Tieteessä katsaus Annika Mutanen LT, erikoistuva lääkäri HYKS, Lastenklinikka, lastenkirurgia annika.mutanen@helsinki.fi Laura Merras-Salmio LT, lastengastroenterologian erikoislääkäri HYKS, Lastenklinikka Mikko Pakarinen dosentti, lastenkirurgi HYKS, Lastenklinikka, lastenkirurgia Lyhytsuolioireyhtymää sairastavien ennuste paranee Lyhytsuolioireyhtymää sairastavien suolistosta ei imeydy riittävästi nestettä ja ravintoaineita, minkä vuoksi normaalin energia- ja nestetasapainon ylläpitämiseksi tarvitaan pitkäaikaista suonensisäistä ravitsemusta. Oireyhtymään liittyy vakavia henkeä uhkaavia komplikaatioita, kuten maksavaurio ja toistuvat sepsikset. Lyhytsuolioireyhtymän hoito on moniammatillista ja sen kulmakiviä ovat ravitsemushoito, lääkehoito ja kirurgia. Potilaiden ennustetta ovat parantaneet oireyhtymän patofysiologian parempi ymmärtäminen ja sen myötä kehittyneet hoidot. Vertaisarvioitu Suolen adaptaatio jatkuu yleensä ainakin kahden vuoden ajan suoliresektion jälkeen. Lyhytsuolioireyhtymässä suolistosta ei imeydy riittävästi nestettä ja ravintoaineita. Sen vuoksi normaalin energia-, neste-, hivenaine- ja elektrolyyttitasapainon sekä kasvun ja kehityksen ylläpitämiseksi tarvitaan pitkäaikaista suonensisäistä ravitsemusta (1). Lyhytsuolioireyhtymän yleisyydestä on esitetty vaihtelevia lukuja sairauden määritelmästä riippuen. Suomalaisessa tutkimuksessa, jonka aineisto koostui lapsena lyhytsuolioireyhtymään sairastuneista potilaista, lyhytsuolioireyhtymä määriteltiin seuraavasti: yli 50 %:n ohutsuoliresektio tai yli kuukauden mittainen suonensisäinen ravitsemushoito (2). Suomessa vastasyntyneiden lyhytsuolioireyhtymän ilmaantuvuus on noin 20 potilasta vuodessa (2). Euroopassa aikuisten lyhytsuolioireyhtymän ilmaantuvuudeksi on arvioitu noin 2/1 000 000, mutta esimerkiksi Tanskassa ilmaantuvuus on arvioitu huomattavasti suuremmaksi (3). Tavallisimmin lyhytsuolioireyhtymän taustalla on laaja ohutsuoliresektio tai suolen vaikea motiliteettihäiriö (1,4). Lyhytsuolioireyhtymään sairastuvat tarvitsevat pitkäaikaista seurantaa sekä moniammatillista hoitoa. Lyhytsuolioireyhtymän hoidon kulmakiviä ovat ravitsemushoito, lääkehoito ja kirurgia. Etiologia Lyhytsuolioireyhtymän kehittymiseen johtavat taustatekijät voidaan jakaa kolmeen kategoriaan: laaja suoliresektio (80 90 % potilaista), vaikeat motiliteettihäiriöt (10 20 % potilaista) ja limakalvon toimintahäiriöt (1 2 %) (taulukko 1) (1,4). Suolen toiminnallisissa sairauksissa suolen koordinoidun etenemisliikkeen puuttuminen ilman mekaanista tukosta johtaa lyhytsuolioireyhtymään ilman suoliresektiotakin (4). Tällaisia sairauksia ovat esim. ohutsuolen alueelle ulottuva Hirschsprungin tauti ja suoliston krooninen pseudo-obstruktio eli valetukos. Viimeksi mainittua sairastavilla esiintyy suolen motiliteettihäiriön lisäksi ruokatorven, mahalaukun ja virtsarakon hidastunutta motiliteettia. Limakalvon toimintahäiriöt, kuten mikrovillusten inkluusiotauti ja suolen epiteelin dysplasiat, ovat erittäin harvinaisia ja niitä tavataan lähinnä vastasyntyneillä (1,4). Lyhytsuolioireyhtymän etiologia vaihtelee sen mukaan, sairastutaanko