Kansainvälisen siviili-ilmailun yleissopimuksen (SopS 11/1949) liite 19 (Safety Management)

1 (66) Antopäivä: 29.9.2015 Voimaantulopäivä: 29.9.2015 Voimassa: toistaiseksi Taustalla olevat kansainväliset standardit, suositukset ja muut asiakirjat: Kansainvälisen siviili-ilmailun yleissopimuksen (SopS 11/1949) liite 19 (Safety Management) Euroopan lentoturvallisuusviraston Euroopan ilmailun turvallisuusohjelma Muutostiedot: Päivämäärä Versio Muutos 8.4.2012 1.0 Ensimmäinen julkaisu 25.3.2013 2.0 Indikaattorien päivitys, ulkoasun muutos 30.1.2014 3.0 Tavoitteiden päivitys vuodelle 2014 11.2.2015 4.0 Taustalla olevaksi kansainväliseksi standardiksi muutettu Annex 19, tavoiteasetannan muutos vuodelle 2015. Poistettu indikaattorit ja tavoitteet EFHK kiitotieporrastusten määrälle ja EFIN ja EFHK porrastusten alitusten määrälle niiden poistuessa myös Suomen suorituskykysuunnitelmasta. 29.9.2015 4.1 Indikaattoreihin lisätty viittaukset vastaaviin tietokenttiin ADREP-taksonomiassa. Poistettu eläimet FOD-kategoriasta. SUOMEN ILMAILUN TURVALLISUUSOHJELMA LIITE 2 ILMAILUN TURVALLISUUSTAVOITTEET JA TURVALLISUUSINDIKAATTORIT SISÄLTÖ Johdanto... 3 Lähtökohdat ja tavoitteet... 3 1-Tason indikaattorit... 6 1.1 Onnettomuudet... 6 1.2 Vakavat vaaratilanteet... 8 1.3 Kuolleet... 9 2 2-Tason indikaattorit... 10 2.1 Kiitotieltä suistuminen (RE)... 10 2.2 Kiitotiepoikkeamat (RI-VAP)... 11 2.3 Yhteentörmäykset ja läheltä piti -tilanteet ilmassa (MAC)... 12 2.4 Ohjattavissa olevan ilma-aluksen törmäys maastoon ja vastaavat vaaratilanteet (CFIT) 13 2.5 Ilma-aluksen hallinnan menetys lennon aikana (LOC-I)... 14 2.6 Yhteentörmäys rullattaessa kiitotielle tai kiitotieltä (GCOL)... 15 3 3-Tason indikaattorit... 16 3.1 Epästabiilit lähestymiset (RE/UA)... 16 3.2 Laskuteline- ja reverssivikojen määrä (RE/LG+REV)... 18 3.3 Kiitotien kuntoon ja siitä tiedottamiseen liittyvät puutteet (RE/RWY CON)... 19 3.4 Yli tuulikomponentin tehdyt laskut tai lentoonlähdöt (RE/WIND)... 20 3.5 Epänormaali kosketus kiitotiehen (RE/ARC)... 21 3.6 Suuresta nopeudesta keskeytetyt lentoonlähdöt (RE/RTO)... 22 3.7 Ilma-aluksen aiheuttamat kiitotiepoikkeamat (RI-VAP/RI AC)... 23 3.8 Lennonjohdon toiminnan suorasti tai epäsuorasti aiheuttamat kiitotiepoikkeamat (RI- VAP/RI ATCO)... 24

2 (66) 3.9 Maa-ajoneuvojen tai henkilöiden aiheuttamat kiitotiepoikkeamat (RI-VAP/RI OTHER).. 25 3.10 Lennonjohdon toiminnan epäsuorasti tai suorasti aiheuttamat kiitotiepoikkeamat Helsinki-Vantaalla (indikaattori poistettu käytöstä)... 26 3.11 Ilma-aluksen aiheuttamat porrastuksen alitukset (MAC/SMI)... 26 3.12 Lennonjohdon toiminnan epäsuorasti tai suorasti aiheuttamat porrastuksen alitukset (MAC/SMI ATCO)... 28 3.13 Lennonjohdon toiminnan epäsuorasti tai suorasti aiheuttamat porrastuksen alitukset joissa osallisena siviili-ifr (indikaattori poistettu käytöstä)... 29 3.14 Ilmatilaloukkaukset (MAC/AI)... 29 3.15 Selvityskorkeudesta poikkeamiset yli 300 tai 200 jalkaa (MAC/LB)... 30 3.16 Väärä reagointi TCAS-järjestelmän väistökäskyyn (MAC/TCAS IGN)... 31 3.17 Poikkeamiset selvitetystä reitistä sivuttaissuunnassa (MAC/NAV ERROR)... 32 3.18 Korkeusmittariin asetettu väärä paineasetus (CFIT/QNH)... 33 3.19 Maaston läheisyydestä varoittavan järjestelmän (GPWS) antamat varoitukset (CFIT/GPWS)... 34 3.20 Virheet ja puutteet ilmailukartoissa (CFIT/CHART)... 35 3.21 Laserhäirintä (LOC-I/LASER)... 36 3.22 Ilma-aluksen nopeusrajojen alitukset ja ylitykset (LOC-I/SPEED)... 37 3.23 Jättöpyörteestä johtuneet vaaratilanteet (LOC-I/WAKE)... 38 3.24 Tulipalot tai savuhavainnot ilma-aluksissa (LOC-I/FIRE)... 39 3.25 Jäänpoiston ja jäänehkäisyn puutteet (LOC-I/ICE)... 40 3.26 Ilma-aluksen massaan ja balanssiin liittyvät virheet (LOC-I/LOAD)... 41 3.27 Ohjainjärjestelmäviat (LOC-I/FCONT)... 42 3.28 Maahuolinnan aikana tapahtuneet vahingot (LOC-I/GH)... 43 3.29 Työnnön tai rullauksen häirintä (GCOL/PB)... 44 3.30 Puutteellinen asematason valvonta (GCOL/APRON)... 45 3.31 FOD (Foreign Object Debris) liikennealueella ja asematasolla ja niistä aiheutuneet vahingot (GCOL/FOD)... 46 3.32 Lennonvarmistuksen tekniset järjestelmät ja toiminnot... 47 3.32.1 Säähavaintojen virheet (WX)... 47 3.32.2 Lennonvarmistuksen viestintäjärjestelmien viat tai häiriöt (MAC/COM)... 48 3.32.3 Lennonvarmistuksen suunnistusjärjestelmien viat tai häiriöt (MAC/NAV)... 49 3.32.4 Lennonvarmistuksen valvontajärjestelmien viat tai häiriöt (MAC/SUR)... 50 3.33 Lentopaikkojen tekniset järjestelmät ja toiminnot... 51 3.33.1 Puutteet lentoaseman pelastuspalvelussa (PEPA)... 51 3.34 Lentokoneiden tekniset järjestelmät ja huolto... 52 3.34.1 Tuplajärjestelmäviat (LOC-I/DUAL)... 52 3.34.2 Minimivarustelistan ja teknisen login käyttöön liittyvät poikkeamat (LOC-I/MEL)... 53 3.34.3 Huollon ja lentokelpoisuuden valvontaan liittyvät poikkeamat (LOC-I/MC)... 54 3.34.4 Huoltotoimenpiteisiin liittyvät poikkeamat (LOC-I/IM)... 56 3.34.5 Ilma-aluksen vakavat viat (LOC-I/TECHNICAL)... 58 3.34.6 Toisiotutkavastaimen viat ja häiriöt (MAC/TRANS)... 59 3.35 Nousevat uhat... 60 3.35.1 Inhimilliset virheet ja muut häiriötekijät rullauksen tai line-upin aikana mikä johtaa siihen, että lähdetään lentoon väärässä konfiguraatiossa/painoilla/fms-tiedoilla/väärästä paikasta. (PHUF)... 60 3.35.2 Väsymystapaukset lentotoiminnassa ja lennonvarmistuksessa (FAT)... 62 3.35.3 Tankkaukseen liittyvät vaaratilanteet ja poikkeamat (FUELING)... 63 3.36 Lainsäädäntö ja valvonta... 64 3.36.1 Riskianalyysivälineen käyttö... 64

