Ponnistusvaiheen hoito Naistenklinikalla

Ponnistusvaiheen hoito Naistenklinikalla Emilia Hovinmaa, LK Naistentautien ja synnytysten osasto Kliininen laitos Helsinki 23.5.2019 Tutkielma emilia.hovinmaa@gmail.com Ohjaaja: Dos, erikoislääkäri Leena Rahkonen HELSINGIN YLIOPISTO Lääketieteellinen tiedekunta

i HELSINGIN YLIOPISTO HELSINGFORS UNIVERSITET Tiedekunta/Osasto Fakultet/Sektion Faculty Lääketieteellinen tiedekunta Laitos Institution Department Kliininen laitos Tekijä Författare Author Emilia Hovinmaa Työn nimi Arbetets titel Title Ponnistusvaiheen hoito Naistenklinikalla Oppiaine Läroämne Subject Naistentauti- ja synnytysoppi Työn laji Arbetets art Level Tutkielma Tiivistelmä Referat Abstract Aika Datum Month and year 23.5.2019 Sivumäärä -Sidoantal - Number of pages 25 + 4 Normaalin alatiesynnytyksen vaiheita ovat avautumis-, ponnistus- ja jälkeisvaihe. Ponnistusvaihe päättyy lapsen syntymään. Ponnistusvaiheeseen liittyy erilaisia hoitotoimenpiteitä, joilla pyritään edistämään tai avustamaan lapsen syntymää sekä estämään mahdollisia synnytyksen komplikaatioita kuten repeämiä. Tutkimuksen tavoitteena oli selvittää ponnistusvaiheen hoitomenetelmiä sekä niiden vaikuttavuutta ponnistusvaiheen kulkuun ja lopputulokseen. Aineistonamme oli HYKS Naistenklinikalla tapahtuneet synnytykset ajanjaksolla 1.11.-17.12.2018, joista poissuljettiin keisarileikkaukset. Lopullinen aineisto käsitti 582 synnyttäjää. Tutkimuksessa ensisynnyttäjien osuus oli 48,3%. Synnyttäjistä 67,9%:lla oli epiduraali- tai spinaalipuudutus kivunlievityksenä ja ponnistusvaiheessa oksitosiini oli käytössä 55,8%:lla. Ponnistusvaihe oli pidempi ensisynnyttäjillä (32 min vs. 11 min) ja synnyttäjillä, joilla oli käytössä oksitosiini (27 min vs. 12 min) tai epiduraalipuudutus (23 min vs. 14 min). Imukuppisynnytys ei lisännyt vaikeiden repeämien (III tai IV aste) esiintyvyyttä. Sikiön hapenpuutteen eli asfyksian uhka oli yleisin syy imukuppiavusteiseen synnytykseen (60,0%). Välilihan leikkaus eli episiotomia tehtiin 30,8%:lle synnyttäjistä ja ponnistusvaiheen aikana konsultoitiin lääkäriä 29,6%:ssa synnytyksiä. Lääkärikonsultaatio tehtiin useimmiten sikiön sykekäyrän muutosten takia (65,1%). Oksitosiinin käyttö ja epiduraalipuudutus näyttivät pidentävän synnytyksen ponnistusvaihetta, erityisesti ensisynnyttäjillä. Episiotomia ja repeämien esiintyminen oli ensisynnyttäjillä myös yleisempää. Potilasasiakirjamerkintöjen laadun parantaminen edesauttaisi hoidon vaikuttavuuden seuraamista ja kontrolloitu sokkoutettu tutkimus tämän tutkimuksen tulosten varmentamiseksi olisi tarpeen. Ponnistusvaiheen pitkittymisellä ja synnytyksen haittatapahtumilla on merkitystä sekä yksilölle terveydellisesti että yhteiskunnalle taloudellisesti, minkä vuoksi ponnistusvaiheen hoitokäytäntöjen optimointi on tärkeää. (202 sanaa) Avainsanat Nyckelord Keywords Second stage of labor, pushing phase, epidural analgesia, oxytocin, vacuum extraction Säilytyspaikka Förvaringställe Where deposited Muita tietoja Övriga uppgifter Additional information

ii Sisällysluettelo 1 JOHDANTO... 1 1.1 Synnytyksen vaiheet... 1 1.2 Synnytyksen etenemistä auttavat toimenpiteet... 3 1.3 Kivunlievitys synnytyksen aikana... 5 1.3.1 Lääkkeetön ja lääkkeellinen kivunlievitys... 5 1.3.2 Puudutukset... 6 2 AINEISTO JA MENETELMÄT... 8 2.1 Aineisto... 8 2.2 Tietojen kerääminen... 9 2.2.1 Äidin esitiedot ja nykyraskauden tiedot... 9 2.2.2 Synnytyksen kulku... 10 2.2.3 Ponnistusvaihe... 10 2.2.4 Syntyneen lapsen tiedot... 11 3 TULOKSET... 11 3.1 Aineistokuvaus... 11 3.2 Virtsarakon katetrointi ja supistusten voimistaminen... 13 3.3 Ponnistusvaiheen kivunlievitys... 14 3.4 Ponnistusvaiheen kesto... 14 3.5 Episiotomia... 16 3.6 Imukuppisynnytys... 16 3.7 Synnytyksen haittatapahtumat ja lapsen tiedot... 17 4 POHDINTA... 19 5 JOHTOPÄÄTÖKSET... 25 LÄHDELUETTELO... 26

1 1 Johdanto Suomessa syntyy vuosittain noin 50 000 lasta, joista 80-85% syntyy normaalisti emättimen kautta eli alateitse (11). Kansainvälisen määritelmän mukaan puhutaan synnytyksestä, kun raskaus on kestänyt vähintään 22+0 viikkoa tai kun sikiö painaa vähintään 500 grammaa. Synnytys on täysiaikainen, kun raskaus on kestänyt yli 37+0 viikkoa. Suomessa synnytykset hoidetaan pääsääntöisesti synnytyssairaaloissa, mikä mahdollistaa synnytyksiin liittyvien riskien minimoimisen. Synnytys jaetaan kolmeen vaiheeseen: avautumisvaihe, ponnistusvaihe ja jälkeisvaihe. Ponnistusvaihe alkaa aktiivisesta ponnistamisesta ja päättyy lapsen syntymään. Suomessa normaalin, komplisoitumattoman synnytyksen hoitaa kätilö. Kuitenkin päävastuussa synnytyksen hoidosta sairaalassa on synnytyslääkäri. Lääkäri on synnytyksessä läsnä silloin kun tarvitaan synnytystä edistäviä, avustavia tai korjaavia toimenpiteitä, kuten imukuppiulosauttoa, keisarileikkausta tai repeämien ja verenvuorojen korjaustoimenpiteitä. Tämän tutkimuksen tavoitteena oli selvittää ponnistusvaiheen hoitoa ja hoitomenetelmien vaikuttavuutta ponnistusvaiheen kulkuun ja lopputulokseen. 1.1 Synnytyksen vaiheet Synnytys voi alkaa joko lapsiveden menolla tai supistuksilla. Synnytyksen ensimmäinen vaihe eli avautumisvaihe alkaa, kun kohtu supistelee säännöllisesti vähintään 10 minuutin välein ja kohdunsuu on avautunut 2-4 cm:iin. (2) Avautumisvaihe jaetaan latenttiin ja aktiiviseen vaiheeseen ja varsinkin latentti vaihe voi kestää ensisynnyttäjillä pitkään, muutamasta tunnista jopa 1-2 vuorokauteen. (1) Aktiivisessa vaiheessa supistukset voimistuvat ja kivut lisääntyvät ja samalla sikiön pää kiertyy ja laskeutuu synnytyskanavassa alaspäin. Yli 90% synnyttäjistä tarvitsee avautumisvaiheen aikana kivunlievitystä. (2) Avautumisvaiheen lopussa kohdunsuu on täysin auki eli 10 cm.