vastasyntyneenä, lapsena vai aikuisena (taulukko 1). Nekrotisoiva enterokoliitti on keskosten tavallisin lyhytsuolioireyhtymän etiologinen tekijä. Keskisuolen volvulus, suoliatresia ja vatsanpeitteiden sulkeutumishäiriöt ovat myös tavallisia lyhytsuolioireyhtymään johtavia syitä vastasyntyneillä. Aikuisilla lyhytsuolioireyhtymän yleisimmät syyt ovat mesenteerinen iskemia, Crohnin tauti, traumat ja leikkauskomplikaatiot (1,5). Suolen anatomian merkitys Lyhytsuolioireyhtymässä potilaan ennuste riippuu sekä potilaan iästä sairastumishetkellä että jäljellä olevan suolen pituudesta, anatomiasta ja 1826 Suomen Lääkärilehti 25/2015 vsk 70
Kirjallisuutta 1 Goulet O, Ruemmele F, Lacaille F, Colomb V. Irreversible intestinal failure. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004;38:250 69. 2 Kurvinen A, Nissinen MJ, Andersson S ym. Parenteral plant sterols and intestinal failureassociated liver disease in neonates. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012;54:803 11. 3 Jeppesen PB. Spectrum of short bowel syndrome in adults: intestinal insufficiency to intestinal failure. J Parenter Enteral Nutr 2014;38:8S 13S. 4 D Antiga L, Goulet O. Intestinal failure in children: the European view. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2013;56:118 26. 5 Pironi L, Goulet O, Buchman A ym. Outcome on home parenteral nutrition for benign intestinal failure: a review of the literature and benchmarking with the European prospective survey of ESPEN. Clin Nutr 2012;31:831 45. 6 Goulet O, Ruemmele F. Causes and management of intestinal failure in children. Gastroenterology 2006;130:S16 28. 7 DiBaise JK, Young RJ, Vanderhoof JA. Intestinal rehabilitation and the short bowel syndrome: part 1. Am J Gastroenterol 2004;99:1386 95. 8 Mutanen A, Nissinen MJ, Lohi J, Heikkilä P, Gylling H, Pakarinen MP. Serum plant sterols, cholestanol, and cholesterol precursors associate with histological liver injury in pediatric onset intestinal failure. Am J Clin Nutr 2014;100:1085 94. 9 Latva K, Pakarinen M, Verkasalo M. D-laktaattiasidoosi hämärtää lyhytsuolisyndromaa sairastavan lapsen tajuntaa. Duodecim 2007;123:177 9. 10 Nordgaard I, Hansen BS, Mortensen PB. Importance of colonic support for energy absorption as small-bowel failure proceeds. Am J Clin Nutr 1996;64:222 31. 11 Jeppesen P. Modern treatment of short bowel syndrome. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2013;16:582 7. 12 Amiot A, Messing B, Corcos O, Panis Y, Joli F. Determinants of home parenteral nutrition dependence and survival of 268 patients with non-malignant short bowel syndrome. Clin Nutr 2013;32:368 74. 13 Colomb V, Dabbas-Tyan M, Taupin P ym. Long-term outcome of children receiving home parenteral nutrition: a 20-year single-center experience in 302 patients. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2007;44:347 53. 