Hengitysvajaukseen johtavat tavallisimmat sairaudet ja pitkäaikaisen happihoidon, 2PVhoidon ja ASV-hoidon kriteerit Tarja Saaresranta 4.2.2019
Sidonnaisuudet Luentopalkkioita (Duodecim, Suomen Keuhkolääkäriyhdistys, Boehringer Ingelheim, Mundipharma, Chiesi, ResMed Finland, Turun kaupunki) Matka- ja majoituskustannuksia tieteellisiin kongresseihin (European Respiratory Society, Nordic Lung Congress 2017, Roche, Boehringer Ingelheim, Chiesi) Uniapnean Käypä hoito työryhmän puheenjohtaja Työnantajat TYKS ja TY
Sisältö Hengitysvajeen määritelmät Hengitysvajeeseen johtavat tavallisimmat syyt ja sairaudet Hengitysvajeen oireet Pitkäaikaisen happihoidon aloituskriteerit Ventilaatiovajeen hoidossa käytettävät tavallisimmat laitetyypit Pitkäaikaisen 2PV-hoidon aloituskriteerit ASV-hoidon aloituskriteerit
Miksi uniapneaa hoitavan ammattilaisen tulee tietää perusteet hengitysvajeesta ja sen hoidosta? Uniapneapotilailla on muitakin hengitykseen vaikuttavia sairauksia, jotka ilmenevät vasta ehkä vuosien kuluttua uniapnean hoidon aloittamisesta- hengitysvaje tulisi tunnistaa ja hoitaa!
Hengitysvajauksen määritelmät Tyyppi 1 tai tyyppi 2 hengitysvajaus Kaasujenvaihtohäiriö (=Tyypin 1 hengitysvajaus) Hapenpuute, hypoksemia Alveolitason kaasujen vaihtohäiriö Hoitona happilisä Keuhkotuuletuksen häiriö (=Tyypin 2 hengitysvajaus) Hiilidioksidin kertyminen, hyperkapnia Ventilaatiovaje Akuutti tai krooninen hengitysvajaus Akuutissa tilanteessa valtimoveressä ph, CO 2 Kroonisessa tilanteessa valtimoveressä ph normaali tai, CO 2, HCO 3, BE Hoitona kaksoispaineventilaatio (2PV)
Akuutin hengitysvajauksen syitä ja aiheuttajia Hengityskeskuksen lamaantuminen Lääkkeet, myrkytykset Keskushermostosairaus Varomaton hapenanto esim. COPD potilaalle Hermoimpulssin siirtyminen hengityslihaksiin estynyt Neuromuskulaarisairaudet Polyradikuliitti Huonontunut hengitysmekaniikka Ilma- tai veririnta Varstarinta Rintakehän vamma Ilmateiden obstruktio Vierasesine, kasvain Astmakohtaus
Akuutin hengitysvajauksen syitä ja aiheuttajia Keuhkokudoksen sairaus Pneumonia, ARDS AIP (akuutti interstitiaalinen pneumonia) Keuhkopöhö Riittamätön keuhkoverenkierto Keuhkoembolia Veren huonontunut hapenkuljetuskyky Vaikea anemia Hiilidioksidimyrkytys Jatkuva kouristelu
Kroonisen hengitysvajauksen aiheuttajia Pitkäaikainen/pysyvä häirio hengityskeskuksen, hengitykseen osallistuvien hermojen, hengityslihasten, rintakehän tai keuhkojen toiminnassa Hengitystieinfektioiden aikana krooninen ventilaatiovajaus usein vaikeutuu akuutisti Yleisimpiä krooniseen ventilaatiovajaukseen johtavia sairauksia ovat Keuhkoahtaumatauti, keuhkofibroosi Neuromuskulaarisairaudet (esim. ALS, lihasdystrofiat, pallealihaksen toimintahäiriöt, pitkälle edennyt myasthenia gravis tai MS-tauti) Rintakehän liikkuvuutta rajoittavat sairaudet (kyfoskolioosi ja muut rintakehän epämuodostumat, polion jälkitila, vaikea selkärankareuma, sairaalloinen lihavuus) Vaikea uniapnea ja liikapainoon liittyvä ventilaatiovajaus (lihavuuteen liittyvä hypoventilaatiooireyhtyma eli Pickwickin oireyhtymä)
