Painehaavariskimittarit tukena painehaavariskin arvioinnissa Marja-Leena Peltonen sh, th, haavahoidon asiantuntijasairaanhoitaja Seinäjoen keskussairaala Kirurgian- ja ortopedian poliklinikka
Potilaan painehaavariskin arviointi Tehdään heti potilaan saavuttua hoitoon tai viimeistään kahdeksan tunnin kuluttua hoitoon saapumisesta ( Hotus 2015, Painehaavan ehkäisy ja tunnistaminen aikuispotilaan hoitotyössä) Arviointi tehdään aina kliinisesti arvioiden Apuna/tukena validoitu riskimittari Kliinisessä arvioinnissa huomioidaan Fyysinen aktiivisuus, liikuntakyky Ihon kunto ja tunto, kattava ihon kunnon tarkistus, kudoksen kiinteys- ja lämpöerot, vitaalireaktio Ihon kosteus, kitka Ruumiinlämpö Verenkierto ja hapettuminen Ravitsemustila Kehon muodot, mahdolliset virheasennot, kontraktuurat, spastisuus Paikalliset verenkiertoa heikentävät tekijät Terveydentila, perussairaudet, tupakointi Ikä Psyykkiset tekijät
Pelkkään riskimittariin ei voi luottaa arviointia tehtäessä Huom! Riskimittarit eri potilasryhmille => valitaan arviointimittari, joka soveltuu kyseisen potilaan tilanteeseen: akuutisti sairastuneet, pitkäaikaissairaat, leikkauspotilaat, tehohoidossa olevat potilaat, lapsipotilaat, vastasyntyneet Painehaavariski arvioidaan uudelleen aina, mikäli potilaan tilassa tapahtuu jokin muutos Tietojen kirjaaminen Painehaavanehkäisysuunnitelma Todettu riski => toimenpiteet! Mittarin käytöllä ja arvioinnilla ei ole merkitystä, ellei se johda toimenpiteisiin painehaavariskitekijöiden vähentämiseksi Hoitohenkilökunnan koulutus kliinisen arvioinnin tekemiseen ja painehaavariskin tunnistamiseen
Painehaavariskiluokitusmittareita Bradenin riskiluokitusmittari ( engl.braden Scale for Bredicting Pressure Sore Risk ) Vuodelta 1988 Eniten tutkittu Tunnetuin Huom! Braden QD lasten painehaavariskin arviointiin Erityisesti akuutisti sairastuneet Kuusi osatekijää: tuntoaisti Kosteus Aktiivisuus Liikkuvuus Ravitsemus Kitka ja kudosten venyminen
TUNTOAISTI Reagointi paineesta johtuvaan epämukavuuden tunteeseen 1. TÄYSIN RAJOITTUNUT Ei reagoi lainkaan kipuun (esim. ei sävähdä tai tartu kiinni) tajunnan heikentymisen tai rauhoittavan lääkityksen vuoksi. TAI Kiputunto rajoittunutta suurimmassa osassa kehoa. BRADEN ASTEIKKO 2.HYVIN RAJOITTUNUT Reagoi vain kipuun. Pystyy ilmaiseen kivun ja epämukavuuden tunteen vain valittamalla tai rauhattomana käytöksenä TAI Tuntopuutos rajoittaa kivun tai epämukavuuden aistimista yli puolessa kehon osista 3. HIEMAN RAJOITTUNUT Reagoi puheeseen, muttei aina pysty ilmaisemaan omaa epämukavuuttaan tai tunne tarvetta vaihtaa asentoa. TAI Tuntopuutos rajoittaa kivun ja epämukavuuden tunnetta yhdessä tai kahdessa raajassa. 4. NORMAALI Reagoi puheeseen. Tunto normaali. Kykenee tuntemaan ja ilmaisemaan sekä kipua että epämukavuutta. Vaihtaa itsenäisesti asentoa KOSTEUS Ihon kosteus 1. JATKUVASTI KOSTEA Iho pysyy koko ajan kosteana (hiki, virtsa, tms. erite). Aina potilasta liikutettaessa havaitaan kosteutta. 