Lääkeaineet ja toksiinit DILD Johanna Arola Haartman-instituutti HY ja HUSLAB
DILD - Sisältö Taustaa Mekanismia Morfologiaa Paljon esimerkkejä Miten selvitellä? Take home
DILD Drug induced liver disease (eli maksa tilttaa toksista syistä) DILD yleisin syy lääkeen poisvetämiseen markkinoilta DILD insidenssi nousee ALF ( akuutti maksan vajaatoiminta) syynä merkittävä Patologille näytteet vakavista tapauksista
Maksansiirron indikaatiot Suomessa 1982 2010 761 potilasta HUSLTR 9/2010 Akuutti 21 % Metabolinen sairaus 4% Syöpä 8 % Krooninen sairaus 67% HI 2010
Toksisista syistä maksansiirto Suomessa Parasetamoli Valkoinen kärpässieni Disulfiraami (Antabus) Rauta Nimesulid Statiinit Metotreksaatti Herbalife
Maksataudin etiologia toksiset vauriot Ritvalan Helkajuhlat
Toksisen vaurion mekanismi Annosriippuvainen (harvinainen) Suora Epäsuora Annoksesta riippumaton (yleinen) Immunologinen Metabolinen
Duodecim. 2010;126(13):1552-9. [Mitochondrial recessive ataxia syndrome (MIRAS) and valproate toxicity]. [Article in Finnish] Hakonen AH, Isohanni P, Rantamäki M, Kälviäinen R, Nordin A, Uusimaa J, Paetau A, Udd B, Pihko H, Wartiovaara A. Source Helsingin yliopisto, Biomedicum, molekyylineurologian tutkimusohjelma.
Morfologia tukee tai poissulkee DILD:n Monimuotoinen Yksittäisellä aineella toistetusti yleensä samanlainen Anamneesi Kirjallisuus
MORFOLOGIA 1) Nekroinflammaatio 2) Kolestaasi 3) Steatoosi 4) Vaskulaariset vauriot 5) Fibroosi/kirroosi 6) Neoplasiat
1) Nekroinflamaatio Nekroosi Z1 periportaalinen ( rauta) Z2 Z3 perisentraalinen ( parasetamoli ) Akuutti hepatiitti Krooninen hepatiitti
Tunnista vaurion ikä! Hero ja retikkeli!!!!!
Akuutti vs Krooninen Akuutti vaurio Kirroosi
Vaurion ikä? YP09-9887
MurikkaTapaus 4 Syönyt valkoista kärpässientä useita lakkeja 9 päivää sitten Kehittynyt vaikea maksan vajaatoiminta, joka ei MARS hoidosta huolimatta korjaannu. Päädytään maksansiirtoon. Poistettu maksa 1095 g.
P P CV CV CV P CV
P CV CV CV CV
CV P
CV
MurikkaTapaus 4 Valkoinen kärpässieni Amanita phalloides Hemorraginen Z3 nekroosi Hepatosyyttien rasvoittuminen Ei kroonista maksasairautta Sopii sienen aiheuttamaksi
MurikkaTapaus 5 Kysessä parasetamoli-intoksikaatiopotilas, jolla melko nopeasti maksan raju vajaatoiminta. Intoksikaatio 7 pv ennen siirtoa tehdään maksansiirto. Poistettu maksa rasvoittunut, mutta, halkaisupinnaltaan rasvapalkkien seassa yhtä paljon hemorragisen näköistä tummaa, ikään kuin hajonnutta parenkyymiä.
CV P P CV P
MurikkaTapaus 5 Parasetamoli Z 3 nekroosi Rasvoittuminen (etiologia eri kuin parasetamoli) Sopii parasetamolivaurioon Ei merkittävää kroonista vauriota
17 v poika Potilas otti 20 g parasetamoolia Panacodin muodossa. Asetyylikysteiini aloitettiin vasta kahta vuorokautta myöhemmin. Tällöin pitoisuus oli 191. ALAT 13000, INR 7.2, vahva asidoosi. Epäillään vaikeaa maksan vajaatoimintaa ja tehdään maksansiirto.
Trikromi
Trikromi
Trikromi
64v mies Nivelreuma, hypertonia, hypotyreosi, osteoporoosi,prostata hyperplasia, interstitiaali nefriitti, munuaiskivet,lymfosyyttikoliitti. Nyt maksa-arvot koholla?? ANAAb yli 5000.
Hero Pas He
P CV
CV
Rauta intoksikaatio 17 tyttö 60 kpl 100mg rauta tabletteja Huomattava transaminaasi nousu Maksan synteesi romahtaa Enkefalopatia Maksansiirto
CV CV CV
P CV CV P CV
CV P
Rauta intoksikaatio Z 1 nekroosi Sopii rauta intoksikaatioon
Kolestaasi Ak hepatosellullaarinen kolestaasi Hepatokanalikulaarinen kolestaasi Krooninen intrahepaattinen kolestaasi PSC:n kaltainen
Kolestaasi tapaus 55 v mies epäselvä ikterus MRCP tehty, ei obstruktiota virus ja AIH serologia neg hypogonadismiin testosteroni substituutio
Steatoosi Alkoholi Glukokortikoidit Metotreksaatti erotusdg haaste, 5% NAFLD
Fibroosi ja kirroosi krooninen hepatiitti steatohepatiitti erotusdg osin mahdotonta
Fibroositapaus 60 v diabeetikko reumaatikko Vuosia metotreksaatti hoito Kuukaudessa kehittää maksan vajaatoiminnan ja hepatorenaalisen syndrooman Maksansiirto Kolestaattinen 1487 painava maksa.
Vaskulaariset muutokset Sinus dilataatio Pelioosi VOD Budd-Chiari syndrooma
Sinusdilataatio tapaus 52 v nainen sappikivioireiden vuoksi tutkimuksissa maksassa 0,5-4cm varjostumia
Neoplasiat HCC Adenoomat FNH (ainakin kasvu) angiosarkooma
Uudet ja vanhat eksoottiset aineet huumeet luontaistuotteet etc
Tapaus KHAT 41 v afrikasta kotoisin oleva mies tupakoi, alkoa vähän KHATia viikottain ALAT ad 1000 virus ja AIH serologia negatiiviset maksabiopsia
YHTEENVETO: Löydöksenä on akuutti hepatiitti, jossa on vahva tulehdusaktiviteetti ja silloittavaa nekroosia. Liuskatumaisten leukosyyttien esiintyminen on viitteellinen toksisen vaurion suhteen. Ei steatohepatiitin kuvaa. Khatin käyttöön liittyvä maksavaurio voi tulla kyseeseen mikäli muut etiologiat on suljettu pois.
47 v nainen Epäselvästä syystä ikterus. Aiemmin terve nainen. Chili Burn-luontaistuote käytössä. ALAT ad 3000 ja Bil yli 200. Epäily toksisesta maksavauriosta.
Hero Pas
Yhteenveto DILD epäilyt ovat työläitä näytteitä (PK) Muista akuutin ja kroonisen vaurion erotus - hyvä hero värjäys!!!! Muista eri vauriomallit Muista muut maksasairaudet Konsultoi kirjallisuutta Mac Sween, Pubmed, Google... Vahvista tai poissulje DILD Keskustele kliinikon kanssa Onnea ja menestystä!