Polvivammojen riskitekijät ja polvenhallinnan arviointi

Polvivammojen riskitekijät ja polvenhallinnan arviointi Janne Savolainen Kandidaatintutkielma Liikuntalääketiede Itä-Suomen yliopisto Lääketieteen laitos Huhtikuu 2013

ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos Liikuntalääketiede SAVOLAINEN, JANNE: Polvivammojen riskitekijät ja polvenhallinnan arviointi Kandidaatintutkielma, 26 sivua Ohjaajat: LitM Juha-Pekka Kulmala, FT Kati Pasanen, LKT Katriina Kukkonen-Harjula Huhtikuu 2013 Avainsanat: biomekaniikka, kehonhallinta, loukkaantuminen TIIVISTELMÄ Liikuntavammojen määrä Suomessa on viime vuosikymmeninä kasvanut. Vammoista vakavimpiin kuuluvat polven nivelsidevammat, jotka jättävät usein pysyvän haitan urheilijalle ja näin ollen aiheuttavat suuria kustannuksia. Polvivammojen riskitekijöitä ja mekanismeja selvittäneistä tutkimuksissa on saatu viitteitä vammautumiselle altistavista neuromuskulaarisista tekijöistä ja vamman syntymekanismeista. Liikkeistä merkittävin on polven valgusliike, joka lisää polven, etenkin eturistisiteen, kuormitusta ja vammautumisen riskiä. Voimatasojen osalta vammautumisen riskiä kasvattavat puolierot ja epätasapaino eri lihasryhmien kesken. Eturistisidevammojen ohella tässä kirjallisuuskatsauksessa käsitellään patellofemoraalista oireyhtymää. Näillä kahdella polven vammalla on samoja riskitekijöitä, kuten vagusliike. Patellofemoraalinen oireyhtymä luokitellaan rasitusvammaksi. Aikaisemmat tutkimukset ovat osoittaneet, että vakavien polvivammojen ehkäisy on mahdollista säännöllisen neuromuskulaarisen harjoittelun avulla. Lisää tutkimusta kuitenkin tarvitaan, etenkin tarkentamaan eri lihasryhmien voimatasojen yhteyttä polven hallintaan.

SISÄLTÖ 1 JOHDANTO... 3 2. POLVEN ANATOMIAA... 4 3. KIRJALLISUUSKATSAUS... 7 3.1 Liikuntavammatyypit... 7 3.1.1 Rasitusvammat... 7 3.1.2 Äkilliset vammat... 7 3.2 Liikuntavammojen esiintyvyys... 8 3.3 Vammojen syntymekanismit... 9 3.4 Vammojen riskitekijät... 10 3.4.1 Polven vammautumisen riskitekijät... 11 3.5 Vammojen ehkäisy... 18 4. POHDINTA... 21 LÄHTEET... 23

1 JOHDANTO Liikunnan katsotaan yleisesti olevan terveydelle eduksi, mutta toisaalta liikunnan aikana sattuu myös paljon vammoja. Liikuntavammat on yleisin tapaturmatyyppi Suomessa ja vammojen määrä on ollut kasvusuuntainen jo 1980 luvulta lähtien. Yleisimmät liikunnan yhteydessä vammautuneet kehon osat ovat nilkka ja polvi. (Haikonen ja Lounamaa 2010). Vakavista polven vammoista ongelmallisimpia ovat nivelsidevammat, joiden hoito ja kuntoutus ovat pitkäaikaisia ja kalliita. Lisäksi nivelsidevammojen seurauksena nivelrikon riski kasvaa. (Parkkari ym. 2008) Polvivammojen epidemiologiaa, riskitekijöitä, syntymekanismeja ja ehkäisyä on tutkittu viime vuosina paljon. Akuutit polvivammat ovat erityisen yleisiä lajeissa, jotka sisältävät intensiivistä monisuuntaista liikkumista, äkkipysähtymisiä, suunnanmuutoksia ja hypyistä alastuloja. Useat tutkimukset ovat antaneet viitteitä siitä, että liikehallinnan puutteet, neuromuskulaarinen kontrolli ja anatomiset tekijät ovat yhteydessä polvivamman riskiin. (Hewett ym. 2005, Bahr ym. 2005, Ford ym. 2006) Polven rasitusvammoja esiintyy erityisesti kestävyyslajeissa. Vammautumisriskiä lisää polven varus- ja valgusvirheasennot sekä epätasapaino levon ja rasituksen välillä. (Peltokallio 2003, Heintjes ym. 2009) Polven valgusliike on havaittu olevan yhteydessä suurempaan polven, ja erityisesti eturistisiteen kuormitukseen ja sitä kautta suurempaan vammautumisen riskiin (Hewitt ym. 2005, Ford ym. 2006, McLean ym. 1999). Voimatasojen merkitystä polvenhallinnassa pidetään tärkeänä, mutta joiltain osin epäselvänä (Lloyd ym. 2001) Tässä kirjallisuuskatsauksessa keskitytään tarkastelemaan polvenhallintaan liittyviä anatomisia ja fysiologisia tekijöitä ja näiden yhteyksiä polvivammojen riskiin. Erityisenä mielenkiinnon kohteena on selvittää, onko lonkan loitontajien heikko voimataso yhteydessä heikkoon polven hallintaan. 3

2. POLVEN JA POLVINIVELEN ANATOMIAA Polvinivel on reisi- ja sääriluun välinen sarananivel. Reisiluun nivelnastat sopivat sääriluun paksuuntuneen yläosan mataliin kuoppiin. Nivelen muodostamiseen osallistuu myös polvilumpio. Polvinivel on vakaimmillaan ojentuneena, jolloin kiertoliike on lähes täysin estynyt. Polven pääasiallinen liike on ojennus ja koukistus, mutta pieniasteinen kiertoliike on mahdollinen polven ollessa koukistettuna. Niveltä koukistaessa nivelen kosketuspinta pienenee ja nivel on epävakaa, jolloin myös kiertoliike mahdollistuu. Polvinivelen nivelpintojen yhteensopivuutta parantavat nivelkierukat. Ne ovat C- kirjaimen muotoiset syyrustoiset rakenteet, jotka mukautuvat ja liikkuvat hieman polven liikkuessa. Niveltä tukevia rakenteita ovat sivusiteet ja ristisiteet. Sivusiteet löytyvät polven ulko- ja sisäsivuilta, se tukevat polvea sivuttaissuuntaista liikettä vastaan. Polven nivelsiderakenteet ovat kuvattu kuvassa 1 ja kuvassa 2. (Niensted 2009) Kuva 1. Oikeapolvi edestä. (Gray 1918) 4

Polvinivelen vakaus riippuu sekä sitä ympäröivistä lihaksista että nivelsiteistä. Lihasten rooli näistä kahdesta on merkittävämpi. Esimerkiksi voimakkaan nelipäisen reisilihaksen avulla nivel voi toimia normaalisti, vaikka nivelen nivelsiteet olisivat vaurioituneet. (Ellis 2006) Kuva 2. Oikean polven poikkileikkaus. (Gray 1918) Ristisiteet ovat reisiluun ja sääriluun voimakkaat sidokset. Eturistiside vastustaa sääriluun liikettä eteenpäin suhteessa reisiluuhun ja on kireänä nivelen yliojennuksessa ja takaristiside vastustaa sääriluun liikettä taaksepäin suhteessa reisiluuhun ja on kireänä ylitaivutuksessa. Tätä havainnollistaa kuva 3. (Ellis 2006) 5

