1 KUHMO Hallintopalvelut Kuhmo Kainuun sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymän Keski-Pohjanmaan erikoissairaanhoito- ja peruspalvelukuntayhtymän Lapin sairaanhoitopiirin kuntayhtymän johtaja Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirin kuntayhtymän johtaja Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymän johtaja KUHMON KAUPUNGIN LAUSUNTO Kainuun sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymän, Keski-Pohjanmaan erikoissairaanhoito- ja peruspalvelukuntayhtymän, Lapin, Länsi-Pohjan ja Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirien kuntayhtymien johtajat pyysivät alun perin Pohjois-Suomen kaikilta kunnilta lausuntoa OYS-erva-aluekokeilun raportista 1 28.2.2013 mennessä. Yhtä aikaa valtioneuvosto pyysi kunnilta lausuntoa kuntarakennelaista. Koska kasvavat sosiaali- ja terveydenhuollon kulut ovat julkisten palvelujen toistaiseksi ratkaisematon ja suuruusluokaltaan erittäin merkittävä ongelma, Kuhmon kaupunginhallitus valmisteli nämä lausunnot rinnakkain. OYS-erva-lausunto kuitenkin peruttiin suullisesti. Uusi lausuntopyyntö painottaa jatkohakemuksen tavoitteita. Kuhmon kaupungin lausunto OYS erva - aluekokeiluhankkeen raportista on seuraava: 1. Yleistä On välttämätöntä kehittää sosiaali- ja terveydenhuoltoa johdonmukaisesti ja kokonaisuus, palvelutarpeet, palvelutuotannon ja -tarpeiden alueelliset erot ja niiden rahoitus huomioon ottaen. Julkisten palvelujen kestävyysvajetta ei saada ratkaistuksi, ellei sosiaali- ja terveydenhuollossa ja niiden rahoituksessa tehdä suuria rakenteellisia muutoksia. Muutoksissa tulee ehdottomasti taata maan kaikkien osien asukkaiden palvelut. Suomen perustuslain 6 mukaan ihmiset ovat yhdenvertaisia lain edessä ja 9 mukaan jokaisella Suomen kansalaisella on oikeus
2 valita asuinpaikkansa. Perustuslain 19 mukaan julkisen vallan on turvattava jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut ja edistettävä väestön terveyttä. Perustuslain toteuttamiseksi myös harvaanasutun, pitkien etäisyyksien pohjoisessa Suomessa tulee taata kansalaisten yhdenvertaisuus riittävien terveyspalvelujen saannissa. 2. Palvelurakenteet Aluekokeiluhankkeen tavoitteena on ollut luoda tulevaisuuden yhteistyörakenne perus- ja erikoistason sosiaali- ja terveyspalvelujen kokonaisuudistuksesta pohjoiselle erva- eli erityisvastuualueelle. Palvelurakenteista on vallinnut valitettava eripura valtioneuvoston ja toisaalta eri osissa maata sijaitsevien kuntien, asiantuntijoiden, tutkijoiden ja järjestöjen kesken. Kuntarakenneuudistuksen liepeillä on ollut useita hankkeita palvelurakenteiden kehittämiseksi. Tarve-, asukas- ja voimavaralähtöisyys ovat niissä vaihdelleet. Kuntien roolia ja vastuita liioitellaan ja vähätellään, ja kuntien erilaisuus, etäisyydet, harva asutus ja erityisesti asukkaiden tasa-arvo maan eri osissa eivät ole saaneet tarvitsemaansa huomiota. Uudistusten tulee nojautua perustuslakiin. Ongelmia ovat tuottaneet, kuten raportissa todetaan, kiristyvä taloustilanne, rahoituksen monikanavaisuus, hallitsematon tehtävien määrän kasvu, sote-henkilöstöä koskeva työvoimapula ja kasvava palvelutarve. Hankkeen päämääränä on ollut mm turvata vaikuttavat palvelut yhdenvertaisesti koko alueelle kiristyvästä taloustilanteesta huolimatta ja tehdä ehdotuksia rahoituksen monikanavaisuuden purkamiseksi. Päämäärien saavuttamiseksi hanke on analysoinut ehtoja tavoitteiden saavuttamiseksi, ja ehdoissa nousee esille asukkaiden oma vastuu, ennaltaehkäisevän työn merkitys ja palvelujen tuottavuuden parantaminen teknologian hyödyntämisen, koulutuksen ja työnjaon avulla. Teknologian hyödyntäminen on yksi merkittävimmistä terveydenhuollon tehokkuuden kehittämisalueista. Teknologian kehittämisen tulee lähteä liikkeelle asiakkaasta ja palveluista. Paikallisia, kunta- tai kyläkohtaisia asukasläheisiä kokeiluja, kuten Kuhmon Ylä-Vieksillä toteutettu, tulisi suosia uusien, kustannustehokkaiden käytänteiden luomisessa.
