MIELI JA PÄIHDE - LAPIN SAIRAANHOITOPIIRIN PÄIHDEPALVELUT UUDELLE VUOSIKYMMENELLE Keskeinen kysymys piirin päihdehoidon rakenteessa on sen työskentelyehdot tulevassa Mieli 2009 työryhmän viitoittamassa mielenterveys- ja päihdepalvelussa. Kansallisessa suunnitelmassahan mielenterveys- ja päihdetyön kehittämistä linjataan yhtenä kokonaisuutena. Tavoitteeksi suunnitelma asetta asiakkaan aseman vahvistamisen, mielenterveyden ja päihteettömyyden edistämisen haittojen ehkäisyineen sekä matalan kynnyksen peruspalvelun. Erityistason palveluiden kannalta haastavinta suunnitelmassa lienee tuo ajatus peruspalvelupainotteisuudesta. Mikä on siis päihdehuollon erityspalveluiden ja psykiatrisen erikoissairaanhoidon rooli tässä ajattelumallissa ja mikä niiden keskinäinen suhde? Erityistason päihdehoidon ja huollon rakenne ja sisällön tarve näyttää olevan erityisen vaikeasti määriteltävissä. Työryhmä ja myöhempi toimeenpanosuunnitelma jättävät päihdehoidon osalta erityispalvelun ja erikoissairaanhoidon roolit ja tehtävän hyvin vähälle maininnalle. Selkeimmin ao. palveluiden tarve ja paikka tulee esille selvitykseen sisältyvästä kuvasta Mielenterveys- ja päihdeasiakkaiden ohjautuminen palvelujärjestelmään. Pitkän aikavälin suunnitelmien lisäksi jo nyt rajuna näkyvä laitoshoidon määrän kysynnän vähentyminen edellyttää myös kriittistä ja nopeaa rakenteen tarkastelua. Toimiva malli edellyttää kuitenkin asiakas-/potilaslähtöisyyttä ja asenteellisten raja-aitojen ylittämistä enemmän kuin organisatorisia ratkaisuja. Ongelma tulee kai enemmänkin tuosta avo- ja peruspalvelupainotteisesta toimintamallista ja mallin lähtökohdista nousevan erityispalvelun järjestämistavasta. Mielenterveys- ja päihdesuunnitelma Mieli 2009 työryhmän ehdotukset mielenterveys- ja päihdetyön kehittämiseksi vuoteen 2015 linjaa palvelut peruspalvelupainotteiseksi avohoidoksi. Lisäksi kuntien tulee ottaa nykyistä selvempi vastuu mielenterveys- ja päihdepalvelujen järjestämisestä, johtamisesta ja koordinoinnista. Palvelut pitää järjestää väestön ja asiakkaiden tarpeiden perusteella vaikuttavalla ja tehokkaalla tavalla. Asiakkaan lisäksi mielenterveys- ja päihdepalveluissa on otettava huomioon myös hänen perheensä ja muiden läheisten tuen tarve. Aikuisten mielenterveys- ja päihdepalveluissa on aina arvioitava lasten tilanne ja tuen tarve. Kunnan velvollisuus on 1) määrittää palveluverkosto ja järjestämisvastuussa oleva organisaatio, 2) suunnitella tuotantotavat, 3 valvoa toiminnan laatua sekä 4)seurata väestön sosiaali- ja terveyspalveluiden tarvetta. Palveluja sovitetaan yhteen ja niiden välisiä raja-aitoja poistetaan sekä yhdenmukaistetaan mahdollisimman pitkälle hallinnolliset ja toiminnalliset rakenteet. Niiltä osin kun palveluita ei järjestetä kunnallisena toimintana, kunta voi hankkia palveluja hankintalainsäädännön sallimissa rajoissa kilpailutukseen perustuvilla ostopalvelusopimuksilla, täydentää palvelujaan tekemällä 1
