KATSAUS Elämäntapojen muuttaminen terveellisemmiksi miten autan potilasta? Pertti Mustajoki Kliinikko tapaa päivittäin potilaita, joiden sairauksien hoito tai ehkäiseminen edellyttäisi tupakoinnin lopettamista, liiallisen alkoholinkäytön vähentämistä, ruokavalion muuttamista tai liikunnan lisäämistä. Näitä muutoksia tukee potilaskeskeinen työskentelytapa, jossa lääkäri on tiedon mutta potilas oman elämänsä asiantuntija. Lääkäri ei sano potilaalle, mitä pitäisi tehdä, vaan keskustelun jälkeen potilas itse asettaa tavoitteensa ja päättää, miten toimii. Potilaat ovat muutoksen suhteen eri vaiheessa, mikä tulisi ottaa huomioon heidän kanssaan keskustellessa. Suurin osa yleislääkärien potilaista ei ole valmiita muutoksiin, jolloin suora kehotus tai neuvo on tehoton tai herättää muutosvastarinnan. Näissä tapauksissa tavoitteena on potilaskeskeisellä ja motivoivalla työskentelytavalla herättää potilaiden oma halu muutoksiin. Vasta sen jälkeen kannattaa aloittaa varsinainen ohjaus. Potilaskeskeisen lääkärintyön tueksi on kehitetty käytännöllisiä menetelmiä, ja tutkimustyö niiden vaikuttavuuden selvittämiseksi on vilkasta. Suuri osa yleislääkärin vastaanotolla käyvistä potilaista hyötyisi terveellisemmistä elintavoista. Monilla kuten aikuistyypin diabetesta sairastavilla lihavilla terveellisempään ruokavalioon ja painon hallintaan johtavat muutokset ovat onnistuneen hoidon kannalta välttämättömiä. Vielä useammilla elämäntapojen muutokset ovat tärkeitä uhkaavien sairauksien ehkäisemiseksi. Ohjaamisen terveellisempiin elämäntapoihin pitäisi siis olla lääkärin jokapäiväistä työtä. Tähän nähden muutoksiin auttavia ohjaustaitoja opetetaan vähän tai ei lainkaan. Usein puhutaan, että potilasta»pitää motivoida», mutta mitä tämä tarkoittaa käytännössä? Potilas-lääkäripeli Jokaiselle kliinikolle on tuttu tilanne, jossa potilaalle puhutaan tupakanpolton lopettamisesta, laihduttamisesta tai alkoholin käytön vähentämisestä. Lääkäri kehottaa potilasta muuttamaan tapojaan. Potilas myöntelee, että se olisi kyllä aiheellista, mutta mitään ei tapahdu. Tapahtuma toistuu vastaanottokäynniltä toiseen. Muodostuu eräänlainen peli. Parin kerran jälkeen lääkäri tietää jo ohjeita antaessaan, että tämä on turhaa. Potilas ajattelee ohjeita saadessaan, että taas tässä jauhetaan samaa asiaa. Silti peliä usein jatketaan käynnistä toiseen. Tämä potilas-lääkäripeli on haitallinen ja tur- Duodecim 114: 531 538, 1998 531
hauttava molemmille osapuolille. Lääkärin aikaa kuluu turhaan ja potilas tuntee itsensä huonoksi ja syylliseksi, kun ei ole saanut mitään aikaan. Ennen kaikkea se ylläpitää käsitystä, että ihmiset eivät yleensä koskaan onnistu muuttamaan elintapojaan terveellisemmiksi. Neuvonta tai kehotus tehoaa harvoin Potilaat ovat kiinnostuneita terveydestään ja yleensä odottavat elämäntapojaan koskevia ohjeita (Stott ja Pill 1990). Miksi sitten ohjeemme ja neuvomme useimmiten eivät johda toivottuun tulokseen? Näyttää siltä, että tapa, jolla näissä asioissa kommunikoimme potilaan kanssa, vaikuttaa merkittävästi tulokseen. Se usein ratkaisee, motivoituuko potilas muuttamaan elintapojaan, jääkö hän passiiviseksi vai herääkö hänessä jopa vastarinta muutosta kohtaan. Kun lääkäri keskustelee potilaan kanssa