Katsaus TAPANI PALOSAARI Silmänpohjan ikärappeuma Silmänpohjan ikärappeuma on pysyvän näkövammaisuuden merkittävin aiheuttaja Suomessa. Koska sen tärkein riskitekijä on ikä, sairauden ilmaantuvuuden oletetaan kasvavan nykyisestään selvästi tulevina vuosikymmeninä. Viime vuosien aikana on kehitetty uusia hoitomuotoja, joista valoaktivaatio on jo kliinisessä käytössä ja muodostaa merkittävän osan sairauden hoidosta. Hoidon päämääränä on pysäyttää taudin eteneminen. Sairauden lisääntyvä ilmaantuvuus, kehittyvät hoitomahdollisuudet ja uusien hoitojen suhteellisen kallis hinta ovat lisänneet tarvetta panostaa aiempaa selvästi enemmän ikärappeuman hoitoon. Valoaktivaatiohoitoa on kritisoitu eniten sen kalleuden vuoksi. Käytettävissä olevilla hoidoilla ei voida vaikuttaa kaikentyyppisten rappeumien kulkuun, joten hoitomahdollisuuksien arviointi vaatii erityistä perehtyneisyyttä asiaan. Asiantuntevassa arvioinnissa myös taloudelliset näkökohdat tulevat huomioiduiksi. Silmänpohjan ikärappeuma (degeneratio maculae senilis) on yleisin näkövammaisuuden aiheuttaja Suomessa. Se aiheuttaa 40 % kaikista näkövammoista ja 59 % yli 65-vuotiaiden näkövammaisuudesta (Ojamo 2004). Ikärappeuman ilmaantuvuus ja esiintyvyys kasvavat iän myötä. Vaikea rappeuma ilmaantuu viidessä vuodessa 0,6 0,7 %:lle 60 69-vuotiaista, 1,7 2,4 %:lle 70 79-vuotiaista ja 5,4 6,3 %:lle yli 80-vuotiaista (Mitchell ym. 2002, Mukesh ym. 2004). Vaikean rappeuman esiintyvyys on 65 74-vuotiailla 0,7 1,4 %, 75 84-vuotiailla 3,7 5,4 % ja yli 85 vuotiailla 11 18,5 % (Klein ym. 1992, Mitchell ym. 1995, Vingerling ym. 1995). Laatikaisen ja Hirvelän (1995) suomalaisessa aineistossa vaikeiden rappeumamuotojen esiintyvyys oli yli 70-vuotiailla 8,2 %. Alkavien rappeumamuutosten (taulukko 1) ilmaantuminen lisää selvästi riskiä saada vaikea rappeuma. Viiden vuoden aikana 18 % yli 60- vuotiaista potilaista, joilla on todettu alkavia rappeumamuutoksia, saa vaikean rappeuman. Vaara on alle 1 %, jos tällaisia muutoksia ei ole todettu (Age-related Eye Disease Study (AREDS) Duodecim 2005;121:1533 40 TAULUKKO 1. Silmänpohjan ikärappeuman vaikeusasteet (Bird ym. 1995). Alkava ikärappeuma (early age-related maculopathy, early ARM) Pehmeät, tarkka- tai epätarkkarajaiset drusenit Makulan pigmenttimuutokset Ei vaikean rappeuman merkkejä Vaikea ikärappeuma (late age-related maculopathy, late ARM; age-related macular degeneration, AMD) Kartta-atrofia Silmänpohjan nesteinen rappeuma Group 2001). Potilaista, joilla on yhden silmän vaikea rappeuma, 26 43 %:lla ilmaantuu vaikea rappeuma viidessä vuodessa toiseenkin silmään (Macular Photocoagulation Study (MPS) Group 1993, Age-related Eye Disease Study Group 2001). Niille, joilla todetaan alkavan rappeuman merkkejä tai toisen silmän vaikea rappeuma, on viime aikoina suositeltu suuriannoksista anti oksidantti-sinkkihoitoa, jonka on todettu vähentävän riskiä taudin etenemisestä vaikeaksi (Age-related Eye Disease Study Group 2001). 1533
Kliininen kuva ja oireet Ikärappeuma voidaan jakaa kliinisen kuvan perusteella kuivaan ja nesteiseen muotoon (kuvat 1 4, taulukko 2). Kuivaa rappeumaa ei voida hoitaa nykykeinoin. Nesteistä rappeumaa voidaan hoitaa polttolaser- tai valoaktivaatiohoidoilla, joilla pyritään sulkemaan uudissuoniverkko. Nesteiseen muotoon liittyvä verkkokalvonalainen uudisverisuonikasvu ja sen aiheuttama turvotus, verenvuodot ja arpikudosmuodostus johtavat yleensä erittäin huonoon näöntarkkuuteen ja aiheuttavat pääosan näkövammaisuudesta. Viiden vuoden sairastamisen jälkeen 49 % potilaista, joilla on molempien silmien nesteinen rappeuma, luokitellaan sokeiksi (Macular