strategiseen kumppanuuteen perustuvia sopimuksia kolmannen sektorin järjestämistä palveluista tai perustaa yhteistoimintaorganisaation yhdessä muiden kuntien, sairaanhoitopiirin sekä kolmannen sektorin järjestöjen ja yksityissektorin kanssa. Työryhmä ehdottaa tulevaisuuden mielenterveys- ja päihdepalvelujen järjestämistä kuvassa (Mielenterveys- ja päihdeasiakkaiden ohjautuminen palvelujärjestelmään) näkyvällä tavalla. Yhtenäiset viivat kuvassa osoittavat mielenterveys- ja päihdeasiakkaan ensisijaisen, yhden ovenperiaatteella tapahtuvan, matalakynnyksisen hoitoon hakeutumisen reitin. Katkoviivoilla on osoitettu sellaisia hoitoon hakeutumisen reittejä, joita pitkin asiakas voi hakeutua hoitoon joko palvelun luonteen (huumeiden käyttäjien terveysneuvontatoiminta tai päihtyneiden selviämisasematoiminta) tai kunnassa sovittujen muiden ensisijaisten hoitoon hakeutumiskäytäntöjen (yhdistetty mielenterveyshäiriöiden ja päihdehoidon avohoitoyksikkö) pohjalta. Hoitojärjestelmän tehtävänä on tämän jälkeen huolehtia siitä, että asiakas ohjataan eteenpäin hänen tarpeitaan vastaaviin palveluihin. Malli on vaativa kaikille sen osa-alueille, mutta oman haasteensa suunnitelma asettaa päihdehoidon ja psykiatrian erityispalvelua tuottaville yksiköille. Niiden on kyettävä näissä muuttuvissa työskentelyolosuhteissa tuottamaan palvelunsa aiempaa avohoitoehtoisemmin ja samalla lisättävä keskinäistä yhteistyötään ja yhdessä tekemistään. Avohoidon tehostumisen voisi olettaa merkitsevän erityisosaamiselle myös aiempaa vaativampaa ja jo tilaajan taholta struktuuriltaan tiukempaa tuotteistamista. Vaatimus yhdenvertaisesta kohtelusta tullee toteutuessaan olemaan vaikuttavin osa suunnitelmaa. Se edellyttää että sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmä asennoituu niin mielenterveyden- kuin päihdeongelmistakin johtuviin ongelmiin ja ihmisiin samalla vakavuudella kuin muihinkin hoitoa ja tukea tarvitseviin. 2
Päihdehuollon erityispalvelun osalta on jo tässä esiin nostettava Lapin päihdeklinikan ja LSHP:n psykiatriassa noudatettu toimintamalli, koska suunnitelma pitkälle vahvistaa laitoksen omaksumaa linjaa. Jossain toiminnan vaiheessa tämä monidiagnoosipotilaiden ja erityisesti mielenterveysongelmien kohtaaminen oli jopa vahvemmin ammatillista kuin nykyään. Kysehän on kuitenkin enemmän yksittäisten työntekijöiden osaamisesta kuin hallinnosta. Samanaikaisia mielenterveys- ja päihdeongelmia voidaan hoitaa päihdeongelmaisille tarkoitetuissa laitoksissa, silloin kun niiden hoito ei vaadi mielenterveyslain mukaisia tahdosta riippumattomia hoitopäätöksiä eikä potilaalla ole vakavaa psykiatrista tai somaattista häiriötä tai sairautta. Oman haasteensa suunnitelman toteuttamiseen tuo ajankohtainen kuntatalouden niukkuus. Tuottavuuden ja tehokkuuden vaatimus on tietysti perusteltua, mutta kovin suoraviivaiset ja jopa osin ao. suunnitelmaan vetoavat laitos- ja erityispalveluiden alasajot on syytä toteuttaa