epäterveellisistä elämäntavoista, hän yleensä antaa neuvoja. Niillä pyritään vakuuttamaan potilaalle, miksi elintapoja pitää muuttaa, tai ehdotetaan, mitä hänen pitäisi tehdä. Neuvonnan käyttö perustuu käsitykseen, että potilaalta puuttuu tietoa ja sen antaminen muuttaa hänen käyttäytymistään. Joskus lyhyt neuvo tai ohje tehoaa. Esimerkiksi osa tupakoitsijoista lopettaa tupakoinnin saatuaan ohjeen lääkäriltä (Kottke ym. 1988). Yleensä neuvo on kuitenkin tehoton. Kun potilaalle kerrotaan ystävällisesti ja empaattisestikin mitä hänen tulisi tehdä, hän yleensä kokee sen omiin asioihinsa puuttumiseksi ja jopa uhkaavaksi (Butler ym. 1996). Niinpä suora kehotus herättää helposti potilaan vastarinnan, sillä kukaan ei pidä siitä, että toinen päättää hänen elämäntavoistaan. Jos neuvoilla, ohjeilla tai kehotuksilla ei pystytä motivoimaan potilasta, mitä pitäisi tehdä? Viimeisten kymmenen vuoden aikana on opittu ymmärtämään paremmin, miten ihmiset voivat motivoitua elämäntapojensa muutoksiin. Ulkomaisissa lehdissä aiheesta on julkaistu useita erinomaisia katsauksia (Williams ym. 1991, Rollnick ym. 1993, Rollnick 1996, Butler ym. 1996). Motivoivassa työskentelyssä keskeisiä periaatteita ovat potilaskeskeinen toiminta ja motivoiva keskustelu (Butler ym. 1996). Englanninkielistä termiä»motivational interviewing» on alun perin käytetty melko spesifisestä menetelmästä, jota koulutettu terapeutti soveltaa huumeista ja alkoholista riippuvaisiin henkilöihin. Tässä artikkelissa käytetään rinnan termejä motivoiva keskustelu ja potilaskeskeinen toiminta kuvaamaan yleisesti tapaa, jolla potilaan kanssa kommunikoidaan. Potilaskeskeinen ja motivoiva keskustelu Lääkärin perinteinen rooli on jakaa tietoa asiantuntijana. Sen sijaan motivoivassa keskustelussa sekä potilas että lääkäri ovat asiantuntijoita. Vaikka lääkärillä on enemmän tietoa, potilas on ainoa, joka tuntee oman elämänsä riittävän hyvin suunnitellakseen siihen muutoksia. Potilas ja lääkäri muodostavat työparin, jossa kumpikin on oman alueensa asiantuntija. Siten potilaskeskeisessä työskentelyssä lääkärin tavoitteena ei ole käännyttää potilasta omalle kannalleen vaan sopia yhdessä hänen kanssaan toiminnasta (Butler ym. 1996). Potilaskeskeisessä työssä potilasta rohkaistaan arvioimaan elämäntapojensa hyötyjä ja haittoja itse. Hän itse asettaa myös toiminnan tavoitteet. Lääkäri rohkaisee potilasta tekemään muutoksia, joihin tämä on valmis, vaikka muutokset eivät olisikaan niin täydellisiä kuin lääkäri toivoisi. On parempi, että potilas tekee joitakin muutoksia terveellisempään suuntaan kuin että vastarinta herää liiallisten vaatimusten edessä. Potilaskeskeisessä motivoivassa keskustelussa potilas puhuu enimmän osan ajasta. Paljon käytetty menetelmä ovat avoimet kysymykset. Niiden avulla potilaat joutuvat ajattelemaan asiaa ja sitä kautta voivat itse päätyä oikeisiin päätelmiin. Seuraavassa on kaksi kirjallisuudessa ehdotettua esimerkkiä potilaskeskeisestä keskustelun avauksesta. Williams ym. (1991) ehdottavat seuraavanlaisia kysymyksiä:»kertokaa mitä hyviä puolia näette tupakoinnissanne (alkoholinkäytössänne)?»»mitä huonoja puolia olette havainnut tupakoinnissanne (alkoholinkäytössänne)?» Potilaan vastausten jälkeen lääkäri tiivistää vastausten sanomat ja antaa hänelle mahdollisuuden tehdä tästä päätelmänsä. Rollnick ym. (1992) ehdottavat 532 P. Mustajoki