2 Synnytyksen toinen vaihe alkaa, kun kohdunsuu on täysin auki eivätkä kohdunsuun reunat ole enää tunnettavissa. Toinen vaihe jaetaan laskeutumis- ja ponnistusvaiheeseen, joista ensimmäisen aikana sikiön pää laskeutuu tasolle +2-+3 ja jälkimmäisen aikana äidille tulee voimakas ponnistustarve sikiön painaessa peräsuolta. (1) Sikiön sykekäyrään tulee usein ponnistusvaiheen aikana supistuksenaikaisia hidastumia, jotka palautuvat supistuksen loppuessa. Ponnistusvaiheen pitkittyessä sikiön hapensaanti voi huonontua ja synnytystä voidaan joutua nopeuttamaan esimerkiksi imukupilla (3). Sykekäyrän muutokset johtuvat useimmiten ns. vagaalisesta heijasteesta, joka hidastaa sikiön sykettä. Vagaalinen heijaste syntyy, kun sikiön silmähermo joutuu paineen alle ahtaassa synnytyskanavassa. Ponnistusvaiheen kesto on keskimäärin 30-90 minuuttia, lyhimmillään muutamia minuutteja tai pisimmillään muutaman tunninkin. Ponnistusvaiheen pitkittyessä yli 30-60 minuuttia synnytyslääkärin olisi hyvä arvioida tilanne ja onko edellytyksiä jatkaa ponnistamista ilman avustavia toimenpiteitä. (1) Synnytyksen toinen vaihe päättyy lapsen syntymään. Lapsen syntymän jälkeen kohtu supistuu nopeasti ja supistukset yleensä irrottavat istukan. Tämä jälkeisten poistumisvaihe on synnytyksen kolmas vaihe. Kohdun nopea supistuminen ehkäisee verenvuotoa. Istukka ja kalvot syntyvät yleensä noin tunnin kuluessa spontaanisti, mutta joskus niiden syntymää joudutaan auttamaan lääkkeellisesti tai käsin irrottamalla yleisanestesiassa. Synnytyksen kolmannen vaiheen aikana kohdusta vuotaa verta keskimäärin 500 ml. (1) Raskauden aikana kasvanut verivolyymi auttaa äidin elimistöä selviämään verenhukasta, mutta synnytyksenjälkeistä akuuttia runsasta vuotoa voidaan myös hoitaa esimerkiksi albumiini-infuusiolla tai traneksaamihapolla. Albumiini-infuusiolla korjataan runsaasta verenvuodosta aiheutunutta hypovolemiaa eli alentunutta kiertävää kokonaisnestetilavuutta elimistössä. Albumiini on plasman tärkein yksittäinen proteiini ja se saa aikaan noin 80 % plasman kolloidiosmoottisesta paineesta, eli albumiinia voidaan käyttää plasman korvikkeena hypovolemian hoidossa (22). Traneksaamihappo on fibrinolyysin estäjä, joka estää plasminogeenin muuttumisen plasmiiniksi. Plasmiini hajottaa veren hyytymiseen tarvittavia fibriinejä, eli traneksaamihapon vaikutus on veren luontaista hyytymistaipumusta lisäävä ja sillä saadaan vähennettyä runsasta verenvuotoa.

3 1.2 Synnytyksen etenemistä auttavat toimenpiteet Jos synnytys ei syystä tai toisesta etene normaalisti, voidaan sen etenemistä auttaa lääkkeellisesti tai erilaisten toimenpiteiden avulla. Luonnollinen tapa nopeuttaa synnytyksen etenemistä ponnistusvaiheen aikana on etsiä synnyttäjälle sopiva asento ponnistaa. Erilaisia ponnistusasentoja ovat mm. puoli-istuva asento, konttausasento, kylkimakuuasento, synnytysjakkaralta synnyttäminen tai vesialtaaseen synnyttäminen. Ponnistusasennon valinta on pitkälti subjektiivinen asia ja tutkimustulokset suosittelevat synnyttäjän oikeutta ponnistusasennon valintaan. (4) Sikiökalvojen ollessa vielä ehjät synnytystä voidaan edistää puhkaisemalla kalvot, jolloin lapsivesi pääsee valumaan ulos. Lapsiveden valuminen muuttaa kohdun tilavuutta, joka aikaansaa sikiön tarjoutuvan osan, yleensä pään, laskeutumisen kohdun sisäsuuta vasten. Tilavuuden muutos ja paine sisäsuulla stimuloi kohdunkaulakanavaa erittämään supistuksia stimuloivia prostaglandiineja (19). Kalvojen puhkaisu mahdollistaa myös elektrodin kiinnityksen sikiön päähän, jolloin sikiön sykekäyrää pystytään seuraamaan luotettavammin. Supistuksia voidaan aikaansaada tai voimistaa oksitosiinihormonilla. Oksitosiini on hypotalamuksen tuottama hormoni, joka vapautuu aivolisäkkeen takalohkosta. Lisäksi oksitosiinia syntetisoidaan katokalvossa (desidua) ja kohtulihaksessa (myometrium) (1). Oksitosiini saa aikaan kohdun supistukset sitoutumalla kohdun oksitosiinireseptoreihin. Supistusten tehostamiseksi tai synnytyksen käynnistämiseksi voidaan synnyttäjälle antaa oksitosiinia suoraan suoneen. Oksitosiini-infuusio voidaan aloittaa jo avautumisvaiheessa, jos supistukset vaikuttavat liian heikoilta. Ponnistusvaiheessa, jolloin supistusten voimakkuus on erityisen tärkeää, oksitosiinin annostus voi olla selvästi korkeampi kuin avautumisvaiheessa. Oksitosiinin yliannos johtaa liian tiheisiin tai koordinoitumattomiin supistuksiin, jolloin kohtulihas ei ehdi relaksoitua supistusten välillä (hyperstimulaatio) tai liian pitkiin yksittäisiin supistuksiin (3), mikä voi heikentää verenkiertoa ja aiheuttaa sikiölle hapenpuutetta eli asfyksiaa (1). Välilihan leikkaus eli episiotomia tehdään ponnistusvaiheen lopussa tarvittaessa laajentamaan emätintä synnytyksen helpottamiseksi. Se on yleisin naisille tehtävä

4 kirurginen toimenpide (27). Episiotomian tarkoituksena on lyhentää synnytyksen toisen vaiheen kestoa ja estää vaikeita peräsuolen sulkijalihaksen repeämiä (18). Toimenpide tehdään leikkaamalla viistoon emättimen suuaukosta oikealle klo 7-8 kohdalle; tätä kutsutaan lateraaliseksi tai mediolateraaliseksi episiotomiaksi (1) ja sen on todettu vähentävän vaikeiden repeämien syntymistä synnytyksen aikana (23). Episiotomiassa leikataan emättimen limakalvo, perineumin iho ja sen alainen ulompi lihaskerros (musculus bulbocavernosus ja musculus transversus perinei superficialis). Episiotomia tulee tehdä, jos väliliha ei jousta riittävästi lapsen synnyttämiseksi tai synnyttäjän kudoksen arvellaan repeävän. Suomessa tehdyssä tutkimuksessa vuosina 1997-2007 lateraalinen episiotomia vähensi ensisynnyttäjillä sulkijalihasrepeämiä 17 % (28). Episiotomian ompelu suositellaan tehtävän jatkuvalla ompeleella yksittäisten ompelujen sijaan jälkikipujen vähentämiseksi (27). Ompelu tehdään paikallispuudutuksessa, mutta vaikeammat repeämät (III ja IV aste) korjataan leikkaussalissa hyvässä anestesiassa. Episiotomian yleisimmät syyt ovat imukuppi- ja pihtisynnytys, perätilasynnytys tai sikiön asfyksian uhka. Episiotomia tehdään usein ensisynnyttäjille ja uudelleensynnyttäjät eivät sitä yleensä tarvitse (1). Suomessa episiotomia tehdään keskimäärin 22 %:ssa synnytyksistä. (6) Välilihan repeämät jaetaan neljään luokkaan repeämän vaikeusasteen mukaan. I asteen repeämä on pinnallinen ja rajoittuu emättimen limakalvoon ja ihoon. II asteeseen luetaan välilihan ja emättimen lihasten sekä lantionpohjan repeytyminen synnytyksessä. III asteen repeämässä peräaukon sulkijalihas repeytyy osittain tai kokonaan ja IV asteen repeämässä myös peräaukon ja/tai peräsuolen limakalvo repeytyy synnytyksen aikana. (21) Imukuppiulosautto on synnytyksen päästävä toimenpide. Viimeisten vuosikymmenten aikana imukuppisynnytysten määrä on kasvanut. Suomessa vuonna 2017 imukuppiulosautto tehtiin 9,3 %:lle synnyttäjistä, kun vastaava luku 10 vuotta aiemmin oli 8,2 % (11). Imukuppiulosautto tehdään ensisynnyttäjille useammin kuin uudelleensynnyttäjille (11). Imukuppiulosautto voidaan tehdä, jos alatiesynnytyksen edellytykset täyttyvät, eli sikiön ja synnyttäjän lantiossa ei ole epäsuhtaa ja sikiön tarjonta mahdollistaa imukuppiulosvedon. Imukuppivedolle on kolme pääsyytä: a) synnytys pysähtyy tarjoutuvan osan ollessa spinatason alapuolella, b) äkillinen sikiön asfyksia kohdunsuun ollessa täysin auki ja c) äidin on vältettävä ponnistamista (äidin sydänvika