14 Merras-Salmio L, Pakarinen MP. Redifined multidisciplinary protocol based approach to short bowel syndrome improves outcomes. J Pediatr Gastroenterol Nutr. Julkaistu verkossa 24.2.2015. toiminnasta (6). Ennuste on huonoin potilailla, joilla sekä ileum että paksusuoli on jouduttu poistamaan ja jäljellä oleva suoli päättyy jejunostoomaan (7). Avanteen runsas eritys johtaa negatiiviseen neste- ja energiatasapainoon sekä suonensisäisen ravitsemustarpeen jatkumiseen. Potilaan neste- ja energiatasapainoa sekä ennustetta parantavat osittainkin säästynyt ileum ja ileosekaaliläppä. Suonensisäisestä ravitsemuksesta vieroittuminen on todennäköisintä, jos jejunum on yhdistetty lyhyenkin ileumin kautta kokonaiseen paksusuoleen, silloin 30 cm ohutsuolta saattaa olla riittävästi (6). Ileumin resektio on huonosti siedetty, sillä se johtaa sappihappojen ja edelleen rasvojen- ja rasvaliukoisten vitamiinien imeytymishäiriöön (8). Ileosekaaliläpän puuttuessa paksusuolen bakteerit pääsevät kolonisoimaan ohutsuolen, josta seuraa ohutsuolen bakteerien liikakasvu (1,6). Se heikentää ravintoaineiden imeytymistä sappihappojen dekonjugoitumisen ja limakalvotulehduksen seurauksena. Tuloksena voi olla bakteerien siirtyminen suolesta verenkiertoon ja sepsis (1,6). Bakteeriylikasvu altistaa myös D- laktaattiasidoosille, joka ilmenee asidoosin lisäksi tajunnan häiriöinä (9). Suolen adaptaatio Ohutsuoliresektion jälkeen jäljellä olevassa suolessa tapahtuu adaptiivisia muutoksia, joiden seurauksena nesteen ja ravintoaineiden imeytyminen tehostuu vähitellen. Tämä mahdollistaa osittaisen tai täydellisen vieroittumisen suonensisäisestä ravitsemuksesta (1,3). Lapsilla, erityisesti vastasyntyneillä, suolen kasvupotentiaali on parempi kuin aikuisilla, ja suoli adaptoituu laajemmankin suoliresektion jälkeen (4,6). Useat päällekkäiset mekanismit, kuten hormonaaliset, morfologiset ja toiminnalliset muutokset, osallistuvat suolen adaptoitumiseen (3). Suolen adaptoituessa suoli laajenee ja pitenee, sen lihaskerros hypertrofioituu ja limakalvo paksuuntuu hyperplasian kautta. Jäljellä oleva paksusuoli toimii merkittävänä veden, elektorolyyttien ja hiilihydraattien bakteerifermentaation tuloksena syntyneiden lyhytketjuisten rasvahappojen imeytymisreittinä (10). Ileum ja koolonin alkuosan endokriiniset solut erittävät ravintoaineiden stimuloimana suolen toimintaa sääteleviä hormoneja. Tällaisia ovat suolen läpikulkua ja mahan tyhjenemistä hidastavat peptidit YY ja GLP-1 (glucagon like peptide 1) sekä maha-suolikanavan eritystä vähentävä ja limakalvon kasvua sekä ravinteiden ja nesteiden imeytymistä stimuloiva GLP-2 (3,11). Näitä hormoneja on tutkittu mahdollisina adaptaatiota vauhdittavina tekijöinä (11). Suolen adaptaatio jatkuu yleensä ainakin kahden vuoden ajan suoliresektion jälkeen, mutta etenkin lapset voivat vieroittua suonensisäisestä ravitsemuksesta pidemmänkin ajan kuluttua (12,13). Hoito Lyhytsuolioireyhtymän hoitomahdollisuudet ja -tulokset ovat parantuneet merkittävästi viime vuosina. Moniammatilliset hoitotiimit, joihin kuuluvat kirurgin ja gastroenterologin lisäksi patologi, radiologi, infektiolääkäri, ravitsemusterapeutti, avannehoitaja ja sosiaalityöntekijä, ovat osaltaan vaikuttaneet positiivisesti lyhyt suoli oireyhtymää sairastavien ennusteeseen (4,14). Ravitsemus- ja lääkehoito Suonensisäinen ravitsemus on lyhytsuolioireyhtymän