T a u l u k k o 1. Muutoksen eri vaiheet. Suluissa termien englanninkieliset vastineet. Ei harkita lainkaan (precontemplation) Harkitaan mutta ei toimita, ambivalentti tila (contemplation) Valmistaudutaan toimintaan (preparing for action) Toiminta (action) Taantuma (relaps) Sisäistäminen, ylläpito (maintenance) seuraavia kysymyksiä:»mitä tiedätte tupakoinnin (alkoholin, lihavuuden) vaikutuksesta terveyteenne?»»oletteko halukas lopettamaan tupakoinnin (vähentämään alkoholinkäyttöä, laihduttamaan)?»»miten paljon olisitte valmis panostamaan päästäksenne eroon tupakasta (alkoholista, laihduttaaksenne)?» Muutoksen eri vaiheet Jokainen kliinikko tapaa potilaita, jotka eivät ole kiinnostuneita muuttamaan tapojaan terveellisemmiksi. Jotkut potilaat taas ovat päättäneet tehdä jotain ja toivovat apua muutoksen tekemisessä. Potilaittemme muutoshalukkuus vaihtelee suuresti, ja sen huomioon ottaminen on tärkeää, kun keskustellaan elämäntapojen muuttamisesta. Muutosvalmiutta on viime aikoina tutkittu paljon. Eniten on käytetty Prochaskan ja DiClementen (1992) kehittämää jakoa muutoksen eri vaiheista (taulukko 1). Eri muutoksen vaiheiden on todettu jakaantuvan tupakoitsijoilla seuraavasti: 35 % ei harkitse lainkaan lopettamista, 50 % on ambivalentteja ja 15 % on valmiita toimintaan. Alkoholin suurkuluttajilla vastaavat luvut ovat 29, 45 ja 26 % (Rollnick ym. 1992). Kovin tarkasti muutoshalukkuutta ei voida mitata, mutta luvut osoittavat, että suurin osa potilaistamme ei ole valmis suoraan muuttamaan elämäntapojaan. Muutoksen eri vaiheiden avulla voidaan selittää, miksi neuvomme tai kehotuksemme usein kaikuvat kuuroille korville. Jos kehotamme elämäntapojen muutoksiin henkilöä, joka ei ole lainkaan harkinnut muutoksen tekemistä, häneltä ei voida odottaa toimintaa, sillä muutoksen keskeisiä kehitysvaiheita jää väliin. Kun tapaamme potilaita, jotka ovat valmiita toteuttamaan muutoksia elämäntavoissaan, he ovat jo aikaisemmin käyneet läpi muutoksen edellisiä vaiheita. Tähän on saattanut kulua vuosia. Muutoksen vaiheet auttavat ymmärtämään, että elämäntapojen muuttaminen ei ole yksittäinen tapahtuma vaan pitkään kestävä ja aikaa vaativa tapahtumasarja (kuva 1). Kyseessä ei ole Ei ole kiinnostunut Ambivalentti Suunnittelee toimintaa Toiminta Ylläpito Taantuma Taantuma K u v a 1. Muutosprosessin kulku (Prochaskan ym. 1992 mukaan). Muutos etenee asteittain toiminnan asteelle, mutta prosessiin liittyy usein taantumia (relapseja), ennen kuin lopullinen tulos saavutetaan. Elämäntapojen muuttaminen terveellisemmiksi miten autan potilasta? 533
»joko-tai-ilmiö» vaan asteittain etenevä prosessi. Tie uusiin tapoihin on pitkä, ja potilaat ovat eri kohdassa tätä tietä. Muutosprosessiin liittyy usein myös relapsi (kuva 1). Muutoksen prosessiajattelun mukaan relapsi ei ole merkki lopullisesta epäonnistumisesta vaan yleinen vaihe matkalla pysyvään muutokseen. Henkilö palaa tietyksi ajaksi jollekin aikaisemmalle muutostasolle, jolloin toiminta väliaikaisesti keskeytyy. Myöhemmin prosessi etenee taas edellä kuvattujen välivaiheiden kautta muutokseen. Esimerkiksi tupakoitsijat lopettavat