5 tai aivoinsultti). (5) Imukuppi kiinnitetään sikiön päähän takaraivolle lähelle pikkuaukiletta alipaineella, jolloin siitä vetämällä autetaan sikiötä laskeutumaan synnytyskanavassa. Ensisynnyttäjille tehdään yleensä episiotomia ennen imukupin käyttöä. (5) Pihtisynnytyksen indikaatiot ovat samat kuin imukuppisynnytyksen, mutta niitä tehdään nykyään hyvin vähän verrattuna imukuppisynnytyksiin. Syynä tähän on suurempi riski äidin pehmytosavaurioihin (5). Vaikean repeämän (III tai IV aste) riski on myös suurempi pihtisynnytyksissä kuin imukuppiavusteisissa synnytyksissä (12). 1.3 Kivunlievitys synnytyksen aikana Lähes kaikki synnyttäjät (95%) pitävät synnytystä kivuliaana (1). Kivunlievitykseen on olemassa paljon sekä lääkkeettömiä että lääkkeellisiä vaihtoehtoja. Synnyttäjän kokema pelko ja turvattomuuden tunne lisäävät kivun kokemusta (1), eli synnyttäjän informoiminen synnytyksen etenemisestä ja tehdyistä toimenpiteistä on tärkeää. Hyvä informaatio vähentää kivun kokemusta. Suomessa vuonna 2017 vähintään yhtä kivunlievitystä sai 92 % kaikista alateitse synnyttäneistä (11). 1.3.1 Lääkkeetön ja lääkkeellinen kivunlievitys Varsinkin synnytyksen alkuvaiheessa asentohoito eli käveleminen, keinutuolissa istuminen tai sänkyyn nojaileminen, voi lievittää synnytyskipuja. Myös lämmin vesi suihkussa tai vesialtaassa voi helpottaa kipuja. (1) Muita lääkkeettömiä kivunhoidon muotoja ovat mm. akvarakkulat (synnyttäjän ihon alle ruiskutetaan steriiliä vettä pieneksi rakkulaksi), hieronta, akupunktio ja transkutaaninen hermostimulaatio eli TNS. TNSmenetelmässä ihon kosketushermopäätteitä ärsytetään sähköisesti ja aikaansaadut ärsykkeet estävät kipuärsykkeiden etenemisen selkäytimestä aivoihin (20). Lääkkeellisesti synnytyskipuja voidaan hoitaa esimerkiksi typpioksiduulilla eli ilokaasulla. Typpioksiduuliin lisätään happea (esimerkiksi 40 % happea ja 60 % typpioksiduulia) ja kaasuseosta hengitetään naamarista. Supistusten ennakointi on tärkeää

6 typpioksiduulia käytettäessä, sillä kipua lievittävä vaikutus alkaa noin 30 sekunnin kuluttua kaasuseoksen hengittämisestä. Typpioksiduulin käyttö ei vaikuta synnytyksen edistymiseen. (1) Synnytyskipua voidaan hoitaa lääkkeellisesti myös lihakseen tai suoneen annosteltavilla lääkeaineilla. Monet kipulääkkeet läpäisevät istukan ja ovat sikiölle vahingollisia, eli lääkeaineen valinta ja lääkkeen annon ajankohta on tärkeää. Suomessa käytettyjä synnytyksenaikaisia kipulääkkeitä ovat petidiini, tramadoli, fentanyyli ja remifentaniili. (1) Opioidien etuna on, että niiden vaikutus voidaan tarpeen tullen kumota heti naloksonilla (10). 1.3.2 Puudutukset Selkäpuudutukset eli sentraaliset puudutukset (epiduraali-, spinaali- ja yhdistetty epiduraali-spinaalipuudutus) ovat tehokkain kivunlievitysmenetelmä synnytyksen aikana (1). Vuonna 2017 Suomessa kaikista alateitse synnyttäneistä 50 prosenttia sai epiduraalipuudutuksen (11). Selkäpuudutukset laitetaan anestesialääkärin toimesta. Epiduraalipuudutus on synnytyksen aikana käytetyistä puudutuksista yleisin ja se voidaan laittaa, kun synnytys on käynnistynyt ja kohdunsuu alkanut avautua. Epiduraalipuudutus alkaa vaikuttaa noin 5-15 minuutissa kun lääkeaine on kulkeutunut hermoihin asti. Yhden kerta-annoksen kesto on noin kaksi tuntia ja annoksia voidaan antaa synnytyksen aikana useita paikalleen jätettävän katetrin kautta. Epiduraalipuudutusta käytetään ensisijaisesti avautumisvaiheessa, mutta riittävän suurella puuduteannoksella voidaan saada kivunlievitystä myös ponnistusvaiheeseen. (8) Spinaalipuudutus eli selkäydinpuudutus vaikuttaa nopeammin ja lyhyemmän aikaa kuin epiduraalipuudutus; sen kesto on noin 90 minuuttia ja sen vaikutus alkaa parissa minuutissa. Spinaalipuudutus on kertapuudutus, eli sen kokonaiskesto synnytyksen aikana on epiduraalipuudutusta rajallisempi. Spinaalipuudutuksessa anestesialääkäri laittaa puuduteaineen suoraan aivo-selkäydinnestetilaan, jolloin tarvittava lääkemäärä on pienempi kuin epiduraalipuudutuksessa. (1) Spinaalipuudutuksen lyhyen keston takia joskus käytetään epiduraali-spinaalipuudutuksen yhdistelmää, jolloin saadaan tarvittaessa

7 jatkettua puudutustehoa epiduraalipuudutteen lisäannoksilla. (1) Selkäpuudutukset voivat joskus parantaa tehotonta ponnistustyötä. (8) Lannepistoihin spinaali- tai epiduraalipuudutuksissa liittyy riskejä. Komplikaatioista yleisin on pystyasennossa tuntuva päänsärky. Päänsärky johtuu painemuutoksista aivoselkäydinnestetilassa lannepiston aiheuttaman aivoselkäydinnesteen vuodon seurauksena. Kaikkiin lannepistoihin liittyy myös infektio- ja verenvuotoriski. Selkäydinkanavan verenvuodon aiheuttama hyytymä voi johtaa jopa halvaantumiseen. Neulalla tai puudutuskatetrilla saatetaan myös vahingoittaa hermoa. (14) Epiduraalipuudutuksen tavallisin haittavaikutus on verenpaineen lasku, joka on lähes aina lievä, mutta jota pitää seurata puudutteen antamisen jälkeen (10). Kohdunkaulan puudutus eli paraservikaalipuudutus (PCB) lievittää erityisesti avautumisvaiheen kipuja synnytyksen loppuvaiheessa (8). Synnytyslääkäri laittaa paraservikaalipuudutuksen. Paraservikaalipuudutuksessa puudutetaan paraservikaalinen hermopunos kohdunkaulan molemmin puolin. Puudutuksen vaikutus alkaa nopeasti ja vaikutus kestää noin 1-2 tuntia. (1) Jatkuva sisäinen KTG-rekisteröinti on tärkeää, sillä puudutetta voi joutua kohtuverenkiertoon ja sitä kautta sikiöön aiheuttaen sikiön sykkeen laskuja (bradykardiaa). Ponnistusvaiheen kipu tuntuu erityisesti välilihassa (2), jota hermottaa häpyhermo eli nervus pudendalis. Häpyhermo voidaan puuduttaa paikallisesti niin sanotulla pudendaalipuudutuksella (PDB), joka vähentää kipua silloin kun tarjoutuva osa alkaa painaa välilihaa eli ponnistusvaiheessa. (1) Pudendaalipuudutuksen kanssa myös episiotomia voidaan tarvittaessa tehdä ja synnytyksen jälkeiset repeämät korjata ilman lisäpuudutusta. Pudendaalipuudutus laitetaan erityisellä Kobakin neulalla sormiohjauksessa emättimen limakalvon läpi heti spinan takaa noin 1 cm syvyyteen, sakrospinaaliligamentin läpi (1). Puudute laitetaan molemmille puolille ja varotaan puudutteen joutumista häpyhermon lähellä kulkeviin häpyvaltimoon tai -laskimoon. Kätilö tai synnytyslääkäri laittaa pudendaalipuudutuksen. (8)

8 2 Aineisto ja menetelmät 2.1 Aineisto Tutkimusaineiston lähteenä olivat HYKS Naistenklinikan alatiesynnytykset aikavälillä 1.11.-17.12.2018. Kaikista alatiesynnytyksistä synnytysosaston kätilöitä pyydetiin täyttämään ponnistusvaiheen seurantakaavake (kuva 1). Synnyttäjien perustiedot haettiin potilastietojärjestelmästä (Obstetrix). Kuva 1. Ponnistusvaiheen seurantakaavake Naistenklinikalla oli 1.11.-17.12.2018 välisenä aikana 1088 synnytystä, joista 199 (17,5 %) oli keisarileikkauksia. Alatiesynnytyksiä oli 889. Ponnistusvaiheen seurantakaavakkeita (tutkimuskaavake) täytettiin 602 kpl eli 67,7 % alateitse synnyttäneistä. Lopullisesta aineistosta poistettiin keisarileikkaukset (n=199), alatiesynnytykset, joista ei täytetty tutkimuskaavaketta (n=287), tutkimuskaavakkeet, joissa ei ollut synnyttäjän henkilötietoja (n=19) ja hätäsektiosta täytetty tutkimuskaavake