3 Erikoissairaanhoidossa teknologia lienee pidemmällä kuin perusterveydenhoidossa. Kehittämisessä tulisi ottaa huomioon kokonaisuus, ehkä ylikorostetun asiakkaan tietosuojan asemasta: potilastieto tulisi olla helpommin kaikkien terveydenhuollon asiakaspalvelutyötä tekevien käytettävissä. Perusterveydenhuollossa kiinnitetään huomiota palvelurakenteen vahvuuteen, joksi nimetään laajan alueen yhteisvastuu. Kainuussa on kokemusta laajan alueen yhteisvastuusta Kainuun hallintokokeilun ajalta, ja laajan alueen yhteisvastuussa on äärimmäisen tärkeää kuvata ja viestittää palvelurakenteista mahdollisimman avoimesti, selkeästi ja läpinäkyvästi ja myös pitää huolta, että palvelut toimivat riittävän lähellä asukkaita koko yhtymän toiminta-alueella. Voimavaroja lisättävä Pitkien etäisyyksien alueella yöpäivystysten keskittäminen sadan kilometrin, käytännössä Kuhmon oloissa 150 kilometrinkin päähän tuottaa kokemuksen eriarvoisuudesta. Raportti nostaa aivan oikein esille sen, että perusterveydenhuoltoon tulee kohdentaa voimakas resurssien lisäys. Kuhmon kaupunki kannattaa tätä linjausta, mutta vaatii, että voimavarojen lisäys tulee hoitaa rahoituspohjaa muuttamalla, ei esimerkiksi kuntien perusopetuksen kustannuksella. Raportti väittää, että kunnat eivät ole pystyneet resurssoimaan perusterveydenhuoltoa riittävästi (s.26). Miten tämä olisi ollutkaan mahdollista, kun vuosi vuodelta sosiaali- ja terveydenhuollon menot ovat kasvaneet jopa 7-8 % vuodessa. Esimerkiksi Kuhmon kaupungin sivistyspalvelujen kustannukset kohosivat Kainuun hallintokokeilun aikana ainoastaan prosentilla, sote-menot vuosittain keskimäärin 5 %. Valtionosuudet, verotulot ja asiakaspalvelumaksut eivät pysty nykytilanteessa kattamaan sote-menojen jatkuvaa kasvua. Rahoituspohja tulee uskaltaa avata. Sosiaalihuollon integraatio, liikkuvat palvelut Sosiaalihuollossa esitetään niiden integroimista terveydenhuoltoon, kuten Kainuussa jo nyt on vallitseva tilanne. Lisäksi esitetään vaativaa erityisosaamista vaativien palvelujen keskittämistä Kainuun, Kokkolan, Kemin ja Rovaniemen osalta koko Pohjois-Suomen kattavaksi kokonaisuudeksi. Peruspalvelut
4 toimisivat edelleen terveysasemien yhteydessä. Edelleen ehdotetaan liikkuvien palvelujen lisäämistä ja linjataan, että lasten ja lapsiperheiden sosiaalipalvelut tulee tuottaa lapsen kasvuympäristössä. Periaate liikkuvien palvelujen lisäämisestä on erittäin tervetullut. Perusterveydenhoidossa tulisikin ottaa tavoitteeksi se, että palvelut ja palveluntuottajat liikkuvat asiakkaiden luo eikä asiakkaat palvelujen luo aina, kun se vain on järkevää ja mahdollista. Lasten ja lapsiperheiden palvelujen tuottamisen heidän kasvuympäristössään on tärkeä asia. Tämän soisi koskevan myös terveydenhuollon vähemmän vaativia päivystystehtäviä. Ken on ajanut korvia potevan pikkulapsen kanssa yön aikana 230 km edestakaisin kovassa pakkasessa, olisi tyytyväinen