Kuva 3. Eturistiside (i) estää sääriluun liikettä eteenpäin ja takaristisiteiden (ii) taaksepäin reisiluun suhteen. (Gray 1918) 6

3. KIRJALLISUUSKATSAUS 3.1 Liikuntavammatyypit Liikunta- tai urheiluvamma on vaurio, joka syntyy liikuntasuorituksen aikana. Se estää täysipainoisen harjoittelun ja vaatii aikaa parantuakseen. Usein vaurio on tuki- ja liikuntaelimistössä ja kohdekudoksia ovat yleisesti luu, lihas, jänne, nivelside tai rusto. Vammat voidaan jakaa akuutteihin eli äkillisiin vammoihin ja kroonisiin eli rasitusvammoihin. Akuutit vammat ovat yleisiä kontaktilajeissa ja syntyvät iskusta tai yksittäisestä tapahtumasta, esimerkkeinä revähdykset ja ruhjevammat. Krooniset vammat ovat yleisiä kestävyyslajeissa ja syntyvät pitkäaikaisen ylikuormituksen seurauksena, esimerkkeinä jännetulehdukset ja rasitusmurtumat. (Kindersley 2011) Liikunta- tai urheiluvammat ovat vammoja, joita esiintyy vain liikunnan ja urheilun parissa. Nämä vammat eivät kuulu normaalisti lääkäreille opetettavaan vammaoppiin ja näitä vammoja tulisi hoitaa erikoistunut urheilulääkäri. Urheilussa voi sattua tapaturmia, jotka olisi mahdollista tapahtua muuallakin tavallisessa elämässä, mutta myös tapaturmia, jotka tapahtuvat tai aiheutuvat vain tietyssä lajissa. Esimerkkinä on syntynyt lajeille nimikkovammoja, kuten hyppääjän polvi tai heittäjän kyynärpää. (Peltokallio 2003) Liikuntavammoilla voidaan myös tarkoittaa vammoja, jotka estävät harjoittelun tai liikunnan harrastamisen, mutta ei välttämättä rajoita normaalia elämää tai työssä käymistä. 3.1.1 Äkilliset vammat Äkilliseksi vammaksi voidaan luokitella vammat, jotka aiheutuvat yksittäisestä tapahtumasta. Tapahtumassa kudoksen kestokyvyn ylittävä voima saa aikaan vammautumisen, joka estää suorituksen jatkamisen. 7

Monet äkilliset vammat syntyvät ympäristöstä tulevan ulkoisen tekijän vaikutuksesta. Näitä ulkoisen syyn aiheuttamia vammoja ovat mm. kontaktitilanteissa tapahtuvat loukkaantumiset. Kontakti voi aiheutua toisesta henkilöstä, pelivälineestä tai muusta objektista. Äkillisiä vammoja voi sattua myös ilman ulkoista syytä, jolloin vamma on useimmiten seurausta urheilijasta itsestään johtuvista tekijöistä. Näiden ilman kontaktia tapahtuvien vammojen taustalla on useimmiten puutteet suoritustekniikassa ja kehon osien hallinnassa. (Pasanen 2009) Ei-kontaktivammoista vammautumiseen altistava tekijä voi löytyä sisäisistä riskitekijöistä, kuten suoritustekniikasta, mutta myös ulkoisista tekijöistä, kuten alustan pitävyydestä. Tässä tutkielmassa keskitytään ilman kontaktia tapahtuviin akuutteihin polvivammoihin ja niiden riskitekijöihin ja vammamekanismeihin. 3.1.2 Rasitusvammat Rasitusvammoja ei edellä varsinaisesti mikään yksittäinen tapaturma, vaan vamma kehittyy vähitellen toistuvan ylikuormituksen seurauksena, joka aiheuttaa epätasapainon kudoksen sietokyvyn ja kuormituksen välillä. Esimerkiksi rasitusvammaan voi syntyä, jos harjoitellaan liian paljon lyhyessä ajassa tai tietty harjoitus toistuu jatkuvasti samanlaisena tai syntynyttä vammaa ei hoideta perusteellisesti. (Peltokallio 2003) Rasitusvammoista tässä tutkielmassa keskitytään patellofemoraaliseen dysfunktiosyndroomaan (PFDS). PFDS on yleistä nuorilla ja nuorilla aikuisilla. Yleensä oireet tulevat esille rappusia noustessa tai kyykistyessä. Kipu esiintyy polvilumpion ympärillä tai sen takana. (Heintjes ym. 2009) 3.2 Liikuntavammojen esiintyvyys Urheiluvammat ovat yleisin tapaturmatyyppi Suomessa kansallisen uhritutkimuksen 2009 mukaan. Tutkimuksen mukaan noin joka kolmas kyselyä edeltäneen vuoden fyysisen vamman aiheuttaneista tapaturmista oli liikuntatapaturma. Liikuntatapaturmien 8

kehityssuunta suhteutettuna kokoväestöön ja kokonaismääräisesti on ollut nouseva uhritutkimuksissa aina vuodesta 1980 lähtien. Liikuntatapaturmien määrä on puolitoistakertaistunut vuodesta 1980. Intensiivisintä liikunnan harrastaminen on nuorilla ikäryhmillä ja liikuntatapaturmat sattuivat useimmin 15 25-vuotiaille, väheten iän kasvaessa. Nuorten eli 15 25-vuotiaitten osuus liikuntatapaturmista oli kolmannes, vaikka he edustavat väestöstä vain kuudesosaa. Naisten osuus liikuntatapaturmista on noussut, mutta miehille sattuu tapaturmia liikunnan parissa silti useammin. Eniten liikuntaturmia sattui jalkapallossa, salibandyssä ja lenkkeilyssä. Tässä tilastossa nousee esille matalanriskin lajina lenkkeily, koska harrastaja määrät ovat suuria. Useimmiten vammautunut alue oli nilkka tai polvi, jotka muodostavat yhteensä 43 % kaikista vammoista. (Haikonen ja Lounamaa 2010). Liikuntavammoista ongelmallisimpia ovat polven nivelsidevammat. Polvivammat ovat tavallisesti pitkäaikaisia ja kalliita vammoja sekä usein lisäävät nivelrikon riskiä (Deacon ym. 1997). Vammariski lisääntyy liikkumiseen käytettyjen tuntien myötä. Aktiiviurheilussa riskit kasvaa entisestään, esimerkiksi kolme kertaa viikossa osallistuminen järjestettyyn liikuntaan lisää jo riskiä. Neljä tai viisi kertaa viikossa harjoittelevilla polven vammautumisriski on jo merkittävä. (Jacobson ja Tegner 2007, Parkkari ym. 2008) Parkkari ym. (2008) tutkimuksessa seurattiin nuoria 14 16-vuotiaita yhdeksän vuoden ajan. Merkittävimmäksi tekijäksi elämäntapa ja taustamuuttujien joukosta polvenvammautumiselle nousi osallistuminen järjestettyyn urheiluun. Tutkimuksessa todettiin myös naisilla olevan 4-7 -kertaa suurempi mahdollisuus loukata polvensa kuin miehillä. Tätä tukee myös muut vastaavat tutkimukset esim. Shultz ym. (2010). 3.3 Vammojen syntymekanismit Vamman syntymekanismia voidaan kuvata eri näkökulmista. Esimerkiksi, jos sanotaan urheilijan loukanneensa polvensa harhautellessaan vastustajaansa sivuttaisliikkeillä päästäkseen parempaan maalintekopaikkaan, kuvataan loukkaantumista pelin ja pelitilanteen näkökulmasta. Näkökulma voi olla myös käyttäytymisen suunnasta, jolloin kuvattaisiin esimerkiksi aggressiivisen puolustamisen aiheuttaneen vastapuolelle 9

