Ärtyvän suolen oireyhtymä (IBS) Markku Hillilä HYKS Gastroenterologian klinikka Yleislääkäripäivät 30.11.2012
SIDONNAISUUTENI KAUPALLISEEN YRITYKSEEN VIIMEISEN 2 VUODEN AJALTA Sidonnaisuus Yritys Ollut toistuvasti kutsuttuna luennoitsijana Pfizer OY Osallistunut koulutustilaisuuden suunnitteluun - Osallistunut kongressiin osittain tai kokonaan maksettuna Schering-plough /MSD OY, B.Braun Medical OY, Almirall Nordic ApS Saanut apurahan - Antanut asiantuntija-apua Verman OY, Danisco Sweeteners OY, Almirall Nordic ApS, Shire Sweden AB Osallistunut hallintoelimen toimintaan - Omistanut osakkeita - Ollut työsuhteessa -
Ärtyvän suolen oireyhtymä (Irritable Bowel Syndrome, IBS) Vatsakipu + häiriintynyt suolen toiminta Oireilu pitkäaikaista, yl. fluktuoivaa Oire ei selity orgaanisella sairaudella Thompson et al, 2000
IBS: alatyypit ripuli ummetus sekamuotoinen / vaihteleva vatsakivut / vatsan turvotus
IBS: Oireiden kulku Kipu Suolen toiminnan muutos Ulosteen konsist. muutos Turvottelu Limaiset ulosteet 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Aika/pv. Hahn et al. Dig Dis Sci 1998; 43: 2715-8
IBS prevalenssi 9% 20% 15% 12% 17% 13% 10% 22% 14% 9% 13% 4% 12% 3-12% 9% 5% 13% 4-13%
Mean scale score 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Elämänlaatu (SF-36) IBS vs. orgaaniset sairaudet US naiset (n=1,412) IBS (n=1,302) IBD (n=546) Insuff. cordis (n=216) Eisen G, 2000; Mayer EM et al, 1999: Ware J, 1993
IBS / ekstraintestinaalisia oireita päänsärky, selkäkipu, lihaskivut fibromyalgia 33% vs. 2% kr. lantiopohjan kipu,dysparenunia 35% vs 14% virtsatieoireet (dysuria, nocturia) ad 40-60% sydämen palpitaatiotuntemukset 13-44% kr. väsymysoireyhtymä 14% vs. 0,4% unihäiriöt 30% depressio 40%, ahdistuneisuus 42%, somatoforminen häiriö
Oireiden syntymekanismit Psykososiaaliset tekijät Poikkeava aistimusten tulkinta Stressi Psyyke Elämänhallinta Sosiaalinen tuki Suolen motoriikka Tuntoaistimus
Viskeraalinen hypersensitiviteetti Alentunut viskeraalinen kipukynnys Somaattinen kipukynnys alentunut varsinkin jos somaattista komorbiditeettia (fibromyalgia) Sekä D- että C- IBS:ssä Gebhart G F Gut 2000;47:iv54-iv55
IBS: poikkeva kivun lokalisaatio healthy subject IBS
IBS patofysiologiaa
IBS patofysiologiaa IBS Control Tillisch et al. Gastroenterology 2011;140:91-100
IBS patofysiologiaa HPA-akseli poikkeava stressivaste Amygdalan hyperaktiivisuus Myers et al. Front Neurosci 2009;3:47
Enteraalinen hermosto Säätelee suolen motiliteettia ja sekreetiota Välittää tietoa venytyksestä, kivusta, kylläisyydestä aivoihin Aivoista signaalit autonom. hermoston kautta Us. välittäjäaineita, mm serotoniini Gershon MD. Rev Gastroenterol Disord 2003;3:S25-34
IBS patofysiologiaa
IBS patofysiologiaa
IBS patofysiologiaa
IBS patofysiologiaa
Immunoaktivaatio ja IBS-oireet Barbara et al. J Neurogastroenterol Motil 2011;17:349-359
IBS: Diagnoosi negatiivinen positiiviseksi
IBS oirekriteerit 1960 1970 1980 1990 2000 2010
IBS: diagnoosi / Rooma III kriteerit Viimeisten 3 kk aikana vähintään 3 pv/kk vatsakipua tai -vaivaa, joka täyttää vähintään 2 seuraavista ominaisuuksista: Vatsakipu/vaiva helpottaa ulostamisen jälkeen liittyy ulostustiheyden muutokseen liittyy ulosteen konsistenssin muutokseen Oireita esiintynyt vähintään 6 kuukauden ajan