9 (n=1). Lopullisessa aineistossa oli 582 synnytystä eli 53,5 % kaikista synnytyksistä ja 65,5 % alatiesynnytyksistä aikavälillä 1.11.-17.12.2018 (kuva 2). Alkuperäinen aineisto (synnytykset Naistenklinikalla 1.11.-17.12.2018), n=1088 Poistetut, n=506 Keisarileikkaukset n=199 Ei täytettyä tutkimuskaavaketta n=287 Puutteellinen tutkimuskaavake n=19 Hätäsektio n=1 Lopullinen aineisto, n=582 Kuva 2. Aineisto 2.2 Tietojen kerääminen 2.2.1 Äidin esitiedot ja nykyraskauden tiedot Synnyttäjän perustiedoista kerättiin ikä, tupakointi, raskautta edeltävä pituus ja paino, aikaisemmat synnytykset ja etnisyys. Painosta ja pituudesta laskettiin painoindeksi eli body mass index, BMI, jakamalla henkilön paino (kg) pituuden neliöllä (cm 2 ). Ylipainoksi määriteltiin BMI 30 kg/cm 2 ja merkittäväksi ylipainoksi BMI 35 kg/cm 2. Nykyraskaudesta kerättiin tiedot raskausdiabeteksestä (GDM) ja tämän mahdollisesta lääkityksestä, pre-eklampsiasta ja kaksosraskaudesta. Raskaus oli ennenaikainen jos raskausviikot olivat synnytyshetkellä alle 37. Synnytys oli käynnistetty silloin kun kohdunsuuta oli kypsytetty joko lääkkellisesti (misoprostoli) tai mekaanisesti (balonkimenetelmä) tai sikiökalvot oli puhkaistu synnytyssupistuksen aikaansaamiseksi.

10 2.2.2 Synnytyksen kulku Potilastietojärjestelmästä (Obstetrix) kerättiin synnytyksen kulkuun liittyviä tietoja. Tutkimuskaavake käsitteli pääosin synnytyksen ponnistusvaiheeseen liittyviä toimenpiteitä. Kerättyjä tietoja olivat synnytystapa, puudutusten käyttö kivunlievityksessä (epiduraali-, spinaali-, pudendaali- ja paraservikaalipuudutus), synnytyksen käynnistäminen, oksitosiinin käyttö synnytyssupistusten aikaansaamiseksi tai edistämiseksi, B-ryhmän streptokokkikantajuus emättimessä (GBS), virtsarakon katetrointi ja synnytyksen jälkeiset tulehdukset. Lisäksi kerättiin tieto siitä, mihin kellonaikaan seuraavat synnytyksen eri vaiheet tapahtuivat: säännöllisten supistusten alku, kohdunsuun täysi aukeaminen (10 cm), sikiökalvojen puhkeaminen tai puhkaisu (amniotomia), ponnistusvaiheen alku ja syntymä. Näiden aikatietojen perusteella määritettiin ensimmäisen vaiheen kesto (säännöllisten supistusten alku -> kohdunsuu täysin auki), toisen vaiheen kesto (kohdunsuu täysin auki -> syntymä), ponnistusvaiheen kesto (ponnistusvaiheen alku -> syntymä) sekä kesto vedenmenosta tai amniotomiasta syntymään. Ajankohdat selvitettiin myös mahdolliselle katetroinnille sekä viimeisen epiduraali- tai spinaalipuudutuksen antamiselle. Syntymänjälkeisistä tapahtumista tutkimuskaavakkeella ja potilastietojärjestelmästä kerättiin tietoja synnytyksen aikana syntyneistä repeämistä (II, III ja IV aste), kokonaisverenvuodosta sekä albumiini-infuusionesteen ja traneksaamihapon käytöstä. 2.2.3 Ponnistusvaihe Ponnistusvaiheen kerättyjen tietojen osalta osa tiedoista saatiin tutkimuskaavakkeesta ja näitä tietoja täydennettiin hakemalla puuttuvia tai tarkentavia tietoja potilastietojärjestelmästä. Ponnistusvaiheen osalta tutkimuskaavakkeella kerättiin tietoja siitä, käytettiinkö ponnistusvaiheen aikana oksitosiinia synnytyssupistusten edistämiseksi ja mikä oli oksitosiiniannos ponnistusvaiheen alussa ja lopussa. Tutkimuskaavakkeella kerättiin tietoa myös siitä, oliko ponnistusvaiheen aikana erikoislääkäriä paikalla tai oliko

11 erikoislääkäriä tai erikoistuvaa lääkäriä konsultoitu puhelimitse. Imukuppiulosauton osalta kaavakkeella selvitettiin, mistä syystä ja millä diagnoosilla imukuppiavusteiseen synnytykseen päädyttiin. Kaavakkeella selvitettiin lisäksi, laitettiinko synnyttäjälle ponnistusvaiheen aikana välilihapuudutus tai tehtiinkö episiotomiaa. Lisäksi kirjattiin episiotomian syy. 2.2.4 Syntyneen lapsen tiedot Syntyneestä lapsesta kerättiin tieto raskauden kestosta syntymähetkellä, sukupuoli, pituus, paino, Apgar-pisteet 1, 5 ja 10 minuutin ikäisenä, napavaltimon tai -laskimon ph ja emäsylimäärä (BE). 3 Tulokset 3.1 Aineistokuvaus Tutkimusaineiston 582 synnyttäjästä 48,3 % oli ensisynnyttäjiä. Synnyttäjien keski-ikä oli 31,7 vuotta (5,2 SD), keskipituus 166,0 cm (6,5 SD) ja keskimääräinen BMI 23 (vaihteluväli 15,6 49,5). Synnyttäjistä 81,4 % oli eurooppalaisia, 12,4 % aasialaisia ja 6,2 % afrikkalaisia. Keskimääräinen raskaudenkesto synnytyksen alussa oli 40,0 viikkoa (keskihajonta 1,7 viikkoa). Ennenaikaisia synnytyksiä oli 3,1 % (n=18) ja käynnistettyjen synnytysten osuus oli 24,7 % (n=144). Yleisimmät syyt käynnistämiselle olivat yliaikaisuus, pitkä aika lapsivedenmenosta ja äidin diabetes. Synnyttäjistä 21,5 %:lla (n=125) todettiin B- ryhmän streptokokkikantajuus emättimessä (GBS). Kaikki tutkimusaineiston lapset syntyivät elävinä. Tutkimusaineiston kuvaus on esitetty taulukossa 1.

12 n % Ensisynnyttäjyys 281 48,3 Synnyttäjän ikä 37 vuotta 114 19,6 Tupakointi 27 4,6 Pituus < 164 cm * 203 35,2 BMI 30 ** 57 9,8 BMI 35 ** 18 3,1 Yliaikainen raskaus ( 42 viikkoa) 10 1,7 Ennenaikainen synnytys (< 37 viikkoa) 18 3,1 GDM todettu 126 21,6 Lääkehoitoinen GDM 13 Sokerirasitusta ei tehty 141 24,2 Pre-eklampsia 6 1,0 GBS-positiivinen *** 125 21,5 Synnytys käynnistetty (yleisimmät syyt alla) 144 24,7 Yliaikaisuus 40 Pitkä aika lapsivedenmenosta 38 Äidin diabetes 17 Muut syyt **** 49 *Tieto puuttuu n=6, **Tieto puuttuu n=2, ***Näytettä ei otettu n=3 ****Muut syyt: suurikokoinen lapsi (n=7), pre-eklampsia (n=6), vähäinen lapsiveden määrä (n=4), sikiön hidas kasvu (n=4), synnytyspelko (n=4), maksahäiriö (n=4), odottajan oma toive (n=3), väsymys (n=3), korkea verenpaine (n=2), perätila (n=1), munuaisten vajaatoiminta (n=1), pyelonefriitti (n=1), korionamnioniitti (n=1), verenvuoto (n=1), kaksosraskaus (n=1), taustalla useita fetus mortus -tapauksia (n=1), napanuoran epämuoto (n=1), syy ei tiedossa (n=4) Taulukko 1. Tutkimusaineiston kuvaus (n=582) Ponnistusvaiheen aikana hoitava kätilö konsultoi erikoistuvaa lääkäriä 29,6 %:ssa synnytyksistä (n=172). Konsultaation syyt on esitetty kuvassa 3. Erikoislääkäri oli paikalla ponnistusvaiheen aikana 8,1 %:ssa synnytyksistä (n=47). Päällekkäisyydet huomioiden lääkäriä konsultoitiin tai lääkäri oli paikalla ponnistusvaiheen aikana 30,1 %:ssa (n=175) synnytyksistä.