vamman. Mekaaninen luokittelu kuvaa vammautumista kuormituksen kannalta, kuten dynaaminen ylikuormitus tai lihaksen venymättömyys. Biomekaniikan näkökulmasta havainnoidessa voidaan raportoida vamman syntyneen sivuttaisliikkeestä kääntyen hyvin pitävällä alustalla jalan pysyessä tiukasti alustassa. (Bahr ym. 2005) Polven vammautumiselle pidetään yhtenä merkittävimpänä biomekaanisena tekijänä dynaamista ja hallitsematonta valguskuormitusta. Useissa tutkimuksissa todetaan loukkaantuneilla taipumusta suureen polven valguskulmaan liikesuorituksissa. (Hewett ym. 2005, Ford ym. 2006) 3.4 Vammojen riskitekijät Urheiluvammojen etiologiaan vaikuttavat sekä sisäiset että ulkoiset riskitekijät. Sisäisiä, altistavia tekijöitä ovat muun muassa urheilijan ikä, sukupuoli, aikaisemmat vammat ja voimatasot. Ulkoisia tekijöitä voivat olla esimerkiksi ympäristö ja varusteet. Urheiluvamman taustalla löytyy useita eri riskitekijöitä. Kuviossa 1 esitetään Meeuwisse ym. 2007 urheiluvammojen etiologian vuokaavio. Kaavio on jatkuva sykli, joka kuvaa urheilijan kiertoa tämän kohtaamien tapahtumien ja taustatekijöiden muuttuessa. Kuvio 1. Urheiluvammojen etiologia Meeuwisse ym. (2007) mukaan. 10

Ulkoisista tekijöistä merkittävin on kilpailutilanne. Kujala ym. (1995) tutkivat liikuntavammoja suomalaisilla urheilijoilla karatessa, judossa, jääkiekossa, jalkapallossa, koripallossa ja lentopallossa. Vammoja rekisteröitiin 1987-1991 yhteensä 54183 kappaletta, joista joukkuelajeissa 46-59% ja kamppailulajeissa noin 70% tapahtui kilpailuissa. Kun verrataan harjoitteluun ja kilpailuun käytettyä aikaa, nousee kilpailun aiheuttama riski todella merkittäväksi. Toinen merkittävä riskitekijä on urheilijan ikä, urheiluvammoja sattuu eniten 15-24 - vuotiaille. Tämä on intensiivisintä aikaa liikunnan parissa. (Kujala ym. 1995, Parkkari ym. 2004) Taulukossa 1 on esitetty ulkoiset ja sisäiset riskitekijät Parkkari ym. (2004) tutkimuksen mukaan. TAULUKKO 1. Ulkoiset ja sisäiset riskitekijät (Lysens ym. 1991, Meeuwisse ym. 1994, Kujala ym. 1995, Parkkari ym. 2004) Ulkoiset riskitekijät Altistus liikuntamuoto altistusaika kontaktien määrä pelipaikka joukkueessa kilpailu ja sen kesto Harjoittelu tyyppi useus kesto intensiivisyys Ympäristö ja olosuhteet alusta ulkona, sisällä säätila vuodenaika, harjoittelukausi inhimilliset tekijät (valmentaja, vastustaja, tuomari, yleisö) Sisäiset tekijät Fyysiset ominaisuudet sukupuoli ruumiinrakenne aiemmat vammat, sairaudet fyysinen kunta nivelten liikkuvuus lihasvoima, lihasten venyvyys nivelsiteiden kunto anatomiset rakennepoikkeavuudet motorinen kyvykkyys lajikohtaiset taidot Psyykkiset ominaisuudet motivaatiotaso persoonallisuusprofiili elämän vaikeuksien kasaantuminen ahdistuneisuus, depressio stressinsietokyky Varusteet peliväline (esim. pallon koko ja paino) suojaimet jalkineet, vaatetus 11

3.4.1 Polven vammautumisen riskitekijät Polven vammautumiselle on löydetty useita ennustavia tekijöitä, mutta yhtäkään ei voida itsenäisesti nostaa esille. Loukkaantuminen on yleensä monien tekijöiden summa. Polven vammautumisalttiutta voidaan ennustaa tutkimustulosten perusteella, kuten pudotushyppyjen alastulotekniikoista, lihasvoimasta ja voimaepätasapainoista sekä anatomisista tekijöistä. Kuten edellä mainittu tietyt urheilulajit ovat selkeitä riskitekijöitä polven loukkaantumiselle. (McLean ym. 1999, Lloyd ym. 2001, Pollard ym. 2004, Hewett ym. 2005, Ford ym. 2006, Snyder ym. 2009, Boling ym. 2009, Thijs ym. 2011) Polven loukkaantumisen kannalta, etenkin eturistisiteen osalta, vaarallisiksi lajeiksi luokitellaan sellaiset, joissa urheilija joutuu tekemään satunnaisia suunnanmuutoksia ja erilaisia hyppy-alastulo suorituksia (Hewett ym. 2005). Tutkimukset ovatkin keskittyneet tulkitsemaan juuri näistä liikkesuorituksista löytyviä eroavaisuuksia vammautuneiden ja ei-vammautuneiden urheilijoiden välillä. Hewett ym. (2005) tutkivat eturistisiteen vammautumiselle riskialttiiden lajien naisurheilijoita. Tutkimuksen oletuksena urheilijat, joilla oli heikko polven hallinta ja suurentunut polven valgusrasitus, olivat alttiimpia eturistisiteen vammautumiselle. Polven valgus ja varus virheasentoja havainnollistaa kuva 4. Edellä mainittuja loukkaantumiselle altistavia ominaisuuksia mitattiin pudotushypyn 3D-liikeanalyysillä, joka mahdollistaa niveleen kohdistuvan kuormituksen analysoinnin nivelmomenttien määrittämisen avulla. Tutkimuksessa havaittiin eturistisiteensä loukanneiden koehenkilöiden ja loukkaantumattomien välillä merkittäviä eroja. Merkittävin eroavaisuus oli polven abduktiokulman maksimiarvo koko suorituksen aikana sekä abduktiokulman arvo hypystä alastulon hetkellä. Loukkaantuneilla ne olivat 7,6 ja 8,4 suuremmat. Loukkaantuneilla alastulossa myös polven koukistuskulman maksimiarvo oli 10,5 pienempi kuin loukkaantumattomilla urheilijoilla. Pudotushypyn kontaktiaika oli loukkaantuneilla 16 % lyhyempi. 11