ensihoitajien antamaan hoivaan oman kuntakeskuksen ensihoidon toimipisteessä. Uudeksi palvelurakenteeksi ehdotetaan Kuhmoa koskien Oulun yliopistollisen sairaalan erityisvastuualueella sitä, että OYS vastaisi edelleen erva-alueesta ja Kainuun keskussairaala toimisi II tason 2 päivystyssairaalana tulevaisuudessakin. Kainuun juuri käynnistetty sosiaali- ja terveydenhoidon kuntayhtymä toimisi sovittujen periaatteiden mukaisesti. Julkinen ja yksityinen palveluntuotanto Palvelurakenteen kehittämisessä ei ole otettu kantaa yksityiseen palvelutarjontaan muuta kuin toteamalla, että julkisen sektorin tulee kantaa päävastuu terveydenhuollon palveluista. Näin tuleekin tehdä. Raportissa ei käsitellä julkisen ja yksityisen terveydenhuollon palvelun nykyistä syvempää ja parempaa integraatiota. Nykyään kilpailutetaan monia sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja, ja kilpailuttamisen pelinsäännöt hakevat vielä muotoaan. Voi vain toivoa, että Euroopan Unionin parhaillaan uudistettavat hankintadirektiivit parantavat tilannetta. Kilpailutus on johtanut turvattomuuden lisääntymiseen sekä asukkaiden että henkilöstön keskuudessa. Muotoja tulisi kehittää, ja yksityisen ja julkisen palveluntarjonnan yhteistyötä parantaa, saattaa pitkäaikaisemmaksi ja asukasystävällisemmäksi kokeilujen avulla. Harvaanasutulla, pitkien etäisyyksien alueella tulisi siis selvittää perusterveydenhuollon, erityisesti vanhustenhuollon
5 yksityisen palvelutarjonnan joustavia, myös liikkuvia ja kustannustehokkaita tuottamismuotoja. Vanhusten kotona asumisen tukemiseksi tarvitaan edelleen palveluseteleitä, joita vanhukset käyttävät paikallisten hoiva-alan yrittäjien palvelujen käytössä. Ehdotetusta palvelurakenteesta Kuhmon kaupunki toteaa, että - ehdotettu palvelurakenne on järkevä - Kainuussa juuri käynnistetyn sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymän tulee antaa jatkaa toimintaansa KAKS tulee säilyttää II asteen tason päivystyssairaalana pitkien etäisyyksien Kainuussa tulee päivystysten järjestelyssä pyrkiä aiempaa suurempaan joustavuuteen esimerkiksi ensihoidon voimavaroja hyödyntämällä - teknologian hyödyntämistä voidaan ja tulee kasvattaa terveydenhuollossa, mutta työ tulee tehdä asiakaslähtöisesti ja palvelukokonaisuus huomioon ottaen, alueellisia kokeiluja tulee suosia - Kuhmon kaupunki kannattaa linjausta perusterveydenhuollon voimavarojen vahvistamisesta, mutta vaatii, että voimavarojen lisäys tulee hoitaa rahoituspohjaa muuttamalla, ei esimerkiksi kuntien perusopetuksen kustannuksella - yksityisen ja julkisen terveydenhuollon yhteistyömalleja tulisi kehittää ja edistää, mikä puuttuu raportin keinovalikoimasta kokonaan 3. Rahoitus Raportissa esitetään perustellusti julkisen sairausvakuutuksen (Kela) ja kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon rahoituksen kokoamista eli käytännössä koko julkisen sosiaali- ja