13 Kaksossynnytys (n=6) 4 % Muu syy* (n=5) 3 % Syy ei tiedossa (n=6) 4 % Äidin indikaatio (n=11) 6 % Edistymättömyys (n=16) 9 % Tilannearvio (n=16) 9 % Sikiön sykekäyrän häiriöt (KTG) (n=112) 65 % *Muu syy: perätila (n=2), verenvuoto (n=2), pudendaalipuudutus (n=1) Kuva 3. Lääkärikonsultaation syyt ponnistusvaiheen aikana (n=172) 3.2 Virtsarakon katetrointi ja supistusten voimistaminen Synnyttäjistä 36,6 %:lle (n=213) tehtiin virtsarakon katetrointi ennen synnytystä; 30,2 % (n=176) ennen ponnistusvaihetta ja 6,4 % (n=37) ponnistusvaiheen aikana. Katetrointi tehtiin keskimäärin 32,5 minuuttia (vaihteluväli 1 415 minuuttia) ennen ponnistusvaiheen alkua ja 62 minuuttia (vaihteluväli 5 449 minuuttia) ennen lapsen syntymää. Synnytyksen jälkeen virtsarakko katetroitiin 2,6 %:lta (n=15) synnyttäjistä. Selkäpuudutuksen saaneista synnyttäjistä katetroitiin ennen lapsen syntymää 50,1 % (n=198) ja imukuppiavusteisen synnytyksen yhteydessä 67,1 % (n=57) synnyttäjistä. Oksitosiini-infuusio oli käytössä ponnistusvaiheen aikana 55,8 % synnyttäjistä (n=325). Keskimääräinen oksitosiiniannos ponnistusvaiheen alussa oli 30 ml/h (vaihteluväli 0-160 ml/h) ja ponnistusvaiheen lopussa 70 ml/h (vaihteluväli 10-240 ml/h). Oksitosiiniinfuusion nopeus ponnistusvaiheessa oli 10,5 %:lla synnyttäjistä (n=34) yli 120 ml tunnissa. Oksitosiinia ei käytetty ollenkaan koko synnytyksen aikana 44,2 %:lla synnyttäjistä (n=257).

14 3.3 Ponnistusvaiheen kivunlievitys Kivunlievitysmenetelmänä epiduraalipuudutus oli 64,4 % (n=375) synnyttäjistä ja spinaalipuudutus annettiin 3,4 % (n=20) synnyttäjistä. Epiduraalipuudutus laitettiin useammin ensisynnyttäjällä kuin uudelleensynnyttäjälle (79,7 % vs. 50,2 %) ja spinaalipuudutus laitettiin useammin uudelleensynnyttäjälle kuin ensisynnyttäjälle (6,3 % vs. 0,4 %). Kohdunsuun ollessa täysin auki viimeinen selkäpuudutusannos annettiin vielä 21,3 %:lle (n=84) ja selkäpuudutus laitettiin kolmelle synnyttäjälle vasta ponnistusvaiheen aikana (0,8 %). Suurin osa synnyttäjistä, joille selkäpuudutusta ei laitettu, olivat uudelleensynnyttäjiä (70,1 %, n=131). Epiduraalipuudutuksen viimeinen annos laitettiin keskimäärin 104 minuuttia (vaihteluväli 4 726 minuuttia) ennen ponnistusvaiheen alkua ja spinaalipuudutus laitettiin keskimäärin 76 minuuttia (vaihteluväli 9 182 minuuttia) ennen ponnistusvaiheen alkua. Epiduraalipuudutuksen saaneista synnyttäjistä 57,3 % (n=215) sai epiduraalipuudutuksen viimeisen annoksen alle kaksi tuntia ponnistusvaiheen alusta. Paikallispuudutuksista paraservikaalipuudutuksen sai 1,5 % (n=9) ja pudendaalipuudutuksen 25,9 % (n=151) synnyttäjistä. Lisäksi 1,5 % (n=9) synnyttäjistä sai sekä pudendaali- että paraservikaalipuudutuksen, eli yhteensä paikallispuudutuksen sai 29,0 % synnyttäjistä (n=169). Paikallispuudutus eli pudendaali- tai paraservikaalipuudutus laitettiin useammin ensisynnyttäjälle kuin uudelleensynnyttäjälle (38,4 % vs. 20,3 %). Välilihapuudutuksen sai 28,2 % (n=164) synnyttäjistä. 3.4 Ponnistusvaiheen kesto Synnytyksen toisen vaiheen mediaanikesto oli 50 minuuttia (vaihteluväli 1 1513 minuuttia). Ponnistusvaiheen mediaanikesto oli 21 minuuttia (vaihteluväli 0 139 minuuttia) ja laskeutumisvaiheen mediaanikesto oli 21 minuuttia (vaihteluväli 0 1490 minuuttia). Synnytyksen eri vaiheiden kestot näkyvät taulukossa 2.

15 Aika * (min) Vaihteluväli (min) Säännöllisten supistusten alusta kohdunsuun täysin 429 25 6820 aukioloon (10 cm) ** Säännöllisten supistusten alusta lapsen syntymään 498 0 6831 Kohdunsuun täysin aukiolosta ponnistamisen alkuun 21 0 1490 *** Kohdunsuun täysin aukiolosta lapsen syntymään *** 50 1 1513 Aktiivisen ponnistamisen alusta lapsen syntymään 21 0 139 Vedenmenosta tai sikiökalvojen puhkaisusta lapsen syntymään 294 0 11911 *Mediaani, **Tieto puuttuu n=34, ***Tieto puuttuu n=31 Taulukko 2. Synnytyksen eri vaiheiden kesto minuutteina (n=582) Ponnistusvaiheen mediaanikesto oli oksitosiinia saaneilla synnyttäjillä 27 minuuttia (vaihteluväli 0 139 minuuttia) ja niillä synnyttäjillä, jotka eivät saaneet oksitosiinia, 12 minuuttia (vaihteluväli 0 100 minuuttia). Ensisynnyttäjien ponnistusvaihe kesti keskimäärin 32 minuuttia ja uudelleensynnyttäjien ponnistusvaihe 11 minuuttia. Epiduraalipuudutuksen kanssa ponnistusvaihe kesti keskimäärin 23 minuuttia ja ilman epiduraalipuudutusta 14 minuuttia. (Taulukko 3) Synnytyksen toisen vaiheen kesto (min) * Ponnistusvaiheen kesto (min) * Kaikki synnyttäjät 50 21 Ensisynnyttäjät 86,5 32 Uudelleensynnyttäjät 26 11 Oksitosiini käytössä ponnistusvaiheen aikana 83,5 27 Oksitosiini ei käytössä ponnistusvaiheen aikana 27 12 Epiduraalipuudutus 68 23 Ei epiduraalipuudutusta 22 14 *Mediaani Taulukko 3. Synnytyksen toisen vaiheen ja ponnistusvaiheen pituuksien vertailu synnyttäneisyyden, oksitosiinin ja epiduraalipuudutuksen käytön yhteydessä (n=582)

16 3.5 Episiotomia Välilihan puudutuksen sai ponnistusvaiheen aikana 28,2 % (n=164) synnyttäjistä. Synnyttäjistä 26,8 %:lle (n=156) tehtiin episiotomia; ensisynnyttäjistä 46,6 %:lle (n=131) ja uudelleensynnyttäjistä 8,3 %:lle (n=25). Uhkaava sikiön hapenpuute eli asfyksia oli episiotomian syynä 30,8 %:ssa (n=48) kaikista episiotomioista ja imukuppiavusteinen synnytys 29,5 %:ssa (n=46). Episiotomian syyt on esitetty kuvassa 4. 60 48 (30,8 %) 46 (29,5 %) 40 24 (15,4 %) 20 5 (3,2 %) 3 (1,9 %) 3 (1,9 %) 3 (1,9 %) 3 (1,9 %) 7 (4,5 %) 14 (9,0 %) 0 *Muu syy: ensisynnyttäjä (n=2), repeämän ehkäisy (n=2), lääkärin määräys (n=2), verenvuoto (n=1) Kuva 4. Välilihan leikkauksen eli episiotomian syyt (n=156) 3.6 Imukuppisynnytys Synnytyksistä 14,6 % (n=85) päätyi imukuppiulosauttoon. Ensisynnyttäjistä 26,3 %:lle (n=74) ja uudelleensynnyttäjistä 3,7 %:lle (n=11) tehtiin imukuppiulosautto. Yleisin syy