2. ERITTÄIN KOSTEA Iho on usein, muttei aina, kostea. Petivaatteet ja pyjama täytyy vaihtaa vähintään kerran jokaisen työvuoron aikana (8h). 3. SATUNNAISESTI KOSTEA Iho on ajoittain kostea. Petivaatteet ja pyjama täytyy vaihtaa kerran vuorokaudessa 4. HARVOIN KOSTEA Iho on tavallisesti kuiva. Petivaatteet ja pyjama vaihdetaan tavanomaisin väliajoin AKTIIVISUUS Fyysisen toiminta kyvyn vertailuaste 1. VUODEPOTILAS Hoidetaan vuoteessa 2. ISTUMAKYKYINEN Kävelykyky huonoa tai puuttuu kokonaan. Ei pysty kannattamaan painoaan tai tarvitsee apua siirtymisessä tuoliin tai pyörätuoliin 3. KÄVELEE SILLOIN TÄLLÖIN Kävelee silloin tällöin päivän aikana ilman apua tai autettuna, mutta hyvin lyhyitä matkoja. Viettää enimmän ajastaan sängyssä tai tuolissa. 4. KÄVELEE SÄÄNNÖLLISESTI Kykenee merkittäviin ja toistuviin asennonmuutoksiin ilman ulkopuolista apua
LIIKKUVUUS Kyky muuttaa ja hallita kehon asentoa 1. EI PYSTY LAINKAAN ILMAN APUA LIIKKUMAAN TAI LIIKUTTAMAAN RAAJOJAAN. 2. ISTUMAKYKYINEN Kykenee satunnaisesti liikuttamaan vähän kehoaan tai raajojaan, muttei kykene toistuviin merkityksellisiin asennonmuutoksiin ilman apua. 3. LIIKKUMINEN VÄHÄN RAJOITTUNUTTA. Kykenee itsenäisesti toistuviin, vaikkakin vähäisiin, kehon tai raajojen asennonmuutoksiin. 4. LIIKKUMINEN NORMAALIA Kykenee merkittäviin ja toistuviin asennonmuutoksiin ilman ulkopuolista apua. RAVITSEMUS Perusruokamäärän saanti 1. HYVIN HUONO Ei syö koskaan koko ateriaa. Harvoin syö 1/3 tarjotusta ruoasta. Syö kaksi annosta (liha- tai maitotuotteet) tai vähemmän proteiinia päivässä. Ei ota nestemäisiä lisäravintovalmiste ita. TAI Ei syö mitään muuta kuin kirkkaita nesteitä suun kautta, tai on täydellinen parenteraalinen ravitsemus yli 5 vrk 2. TODENNÄKÖISESTI RIITTÄMÄTÖN Syö harvoin koko ateria ja syö yleensä vain 1/2 tarjotusta ruoasta. Syö vain kolme annosta (liha- tai maitotuotteet) proteiinia päivässä. Ottaa silloin tällöin lisäravintovalmisteita. TAI Ei saa normaalia määrää ravintoa nestemäisestä tai ravinnonsiirtoletkuruo asta. 3. RIITTÄVÄ Syö yli puolet aterioista. Syö neljä annosta proteiinipitoista ruokaa päivässä (lihatai maitotuotteet). TAI Saa ravintonsa ravintosiirtoletkun kautta tai suonensisäisesti, jolloin mahdollisesti ravitsemustarpeen saanti on riittävä. 4. ERINOMAINEN Syö suurimman osan jokaisesta ateriasta. Syö aina tarjotut ateriat. Syö yleensä 4 annosta liha- tai maitotuotteita. Ei tarvitse lisäravintovalmisteita
KUDOKSEN VENYMINEN JA LEIKKAUSVOIMAT 1. MERKITTÄVÄ ONGELMA Tarvitsee paljon apua liikuttamisessa. Nostaminen on mahdotonta ilman liu uttamista lakanoita vasten. Valahtaa usein kasaan tuolissa tai sängyssä istuessa eikä pysty itse korjaamaan asentoaan. Kudoksiin kohdistuu jatkuvaa venytystä ja hankausta spastisuuden, kontraktuurien tai levottomuuden vuoksi. 2. MAHDOLLINEN ONGELMA Liikkuu sujuvasti tai tarvitsee vain vähän apua liikkumiseen. Liikkuessa iho luultavasti hankautuu lakanoita, tuolia, laitoja tai muita apuvälineitä vasten. Pystyy pitämään suhteellisen hyvin asennon tuolissa tai sängyssä. Mahdollisesti silloin tällöin valuu kuitenkin jossakin määrin kasaan. 3. EI HAVAITTAVAA ONGELMAA Liikkuu sängyssä tai tuolissa itsenäisesti ja omaa riittävästi lihasvoimia itsensä nostamiseen, ei hankausta siirryttäessä toiseen asentoon. Ylläpitää hyvin asennon vuoteessa ja tuolissa. PISTEMÄÄRÄT: Riski on olemassa: 15 18 Riski on kohtalainen: 13 14 Riski on suuri: 10-12 Riski on erittäin suuri: < 9
