Keski-Suomen sairaanhoitopiiri 19.11.2018 Jari Ylinen Juha Paloneva OLKAKIPUPOTILAAN HOITO PERUSTERVEYDENHUOLLOSSA JA ERIKOISSAIRAANHOIDOSSA Hoitoketjun tavoite Tehokas suositusten mukainen hoito välttäen turhia tutkimuksia, jonotusta ja pitkiä sairauslomia. Päällekkäisyyksien aiheuttamien resurssien hukkakäytön välttäminen; kirjoitetaan lähete oikeaan paikkaan ja samanaikaisesti niitä ei kirjoiteta useaan paikkaan. 1. Olkapään tutkimukset ja hoito perusterveydenhuollossa 1.1. Potilas ohjataan pääsääntöisesti fysioterapeutin suoravastaanotolle Kipuhoitona käytetään ensisijaisesti ilman reseptiä saatavia käsikauppalääkkeitä. Suositellaan paikallisesti tulehduskipulääkettä ulkoisesti tai parasetamolia per os riittävän suurella annoksella kuuriluonteisesti ilman reseptiä. Nivelkapselitulehduksessa ensisijainen lääke on tulehduskipulääke per os, jos siihen ei ole vasta-aiheita. Ohjataan omatoimisesti toteutettavaksi tarvittaessa kipuhoitoja kuten kylmä-, lämpö- ja/tai TNS-hoito. Nivelkapselin tulehdusvaiheessa ohjataan vain ns. pendel-harjoitteet ja aloitetaan kivun rauhoituttua venytysharjoitteet. Nivelrikon aiheuttamassa alkavassa liikerajoituksessa ohjataan nivelkapselin venytys, jolla pyritään palauttamaan normaali liikkuvuus. Jatkuvassa hankalassa leposäryssä tulee hoitona kysymykseen manuaalinen terapia, high power UÄ, akupunktio ja PENS-hoito. Muuten kuntoutustoimenpiteet alla olevan taulukon mukaisesti 1
1.2. Potilas ohjataan lääkärin vastaanotolle olkapään akuuteissa traumoissa ja tulehdusoireissa, kun hoitovaste on epätyydyttävä tai kun diagnoosista on epäselvyyttä. Hoitotoimenpiteet alla olevan taulukon mukaisesti. 2. Läheteindikaatiot olkapään sairauksissa erikoissairaanhoitoon Lähete päivystyspoliklinikalle tehdään, kun on todettavissa tai epäily murtumasta tai sijoiltaanmenosta. Lähete kiireellisenä tehdään ortopedille, kun on tapaturmaan liittyvä jännerepeämä epäily (passiivinen liike normaali aktiivinen voimakkaasti rajoittunut). Lähete keskussairaalaan tai vakuutuksen korvaamissa tapaturmissa tulee tuoda esiin myös mahdollisuus hakeutua yksityispuolelle. Ei kiireellisissä lähetteissä tulee seuraavien kriteerien täyttyä: Fysioterapiassa on toteutettu aktiivinen kuntoutus, mutta kipuhoidoista huolimatta pystytty lievittämään kipuoireita (VAS > 5), poistamaan liikerajoitusta tai työ- ja toimintakyky ovat edelleen merkittävästi alentuneet. Jos fysioterapiasta on kulunut pitkään ja oireet ovat lisääntyneet, kuntoutus aloitetaan yleensä uudelleen. Oireiden uusiutuminen on tavallista, jos aktiivinen kuntoutus on hiipunut liian aikaisin. 2
Hoidon ja kuntoutuksen suuntaviivat olkapään eri kiputiloissa Diagnoosi Löydös Fysioterapia Lääkäri Olkalisäkkeen alainen kipu Supraspinatus tendinopatia Impingement Jänteiden palpaatioarkuus kipukaarioire abduktion heikkous - nivelen mobilisaatio ja venytys ensin, jos liikerajoitusta. -isometriset, dynaamiset ja eksentriset harjoitteet subakromiaalisesti, jos harjoittelu fysioterapiassa ei onnistu ilman sitä Subdeltoideaali bursiitti Subacromiaali bursiitti Turvotus, kuumotus ja punoitus - inflammaatio - lepo, jää ja kompressio ja ohjaus lääkärin vastaanotolle Punktiossa aseptinen tulehdus