Kuva 4. Polven frontaalitason virheasennot valgus (i) ja varus (iii) sekä frontaalitason neutraali polven asento (ii). Hewett ym. (2005) mittauslaitteisto mahdollisti urheilijaan kohdistuvien ulkoisten voimien tarkastelun. Loukkaantuneilla havaittiin reaktiovoiman, ground reaction force (GFR), olevan 20 % suurempi kuin loukkaantumattomilla. Tuloksissa huomattiin myös merkittävä korrelaatio loukkaantuneilla polven abduktiomomentin, abduktiokulman ja GFR-huippuarvon välillä. Myös lonkan ulkoisen koukistusmomentin huippuarvo oli suurempi loukkaantuneilla. Eturistisiteensä loukanneilla urheilijoilla oli myös ominaista merkittävä puoliero polvien kuormituksessa, tarkemmin polven abduktiomomentissa. Puoliero oli 6,4-kertainen loukkaantuneilla kuin loukkaantumattomilla. Hewitt ym. (2005) osoittivat polven adbuktiomomenttin ja -kulman olevan merkittäviä ennustavia tekijöitä eturistisiteen vammautumiselle. Polven abduktiomomentin, joka on suoraan yhteydessä alaraajan dynaamiseen valgukseen ja polvinivelen kuormitukseen, tutkimustuloksen tarkkuus oli 78 % ja herkkyys 72 % ennustettaessa eturistisiteen loukkaantumista. Hewett ym. (2005) tulokset kertovat alastulotekniikassa olevista eroista. 12

Loukkaantuneet urheilijat pudottautuivat suoremmalla sagittaalitason polvikulmalla ja polvi oli suuremmassa valguksessa. Tästä erilaisesta tekniikasta koituvat epäedulliset mekanismit polveen, jotka tekevät polvesta loukkaantumisalttiin. Tutkimuksen tuloksen perusteella, merkittävänä ennustavana tekijänä voidaan pitää siis polven abduktiokulman eli valguskulman arvoa pudotushypyssä. Suurentunut valguskulma kohdistaa polveen rasituksen, joka saattaa aiheuttaa vamman mm. eturistisiteeseen. Polvivammojen ilmaantuvuudessa on eroja sukupuolten välillä. Tutkimusten mukaan naisilla sattuu 4-6 kertaa enemmän polven eturistisidevammoja kuin miehillä saman lajin piirissä. (Hewett ym. 2005, Shultz ym. 2010) Ford ym. (2006) tutkivat miksi naiset loukkaavat eturistisiteensä miehiä herkemmin ja he saivat samankaltaisia tuloksia Hewett ym. (2005) tutkimuksen kanssa. Ford ym. tutki miesten ja naisten polven ja lonkan liikelaajuutta frontaalitasossa lateraalisissa ja mediaalisissa pudotushypyn alastuloissa. Tutkimuksen koehenkilöasettelussa naisurheilijat olivat sovitettu pituuden ja painon mukaan miesurheilijoiden kanssa. Tuloksissa havaittiin naisurheilijoilla suuremmat arvot liikelaajuudessa sekä polvessa että lonkassa molemmissa alastuloissa. Fordin ryhmä havaitsi loukkaantuneilla suuremman polven abduktiokulman kuin loukkaantumattomilla, saman tuloksen sai Hewett ym. (2005). Pollard ym. 2004 tutki myös miesten ja naisten tekniikkaeroja satunnaisissa suunnanmuutoksissa. Tutkimuksessa tarkasteltiin kinematiikkaa polven koukistuksen ensimmäisen 40º:n aikana. Tutkimuksessa oli urheilijoita, joilla oli yli kymmenen vuoden kokemus lajistaan. Tämä oli erona vastaaviin tutkimuksiin, joissa oli samankaltainen tutkimusasetelma. Tutkimuksen tulos poikkesi muista kaltaisistaan, sillä eroa polven ja lonkan kinematiikasta ei löydetty miesten ja naisten välillä. Erona havaittiin kuitenkin naisurheilijoiden taipumus lonkan adduktioon. Pollard ym. 2007 havaitsivat samankaltaisella tutkimusasetelmalla naisurheilijoilla merkittävästi suurempaa lonkan sisäkiertoa suunnanmuutoksen jälkeisessä kiihdytyksessä kuin miesurheilijoilla. Myös suorituksessa ennen suunnanmuutosta naisten lonkan koukistus oli vähäisempää kuin mieskontrolleilla. Suoremman lonkan kulman lisäksi Pollard ym. (2007) havaitsivat lonkan koukistusmomentin olevan naisilla miehiä pienempi. Tutkimusryhmä arvelee tämän kertovan miesurheilijoiden paremmasta lonkanojentajan 13

voimantuotosta ja sitä kautta paremmasta jarrutusvaiheen liikehallinnasta suunnanmuutoksessa.. McLean ym. (1999) tutkivat myös satunnaisia suunnanmuutoksia tarkoituksena löytää sukupuolten välisiä polven kinematiikan eroja. Kuten edellä mainituissa tutkimuksissa, naisurheilijoilla todettiin taipumus polven abduktioon. Tutkimusryhmä ei pidä tätä kuitenkaan merkittävänä tekijänä. Merkittävämpää tuloksissa oli miesurheilijoiden pidempi kontaktiaika suunnanmuutosaskeleessa verrattuna naisiin. McLean ym. 1999 tulkitsivat miesurheilijoiden käyttävän enemmän aikaa polven hallitsemiseen ja tasapainottamiseen. McLean ym. (1999) totesivat tutkimuksessaan, että loukkaantumisalttius naisilla on selitettävissä kokemustason vähyydellä. Tutkimuksessa oli mukana sekä mies- että naisurheilijoita, kun koko koehenkilöjoukkoa tarkasteltiin, todettiin kokemuksen suunnanmuutoksia ja sivuttaisliikkeitä sisältävistä lajeista kertovan paremmasta polvenhallinnasta. Kokemattomampien urheilijoiden suoritustekniikka oli vaihtelevampi suunnanmuutoksissa ja tutkimusryhmä piti tätä riskitekijänä polven loukkaantumiselle. Tutkimuksessa naisurheilijat sijoittuivat koko koehenkilöjoukossa kokemattomampiin ja tutkimusryhmän mielestä tämä oli myös selitys naisten vammaalttiudelle loukkaantumiselle. Polveen kohdistuvia valgus- tai varusmomentteja (VV) pyritään hallitsemaan pääsääntöisesti polvenkoukistajien (HAMs) ja -ojentajien (QUADs) yhteisvaikutuksella nivelsiteiden tuen lisäksi. Molemmat lihasryhmät aktivoituvat, kun polveen kohdistuu ulkoinen VV-momentti. Vaikka ko. lihasryhmien tehtävä on koukistaa tai ojentaa polvea, ne saavat aikaan polven mekaniikan kautta momentin, joka on VV-momentin suuntaa vastaan. Eli yhteisvaikutuksen tehtävä on stabiloida polvea. Polven ojentuessa sisäisen VV-momentin suuruus kasvaa, kun taas lihasten aktivaatiotaso ojentajissa ja koukistajissa pysyy samana. Ainoastaan tensor fasciae lata - (TFL) ja gracilis-lihaksen (GR) aktivaatio on riippuvainen polven kulmasta. Molempien näiden pienten lihasten aktivaatio kasvaa polven ojentuessa, jolloin myös kokonaislihasaktivaatio kasvaa. TFL vaikuttaa varuksen ja GR valguksen suuntaisesti. TFL:n ja GR:n pienestä koosta johtuen, niiden tuottama voima HAMs- ja QUADs-lihasryhmiin verrattuna on pieni, joten niiden suhteellinen osuus polvenhallinnassa on vähäinen voimakkuuksia 14