Photo coagulation Study Group 1993). Nesteisen rappeuman oireista merkittävimpiä on heikentyneen näöntarkkuuden lisäksi kuvan vääristymä keskeisessä näkökentässä. Tämä on aina aihe silmälääkärin tutkimuksiin. Jos silmälääkäri toteaa nesteisen rappeuman merkit, tulisi potilas tutkia fluoreseiiniangiografialla (FAG), johon on valmiudet kaikissa julkisen sektorin silmätautien yksiköissä. FAG-löydöksen tulkinta vaatii kykyä erotella toisistaan eri rappeumatyyppejä. Jos uudisverisuonitus on kuvauksen varhaisvaiheessa näkyvillä, puhutaan klassisesta uudissuonituksesta, ja mikäli uudisverisuonta ei varhaisvaiheessa nähdä on kyseessä piilevä uudissuonitus. Usein todetaan molemmista tyypeistä koostuva leesio, jolloin lasketaan näiden prosenttiosuuksia. Ellei potilaalla ole nesteistä ikärappeumaa, mutta hän kuuluu sairauden suhteen riskiryhmiin (alkavia rappeumamuutoksia KUVA 1. Alkava ikärappeuma: druseneita (vaaleita läiskiä) ja pigmentin rosoisuutta. KUVA 2. Vaikean ikärappeuman kuiva muoto; kartta-atrofia. KUVA 3. Vaikean ikärappeuman nesteinen muoto. Turvotusalueen reunoilla on havaittavissa lipidieksudaattia ja makulassa myös verenvuotoa. KUVA 4. Vaikea ikärappeuma nesteisen rappeuman jälkitilana. Kuva osoittaa turvotusta ja arpikudosta. 1534 T. Palosaari
TAULUKKO 2. Löydökset silmänpohjan kuivassa ja nesteisessä ikärappeumassa. Kuiva rappeuma Drusenit, pigmenttimuutokset, laajemmat (kartta-)atrofiaalueet Nesteinen rappeuma Verenvuoto, turvotus, lipidieksudaatit, arpikudos ja usein myös kuivan rappeuman merkkejä tai jo toisen silmän vaikea rappeuma) häntä kehotetaan seuraamaan näköään Amslerin kartan avulla (kuva 5). Jos testiruudukkoon ilmaantuu vääristymiä, potilaan on syytä kääntyä lääkärin puoleen. Ikärappeumaan liittyvä näöntarkkuuden heikkeneminen vaikuttaa esimerkiksi autolla ajoon, lukemiseen, kellonajan tarkistamiseen, television katseluun ja kasvojen tunnistamiseen sekä rajoittaa toimintakykyä merkittävästi. Vastikään julkaistussa tutkimuksessa potilaat, joilla oli toisen tai molempien silmien nesteinen ikärappeuma, luokittavat yleisen terveydentilansa keskimäärin arvoon 0,64 (vaihtelevasti 0,51 0,80), asteikolla, jossa arvo 0 vastaa kuolemaa ja 1 täydellistä terveyttä. Potilaat, joilla paremman silmän näön tarkkuus oli 0,1 tai huonompi antoivat keskimäärin arvon 0,53. kyseisen sairauden vaikutusta potilaiden elämään kuvaa se, että tutkimuksen tekijät vertasivat tautia vaikeudeltaan oireiseen HIV-infektioon (0,65) ja munuaisten kotidialyysihoitoiseen krooniseen vajaatoimintaan (0,54) (Submacular Surgery Trials (SST) Research Group 2004). Polttolaserhoito Polttolaserhoito oli pitkään nesteisen ikärappeuman ainoa hoitomuoto. Siinä FAG:llä paikannettavissa oleva uudissuonitus tuhotaan laserilla. Laserhoito on osoitettu vaikuttavaksi satunnaistetuin tutkimuksin, joissa sitä on verrattu hoitamatta jättämiseen. Fovean ulkopuolella sijaitseva uudissuonitus aiheutti näön vakavan huononemisen 25 %:lle laserhoitoa saaneista ja 60 %:lle verrokeista 18 kuukauden seurannassa (Macular Photocoagulation Study Group 1982). Fovean alla sijaitsevien uudissuonitusten Silmänpohjan ikärappeuma KUVA 5. Amslerin kartta. Potilas kohdistaa katseensa keskipisteeseen noin 30 cm:n etäisyydeltä. Ruudukon vääristyminen viittaa tarkan näön alueen turvotukseen ja nesteisen ikärappeuman mahdollisuuteen. osalta näöntarkkuus oli heikentynyt vakavasti 20 %:lla laserhoitoa saaneista kahden vuoden kuluttua hoidosta. Verrokeilla osuus oli 37 %. Laserointi keskelle tarkan näön aluetta johtaa kuitenkin heti näöntarkkuuden huononemiseen, ja potilasryhmien keskimääräiset