Krooninen hengitysvajaus? Levoton yöuni, painajaiset, hikoilu Aamupäänsärky ja -tokkuraisuus Päiväaikainen väsymys ja uupumus Muistin ja keskittymiskyvyn huononeminen Yskänrefleksi heikentynyt Selittämättömät hengitystieinfektiot Huono ruokahalu Hengenahdistus, takypnea, ortopnea C O P D
Hypoventilaation kehittyminen
Happirikastinhoidon aloituskriteerit keuhkosairaus tai vaikea sydänsairaus optimaalisesti hoidettu PaO 2 huoneilmaa hengitettäessä < 7.3 kpa kahdessa vähintään kolmen viikon välein otetussa näytteessä PaO 2 7,3-7,9 kpa (vastaa yleensä SaO 2 <90%) ja lisäksi cor pulmonale, HKr, yöllinen hypoksemia (joka ei johdu uniapneasta) tai hapen puute aiheuttaa keskushermostooireita, jotka korjaantuvat happihoidolla happihoidolla saadaan toivottu vaste ilman CO 2 -retentiota pysyvä tupakoimattomuus ja tupakoinnin lopettamisesta 6 kk
Pitkäaikaisen 2PV:n aiheet Stabiili hyperkapninen COPD Etenevä neuromuskulaarisairaus Rintakehän epämuodostuma Lihavuuteen liittyvä hypoventilaatio-oireyhtymä Keuhkonsiirtoa odottava potilas Uniapnea poikkeustapauksissa Cheyne-Stokes-hengitys ja muut sentraaliset hengityshäiriöt (adaptiivinen servoventilaatio)
Sentraalisen apnea, Cheyne-Stokeshengityksen hoitoon Tavallisimmat hengityslaitehoidon tyypit CPAP (Continuous positive airway pressure) Automaattinen CPAP (APAP, Automatic positive airway pressure) Automaattinen 2PV (Variable positive airway pressure) Vaihtelevapaineinen itsesäätyvä kaksoispainehoitolaite Vakiopaineinen 2PV (Bi-level positive airway pressure) Adaptiivinen servoventilaattori (ASV)
2PV-hoidolla moni asia korjaantuu Oireet Unen rakenne Hengityskeskusten CO 2 -vaste Hyperkapnia Happeutuminen Happo-emästase Ylähengitysteiden osittainen ahtauma Mikroatelektaasit, keuhkojen komplianssi Ventilaatio-perfuusiosuhde Lisäetuja: Vaikutus systeemiseen verenpaineeseen vähäinen Edulliset sydänvaikutukset Ei intuboinnin haittoja (sairaalapneumonia, barotrauma, sedatointi) Sairaalahoitojaksot vähenevät ja lyhenevät
Painetuki määrää tuuletuksen Hyperkapnisille potilaille IPAP-EPAP Suurempi painetuki suurentaa kertahengitystilavuutta ja parantaa CO 2 :n poistumista 7 16 cmh 2 O Tuuleta!
Stabiili hyperkapninen COPD: Näytön aste = B Kuolleisuus NNT=5 (Köhnlein ym. Lancet 2014) 2PV-hoidon kriteerit Pahenemisvaihe / sairaalajakso estyy NNT=6 (Murphy ym. JAMA 2017) Oireita optimaalisen lääke- tai happihoidon aikana SEKÄ jokin seuraavista: a) Valveilla Astrupissa PaCO 2 6,1 6,7 kpa, ph 7,3 kpa ja ptco 2 nousee > 1,3 kpa yön aikana b) Valveilla PaCO 2 6,7 kpa ja merkittävä yöllinen desaturaatio (SpO 2 < 89 % vähintään 5 min yhtäjaksoisesti) c) Yöllinen hyperkapnia PaCO 2 7,3 kpa d) Valveilla PaCO 2 6,7 kpa ja hyperkapninen pahenemisvaihe 2 krt/ 12kk Simonds AK (ed.). Handbook Noninvasive Ventilation. European Respiratory Society, 2015. ISBN 978-1-84984-075-0 Windisch W ym. Guidelines for Non-Invasive and Invasive Home Mechanical Ventilation for Treatment of Chronic Respiratory Failure - Update 2017. Pneumologie. 2017 Nov;71(11):722-795. doi: 10.1055/s-0043-118040.
