellisen kymmenen vuoden aikana. Psykiatrin arvion mukaan tilanne on muuttunut pitkäaikaiseksi dystyymiseksi depressioksi. Kaatumistapaturmissa potilas sai murtuman kumpaankin lonkkaan, ja ne hoidettiin asentamalla lonkkaniveliin kokoproteesit. Toisen lonkan leikkaus ja jälkihoito epäonnistuivat osittain. Potilaalla esiintyy ja kävellessä, minkä vuoksi hän liikkuu pääasiallisesti pyörätuolin avulla. Muina sairauksina hänellä on toistuvia virtsatietulehduksia, hiatushernia ja gastriitti. Kotisairaanhoitaja jakoi annostelulokerikkoon joka päivälle kymmentä eri lääkettä yhteensä 16 tablettia ja yhtä nestemäistä lääkettä ja voidetta sekä auttoi asettamaan kahta eri emätinvoidetta kaksi kertaa viikossa. Säännöllisessä käytössä oli 15 lääkettä ja lisäksi potilas käytti seitsemää muuta (taulukko 2). Kaikkiaan käytössä oli 22 eri lääkevalmistetta, joista yhdeksän oli (taulukko 3) psyykenlääkkeitä tai opioideja. Lääkitystä aletaan vähentää ryhmittelemällä lääkkeet pääryhmiin käyttöaiheen mukaan (taulukko 3). Ensimmäisellä käynnillä voidaan jättää pois propranololi, virtsankarkailulääke ja ruoansulatussairauksien lääkkeistä muut paitsi ummetuslääke. Kipulääkitys muutetaan säännölliseksi; valitaan jompikumpi tai vastaava tulehduslääke riittävän suurin annoksin. Lopetetaan toisen tu- Taulukko 2. Esimerkkipotilaan lääkitys ennen muutoksia. Säännöllisesti käytetyt tabletit Muut säännöllisesti käytetyt lääkkeet Tarvittaessa käytetyt lääkkeet Propral 40 mg 0,5 x 1 Seroxat 20 mg x 1 Primaspan 250 mg x 1 Levozin 25 0,5 x 1 yöksi Opamox 15 mg 0,5 + 1 Minifom 1 x 3 Paratabs 500 mg 1 x 3 Tenox 20 mg 1 x 1 Cystrin 5 mg 0,5 + 1 Nitrofur-C 75 mg 1 x 1 Duphalac 15 ml x 1 Kenacort-suuvoide alahuuleen Starogyn-voide kahdesti viikossa Dienoestrol-voide kahdesti viikossa Estring-rengas emättimessä Burana 600 mg 0,5 tablettia Xanor 0,5 mg 1 x 1 3 Felden 20 mg x 1 Panacod-tabletti Imovane 7,5 mg Tenox 10 mg Metopram-suppo pistoksina Oxanest 5 mg ihon alle tai lihakseen 389
Taulukko 3. Esimerkkipotilaan lääkkeiden ryhmitys, käyttötavat ja -aiheet sekä käytön muutokset. Lääkeryhmä Lääke Ottoaika tai -tapa Oletettu indikaatio Lääkityksen muutokset ja niiden syyt Ruoansulatuselinten sairaudet Duphalac 15 ml Minifom Metopram 3/vrk ummetus ilmavaivat pahoinvointi? uusi arvio muutosten jälkeen lopetus aiheuttaa ummetusta, suun kuivuutta, ortostatismia Sydän- ja verisuonisairaudet Primaspan 250 mg Propral 20 ml tukoksen esto vapina (neuroleptien haittavaikutus?) pienempi annos eli 100 mg lopetus, ortostatismi, voi ylläpitää depressiota Sukupuoli- ja virtsaelintaudit Cystrin 5 mg Starogyn Dienoestrol Estring-rengas, ilta 2/viikko 2/viikko 3 kk kastelu tulehduksen esto limakalvon kuivuus limakalvon kuivuus lopetus, useita antikolinergeja käytössä (ylivuotokastelu?) tarve? riittäisikö jompikumpi? Infektiotaudit Nitrofur-C 75 mg ilta tulehduksen esto jatkuva tarve? lääkkeen vaihto? Tuki- ja liikuntaelintaudit Felden 20 mg Burana 600 mg valittava yksi tulehduslääke ja riittävä annos Hermoston taudit Opioidit Oxanest 5 mg Panacod lopetus, antikolinergeina aiheuttavat sekavuutta, jäännösvirtsaa (ylivuotokastelua), ummetusta Muut Paratabs 500 mg, päivä, ilta riittääkö teho? lopetus? Psyykenlääkkeet Neuroleptit Levozin 12,5 mg yöksi unilääke?, un? lopetus, voimakas antikolinergi, sekavuus, ortostatismi Rauhoittavat ja unilääkkeet Xanor 0,5 mg tarv. 3/vrk