hoidon kulmakivi. Se suunnitellaan ottaen huomioon potilaan ikä, paino, enteraalisen ravitsemuksen määrä ja maksan toiminta (4,14). Potilaan painon kehitystä sekä suolen ja virtsan eritystä seurataan tarkoin, samoin kuin lapsen kasvua (14,15). Suonensisäinen ravitsemus annetaan keskuslaskimokatetrin kautta tauotettuina infuusioina. Samalla enteraalista ravitsemusta lisätään ja suonen sisäistä ravitsemusta vähennetään asteittain (14,15). Enteraalinen ravitsemus suunnitellaan yksilöllisesti jäljellä olevan suolen anatomia huomioon ottaen (4,14). Tarvittaessa osa enteraalisesta ravitsemuksesta voidaan antaa gastrostooman eli mahalaukkuavanteen tai jejunumsyöttöletkun kautta. Mahahappojen liikaerityksen hoitona voidaan käyttää protonipumpun estäjiä, ja ravinnon läpikulkua suolessa voidaan hidastaa loperamidilla. Bakteeriylikasvua voidaan hoitaa empiirisesti syklisillä oraalisilla antibiooteilla, kuten metronidatsolilla, siprofloksasiinilla ja amoksisilliini-klavulaanihapolla. Suolen toimintaa ja adaptaatiota voidaan tehostaa ihon alle annosteltavalla teduglutidilla, joka on GLP-2:n analogi. Teduglutidin teho on osoitettu aikuisilla lyhytsuolioireyhtymää sairastavilla potilailla, ja lääkkeellä on myyntilupa sekä Yhdysvalloissa että Euroopassa. Lapsipotilaiden Suomen Lääkärilehti 25/2015 vsk 70 1827
Taulukko 1. Lyhytsuolioireyhtymän etiologia eri-ikäisillä. Vastasyntyneet Lapset Aikuiset Suoliresektioon johtavat syyt Nekrotisoiva enterokoliitti Keskisuolen kiertymä Mesenteerinen iskemia Gastroskiisi Trauma Sädehoitoenteriitti Ohutsuoliatresia Crohnin tauti Crohnin tauti Keskisuolen kiertymä Verisuonten ja imuteiden rakennepoikkeamat Volvulus Verisuonten ja imuteiden rakennepoikkeamat Kasvaimet Trauma Kasvaimet Leikkauskomplikaatiot Motiliteettihäiriöt Aganglionoosi 1 Aganglionoosi 1 Krooninen pseudo-obstruktio Krooninen pseudo-obstruktio Krooninen pseudo-obstruktio Synnynnäiset enteropatiat Enteropatiat Enteropatiat Mikrovillusten inkluusiotauti Autoimmuunienteropatia Autoimmuunienteropatia Intestinaalinen epiteliaalinen dysplasia Käänteishyljintään (GvHD) liittyvä enteropatia Käänteishyljintään (GvHD) liittyvä enteropatia Autoimmuunienteropatia 1 Ohutsuoleen ulottuva Hirschsprungin tauti 15 Pakarinen M, Koivusalo A, Rintala R. Outcomes of intestinal failure - a comparison between children with short bowel and dysmotile intestine. J Pediatr Surg 2009;44:2139 44. 16 Pakarinen MP, Kurvinen A, Koivusalo AI, Iber T, Rintala RJ. Long-term controlled outcomes after autologous intestinal reconstruction surgery in treatment of severe short bowel syndrome. J Pediatr Surg 2013;48:339 44. 17 Sudan D, Thompson J, Botha J ym. Comparison of intestinal lengthening procedures for patients with short bowel syndrome. Ann Surg 2007;246:593 601. 18 Beyer-Berjot L, Joly F, Maggiori L ym. Segmental reversal of the small bowel can end permanent parenteral nutrition: an experience of 38 adults with short bowel syndrome. Ann Surg 2012;256:739 44. 19 Pakarinen MP, Kurvinen A, Koivusalo AI ym. Surgical treatment and outcomes of severe pediatric intestinal motility disorders requiring parenteral nutrition. J Pediatr Surg 2013;48:333 8. 