näöntarkkuudet kahden vuoden kuluttua olivat 0,05 ja 0,06 (Macular Photocoagulation Study Group 1991). Vaikka tilanne on hoitamatta jätetyillä pitkän ajan kuluttua vieläkin huonompi, ei tällainen näköä huonontava hoito ole saavuttanut laajempaa suosiota. Edellä mainittujen tutkimusten mukaanottokriteerit täyttyvät 26 34 %:lla potilaista (Moisseiev ym. 1995, Haddad ym. 2002), mutta käytännössä hoitoon soveltuvuuden kriteeri on uudissuoniverkon sijainti tarkan näön alueen keskustan ulkopuolella, jolloin hoitoon soveltuvien määrä on selvästi pienempi. Hoidon jälkeen uudisverisuonitus palautuu noin puolelle potilaista. Indosyaniiniangiografialla (ICG) voidaan paikantaa uudissuoniverkko tai todeta sen aktiiviset kohdat useammin kuin FAG:llä. Lisäksi uusien laserilla toimivien indosyaniinivihreä- ja fluoreseiinivarjoainekuvauslaitteistojen avulla on joskus mahdollista todeta uudissuoniverkon 1535
syöttösuoni, jonka paikallisen hoidon tiedetään voivan sulkea koko uudissuoniverkon. ICG-löydökseen perustuvan laserhoidon pitkäaikaistehosta ei ole vielä tehty satunnaistettuja tutkimuksia (Stanga ym. 2003). Fotodynaaminen eli valoaktivaatiohoito Valoaktivaatiohoito tuli Suomessa kliiniseen käyttöön vuonna 2000. Tämä avasi mahdollisuuden yrittää lieventää näkövamman astetta myös silloin, kun uudissuoniverkko sijaitsee tarkan näön alueen keskikohdan alla. Valoaktivaatiohoidossa käytetään kylmävalolaseria (punainen diodilaser). Tällainen on Suomessa kaikissa yliopistosairaaloissa, suurimmissa keskussairaaloissa ja muutamassa yksityisessä laitoksessa. Valoaktivaatiohoidossa laskimoon ruiskutetaan lääkeainetta (verteporfiini), joka sitoutuu plasmassa low-density-lipoproteiiniin (LDL) ja hakeutuu kudoksiin, joissa on suuri LDL-reseptoripitoisuus, kuten verkkokalvon alaisiin uudisverisuoniin. Kun lääkeaine aktivoidaan paikallisesti laservalolla, uudisverisuoni tukkeutuu. Terveet kudokset säästyvät yleensä pysyviltä vaikutuksilta. Hoito joudutaan tarvittaessa uusimaan noin kolmen kuukauden välein, jos uudissuoni kasvaa uudestaan. Tässä lehdessä on aiemmin julkaistu hoitoa käsittelevä katsaus (Jaakkola 2002). Valoaktivaatiota suositellaan käytettäväksi fluoreseiiniangiografian perusteella voittopuolisesti klassisten (pinta-alasta yli 50 % klassista tyyppiä) tai huononemisvaiheessa olevien täysin piilevien uudisverisuonten hoitoon. Uudissuonituksen tulee myös sijaita tarkan näön alueen keskustan (fovea) alla tai niin lähellä sitä, että polttolaserhoito miltei varmasti ulottuisi tarkan näön alueen keskelle. Lisäksi näöntarkkuuden tulee olla sellainen, että sen heikentyminen edelleen merkitsisi potilaan elämänlaadun oleellista huononemista (Verteporfin Roundtable 2000 and 2001 Participants ym. 2002). Jos hoitoa voidaan arvioida varhain, 60 % fovean keskikohdan alle ulottuvista uudissuonituksista on mahdollista hoitaa valoaktivaatiolla, ja kaikkiaan näyttöön perustuvaa hoitoa (polttolaserja valoaktivaatio) on tarjolla arviolta 47 %:lle hoidon arvioinnissa käyvistä potilaista (Haddad ym. 2002). Valoaktivaatiosta on tehty satunnaistettuja kaksoissokkotutkimuksia, ja niissä hoidon on havaittu pienentävän näön heikkenemisen riskiä kahden vuoden seuranta-aikana. Treatment of Age-Related Macular Degeneration with Photodynamic Therapy (TAP) -tutkimuksessa näkö heikkeni kolme riviä tai enemmän 69 %:lla verrokeista ja 41 %:lla hoitoryhmän potilaista, joilla uudissuonitus oli pääosin klassista tyyppiä (p < 0,001) (Bressler 2001). ETDRS-taululla mitattu näön heikkeneminen kolmen rivin verran tarkoittaa, että potilaan aiemmin näkemä rivi pitää tuoda puolta lähemmäksi, jotta hän näkisi