harkitsen. Avo- ja peruspalveluiden voimavaroista pitää ainakin ensin huolehtia ja turvata niiden rinnalla väestölle riittävät ja korkeatasoiset erityispalvelut. Kohtuullinen määrä esim. päihde- ja huumeongelmaisten erityistason laitosvieroitus- ja kuntoutuspaikkoja sekä päihdepsykiatrin laitostutkimus (kaksoisdiagnoosipotilaat ja vaikeimpien opiaattiriippuvaisten korvaushoidon arvioit) on syytä nähdä jopa välttämättömänä osana tehokkaan avohoidon toteutumismahdollisuutta. Lappilaisen päihdepalvelun tarpeita ja hoidon tilaa kuvaavat tilastot (THL) Peruslähtökohdiltaan lappilainen päihdeongelma ei ole mitenkään poikkeava. Alkoholijuomien kulutusmittarilla (Päihdetilastollinen vuosikirja 2008) tarkasteltuna lappilainen alkoholinkäyttö näyttäytyy kyllä varsin rajuna. Suurimmillaan se on tällä vuosikymmenellä ollut jopa kolme (3) litraa absoluuttista alkoholia / asukas enemmän kuin seuraavaksi suurimman maakunnan kulutus. Lapin korkeisiin kulutuslukuihin on vaikuttanut sekä suuri matkailijoiden määrä että ruotsalaisten ja norjalaisten Suomesta tekemät alkoholiostot. Vuoden 2004 valmisteveron alentamisen jälkeen väkevien alkoholijuomien vähittäismyyntihinnat olivat Suomessa selvästi Ruotsin ja Norjan hintoja alhaisemmat, jonka vuoksi alkoholin rajakauppa Lapissa kasvoi merkittävästi. Tilastoissa rajakaupan rooli näkyy osin vieläkin mm. valuuttakursseista johtuen. Näin ollen lappilaisen oma alkoholinkäyttö ja kulutus arvioidaan olevan yleisellä valtakunnallisella keskitasolla. Asukasta kohti lasketuissa kuolemissa Lapin maakunta on vuosia ollut kärkipäässä. Tutkimuksen mukaan alkoholikuolemia sattuu Lapissa kuitenkin vain isoimmissa asutuskeskuksissa Rovaniemellä, Kemissä, Kemijärvellä, Sodankylässä ja Kittilässä. Itse asiassa tuon samaisen tutkimuksen viisivuotisjakson aikana 90 prosentissa asutusta Lapista ei sattunut yhtään alkoholikuolemaa. Aivan saman kaltainen on tilanne muualla maassa. Sama tilastollinen trendi jatkuu myös rattijuopumuksissa ja osin myös juopumuksen vuoksi säilöönotoissa. Rattijuopumuksissa Lappi on tilaston kärkipaikoilla ja kärjessä. Säilöönotoissakin tilastojen keskivaiheen yläpuolella. Huumausainerikoksissa Lappi on 20 maakunnasta ollut tilastoissa hieman puolenvälin yläpuolella. Taso on ollut suunnilleen valtakunnallisen keksiarvon tuntumassa. Tilastosta voi päätellä myös lappilaisten huumeongelmien olevan lisääntymässä. Hoitotilastot sen sijaan näyttävät hieman toisenlaista linjaa. Käytettävissä olevan tilaston mukaan Lappi on maakunnista 11. tilalla. 3