3 (66) 3.37 Turvallisuudenhallinta... 65 3.37.1 Turvallisuudenhallintajärjestelmän toimivuus... 65 3.38 Just culture... 66 3.38.1 Just culturen arviointiin käytettävän mittayksikön vähimmäistaso... 66 Johdanto Lähtökohdat ja tavoitteet Tarkoituksena turvallisuuden analysoinnissa ja riskienarviointityössä on tiiviissä yhteistyössä toimijoiden ja sidosryhmien kanssa seurata kokonaiskuvaa ja entisestään parantaa liikennejärjestelmän turvallisuuden tilaa keräämällä ja analysoimalla oleellista turvallisuustietoa päätöksenteon pohjaksi valvonnan ja sääntelyn riskiperustaiseen kohdentamiseen sekä turvallisuustiedottamiseen. Liikennejärjestelmän kokonaiskuvatietoa tarvitaan myös mm. liikennepolitiikan ja strategioiden eri aikavälin suunnitelmiin. Turvallisuusindikaattorit ovat yksi keskeinen työkalu, jonka avulla jäsennetään suurta määrää tietoa ja jotka auttavat turvallisuusuhkien havaitsemisessa. Indikaattorit kuvaavat usein muutoksia tapausmäärissä. Itse tapauksia ja syytekijöitä analysoimalla päästään kiinni keskeisiin turvallisuusuhkiin ja epäsuotuisiin trendeihin sekä miettimään keinoja, joilla edellä mainittuja voidaan estää tai vähentää. Indikaattorien toimivuutta arvioidaan vuosittain. Suomen turvallisuustavoitteiden ja turvallisuusindikaattoreiden määrittelyn lähtökohtana on käytetty Euroopan ilmailun turvallisuusohjelman(easp) periaatteita. Indikaattorit jaotellaan kolmeen eri tasoon. Euroopan ilmailun turvallisuusohjelma kuvaa tasoja ja jaottelun filosofiaa seuraavasti: 1. TASO: käsittää onnettomuuksien ja vakavien vaaratilanteiden määrät ja on tarkoitettu lähinnä suurelle yleisölle kuvaamaan turvallisuuden tason julkisuuteen näkyvää lopputulosta. 1-tason indikaattoreita seurataan Suomessa, EU-tasolla ja maailmanlaajuisesti. 2. TASO: mittaa järjestelmän toimivuutta ja tiettyjä keskeisiä tapaustyyppejä, jotka on kansainvälisestikin todettu yleisimmiksi / vakavimmiksi onnettomuustyypeiksi ja edellyttävän siksi seurantaa ja turvallisuutta parantavia toimenpiteitä. Tapaustyyppien määritelmät seuraavat kansainvälisiä (mm. ICAO) määritelmiä. 3. TASOa kehitettäessä on lähdetty miettimään, mitkä ovat syytekijöitä 2-tason tapaustyypeille. Kun syytekijät ovat tiedossa, on etsitty tapaustyyppejä / mittareita, jotka ilmentävät näitä syytekijöitä. Em. 3-tason indikaattoreita seuraamalla, luomalla niiden osalta turvallisuustavoitteet (Safety Performance Target) kansallisille toimijoille ja seuraamalla tavoitteiden toteutumista pyritään ehkäisemään 2-tason tapauksia. Samalla 3-tason seuranta mittaa tavoitteeksi asetettujen toimenpiteiden toimivuutta. 3- tason indikaattorit saattavat olla syytekijöitä useammalle kuin yhdelle 2-tason tapaustyypille. 3-tason indikaattorien otsikon perään on merkitty sulkeisiin viittaus siihen 2-tason indikaattorin, johon ko. asialla on katsottu olevan merkittävin yhteys. Tämä dokumentti on Suomen ilmailun turvallisuusohjelman liite 2, jossa listataan Suomessa seurattavat ilmailun, esitetään niiden määritelmät sekä indikaattoritiedon lähteet ja mittaus- sekä suhteutusperiaatteet. Lisäksi esitetään indikaattorikohtaisesti määritellyt

4 (66) turvallisuustavoitteet. Turvallisuustavoitteet koskevat ilmailun koulutusorganisaatioita, lentotoiminnan harjoittajia, huolto-organisaatioita, ilma-alusten suunnitteluorganisaatioita, ilmaliikennepalvelujen tarjoajia sekä lentoasema-operaattoreita. n toimenpiteet 1- ja 2-tason indikaattorien tavoitteiden saavuttamiseksi kuvataan Suomen ilmailun turvallisuussuunnitelmassa. Tämän dokumentin mukaisten turvallisuustavoitteiden ja turvallisuusindikaattoreiden lisäksi palveluntarjoajat voivat tarpeen mukaan määrittää omia indikaattoreitaan ja tavoitteitaan oman turvallisuustasonsa seuraamiseksi ja parantamiseksi. Turvallisuustavoitteeksi on pääosin määritelty: : Riskiarvion tekeminen oman toiminnan osalta, tavoitetason määrittely, tarvittavien toimenpiteiden määrittely ja toteutus ja vaikutusten seuranta. Muutoksena aiempaan on tavoitteesta nyt poistettu omasta toiminnasta johtuvien tapausten määrän vähentäminen ja lisätty sen sijaan toimijoille vaatimukseksi tavoitetason määrittely. Jatkuva tapausten määrän vähentäminen ei käytännössä ole useinkaan mahdollista tai edes kannattavaa. Tämän muutoksen tarkoituksena onkin antaa toimijoille mahdollisuus itse päättää mikä heidän toimintansa laajuus ja monimutkaisuus huomioiden on järkevä tavoitetaso ja miten se määritellään. Toisaalta muutos myös edellyttää, että tavoite on määriteltävä. Trafi ei tässä vaiheessa erikseen arvioi tai hyväksy toimijoiden määrittelemiä tavoitetasoja. Indikaattoreita ja niille määriteltyjä tavoitearvoja seurataan muun valvonnan yhteydessä. EU-asetus 376/2014 Poikkeamien ilmoittamisesta, analysoinnista ja seurannasta EU-asetus 376/2014 ( Poikkeama-asetus ) astuu voimaan 15.11.2015. Sen 7 artikla edellyttää, että poikkeamailmoituksissa on annettava vähintään asetuksen liitteessä I luetellut tiedot. Organisaatioiden vastuulla on omalta osaltaan varmistaa, että poikkeamailmoitukset sisältävät vaaditut tiedot. Tiedot tulee ilmoittaa ICAO:n ADREP-luokittelun mukaisesti. Excel-taulukko, joka sisältää ADREP-listaukset on saatavilla sta. Luokittelutyön helpottamiseksi ja yhdenmukaistamiseksi FASPin indikaattoreiden osalta niihin on lisätty uusi kohta. SPI tason 1 osalta siinä esitetään vakavuusluokitus (occurrence class), SPI tason 2 osalta kategorialuokka (occurrence category) ja tapahtuman tyyppi (event type) ja SPI tason 3 osalta ensisijaiset tapahtuman tyypit, joita tulee käyttää aina kun ne on esitetty valitsemalla niistä sopivin. Joissain indikaattoreissa on esitetty myös muita mahdollisia tapahtumatyyppejä, ja niiden lisäksi toimijat voivat tarpeen mukaan käyttää muitakin ADREP-listauksen mukaisia tapahtumatyyppejä täydentämään luokitusta. On syytä muistaa, että kun arvioidaan, osuuko tapaus johonkin FASPin indikaattoriin, tulee arvio perustaa ADREP-luokan lisäksi ennen kaikkea SPI:den sanalliseen määritelmään. ADREP-luokitusta voidaan käyttää apuna, mutta ne eivät jokaisen indikaattorien osalta sisällä kaikkia SPI:den määritelmien elementtejä. Näin ollen pelkästään niitä käyttämällä jää osa SPI:sta huomioimatta.. Tapahtuman tyypit on pääosin ilmoitettu tason 4 tarkkuudella, paitsi indikaattorien DUAL ja TECHNICAL osalta, joiden kohdalla on todettu, ettei ensisijaistenkaan tason 4 tapahtumatyyppien listaaminen ole tarkoituksenmukaista niiden suuren määrän johdosta. Etenkin näissä tapauksissa luokittelu perustuu ensisijaisesti SPI:den sanalliseen määritelmään ja tapahtuman tyypiksi valitaan vapaasti ADREP-listauksesta arvioitu soveltuvin tapahtuman tyyppi. SPI:den sanallinen määritelmä toimii luokittelun ensisijaisena perusteena myös tapauksissa, joihin liittyvään indikaattoriin (RWY CON, WIND, CHART, WX, PHUF, TCAS IGN) ADREP-listauksesta ei löydy juuri siihen sopivaa tapahtuman tyyppiä. Näiden osalta on esitetty muutamia mahdollisia tapahtuman tyyppejä.

