Sukelluslääketiede Lääkärin käsikirja 21.4.2009 Seppo Sipinen ja Jari Suvilehto Periaatteet Sukeltamisen terveydelliset vaatimukset Sukeltamisen kontraindikaatiot Sukellusonnettomuudet Painevaurio eli barotrauma Sukeltajantauti, decompression sickness (DCS) Lisätietoa Kirjallisuutta Periaatteet Laajan harrastustoiminnan takia jokaisen lääkärin on hyvä tuntea sukeltamiseen liittyvät lääketieteelliset ongelmat ja hoidettavat sairaustilat. Sukeltajan tulee harrastusta aloittaessaan ja sen jälkeen vuosittain täyttää harrastussukeltajan terveysselvityslomake 1, jossa hän vahvistaa ymmärtäneensä kunkin terveydellisen tekijän aiheuttaman riskin ja että on tällaisen riskin mahdollisesti havaitessaan käynyt asianmukaisessa lääkärintarkastuksessa. Jos terveysselvityslomakkeessa tulee esille terveydellisiä riskitekijöitä, harrastussukeltajan lääkärintarkastus (ks. lääkärintarkastuslomake 2) tulee suorittaa ennen sukeltamisen alkamista ja määrävälein sen jälkeen terveydentilasta, iästä sekä toiminnan vaativuudesta riippuen 1. Ammattisukeltajan lääkärintarkastuksen saa tehdä vain sukellus- ja ylipainelääketieteeseen perehtynyt lääkäri. Sukeltamisella tässä käsitetään sukeltamista vedessä (ei esim. savusukellusta tms.). Sukeltamisen terveydelliset vaatimukset Ympäristö = veden paine ja lämpötila sekä siellä hengitettävä kaasuseos (yleensä paineilma, ei happi) asettavat vaatimukset henkilön terveydentilalle.
Lisäksi aistiympäristö on erilainen: leijutaan painottomassa tilassa, jossa näkyvyys on rajoitettu ja esineiden koon ja etäisyyden arviointi vaikeutuneet. Myös kuulohavainnot muuttuvat suunta-aistin heiketessä, mikä tekee orientoitumisen ympäröiviin kohteisiin vaikeaksi. Korkeuden tai syvyyden ja asentotilan määrittäminen perustuu mittareiden lukemaan, ei useinkaan omaan tunto- tai aistihavaintoon. Fyysisen suorituskyvyn ja elinjärjestelmien täytyy kyetä vastaamaan lisääntyneisiin vaatimuksiin eli mukautua vallitsevaan ympäristöön. Minkään yksittäisen järjestelmän toiminto ei saa pettää veden alla, koska seurauksena on viime kädessä hukkuminen. Ihmisen elimistö reagoi immersioon eli veden alle menoon sukellusrefleksillä. Se ilmenee mm. bradykardiana, ventilaation ja autonomisen säädön muutoksina sekä verivolyymin uudelleenjakautumisena. Muutokset eivät ole pelkästään eduksi tavalliselle sukeltajalle. Sukeltamisen kontraindikaatiot Tilat, joissa sukeltaja voi äkillisesti menettää tajuntansa, kykynsä hengittää riittävästi tai mukautua lisääntyneeseen fyysiseen rasitukseen eli suoriutua aiotusta tehtävästä Neurologisia syitä ovat mm. epilepsia muu äkillinen tajunnan häiriö. Psykiatrisia syitä ovat mm. paniikkihäiriö (paniikki on vakavan sukellustapaturman tavallisimpia syitä) ahtaan tai avoimen paikan kammo vakavat mielenterveyden häiriöt (todellisuuden tajun häiriintyminen, suisidaalisuus/vakava masennus, vainoharhaisuus) psyykenlääkkeiden käyttö (poikkeuksena SSRI-lääkkeet lievässä depressiossa) päihteiden tai huumeiden käyttö. Respiratorisia esteitä ovat