sen. Toisin sanoen objektin koon pitää kaksinkertaistua tai visusarvon puolittua esimerkiksi 1,0:sta 0,5:een tai 0,2:sta 0,1:een. Potilailla, joilla leesio sisälsi alle 50 % klassista komponenttia (vallitsevasti piilevä), ei todettu merkitsevää hyötyä näöntarkkuuskriteerein, mutta kontrastiherkkyyden suhteen merkitsevä hyöty todettiin molemmissa ryhmissä (Rubin ym. 2002). Verteporfin in Photodynamic Therapy (VIP) -tutkimuksessa selvitettiin täysin piilevien, etenevien uudissuonitusten hoitoa samanlaisella tutkimusjärjestelyllä. Vuoden kuluttua hyöty ei ollut merkitsevä, mutta kahden vuoden päästä näöntarkkuus oli heikentynyt vähintään kolmen riviä 55 %:lla hoitoryhmässä ja 68 %:lla verrokki ryhmässä (p = 0,032) (Verteporfin in Photo dynamic Therapy Study Group 2001). Viimeisen seurantakäynnin suuri potilaskato (13 %) tosin vähentää tuloksen luotettavuutta. Myöhemmin on todettu, että rappeumavaurion koko on merkittävin molempien tutkimusten tuloksia selittävä tekijä, jopa leesion tyyppiä tärkeämpi (Treatment of Age-Related Macular Degeneration with Photodynamic Therapy and Verteporfin in Photo dynamic Therapy Study Groups 2003). Tämän mukaan kaikenkokoisia vallitsevasti klassisia uudissuonia ja pieniä täysin piileviä uudissuonia kannattaisi hoitaa. Myös vallitsevasti piilevien uudissuonten hoidosta voisi olla hyötyä (myös näöntarkkuusmittarein arvioituna), jos vaurio on pieni. Asian selvittämiseksi on aloitettu uusi satunnaistettu Verteporfin in Minimally Classic (VIM)-tutkimus. 1536 T. Palosaari
Valoaktivaatiohoidon tehoa ei ole kyseenalaistettu. Tuorein Cochrane-katsaus toteaa hoidon realistisena tavoitteena olevan sairauden etenemisen hidastaminen, ei normaalin näön tuottaminen (Wormald ym. 2003). Vaikka kyseisessä katsauksessa todetaan NNT-luvun (potilasmäärä, joka on hoidettava, jotta yksi hyötyisi) olevan 7,1 koko TAP- ja VIP-tutkimusaineistoissa NNT on nykyisin kriteerein hoidetuilla noin 4, mikä on sangen pieni luku. Hoitoon suunnattu kritiikki ja sen käytölle asetetut varaukset liittyvät epäilyihin kustannusvaikuttavuudesta. Hoitojen kustannusvaikuttavuutta mittaavat tutkimukset Hoidon kustannusvaikuttavuutta arvioitaessa käyttökelpoisimpana silmätautien osalta pidetään laatupainotteisen elinajan QALY-yksiköllä ja yhden tällaisen yksiköiden tuottamiseen kuluvan rahamäärän avulla tehtyjä laskelmia (Brown 2003). Yleinen olettamus on, että kustannustehokkaissa hoidoissa QALY maksaa alle 50 000 dollaria ja yli 100 000 dollarin hintaa pidetään kustannustehottomana (Brown ym. 2004). Polttolaserhoidon kustannushyötyä on selvitetty ainakin kahdessa tutkimuksessa, toisessa oli hoidettavana fovean alla ja toisessa fovean ulkopuolella sijaitseva uudissuoniverkko (Brown ym. 2000, Busbee ym. 2003). Koska hoito on erittäin halpaa, tulee QALY-hinta myös halvaksi (5 629 23 176 dollaria). Jos polttolaserhoito voidaan toteuttaa ilman siihen liittyvää näön heikkenemisen riskiä, se on suositeltava vaihtoehto valoaktivaatiolle. Myös valoaktivaatiohoidon kustannusvaikuttavuutta on laskettu. Yhdysvaltalais-kanadalainen kahden vuoden laskentamalli antoi yhden QALY:n hinnaksi 86 721 dollaria, jos hoito aloitetaan näöntarkkuudella 0,5, ja 173 984 dollaria, jos lähtövisus on 0,1 (Sharma ym. 2004). Englannissa on laskettu yhden QALY:n hinnaksi seitsemän vuoden laskentamallissa 31 607 puntaa, jos hoito aloitaan näöntarkkuudella 0,5. Jos näöntarkkuus hoitojen alkaessa on 0,1, nousee hinta 63 214 puntaan (Hopley ym. 2004). Potilastapaukset olivat samanlaisia (vallitsevana klassinen uudissuonitus, parempi silmä) kuin Diagnostiikassa käytettävät laitteet Fluoreseiiniangiografia