keskimäärin 3 4 kertaa ennen lopullista onnistumistaan. Muutoksen kaavamainen jako taulukossa 1 esitettyihin vaiheisiin ei kliinisessä työssä aina ole mahdollista eikä tarpeenkaan. Käytännössä muutosta voidaan ajatella janana. Sen vasemmassa päässä ovat henkilöt, jotka eivät ole lainkaan ajatelleet muuttaa tapojaan, oikeassa päässä ne, jotka jo toteuttavat muutoksia (Rollnick ym. 1992). Kun autamme potilasta liikkumaan janalla oikealle, olemme saaneet jotain aikaan, vaikka hän ei vielä olisikaan valmis toimintaan. Hän on lähempänä vaihetta, josta muutos voi alkaa. Muutoksen vaiheiden huomioiminen potilastyössä T a u l u k k o 2. Esimerkkejä käskymuotoisista potilasohjeista ja ehdotus niiden muuttamiseksi neutraaliksi informaatioksi. Käskymuoto Neutraali informaatio Vältä rasvaa Rasvaa vähentämällä vähennetään tehokkaimmin kaloreita Vähennä makkaroita ja Makkaroissa ja juustoissa on juustoja runsaasti rasvaa ja kaloreita Syö säännöllisesti Säännölliset ateria-ajat auttavat painon hallinnassa Juo korkeintaan kaksi Kaksi drinkkiä päivässä ei vielä drinkkiä päivässä vaaranna terveyttä Potilaan muutoshalukkuuden selvittäminen on käytännön työssä tärkeää, sillä se vaikuttaa ratkaisevasti siihen, miten aihe otetaan esille. Muutoksen asteen selvittämiseksi on kehitetty erilaisia instrumentteja, joita käytetään alan tutkimuksessa. Kliinisessä työssä riittää, kun potilaalle tekee sopivia kysymyksiä. Tässä voidaan suoraan kysyä esimerkiksi asteikolla 1 10, millä kohtaa potilas olettaa olevansa arvioidessaan omaa haluaan muuttaa elintapojaan. Toinen tapa on keskustella potilaan kanssa neutraalisti nykyisistä (tupakointi-, juomis-, syömis-, liikunta-) tottumuksista ja keskustelun perusteella päätellä hänen halunsa muutoksiin. Seuraavassa on joitakin esimerkkejä siitä, miten muutosvaihe voidaan ottaa huomioon potilaan kanssa keskustellessa (Hunt ja Hilldson 1996, Samet ym. 1996). Potilas ei harkitse muutosta. Tähän voi olla monia syitä. Potilas ei tiedä nykyisten elintapojensa vaikutusta terveyteensä tai ei välitä asiasta. Tässä vaiheessa toimintaan kehottaminen ei auta, vaan tavoitteena on saada potilas tietoiseksi nykyisten elintapojen vaikutuksesta terveyteen ja rohkaista harkitsemaan muutosta. Lääkärin ei tulisi arvioida ongelmaa potilaan puolesta. Ei sanota esimerkiksi, että tämä 15 kilon ylipaino on haitallinen verenpaineellenne. Aihetta käsitellään neutraalisti keskustellen. Pääasiallinen instrumentti ovat avoimet kysymykset. Mitä tiedätte ylipainon vaikutuksesta terveyteen? Oletteko kiinnostunut kuulemaan lihavuuden vaikutuksesta terveyteen? Jos seuraavalla vastaanottokäynnillä potilas alkaa harkita muutosta, lääkäri tai hoitaja on onnistunut. Potilas on siirtynyt muutoksen seuraavalle tasolle. Potilas harkitsee mutta ei toimi. Tämä on yleisimmin esiintyvä muutoksen vaihe. Potilas on ristiriitaisessa tilassa: hän ymmärtää, että muutos olisi tärkeää, mutta eri syistä ei ole valmis toimimaan. Tavoitteena on auttaa potilasta ratkaisemaan ristiriitainen tilanne ja sitä kautta etenemään muutosvaiheeseen. Tässä vaiheessa paljon käytetty menettelytapa on arvioida, mitä hyötyä ja haittaa entisten tapojen jatkamisesta on. Usein on aihetta pohtia myös, mitä hyötyjä ja haittoja siitä koituu ympäristölle. Jos potilas on esimerkiksi perheen ruoanlaittaja, hänen ruokailutottumuksensa heijastuvat koko perheeseen. Jos potilas tupakoi, savulle altistuu myös ympäristö. 534 P. Mustajoki