Jackson ja Cubbin painehaavariskimittari - Kehitetty tunnistamaan tehohoidossa olevien potilaiden painehaavariskiä - Ensimmäinen arvio mahdollisimman pian potilaan saavuttua hoitoon tehoosastolle - Arvioidaan kerran vuorokaudessa - 12 alaluokkaa ( kts. Taulukko) - Taustasairaudet- luokassa kaikkia sairauksia ei ole lueteltu - Riskiarvio perustuu hoitajan arvioon - Vaikeutena painon ja kudosten kunto-luokan yhtenäinen arviointi
The revised Jackson 1999./Cubbin pressure area risk calculat or. Suomennos: Maarit Aht iala Pisteet ikä Paino, kudosten kunto Taustasairaudet, jotka vaikuttavat tämän hetkiseen kuntoon Ihon kunto Vireys Liikuntakyky 4 <40 Normaali-painoinen Ei mitään Ehjä iho Hereillä ja pirteä 3 40-55 Ylipainoinen Lieviä Punoittavia ihoalueita (ihon rikkoontumisen uhka) Kiihtynyt/ levoton/ sekava Kävelee autettuna Hyvin rajoittunut liikuntakyky, kuitenkin istuma-kykyinen 2 56-70 Kakektinen Vakavia Hankautunut/ hiertynyt iho ( pinnallisia vaurioita) Apaattinen/ rauhoitettu lääkkeillä, kuitenkin vastaa kysymyksiin Liikumaton, mutta kestää asentovaihdot 1 >70 Mikä tahansa ylläolevista ja kudosturvotusta Erittäin vakavia Nekroottinen/erittä vä/syvä haava Tajuton/ reagoimaton/h alvaantunut ja rauhoitettu lääkkeillä Ei kestä asennonvaihtoa/ hoidetaan vatsallaan
Pisteet Hemodynamiikka Hengitys Hapen tarve Ravitsemus Pidätyskyvyttömyys Hygienia 4 Vakaa(stabiili)ilman inotrooppista lääkitystä Itsestään tapahtuva, spontaani Tarvitsee < 40 % happea, hapetus vakaa liikutettaessa Perusruokavali o ja nesteet p.o. Ei ongelmia /virtsaamattomu us(anuria /katetrisoitu) omatoiminen 3 Vakaa inotrooppisella lääkityksellä Noninvasiivinen hengityslaitehoito CPAP/BiBAP Tarvitsee 40-60% happea liikkuessa /liikutettaessa Kevyt ruokavalio, nesteet p.o. Enteraalinen ravitsemus Virtsainkontinenssi, runsas hikoilu Tarvitsee apua 2 Epävakaa (epästabiili) ilman inotrooppista lääkitystä Invasiivinen hengityslaitehoito Tarvitsee 40-60% happea. Vakaat verikaasuarvot, saturaatio laskee liikuteltaessa Parenteraalinen ravitsemus (i.v.) Ulosteincontinenssi /satunnainen ripuli Tarvitsee paljon apua 1 Epävakaa inotroopin kanssa Invasiivinen hengityslaitehoito, ( ei hengitä itse) Tarvitsee happea > 60 %. Kyvytön ylläpitämään arteriaverikaasuarvoja, saturaatio laskee levossa Vain kirkkaita i.v.nesteitä Virtsa-ja ulosteincontinenssi /pitkittynyt ripuli Täysin avustettava