akuutti tai rasitusastma (lievässä astmassa tutkittava spirometria ja rasituskoe: ellei rasitusreaktiota, voi sukeltaa; lyhennetty tarkastusväli) ylähengitystieinfektiot muut ylipaineessa pneumothoraxiin tai ilmaemboliaan altistavat tilat rajoittunut respiratorinen suorituskyky. Kardiovaskulaarisia syitä ovat mm. sydämen rytmihäiriöt, jotka lisääntyvät muutenkin immersiossa sydämen vajaatoiminta sepelvaltimotauti vasta sairastettu infarkti tai korkea, hoitamaton verenpaine. Tuki- ja liikuntaelimistö Pelkkä sukellusvarustus painaa useita kiloja (10, jopa yli 30 kg) ja varustus rajoittaa normaalia liikkumista. Heikko kunto on suhteellinen vasta-aihe. Kunnon pettäessä paniikkiherkkyys lisääntyy. Huomattava ylipaino lisää sukeltajantaudin riskiä. Diabetes Insuliinihoitoinen diabetes on huomattava riski laitesukelluksessa. Kokeneen sukelluslääkärin tarkastus on ehdottoman välttämätön. Tähän liittyvistä tekijöistä ja rajoituksista sekä vaadittavista tutkimuksista on Suomen sukellus- ja ylipainelääketieteellinen yhdistys (SSLY) antanut suosituksen 1. Dieetti- tai tablettihoitoinen diabetes ei aina ole vastaaihe, mutta sukelluslääketieteeseen perehtyneen kollegan arvio vaaditaan. Hematologiset sairaudet Antikoagulaatiohoito on suhteellinen vasta-aihe sukeltamiselle (pahentaa painevaurioita, vammoissa lisääntynyt vuotoriski): sukelluslääketieteeseen perehtyneen kollegan arvio aiheellinen.
Otologiset pulmat Paineentasausongelmat välikorvissa aiheuttavat kipua ja kiertohuimausta sekä hukkumisriskin. Nenän sivuonteloiden ongelmat, yleensä infektioperäiset, voivat komplisoitua ja estää sukeltamisen myös pitkällä aikavälillä. Sisäkorvaongelmat eivät yleensä sovi lainkaan yhteen sukeltamisen kanssa. Epäiltäessä jotain sukeltamiseen liittyvää riskiä tarkastuksen yhteydessä on järkevintä konsultoida sukelluslääketieteeseen perehtynyttä kollegaa ongelmien välttämiseksi jo ennalta. Sukellusonnettomuudet Aiheutuvat pääosin muista kuin lääketieteellisistä syistä. Myös puhtaat laiteviat ovat harvinaisia. Sukellusonnettomuuksien taustalla on jopa 80 %:ssa ns. inhimillinen tekijä.tehdään toisin, tahattomasti tai tahallisesti, kuin ohjeiden mukaan turvallisesti toimien olisi pitänyt 2. Painevaurio eli barotrauma Paineen muutoksen aiheuttama vaurio välikorvassa on sukellettaessa ja myös painekammiossa yleisin terveydellinen ongelma. Sukellettaessa alaspäin tai nostettaessa painetta tärykalvo painuu sisäänpäin. Muutos on aktiivisesti korjattava paineen tasauksella nielun ja välikorvan kautta. Jos tasaus ei onnistu, tärykalvo venyy ja lopulta perforoituu. Seurauksena on kipu ja korvan lukkoisuus. Tärykalvon puhjetessa kalorinen huimaus ja nystagmus, pahoinvointi ja desorientaatio. Lievä häiriö korjautuu paineen tasauksella. Vakavissa tapauksissa on jopa hukkumisriski, jos henkilö on veden alla. Tämä yleisin ongelma korjautuu itsestään lopettamalla sukellus ja antamalla tärykalvon parantua. Vamman jälkeen ennen uudelleen paineistumista