verrattaessa. (Lloyd ym. 2001) Snyder ym. (2009) selvitti tutkimuksellaan lonkanloitontajan (TFL) roolia polvenhallinnassa. Tulos vahvistaa Lloyd ym. (2001) olettamusta TFL:n roolista polvenhallinnassa. Tutkimuksensa tuloksissaan Snyder ym. havaitsivat alaraajan ja samalla polven kuormituksen vähentyneen, kun tutkimuksen alkutilanteesta vahvistettiin vastusharjoittelulla koehenkilöiden lonkanloitontajia ja -kiertäjiä. Voimataso nousi 13 % lonkanloitontajissa ja 23 % kiertäjissä, jolloin jalkaterän inversiomomentti pieneni 53 % ja polven abduktiomomentti 10 %. Edellä mainitun polven hallintamekanismin valgus- ja varusmomentteja vastaan kannalta on oleellista polven ojentajien ja koukistajien voimataso. Hewetin (2009) tutkimusryhmä totesi tutkimuksessaan tähän liittyen polven koukistajien ja ojentajien suhteellisen voimantuottotasapainon (H/Q) olevan yksi merkittävä ennustava tekijä polven vammautumisen kannalta. Tutkimuksessa havaittiin loukkaantuneilla naisurheilijoilla heikentynyt voimantuottotaso polven koukistajissa, mutta ei polven ojentajissa verrattaessa tutkimuksessa mukana olleisiin miesurheilijakontrolliryhmään. Loukkaantumattomien naisten kohdalla todettiin polven ojentajien voimatason olevan alempi kuin miesverrokeilla ja polven koukistajien voimantuottotasossa ei ollut eroa. Edellä mainitut voimatasoja tarkastelevat tutkimukset keskittyivät akuutin vamman eli eturistisidevamman syiden löytämiseen. Voimatasojen yhteyksiä on tutkittu myös rasitusvammoihin. Boling ym. 2009 selvitti patellofemoraalisen kipu syndrooman (PFPS) biomekaanisia riskitekijöitä. Tutkimuksessa seurattiin koehenkilöitä (n=1597) alkumittausten jälkeen maksimissaan 2,5 vuotta riippuen tutkimukseen mukaan tulon ajan kohdasta. Tutkimuksen alussa koehenkilöiltä mitattiin alaraajojen voimatasoja ja heille tehtiin hyppy-alastulo -liikkeen liikeanalyysi. Koehenkilöistä 40:llä (24 naista, 16 miestä) diagnosoitiin PFPS seurannan aikana. Tutkimuksen alkumittauksen tuloksista merkittäviksi tekijöiksi PFPS:n synnyn kannalta voimatasoista nousivat heikentyneet polven ojennus- ja koukistusvoimat sekä suurempi lonkkaa ulospäin kiertävä voimataso. Liikeanalyysistä Boling ym. (2009) havaitsivat PFPS-diagnoosin saaneilla heikomman polven ojennusmomentin, lonkan ulkoisen kiertomomentin sekä pienemmän 15

reaktiovoiman (GRF) huippuarvon alastulossa, joka on päinvastainen tulos muihin vastaaviin tutkimuksiin kuten Hewett ym. 2005. Tätä ristiriitaa tutkimusryhmä ei pystynyt selittämään. Alastulossa riskitekijöiksi analysoitiin myös pienempi lonkanloitonnus ja polven koukistuksen huippuarvo. Tuloksista selvisi myös, että naissukupuoli ja madaltunut jalkapohjan kaari olivat PFPS:n riskitekijöitä. Boling ym. (2009) tulkitsivat tuloksistaan, että urheilijat, joilla on heikko polven ojennusvoima, kompensoivat alastulossa tarvittavaa suurta jarruttavaa voimaa suuremmalla polven kulmalla. Polven ojennusmomentti oli loukkaantuneilla pienempi kuin loukkaantumattomilla ja tämä yhdistettynä heikentyneeseen polvenojentajien voimaan saattoi johtaa heikompaan polven dynaamiseen hallintaan. Lonkan sisäkierto ja polven suurempi kulma sagittaalitasossa alastuloissa kohdistavat polveen suuremman rasituksen, joka liikkeen toistuessa pitkän ajanjakson aikana Boiling ym. (2009) mukaan saattaa aiheuttaa PFPS:n syntymisen. Tuloksissa havaittu suurempi lonkkaa ulospäin kiertävä voimataso voi olla tulosta lonkan sisäänpäin kiertymisestä, koska urheilija on joutunut tekemään työtä sisäkiertoa vastaan. Tutkimusryhmän mukaan tämä voi olla myös neuromuskulaarinen ongelma, sillä urheilija ei välttämättä osaa käyttää lonkkaa ulos kiertäviä lihaksia ja lonkan sisäänpäin kiertyminen voi johtua tästä. GRF:n iskupiikin osalta, tutkimusryhmä totesi sen tapahtuvan loukkaantuneilla alastulossa aikaisemmin kuin polven koukistuksen maksimaalisen arvon. Boling ym. (2009) tuloksia PFPS:n syntymisessä kuvataan kuviossa 2. Heikentynyt polven ojennusvoima Suurempi polven koukistus kulma Heikompi polven ojennusmomentti Patellan lateraalinen siirtyminen Suurempi patellofemoraalinen stressi PFPS Jalkapohjan madaltunut kaari Suurentunut lonkan sisään kierto Suurentunut lonkan ulospäin kiertävä voima Kuvio 2. PFPS:n riskitekijät ja niiden yhteydet Boling ym. (2009) mukaan. Thijs ym. (2011) tutkivat lonkanloitontajien ja -kiertäjien voimatason yhteyttä 16

patellofemoraaliseen dysfunktio syndroomaan (PFDS). Tutkimuksessa seurattiin 77 aloittelevaa naisjuoksijaa kymmenen viikon ajan. Juoksijoilta ei löydetty merkittäviä eroja isometristen voimatasojen suhteen alkumittauksissa. Seurantajakson aikana 16 juoksijaa saivat PFDS-diagnoosin. Tutkimuksen tulos ei siis puolla voimatasojen ja patellofemoraalisen syndrooman yhteyttä. Thjis ym. (2011) tutkimus on ristiriitainen esimerkiksi Ireland ym. (2003) ja edellä mainitun Boling ym. (2009) tulosten kanssa. Ireland ym. (2003) raportoivat selkeistä voimaeroista PFDS-henkilöillä ja terveitten välillä. PFDS-henkilöillä oli 26 % heikompi voimataso lonkanloitontajissa ja 36% heikommat lonkankiertäjän voimatasot. Irelandin tutkimusryhmä tutki 15 loukkaantunutta naiskoehenkilöä ja vertasi heidän voimatasoja saman ikäisten kontrollikoehenkilöiden vastaaviin voimatasoihin. Irelandin ym. (2003) kanssa samankaltaisen tuloksen saivat Robinson ym. (2007). Robinsonin tutkimusryhmä raportoi 27% heikomman lonkanloitontajan voimatason ja 30% heikomman lonkankiertäjän voimatason PFPS-diagnosoiduilla koehenkilöillä. Robinsonin ym. tutkimuksessa havaittiin PFPS-diagnosoiduilla selkeästi suuremmat puolierot kuin verrokeilla. Robinson ym. (2007) tuloksissa normalisoitiin verrokit painon suhteen ja verrattiin PFPS-oireista jalkaa verrokkien heikompaan jalkaan, jolloin saatiin edellä mainitut tulokset. Robinssonin ym. (2007) tulos on ristiriitainen Boling ym. (2009) kanssa lonkankiertäjien voimatason osalta. Thijs ym. (2011) selittävät edellä esitettyä ristiriitaa tutkimusasetelman eroilla. Ireland ym. (2003) ja Robinson ym. (2007) tutkivat jo PFDS-diagnoosin saaneita, kun taas Thijsin ym. alkutilanteessa kaikki koehenkilöt olivat terveitä. Thijs ehdottaakin, että voimatasojen heikentyminen johtuu PFDS:sta eikä toisinpäin. PFDS koituva kipu aiheuttaa edellä mainittujen lihasryhmien jonkun asteisen neuromuskulaarisen vajeen ja pakottaa henkilön välttämään näiden lihasryhmien käyttöä ja sitä kautta aiheuttaa niiden heikentymisen. Thijsin tutkimusasetelma oli toisaalta samanlainen kuin Boling ym. (2009), mutta he saivat eriävät tulokset. Thijs ym. (2011) tutkivat juoksua ja Boling ym. (2009) hyppy-alastulo -suoritusten biomekaniikkaa. 17