20 Fishbein TM. Intestinal transplantation. N Engl J Med 2009;361:998 1008. 21 Pakarinen M, Jalanko H, Mäkisalo H, Sairanen H, Rintala R. Suomen ensimmäinen ohutsuolensiirto sujui hyvin. Duodecim 2010;126:465 7. osalta kliiniset hoitotutkimukset ovat käynnissä. Kliinisissä tutkimuksissa teduglutidin on osoitettu kasvattavan villusten pituutta ja kryptien syvyyttä, vähentävän mahalaukun eritystä sekä lisäävän nesteen ja energian imeytymistä ja edelleen vähentävän parenteraalisen ravitsemuksen tarvetta (11). Teduglutidin adaptaatiota tehostavat vaikutukset näyttävät häviävän lääkehoidon lopettamisen myötä (11). Teduglutidin käyttöa rajoittaa sen erittäin kallis hinta. Kirurginen hoito Suolen autologinen kirurginen hoito Autologisen kirurgisen hoidon tavoitteena on edistää enteraalisen autonomian saavuttamista: jäljellä olevan suolen jatkuvuus palautetaan, kaventumat ja suolenlenkkien välillä olevat fistelit hoidetaan ja laajentuneet bakteeriylikasvulle altistavat suolenosat kavennetaan (16). Etenkin lapsilla suoliresektion jälkeen suoli voi adaptaation seurauksena laajeta siinä määrin, että se häiritsee suolen motiliteettia, lisää bakteeriylikasvun riskiä ja heikentää imeytymistä. Suolen läpimittaa voidaan kaventaa ja samalla pidentää useilla vierekkäisillä suolen pituussuuntaan nähden kohtisuorilla niittiriveillä (STEP, serial transverse enteroplasty). Toinen, mutta komplikaatioille alttiimpi, menetelmä on Bianchin leikkaus. Siinä suoli halkaistaan pitkittäin suoliliepeen lehtien välistä siten, että molemmille puoliskoille jää itsenäinen verenkierto. Halkaistut suolen puoliskot ommellaan putkiksi ja liitetään pää päätä vasten toisiinsa, jolloin suolen pituus kaksinkertaistuu. Suolen pidennysleikkausten jälkeen suonensisäisen ravitsemuksen tarve yleensä vähenee, ja jopa 40 70 prosentilta potilaista se voidaan lopettaa kokonaan (3,16,17). Ravinnon nopea läpikulku suolessa aiheuttaa merkittävän imeytymishäiriön lyhytsuolioire yhtymää sairastaville. Läpikulkua voidaan hidastaa kääntämällä lyhyt (10 cm) ohutsuolen osa antiperistalttiseksi. Ranskalaisessa 38:n aikuis potilaan aineistossa kaikkien potilaiden suonensisäisen ravitsemuksen tarve pieneni, ja 45 % potilaista pystyi vieroittumaan suonensisäisestä r avitsemuksesta viiden vuoden seurannassa (18). Lapsilla sopivan antiperistalttisen segmentin määrittäminen on vaikeampaa, eikä antiperi stalttinen tekniikka ole yleistynyt lyhytsuoli oireyhtymää sairastavien lapsipotilaiden hoidossa. Jos lyhytsuolioireyhtymä on kehittynyt motiliteettihäiriön pohjalta, eivät edellä kuvatut kirurgiset vaihtoehdot yleensä sovellu potilaalle. Gastro- tai jejunostomiasta voi olla apua ente- 1828 Suomen Lääkärilehti 25/2015 vsk 70
