Munuaisperäinen anemia Kaisa Laine, LL, sisätautien ja nefrologian erikoislääkäri Satakunnan sairaanhoitopiiri 28.5.2015
Martti 69 v verenpainetauti parinkymmenen vuoden ajan, TULES-vaivoja (selän luudutusleikkaus 2000-luvun alussa, lonkkaproteesi) losartaani 100 mg x 1, amlodipiini 10 mg x 1, metoprololi 95 mg x 1, furosemidi 40 mg x 1, allopurinoli 100 mg x 1, ibuprofeeni tarv. B-Hb 105 g/l, MCHC 315 g/l (320-355), MCV 83 fl (82-98), S-CRP 2 mg/l (0-10), B-La 18 mm/h (0-20) fp-krea 164 umol/l (egfr 36 ml/min/1.73m2), P-K 4.2 mmol/l (3.3-4.8), HbA1c 28 mmol//mol (20-42) RR 138/85, BMI 29 Lähete: Merkittäväasteinen munuaisten vajaatoiminta. P.k. sisätautilääkärin/nefrologin kannanottoa munuaispotilaan anemiaan.
Lisää Martista fp-krea 1995 98 umol/l, 2005 110-105 umol/l, 2011 154 umol/l B-Hb 2011 124 g/l U-Alb/Krea 10 mg/mmol, virtsan liuskakokeet negatiiviset virtsateiden ultraäänitutkimuksessa munuaiset normaalikokoiset, rakenteeltaan säännölliset, oikealla hieman parenkyymireduktiota, ei hydronefroosia, prostata jonkin verran suurentunut B-leuk ja B-trom viitealueella S-TfR 1.0 mg/l (0.8-1.8), TrFeSat 21 % (15-50), S-Ferritiini 65 ug/l (20-300), anamnestisesti ei GI-vuotoon viittaavaa
Martti 69 v: Anemian hoito? 1. aloitetaan erytropoietiinihoito 2. aloitetaan peroraalinen rauta 3. aloitetaan suonensisäinen rauta 4. aloitetaan erytropoietiini ja suonensisäinen rauta 5. ohjelmoidaan gastroskopia ja/tai kolonoskopia
Erythropoietiini (EPO): suomalaista historiaa EEVA JALAVISTO fysiologian professori 1909-1966 Acta Physiologica Scandinavica: A Humoral Mechanism in Anoxic Erythrocytosis, Vol. 16, p 150-170, 1948 EVA BONSDORFF, EEVA JALAVISTO Carnot ja Deflandre 1906: hemopoietiini säätelee punasolujen tuotantoa Geeni koodattiin 1985 Myyntiin 1989 (soluviljelmässä tuotettu rekombinantti-epo)
Glykoproteiini
CKD (chronic kidney disease) 60 ml/min 30 ml/min
Renaalinen anemia mahdollinen, kun egfr < 45 ml/min todennäköinen, kun egfr < 30 ml/min (erytropoietiinituotannon väheneminen) muut anemian syyt poissuljetaan GI-peräinen vuoto B12-vitamiinin ja foolihapon puute luuytimen toimintahäiriöt (muu verenkuva normaali) punasolujen hajoaminen (hemolyysi) rautavarastot? transferriinin saturaatioaste, ferritiini TrFeSat: 20-40 % (normaali viitealue 15-50 %) ferritiini: 100-500 ug/l (normaali viitealue 20-300 ug/l)
epoetiinivalmisteet Suomessa käyttöön dialyysipotilailla 1980- luvun lopulta lähtien edeltävästi tavanomaiset Hb-tasot dialyysissä olivat 60-70 g/l 0ireinen anemia oli yleistä, sitä hoidettiin punasolutankkauksin -> rautakuorma, verivalmisteisiin liittyvät infektio- ja immunisoitumisriskit EPO mullisti dialyysipotilaiden elämänlaadun ja käyttö yleistyi nopeasti myös dialyysivaihetta edeltävissä munuaisvajaatoiminnan vaiheissa vasta 2006-2009 julkaistiin kolme suurta anemiatutkimusta varhaisemmissa munuaisvajaatoiminnan vaiheissa CHOIR CREATE TREAT