5 (66) Pekka Henttu ilmailujohtaja

6 (66) 1-Tason indikaattorit 1.1 Onnettomuudet Ilmailussa tapahtuneiden onnettomuuksien määrä. EU-asetus 996/2010: Onnettomuudella tarkoitetaan ilma-aluksen käyttöön liittyvää tapahtumaa ajanjaksona, joka miehitetyn ilma-aluksen tapauksessa alkaa kenen tahansa henkilön noustessa ilma-alukseen ilmailutarkoituksessa ja päättyy kaikkien tässä tarkoituksessa ilma-alukseen nousseiden henkilöiden poistuttua ilma-aluksesta tai miehittämättömän ilma-aluksen tapauksessa alkaa, kun ilma-alus on valmis liikkumaan ilmailutarkoituksessa, ja päättyy, kun ilma-alus on pysähtynyt lennon päätyttyä ja sen pääasiallinen voimanlähde on sammutettu, ja jonka aikana a) henkilö saa kuolemaan johtavia tai vakavia vammoja sen vuoksi, että hän on ilma-aluksessa, tai suorassa kosketuksessa ilma-aluksen osan kanssa, ilma-aluksesta irronneet osat mukaan luettuina, tai suoraan alttiina ilma-aluksen moottorien suihkuvirtaukselle, lukuun ottamatta tapauksia, joissa vammat ovat aiheutuneet luonnollisista syistä, ovat itse aiheutettuja tai muiden henkilöiden aiheuttamia, tai kun vammat ovat aiheutuneet matkustajille ja miehistölle tarkoitettujen alueiden ulkopuolelle piiloutuneille salamatkustajille; tai b) ilma-alus tai sen rakenteet vaurioituvat siten, että ilma- aluksen rakenteiden lujuus, suorituskyky tai lento-ominaisuudet muuttuvat, ja vaurio edellyttäisi yleensä suurta korjausta tai vaurioituneen osan vaihtoa, lukuun ottamatta tapauksia, joissa on kyse moottoriviasta tai -vauriosta, joka rajoittuu yhteen moottoriin (sen suojapellit tai lisälaitteet mukaan luettuina), potkureihin, siivenkärkiin, antenneihin, antureihin, ohjaussiivekkeisiin, renkaisiin, jarruihin, pyöriin, muotolevyihin, paneeleihin, laskutelineiden luukkuihin, tuulilaseihin, ilma-aluksen pintalevyihin (kuten pieniin lommoihin tai reikiin), tai vähäisiin vaurioihin, jotka rajoittuvat pääroottorin lapoihin, pyrstöroottorin lapoihin, laskutelineisiin ja rakeista tai lintutörmäyksestä aiheutuviin pieniin vaurioihin (mukaan luettuina reiät tutkakuvussa); tai c) ilma-alus on kadonnut tai täysin saavuttamattomissa Vakavalla vammalla tarkoitetaan henkilön onnettomuudessa saamaa vammaa, johon liittyy jokin seuraavista: a) yli 48 tunnin mittainen sairaalahoito, joka alkaa seitsemän päivän kuluessa vammautumisesta; b) luunmurtuma (lukuun ottamatta sormien, varpaiden tai nenän vähäisiä murtumia); c) haavat, jotka aiheuttavat runsasta verenvuotoa tai hermo-, lihas- tai jännevaurioita; d) sisäelinvauriot; e) toisen tai kolmannen asteen palovammat tai muunlaiset palovammat, joiden laajuus on yli viisi prosenttia ihon pinta-alasta;

7 (66) f) toteennäytetty altistuminen tartuntaa aiheuttaville aineille tai haitalliselle säteilylle. harrasteilmailussa tapahtuneiden tapausten määrää. Tapausten määrä suhteutetaan lentotunteihin. Vakavuusluokitus (Occurrence class): Accident. 2015: Kaupallinen ilmakuljetus: ei onnettomuuksia Yleis- ja harrasteilmailu: vähenevä onnettomuuksien määrä

8 (66) 1.2 Vakavat vaaratilanteet Ilmailussa tapahtuneet vakavat vaaratilanteet. EU-asetus 996/2010: Vakavalla vaaratilanteella tarkoitetaan vaaratilannetta, jonka olosuhteista käy ilmi, että ilma-aluksen toimintaan liittyvä onnettomuus oli hyvin todennäköinen ajanjaksona, joka miehitetyn ilma-aluksen tapauksessa alkaa kenen tahansa henkilön noustessa ilma-alukseen ilmailutarkoituksessa ja päättyy kaikkien tässä tarkoituksessa ilma-alukseen nousseiden henkilöiden poistuttua ilma-aluksesta tai miehittämättömän ilma-aluksen tapauksessa alkaa, kun ilma-alus on valmis liikkumaan ilmailutarkoituksessa, ja päättyy, kun ilma-alus on pysähtynyt lennon päätyttyä ja sen pääasiallinen voimanlähde on sammutettu. Vakavista vaaratilanteista on julkaistu esimerkkilista EU-asetuksen 996/2010 liitteenä. harrasteilmailussa tapahtuneiden tapausten määrää. Tapausten määrä suhteutetaan lentotunteihin. Vakavuusluokitus (Occurrence class): Serious incident. 2015: Kaupallinen ilmakuljetus: Vähenevä trendi vakavien vaaratilanteiden määrässä suhteutettuna liikenteen määrään (viiden vuoden keskiarvo) Yleis- ja harrasteilmailu: vähenevä vakavien vaaratilanteiden määrä

9 (66) 1.3 Kuolleet Ilmailussa tapahtuneissa onnettomuuksissa kuolemaan johtaneen vamman saaneet. EU-asetus 996/2010: Kuolemaan johtavalla vammalla tarkoitetaan henkilön onnettomuudessa saamaa vammaa, joka johtaa kuolemaan 30 päivän kuluessa onnettomuuspäivästä. harrasteilmailussa tapahtuneiden tapausten määrää. Tapausten määrä suhteutetaan lentotunteihin. 2015: Kaupallinen ilmakuljetus: ei kuolleita Yleis- ja harrasteilmailu: enintään kolme kuollutta (neljän vuoden keskiarvo)

10 (66) 2 2-Tason indikaattorit 2.1 Kiitotieltä suistuminen (RE) Kiitotieltä suistumisella (Runway excursion) tarkoitetaan tilannetta, jossa ilma-alus suistuu käytettävältä kiitotieltä lentoonlähdön tai laskun aikana. Suistuminen voi olla tahaton tai tarkoituksellinen, esim. väistöliikkeen seurauksena. A veer off or overrun off the runway surface. (ICAO) Kiitotieltä suistumisen tyyppejä (lähde: Eurocontrol Skybrary): A departing aircraft fails to become airborne or successfully reject the take off before reaching the end of the designated runway. A landing aircraft is unable to stop before the end of the designated runway is reached. An aircraft taking off, rejecting take off or landing departs the side of the designated runway. The Runway Excursion category includes also two types of occurrences which do not fit the ICAO ADREP definition for a runway excursion, however considered appropriate for inclusion due to the commonality of a number of causal and contributory factors and/or mitigation approaches: An aircraft attempting a landing touches down in the undershoot area of the designated landing runway within the aerodrome perimeter. Lyhenne: RE. harrasteilmailussa tapahtuneiden tapausten määrää. Tapausten määrä suhteutetaan lentotunteihin, lennettyjen sektorien määrään sekä operaatioiden määrään ATS-yksiköissä. Kategorialuokka (Occurrence category): RE: Runway Excursion. Ensisijaiset tapahtuman tyypit (Event type taso 4): Runway Overrun/Runway Side Excursion. Muut tapahtumatyypit myös mahdollisia, esim. Landing overshoot/undershoot. 2015: : Riskiarvion tekeminen oman toiminnan osalta, tavoitetason määrittely, tarvittavien

