Koodikirjaamisen auditoinnin tulokset OYS Erva-alueelta (2015) Kristiina Kahur, MD MPH Johtava konsultti Kansallinen DRG keskus DRG-käyttäjäpäivät, Lahti 3.-4.12 2015
Esityksen sisältö Auditoinnin tausta ja tarkoitus Auditointimenetelmä Auditoinnin havainnot 8.12.2015 Page 2
Auditoinnin tausta DRG lisenssisopimuksen mukaan Kansallinen DRG-keskus toteuttaa vuosittain joka viidennelle sairaalalle koodikirjaamisen auditoinnin osana DRG lisenssisopimuksen toteutumista DRG johtoryhmän päätöksellä auditoinnit toteutetaan Ervaalueittain: keskussairaaloissa auditoidaan 400 hoitojaksoa Yliopistosairaaloissa auditoidaan 600 hoitojaksoa 8.12.2015 Page 3
Kristiina Kahur 2012 HYKS Erva-alue 2013 TAYS Erva-alue 2014 KYS Erva-alue 2015 OYS Erva-alue 2016 TYKS Erva-alue 8.12.2015 Page 4
Auditoinnin tarkoitus on arvioida potilaan hoitotapahtumien kirjaamiskäytäntöjä ja se perustuu hoitojaksolla tallennettujen tietojen tarkastamiseen Säännöllisen koodikirjaamisen auditoinnin avulla käyttäjät saavat tietoa kirjaamisen laadusta Auditointi mahdollistaa: kliinisen dokumentoinnin laadun ymmärtämisen koulutuksen koodauksen laadun parantamiseen oman organisaation esimerkkien avulla 8.12.2015 Page 5
Auditointimenetelmä 8.12.2015 Page 6
Sisäinen Ohjelmoitu Ulkoinen Auditoinnin tyypit Manuaalinen Etäinen Paikan päällä 8.12.2015 Page 7
Auditointimenetelmä Käytännön järjestelyt Auditointi Raportointi ja palaute 8.12.2015 Page 8
I Käytännön järjestelyt Lupapyynnöt, protokolla, yhteyshenkilö Ohjeistus, sopimukset Tunnukset, aineiston poiminta Tilat, aikataulut, matkajärjestelyt 8.12.2015 Page 9
Auditoinnissa verrataan epikriisiin kirjattuja tietoja sairaalan tietojärjestelmiin tallennuttuihin tietoihin II Auditointi 8.12.2015 Page 10
III Raportointi ja palaute Auditoidun aineiston analyysi Väliraportti Palautetilaisuus shp:ssä Loppuraportti 8.12.2015 Page 11
Auditoinnin kohteena v. 2015 oli OYS Erva-alue Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri (PPSHP) Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri (KPSHP) Länsi-Pohjan sairaanhoitopiiri (LPSHP) Kainuun sote Lapin sairaanhoitopiiri (LSHP) 8.12.2015 Page 12
Auditoitava aineisto Aineisto poimittiin shp:n vuoden 2014 HILMO-tietokannasta tai muusta rekisteristä sairaalan tietojärjestelmistä auditoinnin kohteena olevista hoitojaksoista, sisältäen seuraavat tiedot: henkilötunnus hoitojakson alkamis- ja päättymisajankohta erikoisala päädiagnoosi sivudiagnoosit päätoimenpide sivutoimenpiteet radiologian koodit poistumistapa (kotiin/siirto saman laitoksen sisällä tai toiseen hoitolaitokseen/kuollut) 8.12.2015 Page 13
600 500 Hoitojaksojen jakauma SHP:t Kons Oper Yhteensä 600 400 400 400 400 300 298 300 200 200 200 200 200 200 200 149 300 100 149 0 Kainuun sote KPSHP LPSHP LSHP PPSHP 8.12.2015 Page 14
Aineiston jakauma kaikki erikoisalat 8.12.2015 Page 15