terveydenhuollon rahoituksen kokoamista yhteen. S. 37 on kuvattu ja verrattu Euroopan unionin käytänteitä järjestämis- ja rahoitusvastuissa. Uudistus on perusteltu, ja Kuhmon kaupunki on raportin esittämistä perusteluista samaa mieltä. Asiaa esitetään kokeiltavaksi. Kelan vakuutuksista otettaisiin mukaan mm sairausvakuutuslain mukaiset matkakorvaukset ja päivärahat, lääkekorvaukset ja laboratorio- ja röntgenkorvaukset. Kuvattaessa Euroopan unionin toisten maiden järjestelmiä ei kuitenkaan mainita sitä, että palvelujen tuottajat ovat useissa
Euroopan maissa sekä julkisia että yksityisiä terveysasemia. Mikäli rahoitus koottaisiin samaan lähteeseen, tulisi suomalaisille sallia palvelujen valinnanvapaus. Voi olla, että palvelujen kustannustehokkuus paranisi avoimuuden kautta. Lisäksi tulee ehdottomasti taata se, että julkinen palveluntuottaja voi tuottaa esimerkiksi röntgen- ja laboratoriopalveluja yksityisten lääkäriasemien lähetteillä siellä, missä yksityisiä röntgen- ja laboratoriopalveluja ei ole. Raportti esittää, että Kainuussa rahoituspilotti olisi nopeasti käynnistettävissä. Kuhmon näkökulmasta olisi ehdottoman tärkeää saada myös juuri käynnistetty Kainuun sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymä toimimaan kitkatta, läpinäkyvästi ja kustannustehokkaasti. Mahdollinen kokeilu on tervetullut, ja sen käynnistyessä sote-kuntayhtymän johdon tulee huolehtia siitä, että voimaa riittää yhtä aikaa myös perusterveydenhuollon palvelujen johtamiseen ja parantamiseen. Kuhmon kaupungin kanta on, että rahoitusjärjestelmää voitaisiin pilotoida Kainuussa. Ensimmäisessä lausuntopyynnössä esitettiin kolme lisäkysymystä, ja Kuhmon kaupunki haluaa saattaa vastauksensa niihin lausunnon pyytäjien tiedoksi: 1) Palvelurakenteen jatkoselvitystyö Kainuun sosiaali- ja terveydenhuollon uusi kuntayhtymä on aloittanut toimintansa 1.1.2013. Kainuun sosiaali- ja terveydenhuollon perusrakenne on näin ollen jo valmis. 2) Luottamus ehdotettuun OYS erva palvelurakenteen toimintakykyyn Raportin ehdotuksista suurin muutos Kainuun tilanteeseen lienee sosiaalihuollon erityisosaamista vaativien palvelujen keskittäminen Kainuun, Kokkolan, Kemin ja Rovaniemen osalta koko Pohjois-Suomen kattavaksi kokonaisuudeksi. Rahoituskanavien kokoaminen merkinnee myös päätäntävallan kokoamista, mikä vaatii suurten alueitten päättäjiltä paljon ja on omiaan etäännyttämään asukkaita fyysisesti kauas päätöksenteosta. Tässä asiassa koettiin ongelmia Kainuun hallintokokeilussa, ja ratkaisematta on yhä se, kuinka keskitetty päätöksenteko saadaan palvelemaan tasaisesti syntyviä suuria alueita. Asukaslukuun perustuva demokratia painottaa koettuna väestöltään vahvojen alueitten oikeuksia. 6