17 imukuppiavusteiseen synnytykseen oli uhkaava sikiön asfyksia (60,0 %, n=51) (kuva 5). Imukuppiulosauton yhteydessä 81,2 %:lle synnyttäjistä tehtiin episiotomia (n=69). Muu syy* (n=11) 13 % Äidin uupuminen eli exhaustio (n=7) 8 % Ponnistusvaiheen pitkittyminen (n=13) 15 % Uhkaava sikiön asfyksia (n=51) 60 % Supistustoiminnan häiriö (n=3) 4 % *Muu syy: sikiön pään epätäydellinen kiertyminen (n=10) ja synnytyksenaikainen verenvuoto (n=1). Kuva 5. Imukuppiulosauton syyt (n=85) 3.7 Synnytyksen haittatapahtumat ja lapsen tiedot Toisen asteen repeämä todettiin 39,7 %:lla (n=231) synnyttäjistä, kolmannen asteen 2,7 %:lla (n=16) synnyttäjistä ja neljännen asteen 0,2 %:lla (n=1) synnyttäjistä. Kolmannen asteen repeämistä 75,0 % (n=12) ja yksi aineistossa todettu neljännen asteen repeämä todettiin ensisynnyttäjillä. Synnytyksenjälkeinen verenvuoto oli keskimäärin 400 ml (vaihteluväli 50 4000 ml). Synnyttäjistä 12,2 %:lla (n=71) verenvuoto oli 1000 ml. Verenvuodon korjauksen yhteydessä 26,6 %:lle (n=155) synnyttäjistä annettiin albumiini-infuusio ja 12,7 %:lle (n=74) traneksaamihappoa. Pienin kokonaisvuotomäärä, jolla albumiini-infuusio annettiin, oli 300 ml ja 700ml, jolla traneksaamihappoa annettiin. Imukuppiavusteisessa synnytyksessä keskimääräinen verenvuoto oli 500 ml (vaihteluväli 120 2500 ml).

18 Synnytyksenjälkeisiä vaikeita infektioita ei esiintynyt. Kahdella synnyttäjällä (0,3 %) oli lievä infektio tai sen epäily, toinen kohdun limakalvon tulehdus ja toinen episiotomiahaavan infektio. Taulukkoon 4 on koottu erilaisia synnytyksen kulkuun ja sen haittatapahtumiin liittyviä lukuja. n % Selkäpuudutukset 395 67,9 Epiduraalipuudutus 375 Spinaalipuudutus 20 Paikallispuudutukset 169 29,0 Paraservikaalipuudutus 9 Pudendaalipuudutus 151 Paraservikaali- ja pudendaalipuudutus 9 Välilihapuudutus 164 28,2 Episiotomia 156 26,8 Oksitosiinin käyttö ponnistusvaiheessa 325 55,8 Synnytystapa Spontaani alatiesynnytys 497 85,4 Imukuppisynnytys 85 14,6 Katetrointi Ennen ponnistusvaihetta 176 30,2 Ponnistusvaiheen aikana 37 6,4 Synnytyksen jälkeen 15 2,6 Synnytysvuoto 1000 ml 71 12,2 Albumiini-infuusio 155 26,6 Traneksaamihappo 74 12,7 Synnytyksen jälkeinen infektio 2 0,3 II asteen repeämä 231 39,7 III asteen repeämä 16 2,7 IV asteen repeämä 1 0,2 Taulukko 4. Synnytyksen kulku ja synnytykseen liittyvät haittatapahtumat (n=582) Tutkimusaineiston raskauksista kuusi oli kaksisikiöisiä raskauksia, eli lapsia syntyi 588, joista 50,5 % (n=297) oli poikia ja 49,5 % (n=291) tyttöjä. Vastasyntyneiden keskimääräinen syntymäpaino oli 3522 grammaa (vaihteluväli 580 5130 grammaa) ja keskimääräinen syntymäpituus oli 50 cm (vaihteluväli 30 56 cm). Vastasyntyneistä 5,5 %:lla (n=32) 1 minuutin Apgar oli alle 7 ja vastasyntyneistä 2,4 %:lla (n=14) 5 minuutin Apgar oli alle 7.

19 4 Pohdinta Tutkielmassa käsiteltiin synnytyksen ponnistusvaihetta, sen kestoa sekä siihen liittyviä ja siihen vaikuttavia toimenpiteitä. Aktiivisen ponnistusvaiheen ja koko synnytyksen toisen vaiheen kestoa lisäsivät ensimmäinen alatiesynnytys, oksitosiinin käyttö ponnistusvaiheessa ja epiduraalipuudutuksen käyttö synnytyksen aikana. Yleisin syy synnytyksen luontaiseen etenemiseen puuttumiseen oli sikiön uhkaava asfyksia, jonka perusteella tehtiin suurin osa imukuppiavusteisista synnytyksistä ja lääkärikonsultaatioista ponnistusvaiheen aikana. Vaikeiden repeämien osuus oli aineistossamme yleisempää kuin koko Suomessa, mutta imukuppiavusteinen synnytys ei vaikuttanut niiden esiintymiseen. Sen sijaan vaikean repeämän saaneista synnyttäjistä kolme neljästä oli ensisynnyttäjiä, syntyneen lapsen keskipaino oli keskimääräistä korkeampi ja ponnistusvaiheen kesto oli noin puolta keskimääräistä kestoa pidempi. Tutkimuksen synnyttäjät olivat vanhempia (keski-ikä 31,7 vuotta) verrattuna THL:n tilastoihin, joiden mukaan synnyttäjien keski-ikä Suomessa vuonna 2017 oli 30,9 vuotta (11). Sen sijaan aineiston synnyttäjät olivat keskimärin hieman hoikempia kuin suomalaiset synnyttäjät yleensä (11). Synnyttäjistä joka kymmenes oli ylipainoinen ja yli joka kolmas oli suomalaisnaisten keskipituutta (164,5 cm) lyhyempi. Euroopan ulkopuolelta tulevien maahanmuuttajataustaisten synnyttäjien osuus oli noin neljännes synnyttäjistä. Näistä enemmistö oli aasialaistaustaisia; kaikista synnyttäjistä noin joka kymmenes. Tämä voi selittää lyhyempien naisten osuuden suuruutta. Alkuraskauden aikainen tupakointi oli vähäisempää kuin keskimäärin Suomessa. Noin joka neljäs synnytys käynnistettiin, mikä vastasi valtakunnallisesti Suomessa käynnistettyjen synnytysten määrää vuonna 2017 (11). Tavallisen alatiesynnytyksen hoitaa kätilö, mutta jos synnytyksen yhteydessä tarvitaan synnytystä edistäviä, avustavia tai korjaavia toimenpiteitä, mukana on myös lääkäri. Aineistossamme lääkäriä konsultoitiin tai lääkäri oli paikalla ponnistusvaiheen aikana noin kolmasosassa synnytyksiä, eli kätilö hoiti yksin noin kaksi kolmesta synnytyksestä. Selvästi tärkein syy lääkärikonsultaatioon oli häiriö sikiön sykekäyrässä. Synnytyksenaikainen katetrointi voi altistaa synnytyksen jälkeiselle infektiolle (25), sillä se tarjoaa taudinaiheuttajille reitin elimistöön. Katetrointi voi kuitenkin olla tarpeen, jos