3.5 Vammojen ehkäisy Parempaan polvenhallintaan ja sen kautta vammautumisriskin pienentymiseen, vaikuttaa harjoittelun ja kokemuksen määrä. Urheilijat, joilla on pitkä kokemus suunnanmuutoksia ja sivuttaisliikkeitä sisältävistä urheilulajeista, kuten jalkapallo tai salibändy, ovat parempia hallitsemaan polven liikkeitä. (McLean ym. 1999) McLean ym. (1999) tutkimuksessa havaittiin kokemustason ja polven kinematiikan variaatioiden vaihtelevuuden yhteys suunnanmuutoksissa. Tutkimuksessa todettiin, että mitä kokemattomampi urheilija, sitä vaihtelevampaa oli polvenhallinta suunnanmuutosliikkeissä. Paskewicz ym. (2012) selvittivät onko vammautumista ehkäisevistä harjoitteluohjelmista tieteellistä näyttöä. Paskewicz ym. (2012) hyväksyivät tutkimukset viimeisen kymmenen vuoden ajalta, joilla oli 2. asteen näyttöä (level of evidence) ja joiden ensisijainen tavoite oli ehkäistä eturistisidevammoja. Tutkimuksissa piti olla myös tarkka kuvaus harjoitusohjelmasta ja koehenkilöiden tuli olla aktiiviurheilijoita. Näillä kriteereillä löytyi neljä tutkimusta;, Olsen ym. (2005), Mendelbaum ym. (2005), Pfeiffer ym. (2006) ja Steffen ym. (2008). Näistä tutkimuksista Olsen ym. (2008) ja Pfeiffer ym. (2006) raportoivat eturistisidevammojen vähentyneen merkittävästi. Yhdessäkään näistä neljästä edellä mainitusta ei raportoitu harjoitusohjelmien lisänneen vammautumisen riskiä. Tutkimusten harjoitusohjelmat erosivat toisistaan eri osa-alueiden painottamisessa, kuten voima-, tasapaino- ja plyometrinen harjoittelu sekä harjoitteluun osallistuminen. Yhteenvetona voidaan todeta, että vammautumista ehkäisevän harjoitusohjelman tulisi sisältää dynaamisen lämmittelyn ja venyttely, plyometrisiä ja tasapainoharjoitteita sekä alaraajojen voimaharjoittelua, lajikohtaista ketteryysharjoittelua ja painottaa oikeaa alastulotekniikkaa. Harjoitusohjelmaan tulisi kuulua sekä kilpailu- että harjoituskaudelle. Vammoja ehkäisevä harjoittelu on helppo järjestää alkulämmittelyn yhteydessä, eikä se lisää harjoitteluun kulutettua aikaa tai lisää kustannuksia merkittävästi. Suoritusten tulee olla valvottuja ja osallistuminen jokaiseen harjoituskertaan on tärkeää. (Paszkewicz ym. 2012) 18

Neuromuskulaarisen harjoittelun vaikutusta akuuttien jalkavammojen ennalta ehkäisyssä, kontaktittomien vammojen osalta, tutkivat Pasanen ym. (2008). Interventio tutkimuksessa seurattiin Interventioryhmälle salibändinaisurheilijoita opastettiin harjoitusohjelma, joka yhden sisälsi kauden ajan. juoksutekniikka-, tasapaino ja kehonhallinta-, voima- ja plyometrisiä harjoituksia tarkoituksena kehittää urheilijan motorisia ja kehonhallinta taitoja. Esimerkkejä interventiossa käytetyistä harjotteista on esitetty kuvassa 4. Harjoitteet toimivat urheilijoiden joukkueen alkulämmittelynä ja olivat Kontrolliryhmään kuuluneen osana harjoitusohjelmaa urheilijat harjoittelivat koko kauden joukkueidensa aikana. normaalin harjoitusohjelman mukaan, jotka sisälsivät myös osin samankaltaisia harjotteita. Tulokset olivat merkittäviä, interventioryhmän harjoitusohjelma vähensi akuuttien alaraajavammojen riskiä 66%. Tutkimuksessa käytetty harjoitusohjelma on liittenä 1. 19

Kuva 4. Esimerkkejä motoriikkaa ja kehonhallintaa parantavista harjotteista. (Pasanen 2009) 20

4. POHDINTA Tämän tutkielman tavoitteena on tuottaa tietoa vammojen ehkäisemiseksi, ensisijaisesti polven eturistiside vammojen kannalta. Kuten alkuun todettiin, liikuntatapaturmien määrä on jatkuvassa nousussa ja niiden ehkäisyyn tulee panostaa. Tutkimustyön painoarvoa lisää tosiasia, että nuoret ovat urheiluvammojen uhreina useimmin. Etenkin polven vammat vaikuttavat heidän tulevaisuuteen sekä urheilijana kehittymisessä ja aktiiviuran jälkeisessä elämässä. Edellä esitetyssä tämän hetken tutkimustiedossa on selvitetty polven vammautumisen mekanismeja, joista kuitenkaan ei tarkkaa etiologiaa voida vielä täysin määrittää. Kuten urheiluvammoissa yleensä, vammautuminen on monen tekijän summa eikä yksittäisiä voimatasoja, puolieroja tai liikkeitä voida useinkaan yksin pitää syynä syntyneeseen vammaan. Kuten Boling ym. (2009) esittävät, vamman syntyä kuvaa tapahtumaketju, jossa jokin voimataso voi vaikuttaa virheellisen tai vammauttavan asennon syntyyn. Toisaalta virheasennon voi aiheuttaa jokin rakenteellinen poikkeavuus, joka aiheuttaa suuremman kuormituksen esim. polviniveleen. Vamman synty voidaan kuitenkin kiteyttää yhteen lauseeseen; kuormitus ylittää sietokyvyn. Edellä esitetyistä tutkimuksista polven loukkaantumiselle voidaan pitää ennustava tekijänä suurentunutta polven valgusliikettä. Tämä kuvataan myös heikentyneenä polven hallintana. Polven vammariskiä selittävissä tutkimuksissa käytetyt liikkeet ovat äkillisiä suunnanmuutoksia ja hypyn alastuloja, joissa molemmissa tarvitaan suurta jarruttavaa voimaa. Tämä voima tuotetaan lonkan ja polven ojentajilla, mutta polven hallinnassa keskeinen rooli on myös lonkan loitontajien ja ulkokiertäjien voimantuotolla sekä niiden oikeanlaisella aktivoitumisella. Polvenhallintaan liittyvien voimatasojen heikkoutta voidaan pitää riskitekijänä polven vammautumiselle. Esimerkiksi, kun suurta voimaa vaativassa suorituksessa urheilija ei pysty tuottamaan tarvittavaa voimaa säilyttääkseen hyvän polven hallinnan, ulkoiset voimat pakottavat urheilijan polven virheasentoon. Tällöin polvi on ajautunut asentoon, jolloin rasitus saattaa ylittää kudoksen sietokyvyn. Heikko voimatuotto voi aiheuttaa ongelmia liikkeen hallissa, joka Boling ym. (2009) 21