IBS erotusdiagnostiikka laktoosi-intoleranssi keliakia colitis ulcerosa, Mb Crohn mikroskooppinen koliitti kolorektaalisyöpä haima-insuffisienssi sappihapporipuli giardiaasi kilpirauhasen toimintahäiriöt
Kenelle kolonoskopia? Hälytysmerkit: veriulosteet laihtuminen kuumeilu jatkuvasti paheneva oireilu vaikea ummetus ripuli -IBS uusi oire yli 45 (50-) -vuotiaalla sukurasite: CRC, IBD lab: anemia, hypersedimentaatio
Mitä tutkimuksia, jos ei hälyttäviä merkkejä? NICE 2008 British Soc. of AGA 2009 Gastro 2007 PVK + + - La/CRP + + (IBS-D) - Keliakia-va + (+) + (IBS- D/M) TSH - - F-veri - - F-para - + (IBS-D) - Laktoosikoe - (+) (+) Kolonoskopia >60v >50v >50v
Ärtyvän suolen oireyhtymän diagnostiikka Suolisto-oireet Ei hälyttäviä oireita Ikä < 45 Sukuhistoria neg. Hb, La, laktoosikoe Endomysium/transglut-va IBS Rooma III kriteerit Ummetus Vatsakipu/turvotus Ripuli TSH F-calpro Kolonoskopia?
IBS: Hoito
IBS: Hoito Hoidon tavoite: oireiden lievitys ja elämänlaadun kohentaminen Hyvä potilas-lääkäri suhde terveyspalveluiden käyttö Oireiston luonteen selvittäminen potilaalle vakavan sairauden pelko oireen kanssa pärjääminen Useimmat pärjäävät ilman lääkkeitä
Oireita saattavat pahentaa: stressi ruokailu yli 60%:lla 28%:lla 15min kuluessa 93%:lla 3 h:ssa (Simren ym. Digestion 2001;63:108-115) ruoka-aineet IBS Itsehoito Kahvi, virvoitusjuomat, valkoviini,fodmap Oireet riippuvat nautitusta määrästä, GI kanavan läpikulkuajasta, suolifloorasta, tuntoherkkyydestä
IBS ruokavaliohoito FODMAP (Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides and Polyols) tuotteiden välttäminen Kasvikunnan tuotteet: Vehnä, ruis, ohra Omena, päärynä, kirsikka Sipuli, kaali, parsa, palkokasvit Sienet Makeutusaineet: Ksylitoli, sorbitoli, mannitoli
IBS ruokavaliohoito Vähähiilihydraattinen (<20g/vrk) ruokavalio mahdollisesti hyödyllinen D- IBS:ssa (Austin ym. Clin Gastroenterol. Hepatol 2009;7:706-8) Varo ruokavalion turhaa kaventamista Säännölliset ruoka-ajat, rauhallinen ruokailu
Mahdollisia IBS-lääkkeitä 5-HT3 antagonistit, 5-HT4 agonistit NK-modulaattorit Gabapentiini/pregabaliini CRF-1 antagonistit α2-adrenergiset agonistit CCK-A antagonistit Kloridikanavan avaajat Kannabioidireseptoriin vaikuttavat Guanylaattisyklaasireseptori agonistit
% Keskimääräinen placebovaikutus 70 IBS vs. muut sairaudet 60 50 40 30 placebovaste %:na kaikista potilaista 20 10 0 IBS Migreeni HF Masennus 1 2 3 4 1) Spiller RC. :Problems and challenges in the design of irritable bowel syndrome clinical trials: experience from published trials. Am J Med 1999 Nov 8;107:91S-97S 2) Couch JR.: Placebo effect and clinical trials in migraine therapy. Neuroepidemiology 1987;6:178-85. 3) Packer M.: The placebo effect in heart failure. Am Heart J 1990;120:1579-82, 4)Keck PE et al.: Placebo effect in randomized, controlled studies of acute bipolar mania and depression.biol Psychiatry 2000;47:748-55