Renaalinen anemia KDIGOhoitosuositus 2012 suun kautta otettava rautatäydennys i.v. rautavalmisteet (esim. Venofer, Venotrix, Ferinject ) mikäli TrFeSat < 30 % ja ferritiini < 500 ug/l, potilas on aneeminen eikä p.o. rautalääkitys sovi ESA (erythropoiesis-stimulating agents) hoitoa harkitaan, jos Hb toistuvasti < 100 g/l rautavarastojen täydentämisestä huolimatta tavoitteet: Hb 100-115 g/l
Biosimilaari = samankaltainen lääke, kuin alkuperäinen, bioteknologisesti valmistettu, jo patenttisuojansa menettänyt tuote ERBP Anemia Working Group 2009 recommends stringent pharmacovigilance for biosimilars of epoetin KDIGO 2012: ei syytä suositella mitään erityistä valmistetta, kustannukset ja käytettävissä oleva tutkimustieto on huomioitava
ESA = erythropoiesis stimulating agents IV tai SC epoetiinit (1-3 annoskertaa viikossa): Binocrit Eprex NeoRecormon Retacrit darbepoetiini (1-4 annoskertaa kuukaudessa) Aranesp metoksipolyetyliglykoliepoetiini (1-2 annoskertaa kuukaudessa) Mircera erityiskorvattavia potilailla, joilla munuaisen vajaatoimintaan sekä tiettyihin hematologisiin ja onkologisiin perussairauksiin liittyvä vaikea anemia nefrologian, hematologian, lastentautien tai sisätautien erikoislääkärin lausunto lausunnossa kuvataan lääkityksen tarve, suoritetut anemian diagnostiset tutkimukset sekä hoitosuunnitelma
EPO-hoidon haittavaikutukset hypertensio tromboemboliset tapahtumat kasvainkudoksen kasvu teoriassa mahdollista käyttörajoituksia potilailla, joilla historiassa kiinteitä kasvaimia PRCA, pure red cell anemia: vasta-ainevälitteinen punasolutuotannon häiriintyminen Suomessa muutamia tapauksia 2000-luvun alussa epoetiinin muuttuneeseen valmistustapaan liittyen
IV rautahoidon riskit: anafylaksia mahdollinen kaikilla i.v. rautavalmisteilla Euroopan lääkeviraston ja Fimean ohjeet 10/2013: testiannosta ei tarvitse antaa hoitovalmius anafylaksian varalta oltava seuranta vähintään 30 min infuusion jälkeen i.v. rauta on kontraindisoitu, jos on aiemmin saanut vakavan allergisen reaktion jostain suonensisäisestä rautavalmisteesta
Martti 69 v losartaani 100 mg x 1, amlodipiini 10 mg x 1, metoprololi 95 mg x 1, furosemidi 40 mg x 1, allopurinoli 100 mg x 1, ibuprofeeni tarv. B-Hb 105 g/l, MCHC 315 g/l (320-355), MCV 83 fl (82-98), S-CRP 2 mg/l (0-10), B-La 18 mm/h (0-20) fp-krea 164 umol/l (egfr 36 ml/min/1.73m2), P-K 4.2 mmol/l (3.3-4.8), HbA1c 28 mmol//mol (20-42) ohjelmoitiin i.v. rautatäydennys, suositeltiin käyttämään p.o. rautaa mikäli mahdollista: Hb-kontrolli 2-3 kk, ei EPO-tarvetta mikäli Hb pysyy > 100 g/l, skopiatutkimukset harkittavaksi vasteen mukaan ibuprofeenin käyttökielto, kipuun tarvittaessa tramadoli/parasetamoli
Yhteenveto renaalinen anemia on poissulkudiagnoosi useimmilla potilailla kannattaa rautatäydennystä kokeilla po tai tarvittaessa iv CKD 3-4 (egfr 30-60 ml/min) ei yleensä tarvita jatkuvaa ESAlääkitystä: osa potilaista voi hyötyä tarvittaessa joskus usean kuukaudenkin välein annetusta ESA-lisästä (nefrologin sähköinen/paperikonsultaatio?) tärkeä arviointiperuste on anemian oireisuus: vähän liikkuva vanhus voi pärjätä hyvin varsin matalalla Hb-tasolla punasolutankkaus on nopein tapa korjata äkillisesti laskenutta Hbtasoa