Aineiston jakauma konservatiiviset erikoisalat Erikoisala N Yhteensä 1 049 Sisätaudit 635 Neurologia 172 Lastentaudit 141 Keuhkosairaudet 68 Syöpätaudit 23 Ihotaudit ja allergologia 10 8.12.2015 Page 16
Aineiston jakauma operatiiviset erikoisalat Erikoisala N Yhteensä 1 049 Kirurgia 659 Naistentaudit ja synnytykset 231 Silmätaudit 80 Korva-,nenä- ja kurkkutaudit 61 Neurokirurgia 18 8.12.2015 Page 17
Yleisiä havaintoja 8.12.2015 Page 18
Päädiagnoosi Päädiagnoosilla tarkoitetaan potilaan hoidon kannalta kyseisessä hoitotilanteessa ensisijaista tai suoraan senkertaiseen hoidon syyhyn liittyvää diagnoosia Päädiagnoosiksi merkitään se terveysongelma tai tauti, joka on ollut tärkein kyseisen hoitotapahtuman aihe Hoitokontaktin päädiagnoosi ei välttämättä ole perussairaus Perussairaus voi olla päädiagnoosi tai jokin sivudiagnooseista Välitön kuolinsyy on useimmiten päädiagnoosi, muttei aina Komplikaatio voi olla päädiagnoosi Lääkäri päättää diagnoosin 8.12.2015 Page 19
Päädiagnoosin oikeellisuus (shp) 8.12.2015 Page 20
Päädiagnoosin oikeellisuus (kons) 8.12.2015 Page 21
Päädiagnoosin oikeellisuus (oper) 8.12.2015 Page 22
Hoitojaksojen osuus (%), joihin on kirjattu 8 tai 9 lopullinen päädiagnoosi ennen auditointia (shp) Numero 8 viittaa yleensä muuhun määritettyyn kolmen merkin tarkkuudella ilmaistun luokan tilaan Numero 9 viittaa tarkemmin määrittämättömään kyseiseen luokkaan liittyvään tilaan 8.12.2015 Page 23
Kristiina Kahur Ennen auditointia / auditoinnin jälkeen Maininnalla ennen auditointia tarkoitetaan alkuperäistä aineistoa ja auditoinnin jälkeen sitä aineistoa, jossa auditoijat ovat ottaneet kantaa kirjaamisen laatuun 8.12.2015 Page 24
Hoitojaksojen osuus (%), joihin on kirjattu 8 tai 9 lopullinen päädiagnoosi ennen auditointia (kons) Numero 8 viittaa yleensä muuhun määritettyyn kolmen merkin tarkkuudella ilmaistun luokan tilaan Numero 9 viittaa tarkemmin määrittämättömään kyseiseen luokkaan liittyvään tilaan 8.12.2015 Page 25
Hoitojaksojen osuus (%), joihin on kirjattu 8 tai 9 lopullinen päädiagnoosi ennen auditointia (oper) Numero 8 viittaa yleensä muuhun määritettyyn kolmen merkin tarkkuudella ilmaistun luokan tilaan Numero 9 viittaa tarkemmin määrittämättömään kyseiseen luokkaan liittyvään tilaan 8.12.2015 Page 26
Hoitojaksojen osuus (%), joihin on kirjattu R-alkuinen päädiagnoosi ennen auditointia (shp) R00-R99, muualla luokittamattomat oireet, sairaudenmerkit sekä poikkeavat kliiniset ja laboratoriolöydökset 8.12.2015 Page 27
Hoitojaksojen osuus (%), joihin on kirjattu R-alkuinen päädiagnoosi ennen auditointia (kons) R00-R99, muualla luokittamattomat oireet, sairaudenmerkit sekä poikkeavat kliiniset ja laboratoriolöydökset 8.12.2015 Page 28
Hoitojaksojen osuus (%), joihin on kirjattu R-alkuinen päädiagnoosi ennen auditointia (oper) R00-R99, muualla luokittamattomat oireet, sairaudenmerkit sekä poikkeavat kliiniset ja laboratoriolöydökset 8.12.2015 Page 29