lääkärin kontrolli on aiheellinen. Sama ongelma toisinpäin voi tapahtua myös pintaan nousun = paineen laskemisen aikana. Ilmiö on kuitenkin yleisempi nenän sivuonteloissa. Syykin on yleensä sama: hoitamaton ylähengitystieinfektio tai allergia. Hoito tapahtuu yleisten periaatteiden mukaan ja sen aikana on määräaikainen sukelluskielto. Barotraumoja syntyy myös kaikissa muissa elimistön kaasupitoisissa onteloissa, kuten väliaikaisesti paikatut hampaat ja suolisto, mikäli paineen tasautuminen ei onnistu. Kasvomaski ja kuivapuku voivat myös aiheuttaa barotraumoja iholle tai silmiin. Keuhkojen barotrauma tapahtuu yleensä pintaan nousun aikana tai heti sen jälkeen. Se voi syntyä myös uimaallassyvyyksissä tai uponneesta autosta poistuttaessa. Kyseessä on ns. air trapping. Paineistettu kaasu on päässyt sisään rintakehään, muttei löydä enää tietään ulos. Syynä on joko infektio tai sen jälkitila (muu arpi), bulla, emfyseema tai hoitamaton astma. Seuraus on keuhkorepeämä eli pneumothorax, välikarsinan ilmapöhö eli mediastinaaliemfyseema tai ilmaembolia. Keuhkorepeämä (AGE) sukellettaessa vedessä johtaa lähes aina kuolemaan. Ensioire usein tajuttomuus, ilmaantuu lähes heti pintaan nousun jälkeen. Silloin aivovaltimoissa ja sydämessä on jo niin paljon kaasua, ettei mikään elvytys tai painekammiohoito enää ehdi pelastaa uhria. Koska tila ei ole kliinisesti heti todettavissa, tehoelvytystä kannattaa yrittää. Kyseessä voi olla vain pneumothorax tai mediastinaaliemfyseema tai kaikkien edellä mainittujen ja vakavan sukeltajantaudin, DCS, eriasteinen kombinaatio. Pneumothorax korjautuu dreneeraamalla, mieluiten jo ennen painekammioon viemistä ja mediastinaaliemfyseema itsestään tai muun
painekammiohoidon aikana. Vain hoitamaton jänniteilmarinta saattaa olla fataali. Kaikilla henkiin jääneillä potilailla yleisiä oireita ovat olleet mm. hengitysvaikeudet syanoosi ja/tai verinen yskös sekä eriasteisia neurologisia akuuttioireita. Ainoa todellinen pulmonaalibarotrauman hoito on ennaltaehkäisy: terveet keuhkot ja hengityksen pidättämisen välttäminen ja uloshengitys nousun tai paineen alenemisen aikana. Sukeltajantauti, decompression sickness (DCS) Sukeltajantauti ei voi syntyä ilman huomattavaa ylipainealtistusta. Pienin ylipaine, jonka jälkeen DCS on todettu, on n. 600 800 kpa = 0.6 0.8 bar abs, mikä vastaa 6 8 m:n vesisyvyyttä. Käytännössä sukellussyvyyden pitää ylittää 10 m, ennen kuin DCS-riski on todellinen. Merenpinnan tasossa elimistö on kyllästynyt, saturoitunut, vallitsevaan yhden ilmakehän paineeseen. Ylipaineelle altistuttaessa paine kasvaa yhden ilmakehän jokaista 10 metriä kohti. Samalla kudokset kyllästyvät lisää niiden hakiessa tasapainoa ulkoisen paineen kanssa. Kaasujen diffuusio tapahtuu lähes yksinomaan keuhkojen ja verenkierron välityksellä, kunnes riittävän ajan kuluttua saavutettaisiin saturaatiotila eli kaasujen osapaineet hengitysilmassa ja kudoksissa olisivat samat. Paineen aletessa kaasujen poistuminen tapahtuu päinvastaisesti samaa tietä: prosessi tarvitsee vain riittävästi aikaa. Hengityskaasuista typpi, joka on muuten inertti eli ei osallistu aineenvaihduntaan, on ratkaisevassa asemassa hengitettäessä paineilmaa, 21/78 %:sta O 2 /N 2 -seosta. Muiden kaasujen (O 2, CO 2, helium, ym.) merkitys sukeltajantaudille on vähäinen. Mikäli paineen alenemisen aikana kaasujen poistumisnopeus