Alkoholi- ja huumesairauksien hoitopäivät sairaaloissa ja päihdehuollon katkaisuhoito- ja kuntoutuslaitoksissa maakunnittain 2006 (päädiagnoosin mukaan) Tilasto on siis vuodelta 2006 (THL / Stakes). Se antaa kuitenkin viitteen tilanteesta. Päihdepalveluiden erityispalveluiden käytön vähenemisestä voisi kuitenkin tehdä ainakin sen päätelmän, että alkoholisairauksien hoito sairaaloissa olisi tuon jälkeen entisestäänkin lisääntynyt. Eikä tilastossa vielä näy esim. vuoden 2008 opiaattiriippuvaisten hoitoa säätelevän asetuksen vaikutus, joka on tuonut psykiatrisiin sairaaloihin näkyvästi uuden tai ainakin osin hoitoon pyrkivän ja hoidon takuun piirin kuuluvan potilasryhmän. Lapin sairaanhoitopiirin päihdepalvelurakenne Kansallisen mielenterveys- ja päihdesuunnitelman 2009-2015 mukaisen päihdepalvelurakenteen kehittäminen Lapissa vaatii tarkkaa ja alueelliset erityisolosuhteet huomioivaa tarkastelua ja sen mukaista palveluiden järjestämistä. Mieli 2009 työryhmän esitykset päihdepalvelukuntoutuksen ja muun peruspalvelua tukevan toiminnan järjestämisestä tukeutuivat vahvasti ns. kolmannen sektorin tuottamiin palveluihin. Tämä ei kuitenkaan pohjoisen ja erityisesti Lapin olosuhteissa ole toimiva malli, koska vahvat järjestö- yms. toimijat puuttuvat lähes täysin lappilaisesta päihdepalvelukentästä. Ja olemassa olevien toiminta on hyvin strukturoitua, kapeaan erityispalveluun keskittyvää ja paikallisesti rajattua. Esimerkiksi Tornionlaakson Suojapirtti tuottaa kymmenellä paikalla päihdehoidon kuntoutusta ja katkaisuhoitoa ensisijaisesti Länsi-Pohjan kunnille. Lisäksi sen piirissä on paikallista tukiasunto- ja päiväkeskustoimintaa. Yhdistys myy kylläkin esim. perhekuntoutuspalveluaan resurssien puitteissa myös muille kunnille. Mitoitus on laskettu ao. seutukunnan tarpeisiin. Vahvana toimijana tunnettu Rovalan Setlementti ylläpitää Lapin nuorten päihde- ja huumeklinikka Romppua. Se tuottaa sopimusvaraisesti avohoitopalvelua alle 25- vuotiaille. Painopiste hoitotoiminnassa on Rovaniemellä. Asiantuntijapalveluita nuorten hoidosta ja 4
ehkäisevässä päihdetyössä Romppu tarjoaa koko läänin alueelle. Rovalan vahvasta ja laajasta palvelusortimentista päihde- ja huumeklinikka on kuitenkin ainoa päihdetyön toimija. Uusin alan palveluita tuottava taho on Avominne Oy Hirvaalla. Sen päihdehoito on avohoitotyyppistä ja suunnattu lähtökohtaisesti itse maksaville asiakkaille. Jossain määrin viime aikoina ylläpitäjä on pyrkinyt tarjoamaan palveluitaan myös kunnille. Avominnen minnesotaperinteeseen ja AA:n kahdentoista askeleen ohjelmaan perustuva ideologia on hyvin rajoittunut ja osin täysin vastakkainen mallille, jonka perustana on vahva ammatillisuus ja mielenterveys- ja päihdeongelman rinnakkainen hoito. Lisäksi kolmannen sektorin toimijoina voidaan mainita Kristillinen alkoholi- ja narkomaanityö eli KAN -kotitoiminta sekä yksittäiset palveluasumiseen ja päiväkeskustoimintaa keskittyneet hankkeet. Voidaan siis ajatella, että yksityiset palveluntuottajat ja ns. kolmas sektori on toiminnaltaan niin hajanaista ja mittasuhteiltaan rajallista, että niiden varaan lappilaisen päihdehoidon erityispalvelun rakentaminen ei onnistu. Alueen väestöpohja taas on jo aiemmin ollut esteenä valtakunnallisten palveluntuottajien kiinnostukselle. Tämä sama kolmannen sektorin toimijoiden vähäisyys ja pienuus on myös peruste sille, miksi