kortikosteroidiinjektio ja tulehduskipulääke Ei apua lähete fysiatrian pkl:lle, jossa injektio UÄohjauksessa Kalkkiutuva tendinopatia Kalkkitendiniitti Rtg tai UÄ-löydös ja jänteen palpaatioarkuus, kipukaarioire, abduktion heikkous - SWT-hoito (UÄ-hoito) - edellä oleva tendinopatian kuntoutus kalkin hajoamisen jälkeen pkl:lle kookkaan kalkin hajottaminen UÄ-ohjauksessa erityisesti sen aiheuttaessa työkyvyttömyyttä. Kapsuliitti, jäätynyt olka Nivelen kapsulaarinen liikerajoitus kaikkiin suuntiin (tavallisesti ulkokiertoon) - pendel-harjoitteet - nivelen venytys- ja isometriset harjoitteet, vasta kun leposärky on ollut poissa 4 vko. - dynaamiset kuormitusharjoitteet vasta, kun normaali liikerata on palautettu intraartikulaarisesti ei subakromiaalisesti (ei kokemusta - lähete fysiatrian pkl:lle) ja tulehduskipulääke. pkl:lle, kun olkanivelen venytys ei kivun takia onnistu fysioterapiassa. 3
Ac-nivelen kiputila Nivelen palpaatioarkuus ja paikallinen kipu - pendel-harjoitteet Venyttelyn ja muun harjoittelun välttäminen ja ohjataan lääkärin vastaanotolle. intraartikulaarisesti ja tulehduskipulääke. Lihasten kiputilat - rotator cuff lihakset - pectoralis minor - teres major Palpaatioarkuus ja lihasjännitys - isometriset ja dynaamiset harjoitteet sekä kipuhoidot tarvittaessa, jos harjoittelun alkuvaiheessa kipeytyy Olkanivelen niverikko Liikerajoitus, kipu ja rtglöydös - olkanivelen mobilisaatio, isometriset ja dynaamiset harjoitteet sekä kipuhoidot tarvittaessa Suprascapulaarihermon pinnetila/neuriitti Kipu infraspinatus ja/tai supraspinatusfossan alueella - ohjataan lääkärin vastaanotolle. pkl:lle erotusdiagnostiikkaan Atrofia kehittyy parin kuukauden kuluessa Olkanivelen luksaatiotaipumus Yliliikkuvuus ja instabiliteetti testauksessa Stabiloivien lihasten progressiivinen harjoittelu ja kipuhoidot tarvittaessa Fysioterapiaan Usein toistuvissa luksaatioissa natiivi rtg ja lähete ortopedille Fibromyalgia Palpaatioaristus kaikissa Fysioterapiassa Erotusdiagnostiset raajoissa ja myös sairaudesta informaatio ja labrat, kipu- ja keskikeholla harjoittelun ohjaus kipukynnystä nostava lääkitys Polymyalgia reumatica - ohjataan lääkärin vastaanotolle (laaja- Kortisonilääkitys alaiset kipuaristukset) 4
Useimpiin olkakipuihin soveltuvat yleisohjeet. Kuormituksen välttäminen akuutissa kivussa, paikallinen tulehduskipulääke, parasetamoli tai tulehduskipulääke aluksi 1 2 viikon kuurina. Akuutissa kivussa kylmäpakkaus jääkaapista suoraan iholle 20-30 minuuttia kerrallaan 4 tunnin välein. Lihaskuntoharjoittelun pitää olla riittävän pitkäaikaista (vähintään 3-6 kk) ja säännöllisesti kolme kertaa viikossa. Ohjataan ryhtiharjoitteet, nukkumis- ja työergonomia. Pitkittyneissä kiputiloissa hoitona manuaalisen terapian lisäksi on tarvittaessa, high power UÄ, akupunktio ja PENS. Liikerajoituksissa nivelen mobilisaatio. Kipu voi estää mobilisaation fysioterapiassa, jolloin intraartikulaarinen puudutus terveyskeskuksessa tai lähete fysiatrian poliklinikalle. Sen jälkeen fysioterapeutin mobilisaatio jatkuu. Fysiatrin, ortopedin tai reumatologian erikoislääkärin konsultaatio tarvittaessa, mikäli ohjeiden mukaisesta hoidosta ja kuntoutuksesta ei ole ollut apua. 5