Savonlinnassa 26.1.2005 ROTARY DOCTOR BANK FINLAND Eero Timgren, LL, Kansainvälisen terveydenhuollon erityispätevyys RAPORTTI TYÖSKENTELYSTÄ NDOLAGEN SAIRAALASSA 22.11.2004-14.01.2005 Matkajärjestelyt ja matkat Matkani etukäteisjärjestelyt Suomessa onnistuivat RDBF:n toimihenkilöiden asiantuntevan ja tehokkaan toiminnan ansiosta hyvin eikä matkalla ilmennyt merkittäviä ongelmia kumpaankaan suuntaan. Aloitin matkani 22.11.2004 Savonlinnasta bussilla Helsinkiin, jossa yövyin. 23.11.2004 klo 8.25 lähdin KLM:n lennolla Amsterdamiin ja sieltä edelleen KLM:llä Kilimanjaroon, jossa olin perillä aikataulun mukaisesti samana iltana klo 21.30. Minua oli kentällä vastassa kuljetus KIA-Lodgesta, n 1,5 km päässä kentältä sijaitsevasta viihtyisästä huoneistohotellista, jossa yövyin. Kaikki järjestelyt toimivat erinomaisesti. Jatkoin 24.11.2004 klo 11.20 Precisionairin 20- paikkaisella potkurikoneella reittiä Kilimanjaro-Shiniyanga (hiekkapohjainen kenttä) - Mwanza (asfaltoitu pitkä kiitorata, joka soveltuu esim. suurille Antonov-kuljetuskoneille) -Bukoba (hiekkapohjainen kenttä), jonne saavuin Victoria järven ylitettyäni lähes aikataulun mukaisesti klo18.50. Mwanzassa jäi odotusaikaa useita tunteja ja satuin lounaalle samalle kioskille Dar es Salamiin matkalla olevan Pohjoismaista ja Isosta Britanniasta vastaavan Tansanian suurlähettilään kanssa, joka kertoi mm. Viktoria-järven kehittyvästä kalastuksesta; kaloja viedään fileoituina Mwanzasta 50-100 tonnin kuljetuskoneilla Belgiaan. Hän kertoi myös mm. Shiniyangan alueen jalokivituotannosta. Bukoban kentällä minua oli vastassa Ndolagen sairaalan vt. johtava lääkäri James Kato. Vastaanotto oli ystävällinen ja lämminhenkinen. Maasturilla ajaen saavuimme perille sairaalaan n. klo 21. Paluumatkani aloitin Ndolagen sairaalasta 8.1.2005 voidakseni viettää joitakin päiviä Bukobassa osallistuen sovittuun loppupalaveriin tri James Katon ja sairaalan talouspäällikön Godwin Lugengen kanssa sekä tutustuen Suomessa vv. 1998-2000 opiskelleen pastori Samuel Byarugaban opastuksella Bukoban alueelle sijaitseviin Tansanian Evankelisluterilaisen Kirkon (ELCT) laitoksiin. Paluumatka alkoi Bukobasta 12.1.2004 puolenpäivän aikoihin Precisionairin lennolla kulkien samaa reittiä pikkukoneilla takaisin Kilimanjarolle, jonne saavuimme vastatuulen vuoksi n. tunnin myöhässä. Kilimanjarolla minulla oli tilaisuus tavata johtava lääkäri Onesmo Rwakyandela ja lounaan merkeissä KIA-Lodgessa keskustella hänen kanssaan Ndolagen sairaalan asioista ja tulevaisuudesta. Paluumatka jatkui sitten aikatauluja noudatellen KLM:n lennoilla Dar es Salaamin kautta Amsterdamiin ja Helsinkiin, josta sitten yöpymisen jälkeen siirryin bussilla Savonlinnaan. Lentomatkat Tansaniassa pikkukoneilla olivat mielenkiintoisia maanäkyvyyden ollessa yleensä hyvä ja lentokorkeuden matalahko; ylitimme mm. Serengetin kansallispuiston ja ja Ngorongoron kraaterin.