lappilaisen päihdepalvelun järjestelyissä ei kannata seurata esimerkiksi Keski-Suomen tai Kuopion malleja. Niiden säätiöpohjaisten päihdepalveluiden keskeinen elementti ovat juuri vahvat ja osin valtakunnallisetkin yhdistykset ja säätiöt suurten kuntien ja sairaanhoitopiirin rinnalla. Näillä alueilla mm. juuri erikoissairaanhoito on saatu säätiöiden kautta mukaan päihdepalveluiden taustayhteisöksi. Lapissa sen sijaan erikoissairaanhoito ja etenkin psykiatria on ollut jo yli 30 vuotta Lapin huoltolan ja päihdeklinikan ylläpitäjänä päihdehoidon edelläkävijä. Pienen väestöpohjan ja harvaan asutun laajan ja hyvin moninaisen maakunnan palveluiden turvaaminen on jo alun perinkin ollut perusta päihdehoidon hallinnon liittämisessä isoon ja ylikunnalliseen organisaatioon. Oheinen presentaatio kuvaa laajan maakunnan erityispalvelulle asettamia haasteista. Kuva lisää ymmärrystä, jonka mukaan peruspalveluiden roolia ja asemaa on syytäkin korostaa. Perinteisesti Lappi on kunnissa ongelmaisensa jo aiemminkin hoitanut. Mieli 2009 työryhmän esitys enemmänkin vahvistaa jo toimivaa sosiaali- ja terveydenhoidon järjestelmää. Usein kunnissa kuitenkin kohdataan vaativat ja erityisongelmat yksin tai muuten pienillä resursseilla. Vaikeimmat ongelmat ja tilanteet kohdataan usein muun perustyön ohessa tai siihen liittyen ja vastuuta kannetaan OTO-hengessä. Tämän vuoksi maakunnan toimijat tarvitsevat kumppanikseen keskitettyä ja korkeatasoista osaamista. Keskeiseen asemaan nousee joustavat ja nopeat palvelut ja konsultatiivinen tuki. 5
Päihdepalvelun rakennetta tarkasteltaessa ja toimintaa ensi vaiheessa kehitettäessä on mallit syytä valita olemassa olevien vahvuuksista ja pyrkiä mahdollisuuksien hyödyntämiseen. Heikkouksien korjaaminen ja vahvistaminen ja uhkien kohtaaminen on pidemmän prosessin ja vuoropuhelun aihe. Tässä aiheena olevassa asiassa vakavasti otettava ja huomioitava uhka on kuntien kantokyky ja sairaanhoitopiirin omat resurssit. Keskeinen vahvuus on kuitenkin juuri Lapin sairaanhoitopiirin kuntayhtymä vahvana ja osaavana päihdepalveluiden tuottajana. Suurimmalta osalta Lapin kuntien rakenne ja koko edellyttää itseään suurempaa väestöpohjaa erityispalveluiden turvaamisessa. Kevyimmin ja vähimmillä rasituksilla palvelut turvataan olemassa olevaa kohentamalla ja synergiaa etsivällä järjestelyllä. 6
Mitoitusta arvioitaessa on syytä selvittää yhteistyön mahdollisuudet etenkin Länsi-Pohjan, mutta myös laajemmin muun ERVA -alueen suuntaan päihde- ja vakavista mielenterveysongelmista kärsivien kaksoisdiagnoosipotilaiden osalta. Lappilaisessa päihdehoidossa noudatetaan olosuhteiden vaatimuksesta Mieli 2009 työryhmän esityksestä poiketen ns. kahden oven periaatetta. Mallilla tuetaan usein yksin tai pieninä ryhminä työskenteleviä peruspalvelun työntekijöitä ja se tarjoaa erityisosaamisen ja valinnan mahdollisuuden myös pienille kunnille. Muurolassa 21.9.2010 Matti Virtanen Lapin päihdeklinikan johtaja 7