20 synnyttäjä ei tunne virtsahätää puudutusten takia tai täysi rakko häiritsee imukuppiulosauttoa. Selkäpuudutusten yhteydessä kätilö arvioi säännöllisesti virtsarakon täyttymistä, jottei rakko pääse venyttymään mahdollisen virtsaamisvaikeuden takia (8). Selkäpuudutuksen saaneista synnyttäjistä puolet katetroitiin ennen lapsen syntymää; koko aineistossa vastaava osuus oli pienempi, noin yksi kolmesta. Imukuppisynnytys lisäsi katetroinnin yleisyyttä vieläkin enemmän; kaksi kolmasosaa imukuppiavusteisesti synnyttäneistä naisista katetroitiin ennen lapsen syntymää. Synnytyksen toinen vaihe sisältää laskeutumisvaiheen, jonka aikana lapsi laskeutuu synnytyskanavassa alemmas kohdunsuun ollessa kokonaan auki, ja varsinaisen ponnistusvaiheen, jolloin äidille tulee voimakas ponnistamisen tarve. Tutkimusaineistossa toisen vaiheen kesto oli alle tunti (50 minuuttia), laskeutumisvaiheen keskimäärin puolet ja aktiivisen ponnistusvaiheen kesto puolet tästä ajasta. Ponnistusvaiheen ja koko synnytyksen toisen vaiheen kestoa lisäsivät ensimmäinen alatiesynnytys, oksitosiinin käyttö ponnistusvaiheessa ja epiduraalipuudutuksen käyttö synnytyksen aikana. Aiemmissa tutkimuksissa on todettu, että oksitosiini-infuusion lopettaminen synnytyksen aktiivisen vaiheen alkaessa vähentää keisarileikkauksen riskiä, mutta toisaalta pidentää aktiivisen vaiheen kestoa (7). Tutkimuksessamme ei päästy tarkastelemaan keisarileikkauksen riskiä, koska tutkimuskaavake täytettiin vain niistä synnytyksistä, jotka päätyivät alatiesynnytykseen. Aiemmin on osoitettu oksitosiinin käytön pidentävän ponnistusvaiheen kestoa sekä ensisynnyttäjillä että uudelleensynnyttäjillä (15). Tämä todettiin myös tutkimusaineistossamme. Oksitosiinia saaneilla synnyttäjillä ponnistusvaiheen ja koko synnytyksen toisen vaiheen kesto oli pidempi kuin niillä synnyttäjillä, jotka eivät saaneet oksitosiinia. Pohjoismaisessa tutkimuksessa (13) tutkittiin synnytyksen ja sen eri vaiheiden kestoja spontaaneissa alatiesynnytyksissä, joissa synnyttäjä ei saanut oksitosiini-infuusiota tai epiduraalipuudutusta eli synnytys tapahtui mahdollisimman luontaisesti. Aktiivisen ponnistusvaiheen kesto oli kaikilla synnyttäjillä keskimäärin 10 minuuttia, ensisynnyttäjillä 35 minuuttia ja uudelleensynnyttäjillä yhdeksän minuuttia (13). Ajat olivat vastaavia myös tässä aineistossa, vaikka tässä aineistossa osa synnyttäjistä sai

21 oksitosiinia ja epiduraalipuudutuksen. Tässäkin aineistossa havaittiin ensimmäisen alatiesynnytyksen vaikutus ponnistusvaiheen keston pidentymiseen. Epiduraalipuudutuksen saaneista synnyttäjistä yli puolet saivat epiduraalipuudutuksen viimeisen annoksen kahden tunnin sisällä ponnistusvaiheen alusta, eli puudutteen potentiaalisen vaikutusajan aikana. Näillä synnyttäjillä puudute saattoi vaikuttaa ponnistamiseen, sillä epiduraalipuudutus voi vähentää tarvetta ponnistaa ja siten pidentää ponnistusvaiheen kestoa (8). Toisaalta kivun lievittyminen voi helpottaa ponnistusvaihetta. Epiduraalipuudutuksen on todettu pidentävän synnytyksen toisen vaiheen kestoa riippumatta siitä, käytetäänkö synnytyksen aikana oksitosiinia (15) tai siitä, onko kyseessä ensisynnyttäjä vai uudelleensynnyttäjä (17). Toisaalta osassa tutkimuksia on osoitettu, ettei epiduraalipuudutus vaikuta synnytyksen toisen vaiheen kestoon (9) ja ettei epiduraalipuudutuksen aiheuttama pidentynyt toisen vaiheen kesto ainakaan kaksossynnytysten kohdalla lisää imukuppiavusteisen synnytyksen tarvetta (16). Tässä aineistossa epiduraalipuudutus pidensi sekä koko synnytyksen toisen vaiheen että ponnistusvaiheen kestoa. Epiduraalipuudutuksen lumevaikutusta synnytyksen toisen vaiheen kestoon on myös tutkittu (9). Satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa annettiin synnyttäjille lannepistolla joko standardin mukainen epiduraalipuudutus tai annos suolaliuosta. Puuduteaineen vaihtaminen suolaliuokseksi ei vaikuttanut synnytyksen toisen vaiheen kestoon, spontaanin alatiesynnytyksen onnistumiseen, episiotomian tarpeeseen tai vastasyntyneen hyvinvointiin (9), mikä viittaisi siihen, että puuduteaine itsessään ei välttämättä pidentäisi synnytyksen kestoa. Tutkimusaineistossamme epiduraalipuudutus laitettiin useammin ensisynnyttäjälle kuin uudelleensynnyttäjälle, kuten puudutukset toteutuvat myös THL:n syntymärekistereiden mukaan Suomessa yleensä (11). Uudelleensynnyttäjillä epiduraalipuudutuksen käyttö oli yleisempää tässä aineistossa kuin uudelleensynnyttäjillä yleensä Suomessa. Spinaalipuudutusta käytettiin Suomessa vuonna 2017 erityisesti uudelleensynnyttäjien kivunlievitysmenetelmänä (11) ja sen käyttö oli yleistä myös tämän tutkimusaineiston uudelleensynnyttäjillä. Vain yhdelle ensisynnyttäjälle laitettiin spinaalipuudutus ja loput uudelleensynnyttäjille.

22 Suomessa noin 15 % synnyttäjistä saa paraservikaalipuudutuksen (1). Hyks synnytysyksiköissä paraservikaalipuudutuksen käyttö on vähäisempää kuin muissa Suomen synnytysyksiköissä (11), mikä todettiin myös tässä aineistossa. Epiduraalipuudutuksen saa Suomessa 30-60 % synnyttäjistä ja spinaalipuudutuksen noin 20 % (1). Tässä aineistossa epiduraalipuudutuksen käyttö oli keskimääräistä yleisempää, mutta spinaalipuudutuksen huomattavasti matalampaa kuin Suomessa yleensä. Suomessa episiotomian tekeminen oli yleisintä 1980-luvulla. Vuonna 1995 episiotomia tehtiin noin puolelle, kun nykyisin se tehdään noin joka viidennelle synnyttäjälle (11). Tutkimusaineistossa yli joka neljännelle synnyttäjälle tehtiin episiotomia ja näistä kahdeksan kymmenestä oli ensisynnyttäjiä. Kirjallisuudessa episiotomioita tehdään Suomessa yhtä paljon kuin tässä tutkimusaineistossa (6). Episiotomian käyttö vaihtelee eri maissa. Vuonna 2004 episiotomia tehtiin Italiassa alateitse synnyttävistä naisista noin puolelle (52 %) kun Englannissa ja Norjassa niitä tehtiin vähemmän kuin Suomessa (16 %) ja Tanskassa vielä vähemmän (9,7 %) (27). Imukuppiavusteisten synnytysten osuus aineistossamme oli hieman suurempi kuin Suomessa yleisesti vuonna 2017 (14,6 % vs. 9,3 %). Imukuppisynnytysten osuus on kuitenkin kasvanut selvästi 2000-luvun alusta lähtien (11), eli ero voi selittyä pari vuotta vanhalla tilastotiedolla. Yli puolet imukuppiavusteisista synnytyksistä tehtiin sikiön uhkaavan asfyksian vuoksi. Kirjallisuuden toinen yleiseksi mainitsema imuvedon syy, eli synnytyksen pitkittyminen (5), oli taustalla huomattavasti pienemmällä osuudella tämän aineiston imukuppiavusteisista synnytyksistä. Toisaalta synnytyksen pitkittyminen voi itsessään johtaa sikiön uhkaavaan asfyksiaan, jolloin imuvedon syyksi voidaan ilmoittaa uhkaava asfyksia vaikka synnytys olisi myös pitkittynyt. Imukuppiavusteiseen synnytykseen päädyttiin selvästi useammin ensisynnyttäjän kuin uudelleensynnyttäjän kohdalla (26,3 % vs. 3,7 %), mikä voi selittyä esimerkiksi sillä, että ensisynnyttäjän synnytys pitkittyy helpommin kuin uudelleensynnyttäjän (1), jolloin voidaan joutua turvautumaan imuvetoon. Obstetrinen anaalisfikterin vaurio eli OASI (obstetric anal sphincter injury) pitää sisällään synnytyksen aikana tapahtuvat III ja IV asteen repeämät (12). Tässä tutkimusaineistossa näiden repeämien esiintyvyys oli 2,9 %. Osuus on yli kaksinkertainen prosenttiosuus verrattuna valtakunnalliseen III tai IV asteen repeämän ilmaantuvuuteen kaikissa