22 Mutanen A, Lohi J, Heikkilä P, Koivusalo AI, Rintala RJ, Pakarinen MP. Persistent abnormal liver fibrosis after weaning off parenteral nutrition in pediatric intestinal failure. Hepatology 2013;58:729 38. 23 Mutanen A, Heikkilä P, Lohi J, Raivio T, Jalanko H, Pakarinen MP. Serum FGF21 increases with hepatic fat accumulation in pediatric onset intestinal failure. J Hepatol 2014;60:183 90. 24 El Kasmi KC, Anderson AL, Devereaux MW ym. Phytosterols promote liver injury and Kupffer cell activation in parenteral nutrition-associated liver disease. Sci Transl Med 2013;5:206ra137. 25 Gabe S. Lipids and liver dysfunction in patients receiving parenteral nutrition. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2013;16:150 5. 26 Mutanen A, Lohi J, Heikkilä P, Jalanko H, Pakarinen MP. Loss of ileum decreases serum fibroblast growth factor 19 in relation to liver inflammation and fibrosis in pediatric onset intestinal failure. J Hepatol 2015;62:1391 7. Sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Annika Mutanen, Laura Merras-Salmio, Mikko Pakarinen: ei sidonnaisuuksia. raalisen ravitsemuksen helpottamiseksi. Ileostoomasta tai paksusuolen poistosta voi olla hyötyä silloin, kun motiliteettihäiriö painottuu paksusuolen alueelle (19). Suolensiirto elinluovuttajalta Suolensiirto on hoitovaihtoehto potilaille, joilla on vaikea palautumaton lyhytsuolioireyhtymä ja vieroittuminen suonensisäisestä ravitsemuksesta ei optimaalisesta hoidosta huolimatta onnistu (20,21). Suolensiirtoon pakottavia vaikeita komplikaatioita, kuten maksan vajaatoiminta, toistuvat sepsikset, keskuslaskimoyhteyksien ehtyminen ja toistuvat vaikeat elektrolyyttihäiriöt, kehittyy noin 5 10 %:lle potilaista. Suolensiirron jälkeen hoidon haasteena ovat suolen monimutkaiset ja vielä puutteellisesti tunnetut immunologiset ominaisuudet sekä potilaiden yleistilaa heikentävät liitännäisongelmat, kuten akuutti ja krooninen hylkiminen, lymfooma ja infektiot. Komplikaatioiden ehkäisy ja hoito Lyhytsuolioireyhtymään liittyy usein vakavia komplikaatioita, kuten maksavaurio, toistuvat keskuslaskimokatetri- ja suolistoperäiset sepsikset, suolen bakteeriylikasvu, neste- ja elektrolyyttitasapainon häiriöt sekä syvien laskimoiden ja keskuslaskimokatetrien tromboosit (taulukko 2). Oireyhtymään liittyvä maksavaurio on tavallisin sairastuvuutta ja kuolleisuutta aiheuttava komplikaatio (4). Maksavaurio ilmenee histologisesti kolestaasina, tulehduksena, rasvoittumisena ja sidekudoslisänä, joka voi edetä maksakirroosiin ja maksan toiminnan pettämiseen (22,23). Maksavaurion etiologia tunnetaan vielä puutteellisesti ja se on monitekijäinen. Sen syntyyn vaikuttavat suonensisäisen ravitsemuksen koostumus ja käyttöaika, sairastetut sepsikset, suolen lisääntynyt läpäisevyys ja bakteeriylikasvu sekä jäljellä olevan suolen anatomia (4,22). Lisäksi keskosilla ja pienipainoisina syntyneillä on suurempi riski saada lyhytsuolioireyhtymään liittyvä maksavaurio (2,22). Välttämällä rasvan liiallista annostelua suonensisäisesti voidaan vähentää etenevän maksavaurion ilmaantumista. Suonensisäisen ravitsemuksen mukana annettava rasva ja sen sisältämien kasvisterolien, erityisesti stigmasterolin, on osoitettu aiheuttavan kolestaasia sekä kokeellisissa että kliinisissä tutkimuksissa (2,8,24). Perinteisten runsaasti kasvisteroleja Taulukko 2. Lyhytsuolioireyhtymään ja pitkäaikaiseen suonensisäiseen ravitsemukseen liittyviä komplikaatioita. Maksavaurio - hyperbilirubinemia ja suurentuneet