Ndolagen sairaalan historiasta ja sijainnista Ndolagen sairaala viettää 9.3.2005 75-vuotisjuhlaansa. Sairaalan perusti saksalainen tri Kröber, joka elämänkerrallisessa saksankielisessä teoksessaan kertoo sairaalaan alkuvaiheista sekä kokemuksistaan maailmansodissa.. Sairaala on alusta alkaen toiminut lähetyssairaalana ja se kuuluu Tansanian evankelisluterilaiselle kirkolle ( Evangelical Lutheran Church in Tanzania / Western Diocese). Sairaalaan vastuualueeseen kuuluu myös13 maaseututoimipistettä ja terveyskeskusta. Ndolagen sairaala sijaitsee Kageran hallintoalueella n. 200 km päiväntasaajan eteläpuolella, n. 6 km Victoria-järven länsipuolella ja n. 50 km Bukoban kaupungista etelään Suuren Hautavajoaman reunalla n. 1500 m:n korkeudella merenpinnasta. Tästä syystä ilmasto on alueella suotuisa ja viileämpi kuin ympäröivällä maaseudulla. Sairaala on rakennettu koilliseen viettävälle loivahkolle rinteelle ja se muodostuu seitsemästä rinteen poikittaisuuntaan asettuvasta pitkänomaisesta rakennuksesta sekä muutamasta pienemmästä erillisestä rakennuksesta. Alueen läpikulkevan pienen joen putoukseen on rakennettu yli 40 vuotta sitten 90 kw:n kaksiturbiininen vesivoimala, joka edelleen huolehtii sairaalan sähkön saannista lukuun ottamatta muutaman viikon taukoa kuivan kauden aikana. Joessa on edelleen hyödyntämätöntä vesivoimaa vapaan n 100 m:n putouksen verran. Ympäristön kylissä ei ole sähköjä, mutta Kamachumun kaupungissa kylläkin on. Leikkaussalia lukuun ottamatta käytettävissä on ainoastaan kylmää vettä, yleensä myös asunnoissa. Vesi ei ole juomakelpoista ilman keittämistä. Taloudesta ja toiminnasta Sairaalan potilaat saapuvat pääasiassa ympäröivältä maaseudulta, jotkut hyvinkin kaukaa, jopa Ugandasta ja Ruandasta n. 100 km:n päästä. Kaikki potilaat uskontoon, rotuun, heimoon tai taloudelliseen asemaan katsomatta pyritään hoitamaan. Toisin kuin ympäristössä sijaitsevat Tansanian hallituksen sairaalat ja terveyskeskukset Ndolagen sairaalaa perii potilasmaksuja, joilla katetaan n. 70 % kuluista, 20-30 % tulee lähetysjärjestöiltä Pohjoismaista ja Saksasta ja muutama prosentti on Tansanian valtion tukea. Tilanne on jonkin verran ongelmallinen ja sairaalaan tuleva potilasmäärä on riippuvainen alueen taloudellisesta tilanteesta, toisin sanoen kahvin, teen ja banaanien maailmanmarkkinahinnoista. Lisäksi osa potilaista ei kykene varattomuutensa vuoksi maksamaan lainkaan. Valtion virkamiehillä, mm. opettajilla, ja valtion eläkeläisillä on sairausvakuutus, ja näitä henkilöitä olikin usein sairaalaan potilaina, mikä osaltaan helpottaa taloudellista tilannetta. Sairaalassa on 260 potilaspaikkaa, leikkausosasto, poliklinikka(opd), synnytysosasto, vaatimaton röntgenosasto ja muutamia tärkeimpiä tutkimuksia suorittava laboratorio sekä oma apteekki. Henkilökuntaa on n. 150, joista lääkäreitä 12-14. Opintojensa puolesta lääkärit jakautuvat 3 kategoriaan: 3 vuotta opiskelleet Clinical Officerit (CO) 6-7 lääkäriä, 2+3 vuotta opiskelleet Assistant Medical Officerit (AMO) 6-7 lääkäriä ja varsinaisen 5 vuoden lääkärikoulutuksen saanet Medical Officerit (MO) 1 lääkäri. Lähetysjärjestöjen lääkäreinä sairaalassa toimivat kirurgeina