11 (66) 2.2 Kiitotiepoikkeamat (RI-VAP) Kiitotiepoikkeamalla (Runway incursion) tarkoitetaan tilannetta, jossa ilma-alus, ajoneuvo tai henkilö on kiitotiellä tai sen suoja-alueella luvatta tai muuten virheellisesti. Tällaisiin tilanteisiin kuuluvat myös matalalähestymiset, jotka on suoritettu ilman lupaa tai muuten virheellisesti. Any occurrence at an aerodrome involving the incorrect presence of an aircraft, vehicle or person on the protected area of a surface designated for the landing and take-off of aircraft. (ICAO) Kiitotiepoikkeaman eri tyypeistä on tehty Eurocontrolin Annual Safety Template-ryhmässä tulkintaohje jota Trafissa noudatetaan. Lyhenne: RI-VAP. harrasteilmailussa tapahtuneiden tapausten määrää. Tapausten määrä suhteutetaan lentotunteihin, lennettyjen sektorien määrään sekä operaatioiden määrään ATS-yksiköissä. Kategorialuokka (Occurrence category): RI: Runway incursion vehicle, aircraft or person. Ensisijaiset tapahtuman tyypit (Event type taso 4): Runway incursions by aircraft/vehicle/equipment/person. 2015: : Riskiarvion tekeminen oman toiminnan osalta, tavoitetason määrittely, tarvittavien

12 (66) 2.3 Yhteentörmäykset ja läheltä piti -tilanteet ilmassa (MAC) Yhteentörmäyksellä (Mid-air collision) tarkoitetaan tilannetta, jossa ilmassa olevat ilma-alukset törmäävät toisiinsa. Läheltä piti-tilanteella(near miss/airprox) tarkoitetaan tilannetta, jossa ilmassa olevien ilma-alusten välinen etäisyys sekä niiden suhteelliset sijainnit ja nopeudet ovat olleet sellaisia, että ilma-alusten turvallisuus on saattanut vaarantua. An AIRPROX is a situation in which, in the opinion of a pilot or air traffic services personnel, the distance between aircraft as well as their relative positions and speed have been such that the safety of the aircraft involved may have been compromised. An aircraft proximity is classified as follows: A - Risk of collision. The risk classification of an aircraft proximity in which serious risk of collision has existed. B - Safety not assured. The risk classification of an aircraft proximity in which the safety of the aircraft may have been compromised. C - No risk of collision. The risk classification of an aircraft proximity in which no risk of collision has existed. D - Risk not determined. The risk classification of an aircraft proximity in which insufficient information was available to determine the risk involved, or inconclusive or conflicting evidence precluded such determination. (ICAO) Sisältää myös kaikki ilmassa olevien ilma-alusten väliset porrastuksen alitukset (pl. pyörrevanaporrastuksen alitus) sekä TCAS RA-tapaukset. Lyhenne: MAC. harrasteilmailussa tapahtuneiden tapausten määrää. Tapausten määrä suhteutetaan lentotunteihin, lennettyjen sektorien määrään sekä operaatioiden määrään ATS-yksiköissä. Kategorialuokka (Occurrence category): MAC: Airprox/ ACAS alert/ loss of separation/ (near) midair collisions. Ensisijaiset tapahtuman tyypit (Event type taso 4): Airborne collision with aircraft/other airborne object/rpas, Near airborne collision with aircraft/other airborne object/rpas, Separation minima infringement, Loss of separation, ACAS/TCAS RA. 2015: : Riskiarvion tekeminen oman toiminnan osalta, tavoitetason määrittely, tarvittavien

13 (66) 2.4 Ohjattavissa olevan ilma-aluksen törmäys maastoon ja vastaavat vaaratilanteet (CFIT) CFIT-tilanteella (Controlled flight into or towards terrain) tarkoitetaan tilannetta, jossa ohjaajan hallinnassa oleva lentokelpoinen ilma-alus tahattomasti törmää maahan, veteen tai esteeseen tai tapahtuu vastaava läheltä piti -tilanne. In-flight collision or near collision with terrain, water, or obstacle without indication of loss of control. Sisältää myös ilmassa olevien ilma-alusten ja esteiden väliset porrastuksen alitukset. Lyhenne: CFIT. harrasteilmailussa tapahtuneiden tapausten määrää. Tapausten määrä suhteutetaan lentotunteihin, lennettyjen sektorien määrään sekä operaatioiden määrään ATS-yksiköissä. Kategorialuokka (Occurrence category): CFIT: Controlled flight into or toward terrain. Ensisijaiset tapahtuman tyypit (Event type taso 4): (Event type taso 4): Collision or Near Collision with cable/wire/elevated terrain/level terrain/other object/tall structure/tree/tall vegetation. Muut tapahtumatyypit myös mahdollisia, esim. Flying too close to ground, MSA Minimum Safe Altitude Deviation, En-route MORA/Grid deviation, TAWS/GPWS Caution warning/pull up warning, Unsafe descent, MVA Minimum Vectoring Altitude Deviation. 2015: : Riskiarvion tekeminen oman toiminnan osalta, tavoitetason määrittely, tarvittavien

14 (66) 2.5 Ilma-aluksen hallinnan menetys lennon aikana (LOC-I) Ilma-aluksen hallinnan menetyksellä lennon aikana (Loss of control in flight) tarkoitetaan tilannetta, jossa ilmassa olevan ilma-aluksen hallinta menetetään tapahtuu merkittävä poikkeaminen suunnitellusta lentoradasta. Hallinnan menetys saattaa olla hetkellinen tai totaali. Syynä voivat olla esimerkiksi inhimilliset virheet, mekaaniset viat tai ulkoiset tekijät. Lyhenne: LOC-I. harrasteilmailussa tapahtuneiden tapausten määrää. Tapausten määrä suhteutetaan lentotunteihin, lennettyjen sektorien määrään sekä operaatioiden määrään ATS-yksiköissä. Kategorialuokka (Occurrence category): LOC-I: Loss of control inflight. Ensisijaiset tapahtuman tyypit (Event type taso 4): Deviation Heading/Intended airspeed/pitch Exceeding +25 / -10 / Bank / Roll Exceeding 45, Porpoising, Spin, Spiral dive, Buffet/stall, Helicopter dynamic roll-over, helicopter uncontrolled yaw. Muut tapahtumatyypit myös mahdollisia, esim. Bank angle warning triggered, Stall warning, Envelope protection warning. Huom. LOC-I-kategoriaan huomioidaan vain ei-tarkoitukselliset tilanteet, ts. ei huomioida esim. lentokoulutukseen liittyviä sakkausharjoituksia. 2015: : Riskiarvion tekeminen oman toiminnan osalta, tavoitetason määrittely, tarvittavien

