ILMAILUN TURVALLISUUSTUTKINTA Johtava tutkija Ismo Aaltonen www.onnettomuustutkinta.fi
Yleistä Turvallisuustutkinnan ainoa tavoite olisi oltava a tulevien onnettomuuksien ja vaaratilanteiden ehkäiseminen, eikä syyllisyyden tai vastuun osoittaminen Johtava tutkija Ismo Aaltonen www.onnettomuustutkinta.fi
Muutamia määritelmiä Onnettomuustutkinta Turvallisuustutkinta Tutkintalautakunta Tutkintaryhmä Lautakunnan puh joht TR johtaja Tutkinnan johtaja on virkamies Valtuutettu edustaja (Accredited representative) = edustaa valtion turvallisuustutkintaviranomaista. Neuvonantaja (adviser) = accrep:n avustaja Ilmailun tutkinnan määrittelevät: EU-asetus 996/2010 Turvallisuustutkintalaki Johtava tutkija Ismo Aaltonen www.onnettomuustutkinta.fi
VAKAVIEN ONNETTOMUUKSIEN JA NIIDEN VAARATILANTEIDEN TUTKINTA Turvallisuustutkinnan yleiset järjestelyt, j suunnittelu, ohjaus, tiedottaminen ja valvonta Tutkijoiksi soveltuvien henkilöiden kouluttaminen Tutkinnan nopean käynnistämisvalmiuden ylläpito Ilmailuonnettomuudet (L) Raideliikenneonnettomuudet (R) Vesiliikenneonnettomuudet (M) Muut onnettomuudet (Y) Poikkeukselliset tapahtumat (P) Turvallisuustutkinnan kansainvälinen yhteistyö Turvallisuussuositusten antaminen Turvallisuussuositusten seuranta VPN www.onnettomuustutkinta.fi Onnettomuustutkintakeskus on itsenäinen ja riippumaton tutkintaviranomainen oikeusministeriön yhteydessä.
Tutkintaresurssit Toimistolla 13 henkeä + opiskelijoita Ilmailussa Ismo ja Tii-Maria i Noin 50 ulkopuolista asiantuntijaa Tutkintapätevyydet t t koulutuksen k kautta: - Asiantuntija - Paikkatutkija - Tutkintaryhmän johtaja Johtava tutkija Ismo Aaltonen www.onnettomuustutkinta.fi
Tutkinnan aloittamista harkittaessa huomioitava 1. onnettomuuden vakavuus ja laatu; 2. vastaavien onnettomuuksien toistuvuus ja uusiutumisen todennäköisyys; 3. turvallisuutta valvovien viranomaisten, asiaan osallisten ja muiden pyyntö tutkinnan tki suorittamiseksi; i i 4. onko tutkinnassa saatavissa merkityksellistä turvallisuustietoa; 5. aiheuttiko onnettomuus vaaraa usealle ihmiselle samanaikaisesti; sekä 6. tutkiiko muu toimija onnettomuuden. www.onnettomuustutkinta.fi 6
TUTKINNAN VAIHEITA Tutkinta t aloitetaan t viiveettä (ALUSTAVA TUTKINTA) Paikkatutkinta, tallenteet ja dokumentit Materiaalin perusteella tehdään päätös tutkinnasta Jos tehdään EI päätös, voidaan alustavasta tutkinnasta julkaista RAPORTTI ALUSTAVASTA TUTKINNASTA Tutkinnan laajuus lentoturvallisuutta t lli tt parantavien tulosten mukaan; A-, B-, C- ja D-tasot poistuneet Teematutkinta tki t myös mahdollinen
Ei tutkintavelvoitetta Voidaan tehdä alustava tutkinta, joiden perusteella päätös tutkinnasta. Johtava tutkija Ismo Aaltonen www.onnettomuustutkinta.fi
Ei tutkintavelvoitetta Päätökseen tutkinnasta vaikuttaa mm. arvio saatavasta turvallisuushyödystä ESIMERKKI: NIVALA 2011/ 2-TAHTINEN HYVINKÄÄ 2011/ROTAX Johtava tutkija Ismo Aaltonen www.onnettomuustutkinta.fi
Terveystietojen saaminen OTKES:lla oikeus saada asianomistajien terveystiedot Koskee myös terveyskeskuksia, lääkäriasemia Turvallisuustutkintalaki 525-2011 EU-asetus 996 /2010
Turvallisuustietojen suojaaminen Ei saa luovuttaa: Henkilöiden lausunnot Henkilöllisyystiedot Terveystiedot ym. arkaluontoiset tiedot Tutkinnan kuluessa tuotettu aineisto: muistiinpanot, luonnokset jne. Selostuksen luonnokset Radio- ja datatallenteet Johtava tutkija Ismo Aaltonen www.onnettomuustutkinta.fi
Terveystietojen tutkinta - vaikutus onnettomuuteen? Lääketieteellinen t historia i Terveydentila ennen onnettomuutta Vireystila (ravinto / lepo) Onnettomuudessa syntyneet t vammat Turvavälineiden ede toiminta a( (vyöt, yö, varjo ajojne.) e)
Kitee/Rääkkylä 11.4.2012
Alastaro 8.5.2012
Utsjoki 23.9.2012 2012
Kontiolahti 8.11.2012
Sysmä 3.5.2013 www.turvallisuustutkinta.fi 17
Orivesi 8.5.2013 www.onnettomuustutkinta.fi 18
Vehmersalmi 29.6.2013 2013 www.onnettomuustutkinta.fi 19
Vehmersalmi 29.6.2013 2013 www.onnettomuustutkinta.fi 20
Haapavesi 8.9.2013 www.onnettomuustutkinta.fi 21
KYSYMYKSIÄ? Johtava tutkija Ismo Aaltonen www.onnettomuustutkinta.fi