on silmänpohjan ikärappeuman perustutkimus, joka tulisi olla mahdollista tehdä jokaisessa keskussairaalassa. Löydöksen avulla arvioidaan potilaan soveltuvuus hoitoihin, joista on olemassa tutkimusnäyttöä (polttolaser- ja valoaktivaatiohoito). Hoitomahdollisuuksien kannalta on erityisen tärkeää, että kuvaus voidaan järjestää muutaman päivän kuluessa ja valmiit kuvat saadaan nopeasti. Tässä suhteessa digitaalinen laitteisto on ylivoimainen. Indosyaniiniangiografia (ICG) paljastaa useam min kuin fluoreseiiniangiografia uudissuoniverkon sijainnin tai aktiiviset alueet. Lisäksi sen avulla voidaan tehdä tiettyjä erityisdiagnooseja kuten todeta polypoidi korioidaalinen vaskulopatia. Kalliimmalla scanninglaser-icg-laitteistolla on mahdollista todeta myös uudissuoniverkon syöttösuonten paikka osalla potilaista. Paikallinen laserhoito voi sulkea osan syöttösuonista, mutta tätä kuten muitakaan ICG-avusteisia hoitoja ei ole tutkittu satunnaistetuin koejärjestelyin. Näitä hoitoja tulisi harkita, jos fluoreseiiniangiografian perusteella potilasta ei ole mahdollista hoitaa laserilla tai valoaktivaatiolla. Kyseiset roolit siis täydentävät nykyisiä käypiä hoitoja. Optisella koherenssitomografialla (OCT) saadaan objektiivinen halkileikkaustyyppinen kuva silmänpohjasta. Tämä antaa diagnostiikassa ja seurannassa lisävarmuutta verrattuna subjektiiviseen oftalmoskooppiseen arvioon muun muassa turvotuksen arvioinnissa. Laitteella on diagnostista käyttöä myös muiden makulan tautien diagnostiikassa ja hoidon arvioinnissa. Laite tulisi olla verkkokalvokonsultaatioita antavissa ja makulaleikkauksia suorittavissa yksiköissä. Silmänpohjan ikärappeuma 1537
yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa, mutta laskelmat tehtiin pidemmälle seitsemän vuoden ajanjaksolle, joka on 75-vuotiaan potilaan arvioitu keskimääräinen jäljellä oleva elinikä. Toisessa englantilaistutkimuksessa laskettiin kustannuksiin mukaan myös säästyviä näkövammaisuuden hoitokuluja, sosiaaliavustuksia ja varovaisesti arvioiden myös huonosta näöstä johtuvien liitännäissairauksien hoitokuluja. Tällöin kahden vuoden mallissa yhden QALY:n hinnaksi saatiin 76 000 puntaa ja viiden vuoden mallissa 9 000 puntaa, jos hoito aloitetaan näöntarkkuudella 0,5. Aloitus visuksella 0,2 QALY:n hinnaksi saatiin 30 000 286 000 puntaa viiden ja kahden vuoden ajanjaksolla (Smith ym. 2004). Samassa tutkimuksessa laskettiin myös hinta tuotetulle näkövuodelle (vision year gained), joka tarkoittaa vähintään näöntarkkuuden 0,1 säilymistä vuoden ajan. Jos hoito aloitetaan visuksella 0,5, on yhden näkövuoden hinta 2 vuoden kuluttua 34 000 puntaa ja viiden vuoden mallissa alle 5 000 puntaa. Jos hoito aloitetaan visuksella 0,2, saadaan näkövuoden hinnaksi kahden vuoden ajanjaksolla 14 000 puntaa ja viiden vuoden mallissa hinta laskee myös alle 5 000 punnan (Smith ym. 2004). Valoaktivaatiohoidon kustannus-hyötysuhdetta tilanteessa, jossa hoidetaan ensimmäistä silmää toisen silmän ollessa terve ja näöntarkkuudeltaan hyvä, ei ole laskettu. Myöskään piilevien uudissuonitusten hoidosta suhteen ei ole tehty laskelmia. Mahdollisia tulevaisuuden hoitomuotoja Lasiaiseen ruiskutettavia lääkeaineita, lähinnä kasvutekijöiden (tärkeimpänä endoteelikasvutekijä eli VEGF) estäjiä ja steroideja on tutkittu viime aikoina kiivaasti. Ensimmäinen kasvutekijän estäjä on saanut vastikään myyntiluvan Yhdys- valloissa. Periaatteessa uudissuonen kasvun estäminen pureutuu astetta lähemmäs sairauden perussyytä. Yhdistäminen valoaktivaatiohoitoon voisi olla alkuvaiheessa loogisin menettely; uudissuoni tukitaan valo akti vaatiolla ja sairauden