Kristiina Kahur Sivudiagnoosi(t) Sivudiagnooseilla tarkoitetaan muita potilaan hoidon kannalta kyseisessä hoitotilanteessa merkityksellisiä diagnooseja, joilla on vaikutusta potilaan tutkimiseen, hoitoon, ennusteeseen tai hänen välittömään terveydentilaansa Sivudiagnoosina kirjataan esim.: Potilaan perusongelma (jos se ei ole päädiagnoosi) Merkittävät myötävaikuttavat sairaudet Komplikaatio, joka ei ole päädiagnoosi Kaikki hoitoon vaikuttavat diagnoosit tulee kirjata diagnooseja, joilla ei ole vaikutusta hoitojakson kulkuun, ei tarvitse kirjata Sivudiagnoosit määräävät pääsääntöisesti ns. CCominaisuuden DRG:ssä 8.12.2015 Page 30
Hoitojaksojen osuus (%), joihin on kirjattu sivudiagnoosit ennen auditointia ja auditoinnin jälkeen (shp) 8.12.2015 Page 31
Hoitojaksojen osuus (%), joihin on kirjattu sivudiagnoosit ennen auditointia ja auditoinnin jälkeen (kons) 8.12.2015 Page 32
Hoitojaksojen osuus (%), joihin on kirjattu sivudiagnoosit ennen auditointia ja auditoinnin jälkeen (oper) 8.12.2015 Page 33
Sivudiagnoosien määrä per hoitojakso ennen auditointia ja auditoinnin jälkeen (shp) Kristiina Kahur, MD MPH 8.12.2015 Page 34
Sivudiagnoosien määrä per hoitojakso ennen auditointia ja auditoinnin jälkeen (kons) Kristiina Kahur, MD MPH 8.12.2015 Page 35
Sivudiagnoosien määrä per hoitojakso ennen auditointia ja auditoinnin jälkeen (oper) Kristiina Kahur, MD MPH 8.12.2015 Page 36
Esimerkkejä puuttuvista sivudiagnooseista I10 E789 E119 I48 J459 E039 Kilpirauhasen vajaatoim.nas Määrittämätön astma Eteisvärinä tai eteislepatus Aik.diabetes ei komplikaatioit Lipoproteinimetabol.häiriö NAS Essentiaalinen verenpainetauti Yhteensä PPSHP LSHP LPSHP KPSHP Kainuun sote 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% HJ:n osuus (%) kaikista HJ:sta 8.12.2015 Page 37
Hoitojaksojen osuus (%), joilla päätoimenpide on puutteellinen tai virheellinen (shp) 8.12.2015 Page 38
Hoitojaksojen osuus (%), joilla päätoimenpide on puutteellinen tai virheellinen (kons) 8.12.2015 Page 39
Hoitojaksojen osuus (%), joilla päätoimenpide on puutteellinen tai virheellinen (oper) 8.12.2015 Page 40
Esimerkkejä puuttuvista toimenpiteistä Koodi UJD10 FN1AC FM1EE FN1YT XA400 FN1AT FM1AE UJF32 TFP34 NHU20 Nimi Ruokatorven, mahalaukun ja duodenumin tähystys Sydämen ja/tai sepelvaltimoiden varjoainetutkimus Sydämen kattava rakenteellinen ja toiminnallinen UÄ Sepelvaltimon suonensisäinen laajennus stentillä EEG Sepelvaltimon suonensisäinen laajennushoito (PCTA) Sydämen yleinen UÄ Koko paksusuolen tähystys, kolonoskopia Elektrofysiologinen tutkimus Nilkan tai jalkaterän sisäisen kiinnityslaitteen poisto 8.12.2015 Page 41
Hoitojaksojen osuus (%), joissa DRG muuttui auditoinnin jälkeen (shp) Kristiina Kahur, MD MPH 8.12.2015 Page 42
Hoitojaksojen osuus (%), joissa DRG muuttui auditoinnin jälkeen (kons) Kristiina Kahur, MD MPH 8.12.2015 Page 43
Hoitojaksojen osuus (%), joissa DRG muuttui auditoinnin jälkeen (oper) Kristiina Kahur, MD MPH 8.12.2015 Page 44
