Tuberkuloosin diagnostiikka Lauri Lammi LT, Keuhkosairauksien ja sisätautien erikoislää ääkäri Osastonylilää ääkäri Keuhkosairauksien vastuualue 16.3.2007 LLammi 16.3.2007 1
LLammi 16.3.2007 2
Mykobakteerit 0.2-0.6x1.0-10 um sauvoja, joiden seinämässä pitkiä ja haarautuneita lipidejä, mykolihappoja Soluseinämä suojaa happoja, alkoholeja ja sytolyyttisiä tekijöitä vastaan Gramvärjäyksessä värjäytyvät useinmiten positiivisiksi Vaatii aerobiset olosuhteet Patogeeniset kasvavat hitaasti LLammi 16.3.2007 3
Atyyppiset mykobakteerit l. ympärist ristömykobakteerit Maaperässä, ilmassa, vedessä, eläimissä kymmeniä mykobakteerilajeja Samankaltaisia kuin mycobacterium tuberculosis Hitaampi tai nopeampikasvuisia Eristyksissä määrä lisääntymässä; joka kolmas eristetty mykobakteeri on atyyppinen LLammi 16.3.2007 4
Mykobakteerilaji M.tuberculosis complex (mm M.tuberculosis, M.bovis, M.africanum) M.leprae M.kansasii M.marinarum M.scrofulaceum M.avium M.intracellulare M.malmoense M.ulcerans M.chelonae M.fortuitum M.gordonae M.flavescens Taudinaiheuttaja Aina Melko usein merkittäviä taudinaiheuttajia Immuunipuutteisilla potilailla (esim AIDS) Harvoin Tuskin koskaan LLammi 16.3.2007 5
Atyyppisten mykobakteerien tarttuminen ja epidemiologia (immunokompetentit) Eivät tartu ihmisestä toiseen Leviävät ilman, veden, eläinten, mullan tai ruuan välityksellä Keuhkoihin Gi-kanavaan Haavoihin Kolonisaatio hengitysteihin vai todellinen sairaus Bakteeri kyettävä eristämään toistetusti 3 positiivista näytettä viikon välein LLammi 16.3.2007 6
TUBERKULOOSI LLammi 16.3.2007 7
LLammi 16.3.2007 8
Tuberkuloosin luonnollinen taudinkulku Mycobacterium tuberculosis Haponkestävä aerobinen sauvabasilli, kahdentumisaika 12 h Tartunta lähes aina pisaratartuntana hengitysteitse Kuivuvat nopeasti ilmassa leijuviksi ytimiksi Pysyvät hengissä myös kuivassa pölyssä Basillit kulkeutuvat keuhkojen ala- ja keskiosiin Keuhkoalveoleihin asti Primaaripesäke LLammi 16.3.2007 9
Tuberkuloosin luonnollinen taudinkulku Elimistö tuhoaa kaikki basillit, koskaan ei kehity kliinistä tautia Basillit alkavat jakaantua infektion jälkeen ja kehittyy primaarituberkuloosi Basillit eristetään ja jäävät dormanteiksi aiheuttamatta koskaan kliinistä tautia Basillit pysyvät latenttina kunnes jossain vaiheessa aktivoituvat ja kehittyy tuberkuloosin reaktivaatio/sekundaarituberkuloosi LLammi 16.3.2007 10
LLammi 16.3.2007 11
Primaaripesäke Rokotuksen tai aiemman mykobakteerikontaktin aiheuttama immuniteetti voi rajoittaa infektion tähän Ellei immuniteettia tai vastustuskyky on vajavainen basillit leviävät läheisiin imusolmukkeisiin Primaarikompleksi Potilas voi olla täysin oireeton Erytema nodosum Tuberkuliinikoe muuttuu positiiviseksi LLammi 16.3.2007 12
Primaarikompleksi Primaarikompleksi voi lähettää etäpesäkkeitä Keuhkojen yläosat, munuaiset, aivot, luusto, imusolmukkeet Jos immuunivaste on normaali, seuraavan kolmen vuoden aikana primaarikompleksi ja etäpesäkkeet arpeutuvat tavallisimmin täysin LLammi 16.3.2007 13
Primaarituberkuloosi 5 %:lle voimakkaankin tartunnan saaneista syntyy jo tässä vaiheessa oireita aiheuttava tauti, joka saa alkunsa primaarikompleksista tai etäpesäkkeestä Keuhkojen kärjet, luut, nivelet Aivokalvot Miliaaritbc LLammi 16.3.2007 14
Myöhäistuberkuloosi Vuosia tai vuosikymmeniä primaari-infektion jälkeen Endogeeninen reaktivaatio jopa 80%:ssa tuberkulooseista Voi syntyä kaikkiin niihin elimiin, joissa etäpesäkkeitä Immuniteetin heikkeneminen Vanhuus, perustaudit Tavallisin esiintymispaikka on keuhkot Uusi infektio vain massiivissa tartunnassa tai immuunivasteen heiketessä LLammi 16.3.2007 15