Lääkäri voi potilaan kanssa pohtia yhdessä haittoja ja hyötyä ja antaa neutraalia tietoa, mutta hän ei kerro omaa käsitystään niistä. Tarkoitus on, että potilas arvioi niitä itse. Asiaa selventää usein, jos nykyisten elintapojen hyödyt ja haitat kirjoitetaan paperille, minkä jälkeen potilaan on helpompi arvioida niitä. Kun potilas oivaltaa, että nykyisistä tavoista on enemmän haittaa kuin hyötyä, hän saattaa on valmis yrittämään muutosta. Valmistautuminen muutokseen. Kun potilas on päättänyt yrittää elämäntapojensa muuttamista, hän usein kysyy lääkäriltä neuvoa siitä, mitä tulisi tehdä. Vaihtoehtoja on yleensä monia ja lääkäri voi arvioida kunkin etuja ja haittoja, mutta hänen ei tule ratkaista potilaan puolesta mitä tämän kannattaisi tehdä. Parempi on antaa potilaan punnita eri vaihtoehtoja ja itse tehdä valinta. Hyväksyvä ja motivoiva ilmapiiri Kun pyritään auttamaan potilasta elämäntapojensa muuttamisessa, lähtökohtana ovat ne hyväksi koetut periaatteet, jotka koskevat lääkärin ja potilaan välistä kommunikaatiota yleensä (Lloyd ja Bor 1996). Kuten muissakin potilaskontakteissa hyväksyvä ilmapiiri ja potilaan kuunteleminen ovat välttämättömiä. Kun potilaalle kerrotaan nykyisten elintapojen vaikutuksesta terveyteen, pyritään käyttämään yleistä ilmaisua. Vältetään esimerkiksi sanomasta, että suuret alkoholimäärät voivat tuhota maksanne tai että lihavuus voi aiheuttaa Teille sokeritaudin. Mieluummin kerrotaan, että suuri osa ihmisistä saa maksakirroosin näin suurista alkoholimääristä tai tämänasteisessa lihavuudessa kaksi kymmenestä sairastuu sokeritautiin. Kun keskustellaan elämäntapojen muuttamisesta, positiivisista asioista ja tulevaisuudesta puhuminen motivoi enemmän kuin aikaisemman elämän virheiden tarkastelu. Sanoja virhe, väärät tottumukset jne. tulee välttää. Jos potilas huomaa moralisointia lääkärin taholta, se vähentää motivaatiota. Neutraaliin keskusteluun kuuluu arvoväritteisten sanojen välttäminen; puhutaan ylipainosta tai lihavuudesta, ei läskeistä, käytetään mässäilyn sijasta ilmausta liikasyöminen. Edellä on ollut puhetta, että kehotus toimintaan herättää usein vastarinnan. Käskymuodon käyttö potilasohjeissa saattaa johtaa samaan, sillä harva meistä haluaa elää siten kuin joku muu käskee. Kirjallisissa potilasohjeissa tulisi mielestäni käyttää käskymuodon sijasta motivoivampaa neutraalia tiedottamista (taulukko 2). Tavoitteena on, että viesti saa potilaan ajattelemaan asiaa ja sitä kautta tekemään päätöksiä esitetystä aiheesta. Potilaskeskeinen ja motivoiva työskentely Motivoiva keskustelu on alun perin kehitetty huumeiden ja alkoholin väärinkäyttäjien hoitoon, jolloin hoidon ovat antaneet koulutetut terapeutit. Kun samoja periaatteita myöhemmin on sovellettu tupakanpolttoon, ruokavalioon ja liikuntaan liittyviin elämäntapojen muutoksiin, koulutettujen terapeuttien käyttäminen ei ollut mahdollista potilaiden suuren määrän vuoksi. Siksi on kehitetty konkreettisia malleja, jotka soveltuvat lääkärin tai hoitajan jokapäiväiseen työhön. Rollnick ym. (1997) ovat