15 (66) 2.6 Yhteentörmäys rullattaessa kiitotielle tai kiitotieltä (GCOL) Yhteentörmäyksellä rullattaessa kiitotielle/kiitotieltä (Ground collision) tarkoitetaan tilannetta, jossa ilma-alus törmää toiseen ilma-alukseen, ajoneuvoon, henkilöön, eläimeen, rakenteeseen, rakennukseen tai muuhun esteeseen liikkuessaan omalla voimallaan (pl. powerpushback) muulla kenttäalueen osalla kuin käytössä olevalla kiitotiellä. Miehistön tulee olla koneessa, beacon päällä ja kone liikkeessä, lennon aikana tapahtunut. Kiitotiepoikkeamista tai maahuolinnan toiminnasta aiheutuneet törmäykset eivät kuulu tähän kategoriaan. Lyhenne: GCOL. harrasteilmailussa tapahtuneiden tapausten määrää. Tapausten määrä suhteutetaan lentotunteihin, lennettyjen sektorien määrään sekä operaatioiden määrään ATS-yksiköissä. Kategorialuokka (Occurrence category): GCOL: Ground Collision. Ensisijaiset tapahtuman tyypit (Event type taso 4): Ground collision with building/lightning/moving aircraft/other ground object/parked aircraft/person/vehicle/equipment. 2015: : Riskiarvion tekeminen oman toiminnan osalta, tavoitetason määrittely, tarvittavien

16 (66) 3 3-Tason indikaattorit 3.1 Epästabiilit lähestymiset (RE/UA) Ilma-alusten lähestymiset, jotka eivät ole stabiloituja lentotoimintakäsikirjassa(om-a) määriteltyjen kriteerien mukaisesti. Mikäli lähestymistä jatketaan epästabiilina saattaa pahimmassa tapauksessa olla seurauksena kiitotieltä suistuminen. Tyypillisesti lähestyminen on stabiloitu kun seuraavat kriteerit täyttyvät: (lähde: Eurocontrol Skybrary) The aircraft is on the correct flight path; Only small changes in heading/pitch are necessary to maintain the correct flight path; The airspeed is not more than VREF + 20kts indicated speed and not less than VREF; The aircraft is in the correct landing configuration; Sink rate is no greater than 1000 feet/minute; if an approach requires a sink rate greater than 1000 feet/minute a special briefing should be conducted; Power setting is appropriate for the aircraft configuration and is not below the minimum power for the approach as defined by the operating manual; All briefings and checklists have been conducted; Specific types of approach are stabilized if they also fulfil the following: o ILS approaches must be flown within one dot of the glide-slope and localizer; o a Category II or III approach must be flown within the expanded localizer band; o during a circling approach wings should be level on final when the aircraft reaches 300 feet above airport elevation; and, Unique approach conditions or abnormal conditions requiring a deviation from the above elements of a stabilized approach require a special briefing. Tietolähteenä pääasiallisesti FDM-tieto. Lisäksi lentoturvallisuusilmoitukset. Lyhenne: UA. harrasteilmailussa tapahtuneiden tapausten määrää. Tapausten määrä suhteutetaan lentotunteihin, lennettyjen sektorien määrään sekä operaatioiden määrään ATS-yksiköissä. Ensisijaiset tapahtuman tyypit (Event type taso 4): Unstabilised approach. Muut tapahtumatyypit myös mahdollisia, esim. Landing following unstabilised approach.

17 (66) 2015: : Riskiarvion tekeminen oman toiminnan osalta, tavoitetason määrittely, tarvittavien Ao. 2-tason indikaattori: Kiitotieltä suistumiset.

3.2 Laskuteline- ja reverssivikojen määrä (RE/LG+REV) Suomen ilmailun turvallisuusohjelma 18 (66) Ilma-alusten laskutelineisiin ja reversseihin liittyvät viat. Sisältää myös renkaiden hajoamiset, ei sisällä indikaatiovikoja. Laskutelineisiin ja reversseihin liittyvät viat saattavat johtaa kiitotieltä suistumiseen. Lyhenne: LG + REV. harrasteilmailussa tapahtuneiden tapausten määrää. Tapausten määrä suhteutetaan lentotunteihin ja lennettyjen sektorien määrään. Ensisijaiset tapahtuman tyypit (Event type taso 4): Undercarriage Operation, Gear warning, Main landing gear collapse/retraction, Nose/tail landing gear collapse/retraction, Landing gear actuator/selector failure, Other gear collapse, Landing gear/wing landing gear attachment corrosion/cracking/damage, Tyre/tyre tube/wheel/ski/float failure, Thrust reverser corrosion/cracking/damage/erroneous operation/loss or unavailability, Propeller reverse thrust/beta range control failure, Anti-skid system failure, Other brakes systems events, Mast cylinder/brake valve failure, Steering unit failure. Muut tapahtumatyypit myös mahdollisia, esim. Landing following unstabilised approach. 2015: : Riskiarvion tekeminen oman toiminnan osalta, tavoitetason määrittely, tarvittavien Ao. 2-tason indikaattori: Kiitotieltä suistumiset

19 (66) 3.3 Kiitotien kuntoon ja siitä tiedottamiseen liittyvät puutteet (RE/RWY CON) Sisältää tapaukset, joissa kiitotien kunnosta ei ole tiedotettu tai ilmoitetut tiedot ovat olleet virheellisiä (esim. SNOWTAM, MOTNE, ATIS-tiedot ovat virheelliset eikä lennonjohto ole ilmoittanut oikeita tietoja). Tähän kategoriaan eivät kuulu kiitotien liukkauteen liittyvät ilmoitukset tai tapaukset, joissa puutteelliset tiedot ovat koskeneet muita alueita kuin kiitotietä. Mikäli kiitotien kunnosta ei ole asianmukaisesti tiedotettu, ei ilma-alus osaa varautua asianmukaisesti tai tehdä päätöstä olla jatkamatta lähestymistä, jolloin seurauksena voi liukkaalla kiitotiellä olla kiitotieltä suistuminen. Lyhenne: RWY CON. Seurataan kokonaismäärää. Tapausten määrä suhteutetaan kokonaisoperaatioiden määrään ATS-yksiköissä. Ensisijaiset tapahtuman tyypit (Event type taso 4): Ei täysin indikaattoriin osuvaa tapahtumatyyppiä ADREP-taksonomiassa. Mahdollisia tapahtuman tyyppejä: Snow/ice Removal documentation. 2015: : Riskiarvion tekeminen oman toiminnan osalta, tavoitetason määrittely, tarvittavien Ao. 2-tason indikaattori: Kiitotieltä suistumiset

20 (66) 3.4 Yli tuulikomponentin tehdyt laskut tai lentoonlähdöt (RE/WIND) Sisältää tapaukset, joissa lennonjohdon ilmoittaman tuulitiedon mukainen tuulikomponentti (myötä/sivu/vastatuuli) on ollut yli määritellyn maksimin ja lasku tai lentoonlähtö on tästä huolimatta suoritettu. Yli tuulikomponentin tehty laskeutuminen tai lentoonlähtö voi johtaa kiitotieltä suistumiseen. FDM-tietoa voidaan käyttää taustatietona soveltuvin osin. Lyhenne: WIND. harrasteilmailussa tapahtuneiden tapausten määrää. Tapausten määrä suhteutetaan lentotunteihin ja lennettyjen sektorien määrään. Ensisijaiset tapahtuman tyypit (Event type taso 4): Ei täysin indikaattoriin osuvaa tapahtuman tyyppiä ADREP-taksonomiassa. Muut tapahtumatyypit myös mahdollisia, esim. Tailwind/headwind/crosswind encounter, Wrong runway landing/take off. 2015: : Riskiarvion tekeminen oman toiminnan osalta, tavoitetason määrittely, tarvittavien Ao. 2-tason indikaattori: Kiitotieltä suistumiset