23 alatiesynnytyksissä vuonna 2017, jolloin repeämien osuus Suomessa oli 1,3 % (11). Repeämien korkeampaan osuuteen muihin synnytyssairaaloihin verrattuna ei ole löydetty HYKS:ssa yksiselitteistä syytä. Yksi selite uskotaan olevan tarkentunut diagnostiikka ja sitä kautta kirjautumisten lisääntyminen (ohjaajan suullinen tiedonanto). Vaikeiden repeäminen (III ja IV aste) riskitekijöitä ovat imukuppi- tai pihtisynnytys, ensimmäinen alatiesynnytys, lapsen suuri syntymäpaino, pitkittynyt ponnistusvaihe ja sikiön tarjontahäiriö (12, 18, 29). Myös raskauden yliaikaisuus voi altistaa eriasteisille repeämille (26). THL:n perinataalitilastojen mukaan III tai IV asteen repeämiä on tapahtunut vuosina 2007 2017 noin 0,5 1 % spontaaneista alatiesynnytyksistä ja 3 4 % imukuppiavusteisista synnytyksistä (11), eli imukuppiavusteisissa synnytyksissä repeämien esiintyminen on yleisempää. Vuonna 2017 III tai IV asteen repeämän osuus imukuppisynnytyksissä oli nelinkertainen verrattuna spontaaneihin alatiesynnytyksiin (11). Imukuppiulosautto ei kuitenkaan tässä aineistossa lisännyt synnyttäjien III tai IV asteen repeämiä. Suurelle osalle imukuppiavusteisesti synnyttäneistä naisista tehtiin episiotomia (81,1 %), mikä saattoi osaltaan vähentää imukuppisynnytyksessä syntyneitä vaikeita repeämiä. Episiotomian on todettu vähentävän OASI:n riskiä, kylläkin enemmän imukuppi- tai pihtiavusteisissa synnytyksissä kuin normaaleissa alatiesynnytyksissä (12). Muut mainitut repeämien riskitekijät kuten ensimmäinen alatiesynnytys, lapsen suuri syntymäpaino ja pitkittynyt ponnistusvaihe olivat yliedustettuina myös tämän aineiston repeämissä. Vaikean repeämän saaneista synnyttäjistä kolme neljästä oli ensisynnyttäjiä, syntyneen lapsen keskipaino oli keskimääräistä korkeampi ja ponnistusvaiheen kesto oli noin puolta keskimääräistä kestoa pidempi. Ensisynnyttäjän väliliha repeää herkemmin, sillä kudos ei ole aikaisemmin venynyt samalla tavalla. Pääkaupunkiseudulla ensisynnyttäjien osuus on muuta Suomea suurempi, mikä voi lisätä myös vaikeiden repeämien osuutta tässä aineistossa. Mitä suurempikokoinen syntyvä lapsi on, sitä enemmän synnytys venyttää kudoksia ja altistaa repeämille. Pitkittynyt ponnistusvaihe lisää repeämäriskiä lisäämällä aikaa, jonka kudokset ovat venyttyneinä syntyvän lapsen ollessa synnytyskanavassa. Toisaalta myös hyvin nopea synnytys voi lisätä repeämien riskiä, sillä kudokset eivät tuolloin ehdi venyä riittävästi. Synnytyksen jälkeinen runsas verenvuoto on synnyttäjän henkeä uhkaava synnytyksen komplikaatio ja merkittävimpiä synnytykseen liittyviä äitikuolleisuuden syitä (24). Normaali synnytykseen liittyvä verenvuoto on enintään 500 ml alatiesynnytyksessä ja

24 enintään 1000 ml keisarileikkauksessa (24). Keskimäärin synnytyksen kolmannen vaiheen aikana kohdusta vuotaa verta 500 ml (1), mikä oli myös tässä aineistossa lähellä keskimääräistä kokonaisvuotomäärää. Raskauden aikaisen verivolyymin kasvamisen ansiosta synnyttäjä voi kestää jopa litran verenhukan ilman verensiirtoa (1), mutta massiivisen vuodon hoito aloitetaan käytännössä aina kun obstetrinen vuoto on 1500 2000 ml ja vuoto jatkuu runsaana (24). Tässä aineistossa synnyttäjistä yli joka kymmenennellä vuotomäärä oli yli 1000 ml, mitä pidetään runsaan vuodon rajana. Verenvuodon korvaus toteutui aineistossamme hyvin, sillä joka neljäs synnyttäjä sai albumiini-infuusion hypovolemian korjaukseen ja kaikki, joilla vuoto oli yli 1000 ml, saivat traneksaamihappoa. Albumiinia ja traneksaamihappoa annettiin jopa ohjeistusta pienemmilläkin vuotomäärillä. Massiiviselle verenvuodolle altistavia tekijöitä ovat mm. aiempi keisarileikkaus, pitkittynyt synnytys ja imukuppiavusteinen synnytys (24). Imukuppiavusteinen synnytys lisäsi tässäkin aineistossa keskimääräistä kokonaisverenvuotoa (400 ml vs. 500 ml). Synnytykseen liittyvien tulehdusten riskitekijöitä ovat mm. keisarileikkaus, imukuppi- tai pihtiavusteinen synnytys, synnytykseen liittyvä katetrointi ja episiotomia (25), eli erilaiset tapahtumat, jotka tarjoavat bakteereille ja muille mikro-organismeille ylimääräisen reitin elimistöön. Synnytyksen jälkeisiä tulehduksia oli tutkimusaineistossa vähän, vain kaksi. Tässä aineistossa ei ollut mukana keisarileikkauksia, joita pidetään suurimpana yksittäisenä synnytyksen jälkeisen infektion riskitekijänä (25). Tämä saattoi vaikuttaa aineiston vähäiseen infektiomäärään. THL:n syntymärekisteriin ei kirjata synnytyksiin liittyviä infektioita, joten tilastollista vuosittaista tietoa infektioista ei ole saatavilla. Syntyneiden lasten keskipaino oli hyvin lähellä koko Suomen vastasyntyneiden keskipainoa vuonna 2017 (11). Ennenaikaisia synnytyksiä oli aineistossamme hieman koko Suomen vuoden 2017 keskiarvoa vähemmän (11). Kaikista tutkimuksemme synnytyksistä täytettiin tutkimuskaavake, johon kirjattiin systemaattisesti synnytyksen ponnistusvaiheeseen liittyviä tapahtumia. Osa kysytyistä tapahtumista oli sellaisia, joita ei kirjata rutiininomaisesti potilastietojärjestelmiin, eli ne toivat uutta informaatiota synnytyksen ponnistusvaiheen käytännöistä.

25 Tutkimuskaavakkeella ilmoitetut tiedot varmennettiin ja täydennettiin soveltuvin osin potilastietojärjestelmästä (Obstetrix), mikä lisäsi tiedon luotettavuutta. Tutkimusaineistossamme on mukana vain ne synnytykset, joiden yhteydessä täytettiin tutkimuskaavake. Nopeissa tai vaikeissa synnytyksissä kaavaketta ei välttämättä ehditty täyttää (esimerkiksi vain yhdestä hätäsektiosta täytettiin tutkimuskaavake), mikä voi vääristää tuloksia. Myös tutkimuskaavakkeiden puutteellinen tai virheellinen täyttäminen voi vääristää tuloksia, vaikkakin puuttuvat tiedot haettiin suurilta osin jälkikäteen potilastietojärjestelmästä (Obstetrix). Kuitenkin myös synnytyksien kulun kirjaaminen potilastietojärjestelmään oli puutteellista, mikä teki kattavan tiedon hankkimisesta haastavaa. Tutkimusaineistomme oli suhteellisen pieni kattaen noin puolentoista kuukauden ajanjakson. Pienessä aineistossa sattumalla on enemmän merkitystä, mikä voi johtaa tilastoharhaan. Tutkimuksessamme on mukana pelkkiä alatiesynnytyksiä, eli se ei anna lisätietoa hätäsektioon päätyvien synnytysten ponnistusvaiheesta. Tutkimuksessa käsiteltiin ainoastaan Naistenklinikalla tapahtuneita synnytyksiä, eli tuloksia ei suoraan voi soveltaa muuhun Suomeen. Pääkaupunkiseudulla synnyttäjät ovat keskimäärin iäkkäämpiä ja ensisynnyttäjien osuus on muuta Suomea suurempi, mikä voi vaikuttaa tuloksiin. 5 Johtopäätökset Ponnistusvaiheen hoitokäytännöt vaikuttavat synnytyksen haittatapahtumien esiintyvyyteen ja siksi niiden tarkasteleminen on tärkeää. Esimerkiksi oksitosiiniinfuusion käyttö ponnistusvaiheen aikana ja epiduraalipuudutuksen käyttö synnytyksen aikana näytti pidentävän ponnistusvaiheen ja koko synnytyksen toisen vaiheen kestoa, mikä taas altistaa sikiön asfyksialle ja vaikeille repeämille. Ensisynnyttäjien ja uudelleensynnyttäjien välillä voi olla tarvetta erilaisille hoitokäytännöille, sillä synnytyksen eteneminen on tyypillisesti erilaista näiden kahden ryhmän välillä. Lisää tutkimusta synnytyksen ponnistusvaiheen käytännöistä tarvitaan.