ylitetään, syntyy kuplia verenkierrossa ja muualla kudoksissa. Koska typpi liukenee erityisen hyvin rasvaan, sitä sisältävät kudokset ovat erityisen ongelmallisia pitkien ja syvien sukellusten jälkeen. Vapautuneen kaasumäärän, oli kyseessä sitten typpi, helium tai muu, tullessa liian suureksi syntyy sukeltajantauti, DCS. Kuplat sellaisenaan aiheuttavat fysikaalisia ja biokemiallisia ongelmia. Perifeeristen kudosten perfuusio häiriintyy mekaanisesti ja lisäksi niiden rajapinnalle muodostuu proteiinikalvo ja trombosyyttiagregaatioita. Hyytymisjärjestelmä aktivoituu myös muualla kuin paikallisesti. Syntyy endoteelivaurioita, joissa vapautuvilla kudosfaktoreilla on merkittävä osuus. Pieni osa kuplista voi eliminoitua keuhkojen kautta. Oireet DCS:n klassinen oireiden mukainen jako on: I-tyyppi (= bends ), vain nivelkivut ja/tai iho-oireet II-tyyppi, keskushermosto-oireet eli vakava DCS Vanhalla jaolla ei ole taudin patofysiologian kannalta varsinaista merkitystä, mutta se auttaa hoidon kiireellisyyden tarpeen arvioinnissa. Lopullinen hoito on kuitenkin rekompressio = uudelleenpaineistaminen ylipainekammiossa ja siellä annettu ylipainehappihoito. Nykyisin sukellettaessa syviä, yli 30 m ja pitkiä, yli 30 minuuttia kestäviä sukelluksia hyvin varustein käyttäen apuna ranteessa pidettäviä sukellustietokoneita vaikeiden DCS-tapausten määrä ylittää puolet kaikista tapauksista. Nivelkivut liittyvät yleisesti myös näihin vaikeampiin oireisiin. II-tyypin oireet: poikkeava väsymys hengitysvaikeudet huimaus pahoinvointi sensoriset, tunto- ja eritoten näkö- sekä tasapainohäiriöt motoriset häiriöt aina halvauksiin asti (saattavat liittyä myös osittaisen AGE:n mukanaoloon).
Lievissä ja nivelkiputapauksissa (tyyppi I) ensioireina ihon kutinaa, sukeltajan kirppuja ja läikkiä sekä subkutaanisia turvotuksia pääoireiksi muodostuvat kivut isoissa nivelissä (hartiat, lonkat, polvet, kyynärpäät, nilkat) eli niissä, joihin rasitus on eniten kohdistunut selkäkivut nikamissa tai kivut varpaissa ja sormissa eivät ole harvinaisia, etenkään puristavien vaatekappaleiden takia. Hoito Ks. 3 Hoidon tavoitteena on ylimääräisen inerttikaasun poistaminen elimistöstä vahinkoa aiheuttamatta ja perifeerisen kudoshapetuksen palauttaminen. Ensiapu on aina puhdas happi. 100 % O 2 voidaan antaa vain tiiviillä maskilla, jossa on riittävä hengityspussi ja takaiskuventtiili. Kuljetus painekammioon tapahtuu soveltuvimmalla, nopealla tavalla. Jos käytettävissä on vain happiviikset, sekin on parempi kuin ei mitään. 