3.5 Epänormaali kosketus kiitotiehen (RE/ARC) Suomen ilmailun turvallisuusohjelma 21 (66) Laskeutumiset ja lentoonlähdöt joissa tapahtunut epänormaali kosketus kiitotiehen tai laskeutumisalustaan. Esimerkiksi kovat laskeutumiset, pitkät/nopeat laskeutumiset, keskilinjalta sivuun tehdyt laskeutumiset, merkittävät sivuttaiset laskeutumiset (crabbed landing), nokkapyörä edellä tehdyt laskeutumiset, pyrstön osuminen kiitotiehen(tail strike) ja siivenkärjen tai siiven alapuolella olevan moottorin osuminen kiitotiehen. Myös laskuteline ylhäällä tehdyt laskeutumiset. Mikäli laskuteline on jäänyt ylös teknisen vian takia kirjataan myös laskuteline & reverssivika-kategoriaan. Ei tapauksia, joissa laskuteline pettää laskun tai lentoonlähdön aikana paitsi jos syynä on ollut epänormaali kosketus kiitotiehen. Epänormaalin kosketuksen seurauksena saattaa olla kiitotieltä suistuminen. FDM-tietoa voidaan käyttää taustatietona soveltuvin osin. Lyhenne: ARC. harrasteilmailussa tapahtuneiden tapausten määrää. Tapausten määrä suhteutetaan lentotunteihin, lennettyjen sektorien määrään sekä operaatioiden määrään ATS-yksiköissä. Ensisijaiset tapahtuman tyypit (Event type taso 4): Wheels down landing on water, Wheelsup landing cause unknown/intentional/unintentional, Landing bounced/crabbed/deep/fast/hard/off centre, Swerve- take-off/landing, Tail strike over rotation, Wing/pod/float dragging. Muut tapahtumatyypit myös mahdollisia, esim. Flapless landing, Overweight landing. Lisäksi mahdollisia myös erilaiset LG + REV-indikaattorin alla olevat tapahtuman tyypit. 2015: : Riskiarvion tekeminen oman toiminnan osalta, tavoitetason määrittely, tarvittavien Ao. 2-tason indikaattori: Kiitotieltä suistumiset

22 (66) 3.6 Suuresta nopeudesta keskeytetyt lentoonlähdöt (RE/RTO) Lentoonlähtö, joka on keskeytetty sen jälkeen, kun toimintamenetelmien (SOP) mukainen nopeuden ilmoittaminen speed callout (jonka perusteella siirrytään lähtökiidon low speed -osiosta high speed -osioon) on tehty. Tämä tapahtuu tyypillisesti 80-100 solmun nopeudessa. Suuresta nopeudesta keskeytetty lentoonlähtö saattaa johtaa kiitotieltä suistumiseen mikäli jäljellä oleva kiitotie ei riitä ilma-aluksen pysäyttämiseen. Tietolähteenä pääasiallisesti lentoturvallisuusilmoitukset ja lisäksi FDM-tiedot. Lyhenne: RTO. harrasteilmailussa tapahtuneiden tapausten määrää. Tapausten määrä suhteutetaan lentotunteihin, lennettyjen sektorien määrään sekä operaatioiden määrään ATS-yksiköissä. Ensisijaiset tapahtuman tyypit (Event type taso 4): Rejected take-off high speed. 2015: : Riskiarvion tekeminen oman toiminnan osalta, tavoitetason määrittely, tarvittavien Ao. 2-tason indikaattori: Kiitotieltä suistumiset

23 (66) 3.7 Ilma-aluksen aiheuttamat kiitotiepoikkeamat (RI-VAP/RI AC) Tapaukset, joissa ilma-alus on toiminnallaan (esim. lennonjohtoselvityksen vastainen toiminta) aiheuttanut kiitotiepoikkeaman. Ilman lupaa suoritetut matalalähestymiset kuuluvat tähän kategoriaan. Kiitotiepoikkeamien luokittelussa tärkeätä on kartoittaa kuka on pääasiallisesti aiheuttanut poikkeaman, jotta voidaan puuttua oikean tahon toimintaan. Lyhenne: RI AC. harrasteilmailussa tapahtuneiden tapausten määrää. Tapausten määrä suhteutetaan operaatiomäärään ATS-yksiköissä sekä lentotunteihin ja lennettyjen sektorien määrään. Kiitotiepoikkeamat arvioidaan tapauskohtaisesti sen määrittämiseksi, onko tapaus aiheutunut suoraan ilma-aluksen toiminnasta vai onko myös lennonjohdon epäsuora tai suora toiminta ollut vaikuttamassa tilanteen syntyyn. Ensisijaiset tapahtuman tyypit (Event type taso 4): Runway incursion by an Aircraft. Muut tapahtumatyypit myös mahdollisia, esim. Clearance limit deviation, hold short/landing/line-up/low approach/missed approach/runway crossing clearance/stop bar crossing/take-off/taxi/touch and go clearance deviation. 2015: : Riskiarvion tekeminen oman toiminnan osalta, tavoitetason määrittely, tarvittavien Ao. 2-tason indikaattori: Kiitotiepoikkeamat

24 (66) 3.8 Lennonjohdon toiminnan suorasti tai epäsuorasti aiheuttamat kiitotiepoikkeamat (RI-VAP/RI ATCO) Tapaukset, joissa lennonjohto (ilmaliikenteen hallinta ATM) on toiminnallaan suorasti tai epäsuorasti aiheuttanut kiitotiepoikkeaman. Sisältää readback/hearback-virheet, joissa lennonjohtaja ei ole korjannut väärää kuittausta, sisältää tapaukset, joissa lennonjohtaja on käyttänyt virheellistä fraseologiaa tai selvitys ei ole ollut määräysten mukainen. Kiitotiepoikkeamien luokittelussa tärkeätä on kartoittaa kuka on pääasiallisesti aiheuttanut poikkeaman, jotta voidaan puuttua oikean tahon toimintaan. Lyhenne: RI ATCO. harrasteilmailussa tapahtuneiden tapausten määrää. Tapausten määrä suhteutetaan operaatioiden määrään ATS-yksiköissä sekä lentotunteihin ja lennettyjen sektorien määrään. Kiitotiepoikkeamat arvioidaan tapauskohtaisesti sen määrittämiseksi, onko tapaus aiheutunut suoraan ilma-aluksen toiminnasta vai onko myös lennonjohdon epäsuora tai suora toiminta ollut vaikuttamassa tilanteen syntyyn. Ensisijaiset tapahtuman tyypit (Event type taso 4): Runway incursion by an Aircraft/Person/Vehicle/Equipment. Huom. lennonjohdon toiminnan osuus osoitetaan tietokentässä Ilmaliikenteen hallinnan osuus tapahtuneeseen (ATM contribution). 2015: : Riskiarvion tekeminen oman toiminnan osalta, tavoitetason määrittely, tarvittavien Ao. 2-tason indikaattori: Kiitotiepoikkeamat

25 (66) 3.9 Maa-ajoneuvojen tai henkilöiden aiheuttamat kiitotiepoikkeamat (RI-VAP/RI OTHER) Tapaukset, joissa maa-ajoneuvo tai henkilö on aiheuttanut kiitotiepoikkeaman. Kiitotiepoikkeamien luokittelussa tärkeätä on kartoittaa kuka on pääasiallisesti aiheuttanut poikkeaman, jotta voidaan puuttua oikean tahon toimintaan. Lyhenne: RI OTHER. Seurataan kokonaismäärää ja suhteutetaan operaatioiden määrään ATS-yksiköissä. Kiitotiepoikkeamat arvioidaan tapauskohtaisesti sen määrittämiseksi, onko tapaus aiheutunut suoraan maa-ajoneuvon tai henkilön toiminnasta vai onko myös lennonjohdon epäsuora tai suora toiminta ollut vaikuttamassa tilanteen syntyyn. Ensisijaiset tapahtuman tyypit (Event type taso 4): Runway incursion by a Person/Vehicle/Equipment. Muut tapahtumatyypit myös mahdollisia, esim. Clearance limit deviation, runway crossing clearance deviation. 2015: : Riskiarvion tekeminen oman toiminnan osalta, tavoitetason määrittely, tarvittavien Ao. 2-tason indikaattori: Kiitotiepoikkeamat