rauhoittava lääke pitkävaikutteinen, vähennys hyvin hitaasti, sitten lopetus Tenox 20 30 mg Opamox 15 mg Imovane 7,5 mg yöksi 2/vrk tarv. yöksi unilääke rauhoittava nukahtamislääke valittava yksi keskipitkävaikutteinen sekä päivä- että yökäyttöön uusi arvio myöhemmin Masennuslääkkeet Seroxat 20 mg masennuslääke vaihto unta antavaan ja un vaikuttavaan mirtatsapiiniin? Suun sairaudet Kenacort ilta jos tarve jatkuu, erikoislääkärin konsultaatio lehduslääkkeen ja pistettävän opioidin käyttö. Samalla neuroleptin annos pienennetään 5 mg:aan ja käyttö lopetetaan kahden viikon kuluttua. Selvitetään kastelun syy. Muutaman viikon kuluttua aloitetaan masennuslääkkeen vaihto jen vuoksi mirtatsapiiniin ja yhtä aikaa mirtatsapiinin aloituksen kanssa puolitetaan joko nukahtamislääkkeen tai tematsepaamin annos. Seuraavien kuukausien aikana jätetään pois toinen yöksi otettava keskipitkävaikutteinen betsodiatsepiini ja nukahtamislääke. Hitaimmin vähennetään pitkävaikutteisen bentsodiatsepiinin (alpratsolaami) annosta. Sen käyttö lopetetaan kuukausien tai vuosien aikana, ja voidaan lisätä nyt käytössä olevan oksatsepaamin annosta. Suun limakalvomuutokset ja gynekologiset ongelmat arvioidaan uudelleen, erikoislääkärikonsultaationa. Vähennyksen jälkeen jää jäljelle kolme säännöllisesti käytettävää lääkettä, joille on vahva peruste: depressiolääke, tulehduslääke ja anksiolyytti. Lisäksi jäisivät käyttöön estrogeenirengas tai paikallinen estrogeenivoide, mahdollisesti virtsatietulehdusten estolääke, asetyylisalisyylihappo, kuureina käytettävä gastriittilääkitys ja ummetuslääke. Tarvittaessa käyttöön jäisivät sama keskipitkävaikutteinen bentsodiatsepiini, jota otetaan säännöllisestikin, sekä lääke. Näin lääkemäärä vähenisi 22:sta kahdeksaan tai jopa neljään. Lääkityksen vähentämisen aikana potilasta pyritään tukemaan ja hänen toimintakykyään ylläpitämään esimerkiksi päivätoiminnan tai päiväkuntoutuksen avulla. 390 S. Hartikainen
Kirjallisuutta Barat I, Andreasen F, Damsgaard EMS. The consumption of drugs by 75- year-old individuals living in their own homes. Eur J Clin Pharmacol 2000;56:501 9. Beers M, Ouslander J, Rollinger I, Reuben D, Brooks J, Beck J. Explicit criteria for determining inappropriate medication use in nursing home residents. Arch Intern Med 1991;151:1825 32. Beer M. Explicit criteria for determining potentially inappropriate medication used by the elderly. An update. Arch Intern Med 1997;157: 1531 6. Caramel V, Remarque E, Knook D, ym. Bentzodiazepine users aged 85 and older fall more often. J Am Geriatr Soc 1998;46:1178 9. Gerety MB, Cornell JE, Plichta DT, Eimer M. Adverse events related to drugs and drug withdrawal in nursing home residents. J Am Geriatr Soc 1993;41:1326 32. Courtman BJ, Stallings SB. Characterization of drug-related problems in elderly patients on admission to a medical ward. Can J Hosp Pharm 1995;48:161 6. Fillit HM, Futterman R, Orland BI, ym. Polypharmacy management in Medicare managed care: changes in prescribing by primary care physicians resulting from a program promoting medication reviews. Am J Manag Care 1999;5:587 94. Flaherty JH, Perry HM 3 rd, Lynchard GS, Morley JE. Polypharmacy and hospitalisation among older home care patients. J Gerontol 2000; 55A:M554 49. Haahtela T, Klaukka T, Erhola M, Laitinen LA (Working group of the astma Programme in Finland). Astma Programme in Finland: a community problem needs community solutions. Thorax 2001;56:806 14. Hartikainen S. Geriatrinen alueellinen toimintamalli ja sen vaikutukset. Acta Univ Oul 1995 D 336. Ikäheimo P, Tuuponen T, Hartikainen S, Kiuttu J, Klaukka T. Astmapotilaan seurantalomake työvälinen astmahoitajan käyttöön. Suom Lääkäril 2001;56:1029 34. Johnson JA, Bootman JL. Drug-related morbidity and mortality: a cost of illness model. Arch Intern Med 1995;155:1949 56. Klaukka T, Rajaniemi S. Lähes 40 % lääkekorvauksista iäkkäille. TABU Lääkeinformaatiota Lääkelaitokselta 1996, nro 6:35 7. Klaukka T, Rajaniemi S. Ikääntyvän väestömme lääkekustannukset vuonna 2005. TABU Lääkeinformaatiota Lääkelaitokselta 1998, nro 6:29 30. Koponen H, Isohanni M. Käytämmekö psykoosilääkkeitä järkevästi? Suom Lääkäril 2001;56:3337 40. Lee RD. Polypharmacy: a case report and a new protocol for management. J Am Board Fam Pract 1998;11:140 4. Linjakumpu T, Hartikainen S, Isoaho R, Kivelä S-L. Kotona asuvien iäkkäiden monilääkitys sekä psyyken- ja lääkkeiden käyttö. Gerontologia 2001(2):117 24. Mannesse CK, Derkx FH, de Ridder MA, ym. Contribution of adverse reactions to hospital admission of older patients. Age Ageing 2000;29:35 9. Montmat SC, Cusack B. Overcoming problems with polypharmacy and drug misuse in the elderly. Clin Geriatr Med 1992;8:143 58. Muir A, Sanders L, Wilkinson W, Schmader K. Reducing medication regimen complexity. A controlled trial. J Gen Inter Med 2001;16:77 82. Pitkälä KH, Strandberg TE, Tilvis RS. Is it possible to reduse polypharmacy in the elderly? A randomised controlled trail. Drugs Aging 2001;18:143 9. Pollock B. Psychotropic drugs and aging patient. Geriatrics 1998;53:S20 S24. Prescription Drugs and the Elderly. Report to the Honorable Ron Wyden, House of Representatives. Washington, DC: United States General Accounting Office 1995. Reunanen A, Martikainen J, Kangas T, Klaukka T. Nationwide survey of comorbidity, use and costs of all medications in Finnish diabetic individuals. Diabetes Care 2000;23:1265 71. Rubenstein LZ. Geriatric Assessment: an overview of ist impacts. Clin Geriatr Med 1987;3:1664 70. Sorock G, Shimkin E. Benzodiatzepine sedatives and the risk of falling in a community-dwelling elderly cohort. Arch Intern Med 1988; 148:2441 4. Steward RB, Cooper JW: Polypharmacy in the aged. Practical solutions. Drugs Aging 1994;4:449 61. Thapa PB, Meador KG, Gideon P, Fought RL, Ray WA. Effects of antipsychotic withdrawal in elderly nursing home residents. J Am Geriatr Soc 1994;42:280 6. Thomas H, Sweetman P, Janchawee B, Luscombe D. Polypharmacy among older men in South Wales. Eur J Clin Pharmacol 1999;55: 411 5. Tune L, Carr S, Hoag E, Cooper T. Antocholinergic effects of drugs commonly prescribed for the elderly: potential means for assessing risk of delirium. Am J Psychiatry 1992;149:1393 4. Veerhof L, Stewart R, Haaijer-Ruskamp F, Meyboom-de Jong B. The development of polypharmacy. A longitudinal study. Fam Pract 2000;17:261 7. Yang J, Tomlinson G, Naglie G. Medication lists for elderly patients. Clinic-derived versus in-home inspection and interview. J Gen Intern Med 2001;16:112 5. SIRPA HARTIKAINEN, LT, erikoislääkäri, apulaisopettaja sirpa.hartikainen@uku.fi Kuopion yliopisto, kansanterveystieteen ja yleislääketieteen laitos, geriatria PL 162, 70211 Kuopio ja apulaisylilääkäri Kuopion kaupungin sairaalat Kuopio 391