transaminaasiarvot - kolestaasi, rasvoittuminen ja sidekusdoslisä maksan koepaloissa - kirroosi - maksan toiminnan pettäminen - sappikivet, sappisora, sappirakon tulehdus Toistuvat sepsikset - keskuslaskimokatetriperäiset - suolistobakteerien siirtyminen verenkiertoon Bakteeriylikasvu - sappihappojen ja ravintoaineiden imeytymishäiriö - suolistobakteerien siirtyminen verenkiertoon - D-laktaattiasidoosi Laskimoreittien loppuminen - tromboosit - infektiot - katetrin irtoaminen Kuivuma ja elektrolyyttihäiriöt Lapsen kasvun hidastuminen Luukato Munuaisten vajaatoiminta - hyperoksaluria - munuaiskivet - munuaisten krooninen vajaatoiminta Psykososiaaliset ongelmat sisältävien soijaöljypohjaisten valmisteiden sijaan on suositeltavaa käyttää vähemmän kasvisteroleja sisältäviä oliiviöljypohjaisia tai ei lainkaan kasvisteroleja sisältäviä kalaöljypohjaisia valmisteita (2,8,24,25). Suolen muuntuneella bakteeristolla ja sappihappojen aineenvaihdunnalla saattaa olla keskeinen merkitys lyhytsuolioireyhtymään liittyvän maksavaurion synnyssä. Fibroblasti kasvutekijä 19 (FGF19) on ileumin enterosyyttien erittämä maksan sappihappometaboliaa säätelevä hormoni. Lyhytsuolioireyhtymää sairastavilla matala FGF19-taso liittyy maksan sidekudoslisään ja tulehdukseen (26). Bakteeriylikasvun ja siihen liittyvien sepsisten hoito on tärkeää myös maksavaurion ehkäisemiseksi. Lyhytsuolioireyhtymään liittyvä suolen limakalvon läpäisevyyden lisääntyminen ja baktee- Suomen Lääkärilehti 25/2015 vsk 70 1829
Ravinnon nopea läpikulku suolessa aiheuttaa merkittävän imeytymishäiriön lyhytsuolioireyhtymää sairastaville. rien liikakasvu lisäävät bakteerien ja niiden osien siirtymistä suolesta porttilaskimoverenkiertoon, joka edelleen ylläpitää tulehdusta maksassa ja vaurioittaa hepatosyyttejä (22). Suolen bakteeriylikasvua voidaan hoitaa suoleen jaksoittain annosteltavilla antibiooteilla tai kirurgisesti (ks. edellä). Keskuslaskimokatetriperäisten infektioiden ehkäisyssä taurolidiini- ja etanolilukkojen käyttö on osoitettu tehokkaaksi, ja niihin ei liity bakteeriresistenssin kehittymistä (5). Keskuslaskimokatetrin vaihtoon liittyy suurentunut infektioriski, jonka vuoksi ylimääräisiä keskuslaskimokatetrin vaihtoja on vältettävä. Katetrin tukokset ja mekaaniset vauriot ovat myös merkittävä ongelma. Tukosten estoon käytetään hepariinilisää parenteraalisessa ravitsemuksessa ja profylaktista enoksapariinia ihon alle. Lyhytsuolioireyhtymää sairastava lapsi perusterveydenhuollossa Parantuneiden hoitotulosten myötä yhä useampi imeväisiässä lyhytsuolioireyhtymään sairastunut lapsi elää lähes normaalia lapsuutta. Vaikka varhaisvaiheiden neuvolakontakti jää pitkän sairaalajakson vuoksi toteutumatta, on tärkeää, että jatkossa lapsen kasvua ja kehitystä seurataan neuvolassa tavanomaiseen tapaan. Tavoitteena on, että kasvu etenisi normaalisti. Omien potilaidemme keskimääräinen pituus on 1 SD, ja lapset ovat hoikkia, vaikkakin normaalipainon rajoissa (14). Lapsipotilailla tulee olla pysyvä hoitokontakti ja sovittu seurantaohjelma myös hoitavassa sairaalayksikössä. Rokotukset annetaan yleisen rokotusohjelman