kuvanneet työskentelykaavion, jonka avulla potilaan kanssa keskustellaan tupakoinnin lopettamisesta (taulukko 3). Se on hyvä esimerkki siitä, millaista potilaskeskeinen työskentelytapa on käytännössä. Positiivista otetta kuvaa se, että motivaatioasteikosta keskusteltaessa tuodaan ensin esille myönteinen asia. Kysytään, miksei potilas valinnut alempaa kategoriaa, ja vasta sitten keskustellaan, miten voitaisiin nousta asteikolla. Tupakoinnin lopettaminen on yksittäinen muutos, mutta monien potilaiden tapauksessa, esimerkiksi diabeteksen hoidossa, mahdollisia muutoksen kohteita on useita. Stott ym. (1995, 1996) ovat kehittäneet menettelyn diabeetikkojen ohjaukseen. Yksinkertaisen kuvion avulla potilas itse valitsee aiheen, jota hän pitää tärkeänä terveytensä ja diabeteksen hoidon kannalta (kuva 2). Menetelmään liittyy asteikko, joka mittaa potilaan halukkuutta muutokseen. Jos potilas ilmoittaa olevansa halukas muutoksiin, voidaan aloittaa ohjaus potilaan valitsemasta aiheesta. Jos hän on ambivalentti, kuten useimmat potilaat ovat (Stott ym. 1995), tarvitaan muita keinoja. Tällöin valitaan esimerkiksi potilaan itsensä tekemä hyötyjen ja haittojen arvio, kuten edellä on Elämäntapojen muuttaminen terveellisemmiksi miten autan potilasta? 535
T a u l u k k o 3. Esimerkki potilaskeskeisestä ja motivoivasta keskustelusta, joka koskee tupakoinnin lopettamista. Mukailtu Rollnickin ym. (1997) artikkelista. Alkuarvio Aloituskysymyksiä»Kertokaa jotain tupakoinnistanne?»»olette ehkä jo kyllästynyt kuulemaan saarnoja tupakoinnin vaaroista. En aio rasittaa Teitä sellaisella, mutta auttaisi, jos tietäisin, mitä todella ajattelette tupakoinnista» Kuinka motivoitunut potilas on lopettamiseen?»jos asteikolla 1 10 ykkönen merkitsee, ettei ole lainkaan kiinnostunut lopettamisesta, ja 10 merkitsee, että on erittäin kiinnostunut, minkä numeron antaisitte itsellenne tällä hetkellä?» Luottamus omaan kykyyn lopettaa»jos päättäisitte lopettaa nyt, kuinka varma olette onnistumisesta? Jos asteikolla 1 10 ykkönen merkitsee, ettei luota itseensä lainkaan, ja 10, että luottaa hyvin varmasti kykyynsä lopettaa ja pysyä savuttomana, minkä numeron antaisitte itsellenne nyt?» Ongelmien tunnistaminen ja ratkaisujen löytäminen Motivaatio Hyödyllisiä kysymyksiä:»miksi valitsitte (valittu numero) ettekä ykköstä?»»miten voisitte siirtyä viitosesta (potilaan valitsema numero) numeroon 7?» Hyötyjen ja haittojen punnitseminen:»mitä hyviä puolia näette tupakoinnissa?» Vastauksen jälkeen:»mitä haittoja Teille tai ympäristöllenne on tupakoinnista?» Ohjaaja tekee vastauksista tiivistelmän ja kysyy, mitä potilas arvelee tilanteesta. Itseluottamus Kysytään kuten edellä, miksei potilas valinnut ykköstä ja miten hän voisi siirtyä suurempaan numeroon. Sen jälkeen:»miten voisin auttaa Teitä siirtymään nelosesta (potilaan valitsema numero) kuutoseen?» Jos potilas ei osaa vastata, tarjotaan eri vaihtoehtoja. Lääkäri tai hoitaja ei tarjoa potilaalle yksittäistä ja yksinkertaista ratkaisua, vaan häntä autetaan ajattelemaan laajempia asiayhteyksiä, kuten sosiaalisia tilanteita, stressiä, mielialaa eri tilanteissa jne. kerrottu. Stott ym. (1996) tutkivat diabeetikoiden ohjausmenetelmän soveltuvuutta yleislääkäreiden ja