Tuberkuloosidiagnoosiin johtavia oireita ja syitä Pitkittynyt yskä ja limaisuus Yleistilan lasku, väsymys, kuumeilu Veriyskä Muut syyt Terveystarkastus LLammi 16.3.2007 16
Tuberkuloosin diagnostiikka Tärkeintä on muistaa epäillä Tuberkuloosin oireet voivat olla epätyypillisiä ja lieviä tai johtaa nopeasti kuolemaan Thorax-röntgen Ysköksen tuberkuloositutkimus x 3 ( - n ) Tulehduksen merkit verikokeissa Perustellusti todennäköinen tuberkuloosi LLammi 16.3.2007 17
Tuberkuloosin diagnostiikka Perustuu hapon kestävien sauvojen osoittamiseen näytteessä värjäämällä ja viljelemällä tai tyypilliseen histologiseen kuvaan Yskös Pleuraneste Imusolmuke, luuydin ja muut kudosnäytteet Nivelneste, ym perusteltuun epäilyyn LLammi 16.3.2007 18
Mykobakteerien toteaminen Värjäys 10000 bakteeria/ ml näytettä Ziehl-Nielsen Akridiini Viljely 10-100 bakteeria / ml näytettä Näyte dekontaminoitava Kasvaa hitaasti ( 6 vk ) Positiivinen 3-4 vk, Löwenstein-Jensen Bactec (C02) Geenikoittimet PCR M. tuberculosis, avium, muut LLammi 16.3.2007 19
Tuberkuloosin tarttuvuus Tarttuu vain ihmisestä toiseen Vain yskösvärjäyspositiivinen potilas tartuttaa Jos immuunivaste on normaali 10 % infektion saaneista sairastuu 5% pian tartunnan jälkeen (<2v) 5 % loppuelämän aikana Ysköksen värjäys positiivinen Kotiväki 20-30 %:lle tartunta Ystävät, muut lähisukulaiset 3,7% Työtoverit 0,3 LLammi 16.3.2007 20
Diagnostiikan porrastus Keski- Suomessa Avohoito: Noteeraa oireet Selvittää aiemman altistuksen ja kontaktit, huolellinen haastattelu Muitten altistavien tekijöitten arviointi Ohjaa tutkimuksiin: keuhkokuvaus, tulehdusverikokeet Jos keuhkokuvassa muutoksia, lähete erikoissairaanhoitoon LLammi 16.3.2007 21
Diagnostiikan porrastus Keski- Suomessa Erikoissairaanhoito Vahvat epäilyt päivystyksenä osastolle eristykseen Kerätään kolme tuberkuloosiysköstä Jos värjäys positiivinen, lääkitys alkaa ja eristys jatkuu Jos negatiivinen, lisätutkimukset Huolehtii lääkityksestä ja sen seurannasta LLammi 16.3.2007 22
Tutkimukset erikoissairaanhoidossa Perustutkimukset: Esitiedot ja kliininen tutkimus Keuhkojen röntgenkuvaus Yskösnäytteiden tuberkuloosivärjäys ja viljely Verenkuva, maksakokeet, tilanteen mukaan HIV-va Tarvittaessa tuberkuliinikoe Tutkimukset erikoistapauksissa: bronkoskopia biopsiat vaativat kuvantamistutkimukset, kuten HRCT Yskösten geenimonistustestit ja lääkeresistenssin pikamääritykset LLammi 16.3.2007 23
Diagnostiikan porrastus Keuhkokuva epäilyttävä tai yskösvärjäyksessä haponkestäviä sauvoja -> Soitto keuhkolääkärille (konsultoiva tai päivystäjä) -> Katsotaan yhdessä kuvat ja kliininen tilanne -> Eristykseen (herkästi), sitten kysellään jatkotutkimusvastauksia (PCR), tai lääkitään Yskösviljelyssä haponkestäviä sauvoja ja sopii kliiniseen tilanteeseen, soitto keuhkolääkärille, osastolle eristykseen ja kerätään uudet näytteet Ei sovi kl. tilanteeseen, kiireellinen lähete kuitenkin ja esh:sta kysellään jatkotutkimusvastauksia LLammi 16.3.2007 24
Miksi näin n? Tuberkuloosi harvinainen, vuosittain 5-15 varmistettua tuberkuloosia alueella Atyyppisiä mykobakteereita mukana Näytteitten saaminen, käsittely ja tutkiminen muodostaa viiveen Lääkitystä voidaan tarvita jo kliinisen kuvan perusteella Näytteitä odotellaan 1-2 viikkoa, tartuntavaara olemassa Täällä ollaan sitä(kin) varten! LLammi 16.3.2007 25
YMPÄRIST RISTÖTUTKIMUKSETTUTKIMUKSET Keuhko-RTGkuvaus: Heti 6 kk kuluttua 12 kk kuluttua ( 24 kk kuluttua ) JA AINA JOS KONTAKTILLA ON OIREITA, JOTKA VOIVAT VIITATA TUBERKULOOSIIN Lisätietoja tarvittaessa keuhkosairauksien yksiköstä Vastuuhenkilö oyl Lauri Lammi (p 014-2695047, email lauri.lammi@ksshp.fi) LLammi 16.3.2007 26
TUBERKULOOSI ON HARVINAISTUNUT, PIDETÄÄ ÄÄN N SE SELLAISENA! LLammi 16.3.2007 27