suositusten mukaan. Rotavirusrokotetta nämä lapset eivät yleensä saa, koska alkuvaiheen sairaalahoito kestää pitkään. Lyhytsuolioireyhtymä ei lisää lasten infektioherkkyyttä. Infektioita hoidettaessa on syytä muistaa, että näillä lapsilla on suurentunut antibioottiripulin riski, ja mahdollisen keskuslaskimokatetrin infektoituminen on otettava huomioon infektiodiagnostiikassa. Käytännön lääketieteellisiä pulmia ovat mahdolliset avanneongelmat, ohutsuolen bakteeriylikasvu ja siihen liittyvät oireet, kiinniketukkeumat sekä pitkittyvä ripuli. Näitä oireita voi olla vaikea erottaa suolistoinfektioista. Ravitsemushoidon ongelmat voivat olla merkittäviä johtuen hyvin poikkeavasta suolen anatomiasta. Lyhytsuolioireyhtymää sairastavien lasten asioissa hoitavan yksikön konsultoiminen on suositeltavaa aina kun oireilu ei selity tavanomaisilla sairauksilla, ja lähete hoitavaan erikoissairaanhoidon yksikköön onkin syytä tehdä herkästi. Parenteraalista ravitsemusta saavien lasten keskuslaskimokatetrin infektio, tukos tai toimintahäiriö ja niiden epäily edellyttävät aina päivystyksellistä sairaala-arviota. Yhteenveto Lyhytsuolioireyhtymää sairastavien ennuste on parantunut viime vuosina huomattavasti, ja valtaosa potilaista voi saavuttaa hyvän elämänlaadun. Suurin osa lyhytsuolioireyhtymää sairastavista lapsista ja aikuisista pystyy vieroittumaan suonensisäisestä ravitsemuksesta yksilöllisesti suunnitellun ja moniammatillisesti toteutetun hoidon avulla. Suolensiirto on hoitovaihtoehto niille harvoille potilaille, jotka jäävät pysyvästi riippuvaiseksi suonensisäisestä ravitsemuksesta ja kärsivät sen henkeä uhkaavista komplikaatioista. Lyhytsuolioireyhtymää sairastavien potilaiden hoito ja seuranta on harvinaisuutensa vuoksi tarkoituksenmukaista keskittää yksikköön, jossa kaikki hoidon osa-alueet ovat käytettävissä. English summary www.laakarilehti.fi in english Intestinal failure 1830 Suomen Lääkärilehti 25/2015 vsk 70
English summary Annika Mutanen M.D., Ph.D. Helsinki University Central Hospital, University of Helsinki Children s Hospital Section of Pediatric Surgery Pediatric Liver and Gut Research Group Helsinki annika.mutanen@helsinki.fi Laura Merras-Salmio Mikko Pakarinen Intestinal failure Intestinal failure occurs most often as a result of major bowel resection or severe dysmotility syndromes. Extensive malabsorption in these conditions results in the inability to maintain normal energy and fluid balance without long-term parenteral nutrition. Advances in understanding the pathophysiology of intestinal failure, multidisciplinary intestinal failure treatment teams, and increased awareness and aggressive treatment of intestinal failure associated complications, such as liver disease, have led to better patient outcomes. In addition to improvements in nutritional therapy, new pharmacological and surgical treatment strategies have made weaning off parenteral nutrition possible for most patients. In patients with the most severe and irreversible forms of intestinal failure, bowel function can be restored by intestinal transplantation. Suomen Lääkärilehti 25/2015 vsk 70 1830a