Aktiivihoidon tuoma lisäteho 35% 34% 30% 25% 20% 16% 15% 10% 13% 11% 5% 0% IBS1 Migreeni (kivun helpotus)2 HF (NYHA luokka)3 1) Spiller RC. :Problems and challenges in the design of irritable bowel syndrome clinical trials: experience from published trials. Am J Med 1999 Nov 8;107:91S-97S 2) Mathew NT et al. Naratriptan is effective and well tolerated in the acute treatment of migraine. Results of a double-blind, placebo-controlled, crossover study. y. Neurology. 1997 Dec;49(6):1485-90. 3) Arens G et al. Improvement in Exercise Tolerance and Symptoms of Congestive Heart Failure During Treatment With Candesartan Cilexetil. Circulation 1999;100;2224-2230 4) Khan et al. Symptom Reduction and Suicide Risk in Patients Treated With Placebo in Antidepressant Clinical Trials. Arch Gen Psychiatry. 2000;57:311-31 Masennus4
IBS: lääkehoito johto-oireen mukaan Vatsakivut antikolinergiset spasmolyytit antidepressantit
Vatsakivut / spasmolyytit useita pieniä tutkimuksia kohtalaista näyttöä tehosta vatsakipuun tutkimusnäyttö IBS kokonaisoireistoon puutteellinen antikolinergisia sivuvaikutuksia (ummetus) piparminttuöljyllä spasmolyyttisiä vaikutuksia, NNT 2.5. (ACG Task Force on Irritable Bowel Syndrome: Am J Gastro 2009)
Vatsakipu / Trisykliset depressiolääkkeet teho vatsakipuun osoitettu (RR 1.93 vs. placebo) esim. amitriptyliini alk. 10-25mg/vrk antikolinergiset sivuvaikutukset (ummetus) Rahimi et al. World J Gastroenterol 2009 ;15(13): 1548-1553
Vatsakipu / SSRI / SNRI SSRI vähän tutkittu paroksetiini, fluoksetiini, sitalopraami tehoa IBS kokonaisoireistoon, QOL, vatsakipuun depressiosta riippumatta (Ford ym. Gut 2009) SNRI duloksetiini (Brennan ym. Hum. Psychopharmacol 2009) Tehoa kipuun IBS:ssa ilman depressiota
IBS: hoito johto-oireen mukaan Ripuli vältä: kahvi (ksantiini), fruktoosi isoina annoksina, keinotekoiset makeutusaineet, alkoholi loperamidi 4-12mg/vrk kolestyramiini, kolestipoli osalla hyödyksi kuituvalmisteiden tehosta ei näyttöä viljakuidun lisääminen pahentaa yli 50%:lla oireita
IBS: lääkehoito johto-oireen mukaan Ummetus kuituvalmisteet 20-30g/vrk osmoottiset laksatiivat, esim. laktuloosi polyetyleeniglykolivalmisteet linaklotidi prukalopridi? lubiprostoni?
IBS: lääkehoito johto-oireen mukaan Ummetus kuituvalmisteet 20-30g/vrk osmoottiset laksatiivat, esim. laktuloosi polyetyleeniglykolivalmisteet linaklotidi prukalopridi? lubiprostoni?
Kiinalaiset yrttivalmisteet, akupunktuuri Yrttivalmisteilla mahdollisesti tehoa (Cochrane Database of Systematic Reviews 2011) Bensoussan ym. JAMA 1998;280:1585 4kk plasebokontrolloitu tutkimus Yrttivalmiste lievitti oireita, paransi elämänlaatua Kontrolloitujen tutkimusten puute Akupunktuurista ei tehoa osoitettavissa (Cochrane Database of Systematic Reviews 2012)
Vatsan turvotus Probiootit bifidobakteeri,laktobasilli,vsl3(bifidobakt, laktobasilli, s. salivarius/thermophilus) bakteerikannoilla eroa tehossa tehoa turvotukseen / flatulenssiin, yleensä ei vaikutusta suolen toimintaan, joillakin kannoilla kuvattu positiivinen teho ummetukseen Quigley EM. Curr Opinion Pharmacol 2008, 8:704-8
IBS: psykologiset hoidot Psykoterapia/hypnoterapia? NNT=4, vrt. depressiolääkkeet näyttö huonompi kuin antidepressanteilla potilaille, jotka eivät hyödy muusta hoidosta? (Ford et al. Gut 2009; 58:367-378)
Lopuksi Positiivinen oirediagnoosi, Rooma kriteerit Tieto oireiston hyvänlaatuisuudesta auttaa potilasta tulemaan toimeen oireensa kanssa Useimmat pärjäävät ilman lääkehoitoa Lääkitys yksilöllisesti johto-oireen mukaan Lääkehoitojen tehossa toivomisen varaa Uusien lääkkeiden turvallisuus?