Neuromuskulaaripotilaan tai rintakehän sairaudesta johtuva hengitysvaje: 2PV-hoidon kriteerit Oireita optimaalisen lääke- tai happihoidon aikana SEKÄ jokin seuraavista: a) Valveilla PaCO 2 6,0 kpa b) Valveilla normokapnia ja yöllinen ptcco 2 -nousu 1.3 kpa c) Yöllinen PaCO 2 6.0 kpa d) Yöllinen ptcco 2 6.7 kpa yli 30 min ajan e) FVC heikkenee >10 % 3 kk aikana f) FVC < 50 % odotusarvosta e) MIP < 5,9 kpa ( 60 cmh20) f) Toistuvia CO 2 -retentiosta aiheutuvia sairaalahoitojaksoja
Lihavuuteen liittyvä hypoventilaatio CPAP-hoito monille riittävä ja sopiva 2PV-hoito erityisesti, jos PaCO 2 korkea
Itsesäätyvä 2PV (auto25) Tunnistaa obstruktiiviset ja sentraaliset apneat ja virtausrajoituksen Ei reagoi sentraalisiin apneoihin Hengityksen stabiloituessa EPAP laskee, mutta painetuki säilyy säädettynä Jos painetuki >6cmH 2 O, voi hoidon tehokkuus vähentyä Ei nousuajan ja taustataajuuden säätömahdollisuutta kuten tavallisessa 2PV:ssa
Kenelle itsesäätyvä 2PV? Korkeaa painetasoa vaativat uniapneapotilaat, joilla lisäksi mahdollisesti OHS (ja CO 2 -nousua vain vähän) Jos kokeilun perusteella paras, esim. sekamuotoinen uniapnea Hoitaa huonommin CO 2 -retentiota kuin tavallinen 2PV Ei neurologisille/restriktiivisille potilaille Uniapnea+COPD (jos ei voimakasta CO 2 -retentiota) Ei varsinaisille hypoventilaatiopotilaille eli hengitysvajepotilaille 2PV-hoidon aloituskoneena titrattaessa sopivia IPAP- ja EPAP-arvoja
Hengitysliikkeet Virtaus SaO 2 ASV (adaptiivinen servoventilaatio) ASVlaitteen tuki Laite säätää paineen määrän automaattisesti optimaaliseksi Minimaalinen painetuki hyperventilaatiovaiheessa ja normaalin hengityksen aikana ( jarruttaa ) Nostaa painetukea hypopnean tai apnean aikana
ASV (adaptiivinen servoventilaatio) Sentraalisten apneoiden hoito Cheyne-Stokes hengitys (sydämen vajaatoiminta, aivoinfarkti) Opiaattien yliannostus Sentraalinen uniapnea Sydämen ejektiofraktion tulee olla >45 % CPAP-hoidon aikana ilmenevä ja säilyvä sentraalinen uniapnea ASV-laite Säätyy itse Jos epäilyä obstruktiivisesta uniapneasta, muista säätää uloshengityksen loppupaine (itsesäätyvässä säätää itse myös sen, nykyisin uudemmat itsesäätyviä)
Laitevalinta Jos hypoventilaatiota (CO2 ), aloita 2PV
Yhteenvetoa CO 2 :n tuuletus on avainasia! CPAP tavalliseen obstruktiiviseen uniapneaan ei tuuleta CO 2 pois Tavallinen 2PV hyperkapnisille (esim. ALS, COPD) hengitysvajepotilaille tuulettaa CO 2 Itsesäätyvä 2PV tuulettaa huonosti, lähinnä uniapneapotilaille, joilla korkean hoitopaineen tarve ASV sentraaliseen uniapneaan ei tuuleta