saksalainen Frank Beier ja ruotsalainen Arne Kjellgren. Ndolagen sairaala toimii myös sen välittömässä läheisyydessä sijaitsevan n.70-80 oppilaspaikkaisen sairaanhoitajakoulun opetussairaalana. Sairaalaan tulevaisuuden suunnitelmiin kuuluu voimavarakeskuksen (resource center) rakentaminen, joka käsittää kirjaston ( tällä hetkellä lääket. kirjastoa ei ole), toimivat internet-yhteydet, luentosaleja, kahvion ja joitakin majoitustiloja. Rakennustyöt ovat alkaneet ja kestänevät 1-2 vuotta rahoitustilanteesta riippuen. Ndolage sijaitsee ns. malarian holoendeemisellä alueella ja malaria onkin yleisin syy sairaalaan tuloon. Erityisen runsaasti malariaa on 1-5 -vuotiailla lapsilla ja kuolleisuus on maaseudun kylissä hyvin korkea. Malariaa hoidetaan kiniinillä alkuun intavenöösisti ja jatkossa peroraalisesti. Yleensäkin infektiotauteja on paljon mm. HIV/AIDS, jonka prevalenssi juuri julkaistujen tutkimusten mukaan olisi Kageran alueella n. 7%. Sairaalan toiminta on kirurgiapainotteista ja arvioni mukaan konservatiivisten alojen diagnostinen ja hoidollinen taso kaipaisi parantamista. Hoitoratkaisut ovat symptom orientated ja lääkevalikoima pääosin länsimaisen mittapuun mukaan n. 20-30 vuotta vanhaa. Lääkkeiden annostelu on reipasta, joten haittavaikutuksiakin esiintyy. Sairaalan vuodeosastoilla ei toistaiseksi ole omaa potilaista vastaavaa osastonlääkäriä, vaan kaikki sairaalan lääkärit saattavat antaa määräyksiä potilaiden tutkimuksista ja hoidoista toinen toisensa jälkeen, mikä heikentää lääketieteellisen ajattelun ja hoidon jatkuvuutta. Osastoilla tapahtuva toiminta on melko hidasta, esim. tuloksen saaminen määrätyistä senkasta ja hemoglobiinista saattoi kestää 1-2 vuorokautta. Sairaalan lääkärikunta vaikutti motivoituneelta työhönsä ja suhtautuminen rotarylääkäriin oli erittäin ystävällistä ja kollegiaalista. Lääkärikunnassa on myös halua kehittää omaa ammattitaitoa ja sairaalan toimintaa sekä nostaa sairaalan tasoa ylös kehitysmaakuopasta. Erityisesti vt. johtava lääkäri James Kato sekä nyt opintovapaalla oleva johtava lääkäri Onesmo Rwakyandela tuntuvat tiedostavan sairaalan kehitystarpeen ja pitävät RDBF:n asiantuntijapanosta ja tukea tärkeänä asiana sairaalan tason ja kilpailukyvyn parantamiseksi. Oma työskentely Yleis-ja työterveyslääkärin tietoni ja taitoni osoittautuivat pienen alussa ilmenneen epäilyni jälkeen varsin hyviksi ja tarpeellisiksi. Työpanokseni realisoimista vaikeutti erityisesti ensimmäisinä viikkoina tyypillinen tansanialaisen toiminnan ja hallinnon hitaus ja sekavuus sekä samalla toimenkuvani epämääräisyys. Osallistumalla osastokiertoihin, olemalla mukana poliklinikalla vastaanottotyössä, toimimalla mentorina Clinical Officereille Diabetes-Hypertonia Astma klinikalla, osallistumalla eri meetingeihin ja keskustelemalla tri Katon kanssa sairaalan toiminnan periaatteet alkoivat hahmottua. Pidin myös kolme lääkäreille ja hoitajille tarkoitettua luentoa diabeteksesta ja astmasta. Toimenkuvaksi muodostui lopulta mentorin ja konsultoivan lääkärin rooli. Tansanialaisille on tärkeää, että vieras on läsnä heidän yhteisössään osallistuen esim. jumalanpalveluksiin ja perhetilaisuuksiin. Myös henkilökohtaisilla kontakteilla ja toisen ihmisen huomioimisella on suuri merkitys, mikä ilmenee esim. tervehtimisessä. Tutustuin myös Helsingin yliopistossa 1998-2000 opiskelleeseen pastori Samuel Byarugaba an, joka toimi Ndolagen seurakunnan kirkkoherrana. Hän kutsui minut maaseutukotiinsa Mulelan kylään, jossa kävin hänen opastuksellaan kahden paikallisen noitatohtorin (traditional healer) vastaanotolla. Lisäksi tein hänen kanssaan tutustumiskäynnit seuraaviin kohteisiin:
-Kyakairwabwa Primary School for Orphans. Yksityinen alkeellisissa tiloissa toimiva 70-80 oppilaan yksityinen koulu Bukoban lähistöllä. Kuri vaikutti hyvältä ja oppilaat iloisilta. -Muganza School for Deafs. ELCT/NWD:n ylläpitämä yli sadan oppilaan koulu Bukoban lähistöllä. Oppilaat olivat Tansaniasta Viktoria-järven ympäristöstä. Yhtenä kuurouden etiologisena tekijänä koulun johtaja mainitsi malariaan käytettävän kiniinihoidon sivuvaikutukset. -Igabira Home for Disabled. ELCT/NWD:lle kuuluva epileptikkojen ja psykiatristen potilaiden hoitokoti Muleban alueella. Käynnin aikana laitoksessa oli 24 potilasta ja 6 henkilökuntaan kuuluvaa. Oma maataloutta ja puutarhanhoitoa harrastettiin hoitomuotona.. Psykiatrin käynnit olisivat toivottavia. -Humuliza-projekti. Sveitsiläisen Dr. Kurt Madörin johtama Psycho-Social Support Initiative (REPSSI). Tarkoituksena on tukea maaseudun kylissä orpojen kanssa työskenteleviä henkilöitä: opettajia, hoitajia etc. Toiminnan piirissä on n. 2000 orpoa. Lisäksi Humuliza ylläpitää naisille tarkoitettua pienluotto-pankkia. Sijainti Muleban alueella. (www.repssi.org). -Bukoba Lutheran Teachers College. Vasta perustettu ELCT/NWD:n laitos, joka pyrkii lähivuosina saavuttamaan yliopistotason. Sijaitsee luonnonkauniilla paikalla Bukobasta n. 20 km päässä uusissa laajoissa tiloissa. Toiminta vasta alkamassa. Pastori Samuel Byarugaba on nimitetty laitoksen apulaisjohtajaksi. Lisäksi tutustuin Ndolagen sairaalan alaisuuteen kuuluvaan Izimbian terveyskeskukseen sekä Bukoban kaupungissa sijaitsevaan toimipisteeseen. Paluumatkalla yövyin Bukobassa ELCT:/NWD:n keskushallinnon alueella sijaitsevassa hotellissa, joka on kaupungin korkeatasoisin vastaten ehkä suomalaista matkustajakotia. Asuminen Asuin koko ajan sairaalan vierastalossa, jossa minulla oli oma varsin yksinkertaisesti sisustettu oma huone. Samanaikaisesti vierastalossa sui myös kaksi opintoihinsa liittyvä tutkimusta tekevää ruotsalaista lääketieteen opiskelijaa. Intressiemme erilaisuuden ja jatkuvien vierailujen vuoksi oleminen oli ajoittain hieman levotonta eikä yksityisyydestä suomaisessa mielessä voi juuri puhua. Kävin päivittäin ruokailemassa vierastalosta n.300 m:n päässä sijaitsevassa sairaalassa, jossa ruoka oli aina erikseen katettu vieraalle ja tri Katolle. Asuntooni tuli vain kylmä vesi. Loppupalaverit ja johtopäätöksiä Toivomaani loppukeskusteluun, joka tapahtui Bukobassa osallistuivat lisäkseni tri James Kato ja hallinto-talousjohtaja Godwin Lugenge. Ndolagen sairaala on kokenut RDBF:n toiminnan myönteisenä ja haluaa jatkaa ja kehittää sitä. Ensisijaisesti haluttaisiin kokeneita lääkäreitä, joiden avulla sairaala voisi kehittyä ja parantaa tasoaan. Koska pääosa budjetista katetaan nykyisin potilasmaksuilla tulisi sairaalan pysyä kilpailukykyisenä ympäristön muihin sairaaloihin, lähinnä ilmaisiin hallituksen sairaaloihin nähden. Em. tavoitteisiin pyrkimisessä RDBF voisi auttaa ja tukea, mikä kylläkin edellyttäisi parempaa etukäteissuunnittelua ja tiiviimpää yhteydenpitoa.