26 (66) 3.10 Lennonjohdon toiminnan epäsuorasti tai suorasti aiheuttamat kiitotiepoikkeamat Helsinki-Vantaalla Indikaattori poistettu sillä kyseistä asiaa ei enää seurata Suomen suorituskykysuunnitelmassa. 3.11 Ilma-aluksen aiheuttamat porrastuksen alitukset (MAC/SMI) Tapaukset, joissa ilma-aluksen toiminta (esim. lennonjohtoselvityksen vastainen toiminta) on aiheuttanut määrätyn porrastusminimin alituksen ilma-alusten välillä, ilma-alusten ja maaston välillä tai ilma-alusten ja rajoittavan ilmatilan osan välillä. A defined loss of separation between airborne aircraft occurs whenever specified separation minima in controlled airspace are breached. Minimum separation standards for airspace are specified by ATS authorities, based on ICAO standards. A loss of separation between aircraft which are responsible for their own separation by visual lookout is not subject to definition. (Eurocontrol Skybrary) Sisältää porrastuksen alitukset rajoittaviin ilmatilan osiin (P, D, R, TSA jne) sekä pyörrevanaporrastuksen alitukset ilmassa ja kiitotiellä. Ei sisällä kiitotieporrastuksen alituksia, ne menevät kiitotiepoikkeamat-luokkaan. Mikäli porrastus alitetaan, yhteentörmäyksen tai läheltä piti-tilanteen todennäköisyys kasvaa. Porrastusten alitusten vakavuus ja toistuvuus kasvattavat kokonaisriskiä. Lyhenne: SMI. harrasteilmailussa tapahtuneiden tapausten määrää. Tapausten määrä suhteutetaan operaatioiden määrään ATS-yksiköissä sekä lentotunteihin ja lennettyjen sektorien määrään. Porrastuksen alitukset arvioidaan tapauskohtaisesti sen määrittämiseksi, onko tapaus aiheutunut suoraan ilma-aluksen toiminnasta vai onko myös lennonjohdon epäsuora tai suora toiminta ollut vaikuttamassa tilanteen syntyyn. Ensisijaiset tapahtuman tyypit (Event type taso 4): Separation minima infringement.

27 (66) 2015: : Riskiarvion tekeminen oman toiminnan osalta, tavoitetason määrittely, tarvittavien Ao. 2-tason indikaattori: Yhteentörmäykset ja läheltä piti-tilanteet lennon aikana

28 (66) 3.12 Lennonjohdon toiminnan epäsuorasti tai suorasti aiheuttamat porrastuksen alitukset (MAC/SMI ATCO) Tapaukset, joissa lennonjohdon toiminta on aiheuttanut määrätyn porrastusminimin alituksen ilma-alusten välillä, ilma-alusten ja maaston välillä tai ilma-alusten ja rajoittavan ilmatilan osan välillä. A defined loss of separation between airborne aircraft occurs whenever specified separation minima in controlled airspace are breached. Minimum separation standards for airspace are specified by ATS authorities, based on ICAO standards. A loss of separation between aircraft which are responsible for their own separation by visual lookout is not subject to definition. (Eurocontrol Skybrary) Sisältää porrastuksen alitukset rajoittaviin ilmatilan osiin (P, D, R, TSA jne) sekä pyörrevanaporrastuksen alitukset ilmassa ja kiitotiellä. Ei sisällä kiitotieporrastuksen alituksia, ne menevät kiitotiepoikkeamat-luokkaan. Mikäli porrastus alitetaan, yhteentörmäyksen tai läheltä piti-tilanteen todennäköisyys kasvaa. Porrastusten alitusten vakavuus ja toistuvuus kasvattavat kokonaisriskiä. Lyhenne: SMI ATCO. harrasteilmailussa tapahtuneiden tapausten määrää. Tapausten määrä suhteutetaan operaatioiden määrään ATS-yksiköissä sekä lentotunteihin ja lennettyjen sektorien määrään. Porrastuksen alitukset arvioidaan tapauskohtaisesti sen määrittämiseksi, onko tapaus aiheutunut suoraan ilma-aluksen toiminnasta vai onko myös lennonjohdon epäsuora tai suora toiminta ollut vaikuttamassa tilanteen syntyyn. Ensisijaiset tapahtuman tyypit (Event type taso 4): Separation minima infringement. Muut tapahtumatyypit myös mahdollisia, esim. Separation provision. Huom. lennonjohdon toiminnan osuus osoitetaan tietokentässä Ilmaliikenteen hallinnan osuus tapahtuneeseen (ATM contribution). 2015: : Riskiarvion tekeminen oman toiminnan osalta, tavoitetason määrittely, tarvittavien Ao. 2-tason indikaattori: Yhteentörmäykset ja läheltä piti-tilanteet lennon aikana

29 (66) 3.13 Lennonjohdon toiminnan epäsuorasti tai suorasti aiheuttamat porrastuksen alitukset joissa osallisena siviili-ifr Indikaattori poistettu sillä kyseistä asiaa ei enää seurata Suomen suorituskykysuunnitelmassa. 3.14 Ilmatilaloukkaukset (MAC/AI) Ilma-alus lentää valvottuun ilmatilaan tai rajoitettuun ilmatilaan(tsa, D, P, R) tai ADIZ-vyöhykkeelle ilman vaadittavaa lupaa tai selvitystä. Airspace infringement occurs when an aircraft enters notified airspace without previously requesting and obtaining clearance from the controlling authority of that airspace, or enters the airspace under conditions that were not contained in the clearance. (Eurocontrol Skybrary) Sisältää myös harjoitusalueelta poistumiset valvottuun ilmatilaan sekä toiselle harjoitusalueelle. Sisältää myös tilanteet, joissa ATS-elinten välinen koordinaatio ei ole toiminut ja ilma-alus on tullut ilmatilaan ilman, että vastaanottava ATS-elin on siitä tiennyt. Tunkeutuminen valvottuun ilmatilaan saattaa johtaa läheltä piti-tilanteeseen koska lennonjohto ei ole tietoinen luvattomasta liikenteestä eikä näin ollen voi huomioida sitä omaan liikenteeseensä. Vastaavasti rajoitettuun ilmatilaan johtaminen saattaa johtaa esim. ampuma-alueilla tunkeutuvan ilma-aluksen kannalta vakavaan tilanteeseen. Lyhenne: AI. harrasteilmailussa tapahtuneiden tapausten määrää. Tapausten määrä suhteutetaan operaatioiden määrään ATS-yksiköissä sekä lentotunteihin ja lennettyjen sektorien määrään. Ensisijaiset tapahtuman tyypit (Event type taso 4): Airspace infringement. 2015: : Riskiarvion tekeminen oman toiminnan osalta, tavoitetason määrittely, tarvittavien Ao. 2-tason indikaattori: Yhteentörmäykset ja läheltä piti-tilanteet lennon aikana

30 (66) 3.15 Selvityskorkeudesta poikkeamiset yli 300 tai 200 jalkaa (MAC/LB) Ilma-alus poikkeaa selvityskorkeudesta yli 300 jalkaa tai RVSM-ilmatilassa yli 200 jalkaa. A Level Bust or Altitude Deviation occurs when an aircraft fails to fly at the level to which it has been cleared, regardless of whether actual loss of separation from other aircraft or the ground results.( Eurocontrol Skybrary) Ei sisällä tilanteita, joissa ATS selvittänyt koneen väärälle korkeudelle. Selvityskorkeuden läpäisy saattaa johtaa porrastuksen alitukseen toiseen ilma-alukseen ja sitä kautta läheltä piti-tilanteeseen. Lyhenne: LB. harrasteilmailussa tapahtuneiden tapausten määrää. Tapausten määrä suhteutetaan operaatioiden määrään ATS-yksiköissä sekä lentotunteihin ja lennettyjen sektorien määrään. Ensisijaiset tapahtuman tyypit (Event type taso 4): Flight Level/Altitude Deviation. 2015: : Riskiarvion tekeminen oman toiminnan osalta, tavoitetason määrittely, tarvittavien Ao. 2-tason indikaattori: Yhteentörmäykset ja läheltä piti-tilanteet lennon aikana