uusiminen estetään verisuonten kasvun estäjillä. Toinen tulevaisuuden hoitomahdollisuus saattaa olla makulansiirtoleikkaus, jonka pitkäaikaishyöty on vielä osoittamatta. Kirurgia ei ole halpaa, leikkaukset ovat pitkiä, ja niihin liittyy selvä riski joutua vielä komplikaatioita korjaavaan leikkaukseen. Kirurgisten hoitojen laaja käyttöönotto muuttaisi ehkä kaikkein selvimmin nykyistä silmätautien hoitokäytäntöä, koska käytettävä saliaika olisi pois muusta leikkaustoiminnasta. Uudissuoniverkon kirurgista poistoa tutkittiin yhtenä lupaavana hoitomahdollisuutena vuosia, mutta se osoittautui lopulta tehottomaksi satunnaistetussa tutkimusjärjestelyssä (Submacular Surgery Trials (SST) Research Group 2004). Samoin kävi transpupillaariselle lämpöhoidolle (julkaisematon tieto, esitetty American Academy of Ophthalmologyn Vitreoretinal Update -koulutustapahtumassa 2004). Molemmat ovat ter- Y D I N A S I A T Silmänpohjan ikärappeuma on merkittävin näkövammaisuuden aiheuttaja Suomessa. Näöntarkkuuden huononeminen ja kuvan vääristymä keskeisessä näkökentässä iäkkäällä ihmisellä viittaa nesteiseen ikärappeumaan. Osaa nesteistä ikärappeumaa sairastavista voidaan hoitaa laserpoltolla ja valoaktivaatiolla. Soveltuvuus näihin hoitoihin tulisi selvittää kiireellisesti. Väestön vanhetessa lisääntyvä sairaus aiheuttaa tulevaisuudesssa nykyistä merkittävästi suurempia kustannuksia, koska näkövammaisten kuntoutuskulut kasvavat ja käyttöön tulee uusia, selvästi kalliimpia hoitoja. 1538 T. Palosaari
veitä muistutuksia satunnaistetun tutkimusasetelman merkityksestä ennen hoitojen laajempaa käyttöönottoa. Lopuksi Silmänpohjan ikärappeuma on merkittävä kansanterveydellinen ongelma, jonka hoitoon on ollut mahdollisuuksia vasta lyhyen aikaa. Uusien hoitomahdollisuuksien avautuminen näin suurelle potilasryhmälle ei ole ollut täysin ongelmatonta. Taloudellisia panostuksia tarvitaan diagnostisten ja hoitolaitteiden ja lääkeaineiden hankintaan sekä henkilöstökuluihin. Koska resurssit eivät tunnetusti ole juuri kasvaneet, tulee eteen tarve ohjata olemassa olevia voimavaroja toisin. Valoaktivaatiohoitoa on annettu Suomessa viisi vuotta ja noin 5 000 kertaa. Kustannusten kannalta positiivisin yllätys on ollut se, että hoitoa ei tarvitse uusia läheskään yhtä usein kuin satunnaistetuissa tutkimuksissa on tehty, koska hoitoa ei uusita tutkimusohjelman vaan kliinisen tarveharkinnan mukaan. Uusintahoitojen määrä on ollut Oulun silmäklinikassa noin puolta pienempi (2,8 vs 5,5 kahdessa vuodessa) ilman vaikutusta hoitotuloksiin. Näin ollen hoito on kliinisessä käytössä miltei puolta halvempaa, ja tämä alentaa myös QALY:n hintaa. Käytännössä kolme hoitokertaa silmää kohden maksaa noin 5 000 euroa, mikä vastaa noin viiden kaihileikkauksen hintaa. Jos laskennassa ei tarkastella kustannuksia laajemmin (näkövammaisuuden kuntoutus), hoito ei liene erityisen kustannustehokasta, ainakaan jos se aloitettaan heikolla näön tarkkuudella (0,1). Kuitenkin asioiden tarkastelu pidemmällä kuin 1 2 vuoden aikavälillä ja kaikkien sairauteen liittyvien kustannusten kannalta osoittaa, että hoitotoimenpiteisiin panostetuille rahoille saadaan myös vastinetta (Smith ym. 2004). Valoaktivaatiohoidon kustannusvaikuttavuus voisi parantua, jos potilaat saataisiin hoitoon aiempaa paremmilla näöntarkkuuksilla. Tällöin realistinen tavoite voisi yhä useammassa ta pauksessa olla näkövammaisuuden lieventämisen sijaan sen estäminen. Tähän voitaneen vaikuttaa lisäämällä yleistä tietoisuutta sairaudesta ja sen oireista ja rakentamalla viiveetön tutkimus- ja hoitoketju. Englannissa on ehdotettu hoidettavaksi vasta toisena