Keskusteluissa päädyttiin seuraavien ehdotusten toteuttamiseen: - Tuleville RDBF-lääkäreille pyritään järjestämään sairaalan toiminnan hyvin tunteva hoitaja tulkin ja perehdyttäjän tehtäviin. Lääkäri voisi aina kääntyä juuri tämän määrätyn henkilön puoleen. Tällainen järjestely mahdollistaisi lääkärin itsenäisen toiminnan jo heti alkuvaiheessa. - Lääkäri toimisi edelleen neuvonantajana ja opettajana mahdollisuudella osallistua suoraamyös kliiniseen työhön. - Diabetes- Hypertonia-Astma klinikan siirtoa lähelle OPD:tä harkitaan helpompien kontaktien saamiseksi kollegojen välille - Ekg-kurssin järjestäminen lääkäreille ja ekg palvelun siirtäminen laboratorion yhteyteen seuraavan lääkärin (Juhani Murros ) toimesta. - RDBF-lääkäreille pyritään järjestämään asuminen yksityisyys huomioon ottaen. (huone omalla sisäänkäynnillä pesutiloineen ja keittiöineen). Lisäksi keskusteluissa käsiteltiin vuodeosastolääkärijärjestelmää ja sairaala ilmeisesti tulee nimeämään jokaiselle osastolle oman vastuunalaisen lääkärin. RDBF:ltä toivottiin erityisesti sisätautilääkäriä ja pediatria jatkossa. Tri Onesmo Rwakyandelan kanssa Kilimanjarolla käydyissä keskusteluissa tulivat esille ehdotukset Suomen ja Tansanian välisestä lääkärivaihtoohjelmasta. Hän toi esille myös mahdollisuuden tehdä lääketutkimuksia Ndolagen sairaalassa ja kaipasi yhteyksiä lääketeollisuuteen. Ruotsalaisilla ja saksalaisilla lääkäreillä on omat lahjoitusvaroin rakennetut heille nimetyt asunnot. Suomalaisten osalta tällainen olisi mahdollista n 10.000 USD:n panostuksella, jolloin asunto olisi omakotitalon kokoluokkaa ja nimetty suomalaiseen käyttöön. Tässä on siis ideoita pohdittavaksi. Työskentelyjaksoni Ndolagen sairaalassa oli hyvin antoisa, mielenkiintoinen ja opettavainen. Tansanian evankelisluterilaiselle kirkolle kuuluvat laitokset sairaaloineen ovat osaltaan voimakkaasti luomassa tansanialaista keskiluokkaa (opettajia, lääkäreitä, pappeja, etc), joka mielestäni muodostaa selkeän rungon ja voimavaran Tansanian vastaiselle kehitykselle. Sama perinteinen arvopohja helpottaa tässä tapauksessa kanssakäymistä ja keskinäistä ymmärtämystä pohjoismaalaisen ja tansanialaisen välillä. Rotaryn lääkäripankin toiminta ja sen kehittäminen on molempien osapuolten etujen mukaista. Kehitysmaassa tehtävä työ on myös vahvasti Rotaryn palveluihanteen mukaista toimintaa, jossa tilanteita voidaan testata käytännössä neljän kysymyksen kokeen avulla.