mukaan näkyy mm. suurempana sagittaalitason polvikulmana., joka yhdistettynä suurempaan polven abduktiokulmaan aiheuttaa suurentuneen polven ja erityisesti eturistisiteen kuormituksen. Alastulotekniikka ei ole pelkästään kiinni voimatasoista ja se on harjoiteltavissa, kuten mikä tahansa neuromuskulaarinen suoritus (Paszkewicz ym. 2012). Puutteellinen lihasaktivaatio tai väärien lihasryhmien käyttö saattaa johtaa polven suurentuneeseen kuormitukseen ja siten lisääntyneeseen vammariskiin. Hyvä polvenhallinta voidaan kuvata tasapainoisten voimatasojen ja oikeiden suoritustekniikoiden summaksi. 22

LÄHTEET Bahr R, Krosshaug T. Understanding injury mechanisms: a key component of preventing injuries in sport. British Journal of Sports Medicine. 2005;39:324 9. Boling MC, Padua DA, Marshall SW, Guskiewicz K, Pyne S, Beutler A. A prospective investigation of biomechanical risk factors for patellofemoral pain syndrome: the Joint Undertaking to Monitor and Prevent ACL Injury (JUMP-ACL) cohort. American Journal of Sports Medicine. 2009;37(11):2108-16. Deacon A, Bennell K, Kiss ZS, Crossley K, Brukner P. Osteoarthritis of the knee in retired, elite Australian Rules footballers. The Medical journal of Australia. 1997;166(4):187-90. Ellis H. 2006. Clinical anatomy. 11. pianos. Blackwell Publishing. Ford KR, Myer GD, Smith RL, Vianello RM, Seiwert SL, Hewett TE. A comparison of dynamic coronal plane excursion between matched male and female athletes when performing single leg landings. Clinical Biomechanics. 2006;21(1): 33 40. Gray H. 1918. Gray's Anatomy of the Human Body. 20th U.S. edition. Blanchard and Lea. Haikonen K., Lounamaa A. (toim.). Suomalaiset tapaturmien uhreina 2009, kansallisen uhritutkimuksen tuloksia. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL), Raportti 13/2010. Heintjes EM, BergerM, Bierma-Zeinstra SMA, Bernsen RMD, Verhaar JAN, Koes BW. Exercise therapy for patellofemoral pain syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2003;4: CD003472. Hewett T, Myer G, Ford K, Heidt R Jr, Colosimo A, McLean S, van den Bogert A, Paterno M, Succop P. Biomechanical measures of neuromuscular control and valgus loading of the knee predict anterior cruciate ligament injury risk in female athletes: a prospective study. American Journal of Sports Medicine. 2005;33(4):492-501. Niensted W, Hänninen O, Arstila A, Björkqvist S-E. 2009. Ihmisen fysiologia ja anatomia. 18. uudistettu painos. Helsinki. Werner Söderström Osakeyhtiö. 126-35. Ireland ML, Willson JD, Ballantyne BT, Davis IM. Hip strength in females with and without patellofemoral pain. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2003;33(11):671-6. Jacobson I, Tegner Y. Injuries among Swedish female elite football players: a prospective population study. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports. 2007;17(1):84-91. Kindersley D. 2011. Urheiluvammat; ehkäise, tunnista ja hoida. Docendo. 6-13. 23

Kujala UM, Taimela S, Antti-Poika I, Orava S, Tuominen R, Myllynen P. Acute injuries in soccer, ice hockey, volleyball, basketball, judo, and karate: analysis of national registry data. BMJ 1995;311:1465 8. Lysens RJ, de Weerdt W, Nieuwboer A. Factors associated with injury proneness. Sports Med 1991;12:281-9. Lloyd D., Buchanan T. Strategies of muscular support of varus and valgus isometric loads at the human knee. Journal of Biomechanics 2001;34:1257-67. Mandelbaum BR, Silvers HJ, Watanabe DS. Effectiveness of a neuromuscular and proprioceptive training program in preventing anterior cruciate ligament injuries in female athletes: 2-year follow-up. American Journal of Sports Medicine. 2005;33:1003 10. Meeuwisse WH, Tyreman H, Hagel B, Emery C. A dynamic model of etiology in sport injury: the recursive nature of risk and causation. Clinical Journal of Sports and Medicine. 2007;17(3):215-9. Meeuwisse WH. Assessing causation in sport injury: A multifactorial model. Clin J Sport Med 1994;4:166-70. McLean SG, Neal RJ, Myers PT, Walters MR. Knee joint kinematics during the sidestep cutting maneuver: potential for injury in women. Medicine and Science in Sports and Exercise. 1999;31(7):959-68. Mero A, Uusitalo A, Hiiloskorpi H, Nummela A, Häkkinen K. 2012. Urheiluvammojen ehkäisy. Lahti. VK-Kustannus Oy. 218-29. Myer G., Ford K., Barber Foss K., Liu C., Nick T., Hewett T. The relationship of hamstrings and quadriceps strength to anterior cruciate ligament injury in female athletes. Clinical Journal of Sport Medicine. 2009;19:3 8. Olsen O, Myklebust G, Engebretsen L, Holme I, Bahr R. Exercises to prevent lower limb injuries in youth sports: cluster randomized controlled trial. BMJ. 2005;330:449 52. Parkkari J, Pasanen K, Mattila VM, Kannus P, Rimpelä A. The risk for a cruciate ligament injury of the knee in adolescents and young adults: a population-based cohort study of 46 500 people with a 9 year follow-up. British Journal of Sports Medicine. 2012;42(6):422-6. Parkkari J, Kannus P, Natri A, Lapinleimu I, Palvanen M, Heiskanen M, Vuori I, Järvinen M. Active living and injury risk. International Journal of Sports Medicine. 2004 Apr;25(3):209-16. Pasanen K, Parkkari J, Pasanen M, Hiilloskorpi H, Mäkinen T, Järvinen M, Kannus P. Neuromuscular training and the risk of leg injuries in female floorball players: cluster randomised controlled study. 2008 July 12; 337(7661): 96 9. 24