sairastunutta silmää, mutta koska nesteinen rappeuma ilmaantuu toiseenkin silmään erittäin usein ja kaikkiin tautimuotoihin tehoavaa hoitoa ei ole olemassa, on inhimillisesti tärkeää yrittää hoitaa myös ensimmäisenä sairastunutta silmää. Hoito on kliinisestikin sovellettuna kiistatta kallista, ja hoitojen aseman arvioinnissa taloudelliset seikat tulevat olemaan varmasti merkittäviä. Epäilen myös tulevaisuuden hoitojen (esim. kasvutekijän estäjät) olevan merkittävästi vanhoja hoitoja kalliimpia. Väestön ikääntyminen ja erityisesti yli 80-vuotiaiden osuuden kasvu kasvattavat ikärappeumasta kärsivien määrää merkittävästi. Kustannukset tulevat kasvamaan lisääntyvän hoidontarpeen ja tarjolle tulevien kalliiden hoitomahdollisuuksien vuoksi ja näkövammaisuuden kustannusten lisääntyessä. Nykytasoinen panostus hoitojen saatavuuteen ei tule riittämään pitkään. Silmätautien hoitoon pääsyn kriteerit asettaneessa Suomen silmäylilääkäreiden kokouksessa arvioitiin myös makuladegeneraation hoitojen asemaa. Todettiin, että sairaus vaatii kiireellistä, 1 2 viikon kuluessa tehtävää hoitoarviota ja että hoitoihin soveltuvuuden arviointi vaatii erityistä perehtyneisyyttä, jotta myös kustannukset otettaisiin hoitopäätöstä tehtäessä huomioon. Kirjallisuutta Age-Related Eye Disease Study (AREDS) Group. A randomized, placebocontrolled, clinical trial of high-dose supplementation with vitamins C and E, beta carotene, and zinc for age-related macular degeneration and visual loss. AREDS report no. 8. Arch Ophthalmol 2001;119:1417 36. Bird AC, Bressler NM, Bressler SB, ym. The international ARM epidemiological study Group. An international classification and grading system for age-related macular degeneration. Surv Ophthalmol 1995;39:367 74. Bressler NM. Photodynamic therapy of subfoveal choroidal neovascularization in age-related macular degeneration with verteporfin. Two-year results of 2 randomized clinical trials TAP-report 2. Arch Ophthalmol 2001;119:198 207. Brown GC, Brown MM, Sharma S, ym. Incremental cost effectiveness of laser photocoagulation for subfoveal choroidal neovascularization. Ophthalmology 2000;107:1374 80. Brown MM. Health care economic analyses. Curr Opin Ophthalmol 2003;14:117 21. Silmänpohjan ikärappeuma 1539
Brown MM, Brown GC, Sharma S. Value-based medicine and vitreoretinal diseases. Curr Opin Ophthalmol 2004;15:167 72. Busbee BG, Brown MM, Brown GC, ym. CME review: a cost-utility analysis of laser photocoagulation for extrafoveal choroidal neovascularization. Retina 2003;23:279 87. Haddad WM, Coscas G, Soubrane G. Eligibility of treatment and angiographic features at the early stage of exudative age-related macular degeneration. Br J Ophthalmol 2002;86:663 9. Laatikainen L, Hirvelä H. Prevalence and visual consequences of macular changes in a population aged 70 years and older. Acta Ophthalmol Scand 1995;73:105 10. Hopley C, Salkeld G, Mitchell P. Cost utility of photodynamic therapy for predominantly classic neovascular age related macular degeneration. Br J Ophthalmol 2004;88:982 7. Jaakkola A. Silmänpohjan ikärappeuman fotodynaaminen hoito. Duodecim 2002;118:813 9. Klein R, Klein BEK, Linton KLP. Prevalence of age related maculopathy. The Beaver Dam Eye Study. Ophthalmology 1992;99:933 43. Macular Photocoagulation Study (MPS) Group. Argon laser photocoagulation for senile macular degeneration. Arch Ophthalmol 1982;100:912 8. Macular Photocoagulation Study (MPS) Group. Laser photocoagulation of subfoveal neovascular lesions in age-related macular degeneration. Arch Ophthalmol 1991;109:1220 31. Macular Photocoagulation Study (MPS) Group. Five year