sairaanhoitajien työhön. Lyhyen koulutuksen jälkeen molemmat ammattiryhmät käyttivät menetelmää mielellään ja arvioivat sen auttavan heitä työssään. Ajan puute koetaan usein potilasohjauksen esteeksi. Potilaskeskeinen ja motivoiva keskustelu ei kuitenkaan välttämättä vaadi paljoa aikaa. Taulukossa 3 kuvattu tupakoitsijan kanssa työskentely kesti yleislääkärin vastaanotolla keskimäärin 9.69 minuuttia (Rollnick ym. 1997). Voidaan myös ajatella, että annamme usein turhaa ja tehotonta ohjausta henkilöille, jotka eivät ole valmiita muutoksiin. Menetelmän valinta muutoksen vaiheen mukaisesti ja varsinaisen ohjauksen antaminen vain niille potilaille, jotka ovat valmiita muutoksiin, saattaa säästää aikaa ja kohdentaa rajalliset resurssit paremmin. Motivoivan ja potilaskeskeisen keskustelun vaikutuksia tulisi arvioida vertailevissa tutkimuksissa. Arviointi on vasta alussa, sillä menetelmät ovat tulleet kliiniseen käyttöön viimeisten kymmenen vuoden aikana. Joitakin vertailevia tutkimuksia on kuitenkin ehditty tehdä. On selvää, että edellä kuvatuilla menetelmilläkin voimme auttaa vain osaa potilaistamme muutoksiin, mutta tähänastiset tulokset viittaavat siihen, että ne toimivat paremmin kuin tavanomainen neuvonta. Alkoholisteilla motivoiva keskustelu vähensi juomista paremmin kuin totunnaiset menetelmät (Bien ym. 1993, Brown ja Miller 1993). Tupakoitsijoilla lyhyt potilaskeskeinen ohjaus sai aikaan parempia tuloksia kuin tavallinen neuvonta (Ockene ym. 1991). Liikunnan, ruokavalion ja muiden elintapojen ohjauksesta ei vertailevia tutkimuksia ole vielä julkaistu. Lopuksi Potilaskeskeinen motivoiva työskentely ei ole tarpeen pelkästään kohteliaisuuden, ystävällisyyden tai potilaan tyytyväisyyden vuoksi. Sen avulla voidaan parantaa hoitotulosta, ja siinä mielessä se voidaan rinnastaa muihin käyttämiimme hoitomenetelmiin. Menetelmän avulla hoidamme tai ehkäisemme potilaidemme sairauksia samoin kuin lääkkeillä, leikkauksilla ja muilla hoidoilla. Siksi potilaskeskeistä työskentelytapaa tulisi opettaa enemmän lääkärikoulussa ja käyttää jokapäiväisessä lääkärintyössä. Lääkärit lähettävät potilaan usein sairaanhoitajalle, terveydenhoitajalle tai ravitsemusterapeutille, kun tarvitaan ohjausta terveellisempiin elämäntapoihin. Ohjaukseen ei kuitenkaan kannata lähettää potilasta, joka ei ole valmis yrittämään muutosta. Lääkärin kannattaisi vastaanotollaan 536 P. Mustajoki
Ei valmis muutokseen Epävarma Valmis muutokseen K u v a 2. Diabeetikoiden ohjaukseen ehdotettu apuväline (Stott ym. 1995), joka korostaa potilaskeskeistä toimintaa. Potilas valitsee aiheen, jota hän pitää tärkeänä taudin hoidon kannalta. Tyhjille alueille potilas voi kirjoittaa muita mielestään tärkeitä aiheita. Asteikolla potilas arvioi, kuinka valmis hän on muuttamaan elintapojaan valitsemansa aiheen suhteen. selvittää potilaan valmius muutoksiin. Jos valmiutta ei vielä ole, toistuvat vastaanottokäynnit, jotka liittyvät monien sairauksien hoitoon, ovat erinomainen tilaisuus auttaa potilasta etenemään muutosjanalla. Sitten kun potilas itse on motivoitunut muutoksiin, hänet voidaan lähettää saamaan ohjausta. Lopputulosta auttaa suuresti, jos sekä lääkärit että ohjausta antavat hoitajat toimivat samojen potilaskeskeisten ja