100 % O 2 vaihtaa mahdollisimman paljon inerttikaasua pois sisäänhengitysilmasta ja nopeuttaa siten typen poistumista kudoksista. Painekammiossa typpikuplat liukenevat uudelleen takaisin verenkiertoon, mikäli hoito ehditään aloittaa ajoissa. Tällöin vaikeidenkin keskushermosto-oireiden ennuste on hyvä. Mikäli painekammiossa tapahtuva ylipainehappihoito, HBOT, aloitetaan vasta tuntien tai jopa vuorokausien viiveellä, hoidon kohde on periferian hypoksia. Suuri osa ääreisverenkierron päässä olevista soluista ei kuole heti hapen puutteeseen. Ne ovat uudelleen hapettamalla palautettavissa normaalitoimintaan korjaamalla niiden hypoksia ja asidoosi. Painekammiohoito toteutetaan käytännössä siten, että potilas istuu tai makaa painekammion sisällä, missä vallitsee 18 m vastaava paine (2.8 bar abs, 280 kpa). Hengityskaasuna on 100 % happi, joka hengitetään maskin tai hupun kautta. Näin saadaan mahdollisimman
suuri painegradientti veren ja kudosnesteiden O 2 :n välillä ja siten mahdollisimman nopea hapen diffuusio soluja kohti. Ensimmäinen vakiohoito kestää yleensä 2.5 tai 4.5 t (Yhdysvaltojen laivaston käyttämä USN-taulukko 5 tai 6). Oireet alkavat helpottaa tavallisesti jo parinkymmenen minuutin aikana. HBOT-hoitoja 1.4 1.5 bar abs paineessa 90 minuutin ajan jatketaan tarpeen mukaan päivittäin, kunnes kaikki oireet ovat hävinneet tai paranemisessa ei enää tapahdu edistymistä. Eri hoitopaikkoihin ohjaaminen 3 Turun yliopistollinen keskussairaala hoitaa kaikki tehohoitopotilaat ja päivystää 24 h ympäri vuoden. Upinniemen painekammiokeskus/ilmailulääketieteen keskus, Helsinki hoitaa puolustusvoimien omien tapausten lisäksi rajoitetusti siviilipotilaita virkaaikana. Medioxygen, Helsinki ja Terveystalo Operon, Tampere päivystävät 24 t/vrk ympäri vuoden. Oulussa ja Kuopiossa ei ole säännöllistä lääkäripäivystystä, mutta hoitoa voi periaatteessa toteuttaa, jos lääkäri saadaan paikalle. Jos potilaalla on vitaalitoimintojen häiriöitä, hänet on kuljetettava mahdollisimman nopeasti (esim. ambulanssilla, matalalla helikopterilennolla D) hoitopaikkaan. Ennuste Mikäli hoito voidaan aloittaa heti pintaan nousun jälkeen, vaikeissakin tapauksissa ennuste on erittäin hyvä. Myös myöhemmin ilmenneet I-tyypin nivelkiputapaukset tai muista syistä vasta pidemmän viiveen (tunteja/päiviä) jälkeen hoitoon tulleet sukeltajantaudit paranevat HBOT:lla pääsääntöisesti ilman suurempia jälkiongelmia, mutta vaativat useampia hoitokertoja. Hoitamattoman tai myöhään tai epätäydellisesti hoidetun DCS:n jälkivaivoina ilmenee mahdollisten keskushermosto-oireiden lisäksi tyypillinen aseptinen
luunekroosi. Useita viikkoja tai jopa vuosia tapahtumasta kehittyy luukuolioita. Hypoksian pohjalla syntyneet vauriot paikallistuvat tyypillisesti lähelle nivelpintoja, esim. lonkkaan tai olkavarteen. Spesifistä hoitoa ei ole. Lisätietoa Cochrane-katsauksia 1 Kirjallisuutta 1 Kirjallisuutta 1. Sipinen S, Kuokkanen J. Sukellusonnettomuuksien hoitotulokset. Suom Lääkäril 1994;49(11):1151 4 Aiemmat asiantuntijat: Erik Eklund Artikkelin tunnus: ykt00455 (019.004) 2010 Kustannus Oy Duodecim