7 Laajojen alueiden hallinnossa suurin riski on myös päättäjien mahdollinen asiantuntemattomuus tai kylmyys reuna-alueiden erityisolojen suhteen. Kuhmon kaupunki viittaa tämän lausunnon alussa esille nostettuihin Suomen perustuslain pykäliin. On luonnollista, että suppeilla alueilla sijaitsevissa isoissa väestökasaumissa palvelujen hinta henkeä kohden on halvempi kuin harvaanasutulla, vähäväkisellä alueella. Raha on vain yksi mittari. Laajojen alueiden perustamisessa peruspelko on, että syrjäseuduilta joudutaan karsimaan jo ennestään niukkoja palveluja. Mikä takaa sen, että tässä raportissa esitetty sinänsä järkevä rahoituskanavien kokoaminen takaa tasa-arvoiset palvelut, jos päättäjien ajatusmaailma on kylmä ja syrjäseutuvihamielinen. Lapissa, Kainuussa ja Pohjois-Pohjanmaalla kunnat ovat suuria ja välimatkat terveysasemalta toiselle pitkiä. Suurimmat riskit koetaan päivystysten ja ambulanssikuljetusten järjestämisessä. Pohjoisen ihminen on tottunut elämään arkisten riskiensä kanssa, mutta palvelujen etääntyminen on omiaan jatkamaan väestön kasautumista kasvukeskuksiin, pohjoisessa lähinnä vain Oulun seudulle. 3) Yhteistoiminta-alueet Kuhmon kaupunkikonsernin strategia on ollut yhteistyön strategia, ja se oli rakentamassa Kainuun uutta sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymää. Uuden yhtymän toiminta on vasta käynnistynyt, ja se vaatii hiomista, läpinäkyvyyden lisäämistä ja arkista johtamisen kehittämistä Kainuun eri osien palveluverkoston toiminnassa. Kuhmon kaupunki haluaa jatkaa tätä yhteistyötä, mikä vastannee raportin ajatuksia. Uudessa lausuntopyynnössä tiedusteltiin vielä kuntien mielipidettä jatkohankkeen tavoitteista. Niihin kaupungilla ei ole huomauttamista. Lopuksi Kuhmon kaupunki haluaa kiinnittää sekä lausunnonpyytäjien että valtiovallan huomion palvelujen rahoitukseen. Koska KELA-rahoituksen avaaminen vaikuttaisi jätetyn uudistuksen ulkopuolelle, perusongelma, palvelujen rahoitus tulee tuottamaan vakavia ongelmia. Kustannusten kasvu jatkuu ja kuva tulevasta palvelurakenteesta on sekava.
Kuntarakenneuudistuksessa, johon sote-järjestelyt kiinteästi liittyvät, ei kuntien tai alan johtavien asiantuntijoiden kuuleminen ei ole ollut aitoa, sillä näkemyksiä ei ole otettu huomioon. Kuhmon kaupunki on johdonmukaisesti, vuodesta 2005 PARAS-hankkeesta antamastaan lausunnosta alkaen tuonut esille samaa loogista järjestystä palvelurakenteen uudistamisesta. Kuhmon kaupungin näkemys on ollut, että ensin tulisi ratkaista valtion ja kuntien työnjako ja ohjausvastuu, sen jälkeen rahoitus ja vasta sen jälkeen rakentaa asiakasläheinen palveluverkosto. Asukkaiden kannalta on turvallisinta rakentaa mahdollisimman suuret sote-alueet ja velvoittaa ne lainsäädännön keinoin huolehtimaan perustuslain tasavertaisuusedellytysten täyttymisestä. Rahoitukseensa suuret alueet tarvitsevat KELAn rahoituskanavien avaamista ja mahdollisesti suoraa verotusoikeutta. 8 KUHMON KAUPUNGINHALLITUS TIEDOKSI: Valtionvarainministeriön kuntaosasto erva = erityisvastuualue 2 suuret leikkaukset, synnytykset, leikkausvalmius 30 minuutissa