motivoivien periaatteiden mukaan. Meillä ei oikeastaan ole keinoja aktiivisesti motivoida potilasta, mutta taitamattomalla ja liian autoritaarisella menettelyllä voimme tukahduttaa hänessä uinuvan motivaation. Useimmat ihmiset haluavat huolehtia terveydestään, ja meissä on halu pyrkiä parempaan. Tavoitteena tulisi olla antaa tälle halulle tilaa ja aikaa kehittyä toiminnan asteelle. * * * Kiitän LK Jonna Salosta aiheeseen liittyvistä hedelmällisistä keskusteluista ja käsikirjoitusta koskevista arvokkaista kommenteista. Kirjallisuutta Bien T H, Miller W R, Boroughs J M: Motivational interviewing with alcohol outpatients. Behav Cognit Psychother 1993; 21: 347 56. Brown J M, Miller W R. Impact of motivational interviewing on participation and outcome in residential alcoholism treatment. Psychol Addict Behav 1993; 7: 211 8. Elämäntapojen muuttaminen terveellisemmiksi miten autan potilasta? 537
Butler C, Rollnick S, Stott N. The practitioner, the patients and resistance to change: recent ideas on compliance. Can Med Assoc J 1996; 154: 1357 62. Hunt P, Hilldson M. Changing eating and exercise behaviour. A handbook for professionals. Oxford: Blackwell Science, 1996. Kottke T, Battista R N, DeGriese G, Brekke M. Attributes of successful smoking cessation in medical practice. A meta analysis of 39 controlled trials. JAMA 1989; 259: 2882 9. Lloyd M, Bor R. Communication skills for medicine. New York: Churchill Livingstone, 1996. Ockene J K, Kristeller J, Goldberg R, ym. Increasing the efficacy of physician delivered smoking interventions: a randomized clinical trial. J Gen Intern Med 1991; 6: 1 8. Prochaska J O, DiClemente C C, Norcross J C. In search how people change. Applications to addictive behaviors. Am Psychol 1992; 47: 1102 14. Rollnick S. Behaviour change in practice: targeting individuals. Int J Obesity 1996; 20 (Suppl 1): S22 S26. Rollnick S, Heather N, Bell A. Negotiating behaviour change in medical settings: the development of brief motivational interviewing. J Mental Health 1992; 1: 25 37. Rollnick S, Kinnersley P, Stott N. Methods of helping patients with behaviour change. BMJ 1993; 307: 188 90. Rollnick S, Butler C C, Stott N. Helping smokers make decisions: the enhancement of brief intervention for general medical practice. Patient Educat Counsel 1997; 31: 191 203. Samet J H, Rollnick S, Barnes H. Beyond CAGE. A brief clinical approach after detection of substance abuse. Arch Intern Med 1996; 156: 2287 93. Stott N, Pill R M.»Advise yes, dictate no». Patients views on health promotion in the consultation. Fam Pract 1990; 7: 125 31. Stott N C H, Rollnick S, Rees M R, Pill R M. Innovation in clinical method: diabetes care and negotiating skills. Fam Prac 1995; 12: 413 8. Stott N C H, Rees M, Rollnick S, Pill R M, Hackett P. Professional responses to innovation in clinical method: diabetes care and negotiating skills. Patient Educat Counsel 1996; 29: 67 73. Williams G C, Quill T E, Deci E L, Ryan R M.»The facts concerning the recent carnival of smoking in Connecticut» and elsewhere. Ann Intern Med 1991; 115: 59 63. PERTTI MUSTAJOKI, dosentti, ylilääkäri Peijaksen sairaala Sairaalakatu 1 01400 Vantaa Jätetty toimitukselle 10.11.1997 Hyväksytty julkaistavaksi 8.1.1998 538