Pasanen K. 2009 Floorball injuries: epidemiology and injury prevention by neuromuscular training. Tampereen yliopisto. Lääketieteenlaitos. Väitöskirja. 7-36. Paszkewicz J, Webb T, Waters B, Welch McCarty C, Van Lunen B. The effectiveness of injury-prevention programs in reducing the incidence of anterior cruciate ligament sprains in adolescent athletes. Journal of Sport Rehabilitation. 2012;21:371-7. Peltokallio P. 2003. Yleistä urheiluvammoista. Tyypilliset urheiluvammat osa I. Vammala. Mediapel oy. 13-47. Pfeiffer RP, Shea KG, Roberts D, Grandstrand S, Bond L. Lack of effect of a knee ligament injury prevention program on the incidence of noncontact anterior cruciate ligament injury. Journal of Bone Joint Surgery; 2006;88(8):1769 74. Pollard CD, Davis IM, Hamill J. Influence of gender on hip and knee mechanics during a randomly cued cutting maneuver. Clinical Biomechanics. 2004;19(10):1022-31. Pollard CD, Sigward SM, Powers CM. Gender differences in hip joint kinematics and kinetic during side-step cutting maneuver. Clinical Journal of Sport Medicine. 2007;17(1):38-42. Robinson RL, Nee RJ. Analysis of hip strength in females seeking physical therapy treatment for unilateral patellofemoral pain syndrome. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2007;37(5):232-8. Steffen K, Myklebust G, Olsen OE, Holme I, Bahr R. Preventing injuries in female youth football a clusterrandomized controlled trial. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports. 2008;18:605 14. Shultz SJ, Schmitz RJ, Nguyen AD, Chaudhari AM, Padua DA, McLean SG, Sigward SM. ACL Research Retreat V: an update on ACL injury risk and prevention, March 25-27, 2010, Greensboro, NC. Journal of Athletic Training. 2010;45(5):499 508. Snyder K, Earl J, O'Connor K, Ebersole K. Resistance training is accompanied by increases in hip strength and changes in lower extremity biomechanics during running. Clinical Biomechanics; 2009;24(1):26-34. Thijs Y, Pattyn E, Van Tiggelen D, Rombaut L, Witvrouw E. Is hip muscle weakness a predisposing factor for patellofemoral pain in female novice runners? A prospective study. American Journal of Sports Medicine. 2011;39(9):1877-82. Tiirikainen K, Lounamaa A, Paavola M, Kumpula H, Parkkari J. Trend in sports injuries among young people in Finland. International Journal of Sports Medicine 2008;29(6):529-36. 25

I) JUOKSULÄMMITTELYT 5 7 min Lämmittely alkaa lämmittelyhölkällä (harjoitus 1), jonka jälkeen tehdään 3 4 juoksutekniikkaharjoitusta kahdeksasta erilaisesta vaihtoehdosta (harjoitukset 2 9). Juoksulämmittely päättyy reippaisiin eteenpäin juoksuihin (harjoitus 10). 1) Lämmittelyhölkkä 20m edestakaisin 2) Ristiaskeljuoksu 20 m (hölkkäpalautus) x 2 3) Sivulaukka 3-rytmillä 20 m (hölkkäpalautus) x 2 4) Sik-sak juoksu eteen (erilaisin suunnanmuutoksin) 20 m (hölkkäpalautus) x 2 5) Sik-sak juoksu taakse (erilaisin askelluksin) 20 m (hölkkäpalautus) x 2 6) Pikkuvuorohyppely 20 m (hölkkäpalautus) x 2 7) Etenevä askelkyykky 4 8 askelta + eteenpäin juoksu 20 m (hölkkäpalautus) x 2 8) Kevyt vuoroloikka 20 m (hölkkäpalautus) x 2 9) Yhden jalan hyppely-yhdistelmä 20 m (hölkkäpalautus) x 2 10) Reipas eteenpäin juoksu 20 m (kävelypalautus) x 2 II) KEHON HALLINNAN HARJOITTEET 5 7 min Juoksulämmittelyä seuraa kehon hallinnan harjoitus, jonka voi toteuttaa lattialla, tasapainolaudalla tai jumppamatolla kahdella tai yhdellä jalalla seisoen. Ohjelmassa on kuusi erilaista kehon hallintaharjoitusta eri variaatioilla ja vaikeusasteilla, joista yhden lämmittelykerran aikana tehdään 1 2. 1) Kahden jalan kyykkytekniikkaa 10 15 toistoa x 2 3 2) Yhden jalan kyykkytekniikkaa 8 10 + 8 10 toistoa x 2 3 3) Kuntopallon kiinniotto pään yläpuolelta + palautusheitto polven alapuolelta 4 6 + 4 6 heittoa x 2 3 4) Kuntopallon kiinniotto sivulta + palautusheitto vartaloa kiertäen 4 6 + 4 6 heittoa x 2 3 5) Tasapainolautaharjoitus kahdella jalalla 20 30 sekuntia x 2 3 6) Tasapainolautaharjoitus yhdellä jalalla 20 30 + 20 30 sekuntia x 2 3 III) HYPPELYT 5 7 min Seuraavaksi lämmittelyssä siirrytään lajinomaisessa liikkumisessa tarvittavaa kimmoisuutta ja nopeaa voimantuottoa herätteleviin hyppelyharjoituksiin. Hyppelyissä harjoitellaan alastulo- ja jarrutustekniikkaa sekä aktiivista nilkkatyöskentelyä. Ohjelmassa on yhdeksän erilaista hyppelytapaa eri variaatioilla ja vaikeusasteilla, joista yhden lämmittelykerran aikana tehdään 1 2. 1) Tasahyppy eteen 3 5 toistoa x 2 3 2) Yhden jalan hyppy eteen 3 5 + 3 5 toistoa x 2 3 3) Luisteluloikat paikallaan 8 12 toistoa x 2 3 4) Saksihypyt paikallaan 8 12 toistoa x 2 3 5) Yhden jalan hypyt paikallaan parin avustuksella 3 5 + 3 5 toistoa x 2 3 6) Nopeat tasahypyt eri suuntiin 8 12 toistoa x 2 3 7) Nopeat yhden jalan hypyt mailan yli eri suuntiin 4 8 + 4 8 toistoa x 2 3 8) Tasahypyt pehmeällä alustalla 4 8 toistoa x 2 3 9) Yhden jalan hypyt pehmeällä alustalla 4 8 + 4 8 toistoa x 2 3 IV) AKTIVOIVAT LIHASKUNTOLIIKKEET 5 7 min Viimeisenä ovat vuorossa lihaskuntoliikkeet, joiden tarkoituksena on aktivoida alaraajojen asennon hallintaan osallistuvia lihaksia. Ohjelmassa on viisi erilaista lihaskuntoharjoitusta eri variaatioilla ja vaikeusasteilla, joista yhden lämmittelykerran aikana tehdään vähintään yksi alaraajaharjoitus (harjoitus 1, 2 tai 3) ja yksi keskivartaloharjoitus (harjoitus 4 tai 5). 1) Kyykky pari reppuselässä 8 12 toistoa x 2 3 2) Yhden jalan kyykky parin avustuksella 4 8 + 4 8 toistoa x 2 3 3) Takareisiharjoitus parin avustuksella 4 8 toistoa x 2 3 4) Vartalon pitoharjoitus (kylkinoja + etunoja + kylkinoja) 10 30 + 10 30 + 10 30 sekuntia x 2 3 5) Vinot vatsalihakset 10 20 + 10 20 toistoa x 2 3 Lisätietoa: www.terveurheilija.fi