31 (66) 3.16 Väärä reagointi TCAS-järjestelmän väistökäskyyn (MAC/TCAS IGN) Väärä reagointi TCAS-RA:han (Traffic Collision Avoidance System-järjestelmän käskemä väistöliike). Ei toimita järjestelmän antaman käskyn mukaisesti. TCAS on järjestelmä, jossa ilma-alusten toisiotutkavastaimet keskustelevat keskenään ja mikäli ilma-alusten välinen etäisyys alittuu järjestelmän parametrien rajojen alle, TCAS antaa koneille käskyn esimerkiksi nousta tai laskeutua. Järjestelmä on viimeinen turvaverkko. Mikäli toimitaan järjestelmän käskyjen vastaisesti, on erittäin suurena vaarana yhteentörmäys tai läheltä piti-tilanne. Tietolähteenä pääasiallisesti lentoturvallisuusilmoitukset ja FDM-tiedot. Lyhenne: TCAS IGN. harrasteilmailussa tapahtuneiden tapausten määrää. Tapausten määrä suhteutetaan lentotunteihin ja lennettyjen sektorien määrään. Ensisijaiset tapahtuman tyypit (Event type taso 4): Ei täysin indikaattoriin osuvaa tapahtumatyyppiä ADREP-taksonomiassa. Mahdollisia tapahtumatyyppejä esim. Response to warning system, Flight Crew operation / Interpretation of equipment. 2015: : Riskiarvion tekeminen oman toiminnan osalta, tavoitetason määrittely, tarvittavien Ao. 2-tason indikaattori: Yhteentörmäykset ja läheltä piti-tilanteet lennon aikana

32 (66) 3.17 Poikkeamiset selvitetystä reitistä sivuttaissuunnassa (MAC/NAV ERROR) Tapaukset, joissa ilma-alus poikkeaa selvitetystä reitistä sivuttaissuunnassa, esim. lennonjohtoselvityksestä poikkeaminen sivuttaissuunnassa, seurataan väärää SID/STARia, poiketaan määritetystä SID/STARista tai reittiviivalta sivussa enemmän kuin ko. reitille määritelty maksimi. Reitiltä poikkeaminen sivuttaissuunnassa saattaa johtaa esim. porrastuksen alitukseen tai ilmatilaloukkaukseen ja sitä kautta läheltä piti-tilanteeseen. Tietolähteenä pääasiallisesti lentoturvallisuusilmoitukset ja FDM-tiedot. Lyhenne: NAV ERROR. harrasteilmailussa tapahtuneiden tapausten määrää. Tapausten määrä suhteutetaan operaatioiden määrään ATS-yksiköissä sekä lentotunteihin ja lennettyjen sektorien määrään. Ensisijaiset tapahtuman tyypit (Event type taso 4): Heading/track clearance deviation, ATM Approach Procedure deviation, ATM departure procedure deviation, ATM STAR deviation, Navigation track error. Muut tapahtumatyypit myös mahdollisia, esim. Clearance limit deviation, En-route clearance deviation, Navigation error other. 2015: : Riskiarvion tekeminen oman toiminnan osalta, tavoitetason määrittely, tarvittavien Ao. 2-tason indikaattori: Yhteentörmäykset ja läheltä piti-tilanteet lennon aikana.

33 (66) 3.18 Korkeusmittariin asetettu väärä paineasetus (CFIT/QNH) Tapaukset, joissa ilma-aluksen korkeusmittarin on asetettu väärä paineasetus. Sisältää esim. tapaukset, joissa vaihto QNH-paineesta standardipaineeseen unohtunut tai toisinpäin tai virheellinen asetus mittarissa. Mikäli korkeusmittariin asetetaan väärä paineasetus, voi seurauksena olla selvityskorkeudesta poikkeaminen tai pahimmassa tapauksessa mikäli ilmanpainemittarin paineasetus on isompi kuin vallitseva ilmanpaine, saattaa kone laskeutua liian alas, jolloin seurauksena voi olla törmäys maastoon. Ilma-aluksissa joilla tehdään kaupallista ilmakuljetusta on lisäksi radiokorkeusmittari, joka matalilla korkeuksilla (alle 2500 jalkaa) mittaa korkeutta radioaaltojen perusteella eikä ole riippuvainen painekorkeusmittarin mahdollisesta väärästä asetuksesta. Kuitenkin on useita ilmaaluksia joissa radiokorkeusmittaria ei ole ja näiden osalta väärä korkeusmittariasetus on merkittävä riskitekijä. Tietolähteenä pääasiallisesti lentoturvallisuusilmoitukset ja FDM-tiedot. Lyhenne: QNH. harrasteilmailussa tapahtuneiden tapausten määrää. Tapausten määrä suhteutetaan operaatioiden määrään ATS-yksiköissä sekä lentotunteihin ja lennettyjen sektorien määrään. Ensisijaiset tapahtuman tyypit (Event type taso 4): Altimeter setting error. 2015: : Riskiarvion tekeminen oman toiminnan osalta, tavoitetason määrittely, tarvittavien Ao. 2-tason indikaattori: Ohjattavissa olevan ilma-aluksen törmäys maastoon ja vastaavat vaaratilanteet

34 (66) 3.19 Maaston läheisyydestä varoittavan järjestelmän (GPWS) antamat varoitukset (CFIT/GPWS) GPWS ja EGPWS (Enhanced Ground Proximity Warning System) - terrain tapaukset. GPWS on radiokorkeusmittarin korkeustietoon perustuva järjestelmä, joka varoittaa mikäli ilma-alus on vaarassa törmätä maastoon tai esteeseen. EGPWS-järjestelmä sisältää lisäksi maastoprofiilitiedot ja GPS:n avulla pystyy varoittamaan myös muusta kuin suoraan ilma-aluksen alla olevasta maastosta. Mikäli GPWS-järjestelmä aktivoituu ja antaa terrain -varoituksen, ilma-alus on jo selvästi liian matalalla ja kyseessä on vaaratilanne, jossa törmäys maastoon on jo hyvin lähellä. Tietolähteenä pääasiallisesti lentoturvallisuusilmoitukset ja FDM-tiedot. Lyhenne: GPWS. harrasteilmailussa tapahtuneiden tapausten määrää. Tapausten määrä suhteutetaan lentotunteihin ja lennettyjen sektorien määrään. Ensisijaiset tapahtuman tyypit (Event type taso 4): TAWS/ GPWS Caution Warning, TAWS/ GPWS Pull Up Warning. 2015: : Riskiarvion tekeminen oman toiminnan osalta, tavoitetason määrittely, tarvittavien Ao. 2-tason indikaattori: Ohjattavissa olevan ilma-aluksen törmäys maastoon ja vastaavat vaaratilanteet

35 (66) 3.20 Virheet ja puutteet ilmailukartoissa (CFIT/CHART) Virheet ilma-alusten tietokannoissa olevissa karttatiedoissa, esim. vanhentunut data, SID/STAR/reittipiste-tieto virheellistä tai vanhaa sekä virheet ja puutteet AIS-julkaisujen kartoissa, esim. pysyvät esteet joita ei ole merkitty karttaan ja virheelliset korkeudet tai paikkamerkinnät. Virheet karttatiedoissa voivat johtaa siihen, että jokin este tai maasto jää huomioimatta tai sitä ei huomioida riittävästi, minkä seurauksena voi olla läheltä piti-tilanne tai törmäys. Virheet ilmaalusten tietokantojen SID/STAR/reittipistetiedoissa saattavat johtaa sivuttais- tai korkeussuunnassa poikkeamiseen selvityksestä ja sitä kautta porrastuksen alitukseen ja läheltä piti-tilanteeseen. Lyhenne: CHART. harrasteilmailussa tapahtuneiden tapausten määrää. Tapausten määrä suhteutetaan operaatioiden määrään ATS-yksiköissä sekä lentotunteihin ja lennettyjen sektorien määrään. Ensisijaiset tapahtuman tyypit (Event type taso 4): Ei täysin indikaattoriin osuvaa tapahtumatyyppiä ADREP-taksonomiassa. Mahdollisia tapahtuman tyyppejä: Flight management information error, Aeronautical information data difference / incorrect/ not updated, Erroneous navigation information. 2015: : Riskiarvion tekeminen oman toiminnan osalta, tavoitetason määrittely, tarvittavien Ao. 2-tason indikaattori: Ohjattavissa olevan ilma-aluksen törmäys maastoon ja vastaavat vaaratilanteet sekä Yhteentörmäykset ja läheltä piti-tilanteet lennon aikana.