follow-up of patients with age-related macular degeneration and uni lateral extrafoveal choroidal neovascularization. Arch Ophthalmol 1993; 111:1189 99. Mitchell P, Smith W, Attebo K, ym. Prevalence of age-related maculopathy in Australia. The blue mountains eye study. Ophthalmology 1995;102:1450 60. Mitchell P, Wang JJ, Foran S, ym. Five-year incidence of age-related maculopathy lesions. The blue mountains eye study. Ophthalmology 2002;109:1092 7. Moisseiev J, Alhalel A, Masuri R, ym. The impact of the macular photocoagulation study results on the treatment of exudative age-related macular degeneration. Arch Ophthalmol 1995;113:185 9. Mukesh BN, Dimitrov PN, Leikin S, ym. five-year incidence of age-related maculopathy. The visual impairment project. Ophthalmology 2004; 111:1176 82. Ojamo M. Näkövammarekisterin vuosikirja 2003. Stakes. Näkövammaisten keskusliitto ry 2004. Rubin GS, Bressler NM. TAP-study Group. Effects of verteporfin therapy on contrast sensitivity. TAP report no. 4. Retina 2002;22:536 44. Sharma S, Brown GC, Brown MM, ym. The cost-effectiveness of photodynamic therapy for fellow eyes of patients with subfoveal choroidal neovascularization secondary to age-related macular degeneration. Ophthalmology 2001;108:2051 9. Smith DH, Fenn P, Drummond M. Cost effectiveness of photodynamic therapy with verteporfin for age related macular degeneration: the UK case. Br J Ophthalmol 2004;88:1107 12. Stanga PE, Lim JI, Hamilton P. Indocyanine green angiography in chorioretinal diseases: Indications and interpretation. An evidence-based update. Ophthalmology 2003;110:15 24. Submacular Surgery Trials (SST) Research Group. Surgery for subfoveal choroidal neovascularization in age-related macular degeneration: ophthalmic findings. SST report no. 11. Ophthalmology 2004;111:1967 80. Submacular Surgery Trials (SST) Research Group. Patients perceptions of the value of current vision. Assessment of preference values among patients with subfoveal choroidal neovascularization. The submacular surgery trials vision preference value scale: SST report no. 6. Arch Ophthalmol 2004;122:1856 67. Treatment of Age-Related Macular Degeneration with Photodynamic Therapy (TAP) and Verteporfin in Photodynamic Therapy (VIP) Study Groups. Effect of lesion size, visual acuity, and lesion composition on visual acuity change with and without verteporfin therapy for choroidal neovascularization secondary to age-related macular degeneration: Tap and Vip report no. 1. Am J Ophthalmol 2003;136:407 19. Verteporfin in Photodynamic Therapy Study Group. Verteporfin therapy of subfoveal choroidal neovascularization in age-related macular degeneration: Two year results of a randomized clinical trial including lesions with occult with no classic choroidal neovascularization-verteporfin in photodynamic therapy report 2. Am J Ophthalmol 2001;131:541 60. Verteporfin Roundtable 2000 and 2001 participants, TAP-study group principal investigators and VIP-study group principal investigators. Guidelines for using verteporfin (visudyne) in photodynamic therapy to treat choroidal neovascularization due to age-related macular degeneration and other causes. Retina 2002;22:6 18. Vingerling JR, Dielemans I, Hofman A, ym. The prevalence of age-related maculopathy in the Rotterdam Study. Ophthalmology 1995;102:205 10. Wormald R, Evans J, Smeeth L, ym. Photodynamic therapy for neovascular age-related macular degeneration. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2):CD002030. TAPANI PALOSAARI, LL, erikoislääkäri tapani.palosaari@ppshp.fi OYS:n silmätautien klinikka PL 10, 90029 OYS 1540