Kristiina Kahur Casemix indeksin (CMI) muutos CMI kuvaa hoidettujen potilaiden keskimääräistä hoidon vaikeusastetta CMI on kaikkien hoitojaksojen painokertoimien summa jaettuna hoitojaksojen määrällä Mitä suurempi CMI, sitä vaikeampihoitoisia potilaita sairaalassa hoidetaan 8.12.2015 Page 45
CMI muutos (shp, kons/oper) Yhteensä 6,1 % 6,5 % 5,6 % PPSHP 6,7 % 8,2 % 9,8 % LSHP 4,9 % 10,8 % 17,8 % LPSHP KPSHP 4,5 % 5,1 % 3,8 % 3,0 % 3,9 % 2,2 % Yhteensä Oper Kons Kainuun sote 3,4 % 3,3 % 3,5 % 0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 16% 18% 20% 8.12.2015 Page 46
Merkittävät* virheet koodauksessa (shp) *Merkittävä virhe koodauksessa: päädiagnoosi ja/tai päätoimenpide puutteellinen tai virheellinen 8.12.2015 Page 47
Merkittävät* virheet koodauksessa (kons) *Merkittävä virhe koodauksessa: päädiagnoosi ja/tai päätoimenpide puutteellinen tai virheellinen 8.12.2015 Page 48
Merkittävät* virheet koodauksessa (oper) *Merkittävä virhe koodauksessa: päädiagnoosi ja/tai päätoimenpide puutteellinen tai virheellinen 8.12.2015 Page 49
Yhteenveto 8.12.2015 Page 50
Päädiagnoosit Yhteenveto (1) Kirjautuvat kohtuullisen hyvin (keskiarvo 92%) 88-94% konservatiivista (keskiarvo 91%) ja 91-95% operatiivisista (93%) hoitojaksoista päädiagnoosi on kirjattu oikein Sivudiagnoosit Sivudiagnoosien kirjaaminen vaihtelee erikoisaloittain Usein puuttui paljon sivudiagnoosikoodeja, vaikka ne oli mainittu epikriisitekstissä Päiväkirurgian hoitojaksoilla sivudiagnoosien kirjaaminen puutteellista Perussairaudet voivat kuitenkin vaikuttaa hoitojakson kulkuun ja niiden pitäisi olla kirjattu leikkauskertomuksen lisäksi Sivudiagnooseista merkittäviä ovat esimerkiksi krooniset kansantaudit ja elämäntapaa kuvaavat diagnoosit 8.12.2015 Page 51
Toimenpiteet Yhteenveto (2) Kirjaaminen vaihtelee, sairaanhoitopiireillä on eroja tavassa kirjata toimenpiteitä Konservatiivisilla hoitojaksoilla puuttuu usein päätoimenpide esim. UÄ, unipolygrafia, pään TT, tähystykset, sydämen rytminsiirto jne Koodeja ei aina löydy myöskään epikriisistä, mutta tehdyt toimenpiteet on kyllä mainittu epikriisin tekstissä Osa toimenpiteistä ei ollut siirtynyt HILMO:on, vaikka ne oli kirjattu toimenpidekertomukseen ja/tai epikriisiin Ei kirjaamisen laadun vaan tiedonsiirron ongelma 8.12.2015 Page 52
Kehittämiskohteita Pää- ja erityisesti sivudiagnoosien kirjaamiseen pitää kiinnittää enemmän huomiota (Pää)toimenpiteet pitää kirjata tietyllä koodilla mahdollisimman tarkasti Kansallisia kirjaamisohjeita tulisi noudattaa 8.12.2015 Page 53
Suosituksia Mahdollisuus tilata räätälöityjä followup auditointeja niillä erikoisaloilla, joissa kirjaamisessa on ollut ongelmia ja näin seurata, onko auditoinnin jälkeen annetut ohjeet parantaneet kirjaamisen laatua Räätälöityjä auditointeja voi tilata erikoisaloittain tai sairausryhmittäin ja erikseen sovittuja hoitojaksojen määrinä sen mukaan, kun organisaatio haluaa kirjaamisen laatua tarkistaa 8.12.2015 Page 54
KIITOS Kristiina Kahur, MD, MPH Johtava konsultti Kansallinen DRG keskus kristiina.kahur@fcg.fi