Arviointimittariin liittyvä ohje taustasairauksista, jotka vaikuttavat tämän hetkiseen kuntoon* 4 pistettä ei mitään taustasairauksia Helvi HietanenMaarit Ahtiala ja Helvi Hietanen 3 pistettä ihosairauksia paineherkillä alueilla pistettä ihosairauksia paineherkillä alueilla 2 pistettä DM II, COPD, steroidi-lääkitys, reuma, sydämen vajaatoiminta, autoimmuunisairaus 21 pistettä DM II, I, perifeerinen COPD,steroidi-lääkitys,reuma, verisuonisairaus, löydetty sydämen lattialta vajaatoiminta, makaamasta (ennen sairaalaan autoimmuunisairaus tuloa), aitiopaineoireyhtymä 1 piste DM I, perifeerinen verisuonisairaus,löydetty lattialta makaamasta(ennen sairaalaan tuloa), aitiopaineoireyhtymä Laske riskipisteet ensin yhteen ja vähennä tarvittaessa 1 piste jokaisesta kohdasta a-c, jos potilas a) on ollut leikkauksessa tai tietokonekuvauksessa (CT, MRI) viimeisen 48 tunnin aikana b) on saanut verivalmisteita c) on hypoterminen Pistemäärät Enimmäispistemäärä on 48/48 Alaluokasta annetaan 1-4 riskipistettä Riski on korkea: 29 tai alhaisempi pistemäärä. Mitä pienemmät riskipisteetovat, sitä suurempi riski hänellä on saada painehaava
Nortonin riskiluokitusmittari (engl. The Norton Scale)
Shape Risk Scale (SRS) Kehittänyt sisätautiopin dosentti Esa Soppi Uusin suomalainen riskimittari Arviointiperusteina: Vartalomalli Painoindeksi( BMI) Fyysinen aktiivisuus ja liikkuvuus Tajunnantaso Tuntoaisti Ruumiinlämpö Käytettäväksi Bradenin rinnalla Toistaiseksi vain tutkimuskäytössä Ei vielä validi mittari
Shape Risk Scale (SRS) ( Soppi E.)
Muita työkaluja painehaavariskin arvioon HUS- painehaavaryhmän kehittämä työkalu ns. HUS-malli Testattu 4000 potilaalla Riskiarvio perustuu potilaan liikuntakykyyn, ihonkuntoon ja tuntoon Soveltuu vuodeosaston ja päivystyksen potilaille Nopea, helppokäyttöinen Ohjaa ehkäiseviin toimenpiteisiin
Duodecim Oppiportti; Estä painehaava-verkkokurssi ; Heikkilä A., Juutilainen V. jne... Voimakkaasti rajoittunut liikuntakyky SUURI RISKI Rajoittunut liikuntakyky tai hauras iho tai tuntopuutos KESKISUURI RISKI Ei liikuntarajoitteita ja hyväkuntoinen iho PIENI RISKI
Miten ennaltaehkäisyä voitaisiin sinun työyksikössäsi toteuttaa? Arvioidaan painehaavariski aina potilaan tullessa hoitoon => tarvittavat kevennysapuvälineet Ihon kunnon tarkistus päivittäin Kirjataan Valmiit fraasit esimerkiksi kudoseheyskohtaan: Painehaavariski: liikuntakyy ihon kunto ihon tunto ravitsemus Nimetään vastuuhenkilöt Mikäli potilaalle ilmaantuu painehaava/painevaurio => ryhmämeeting => mikä meni pieleen? => korjaustoimet => kirjataan, arvioidaan korjaustoimenpiteiden vaikutusta Kouluttautuminen Duodecim Oppiportti oppiportti.fi => Estä painehaava - verkkokurssi
Lähteet Haavahoidon periaatteet 2012; Juutilainen, Hietanen 19.4.Painehaavojen ehkäisy, Hietanen H. 19.4.1.Jackson ja Cubb painehaavariskin arviointimittari, Hietanen H., Ahtiala M. Braden Scale for Bredicting Pressure Sore Risk ; Braden, Bengström Shape Risk Scale (SRS) ; Soppi E. Duodecim Oppiportti; Estä painehaava-verkkokurssi ; Heikkilä A.,Juutilainen V., Kavola H.,Kivelä A., Kuokkanen O., Lagus H. Leppäniemi E., Mäntymäki J. Orell-Kotikangas, Pukki T., Saine L. Suomen Haavanhoitoyhdistys, SHHY, Painehaavahelpperi