Parkinsonin taudin sähköstimulaatiohoito

Katsaus Parkinsonin taudin sähköstimulaatiohoito Esa Heikkinen, Tuomo Erola, Juho Tuominen, Antero Juolasmaa, Tarja Haapaniemi ja Vilho Myllylä Parkinsonin taudin leikkaushoito on tullut uudelleen käyttöön viimeisten kymmenen vuoden kuluessa. Syynä tähän ovat olleet selvät kliiniset tarpeet taudin myöhäisvaiheessa, jossa nykyisin käytössä olevat lääkeaineet menettävät tehoaan ja haittavaikutukset korostuvat. Usealla eri rintamalla tapahtunut kehitys on luonut edellytyksiä aivojen syvien osien turvalliselle ja tehokkaalle sähköstimulaatiolle Parkinsonin taudin oireiden lievittämiseksi. Artikkelissa esitetään katsaus aivojen sähköstimulaatiohoitoa käsittelevään kirjallisuuteen ja kuvataan omia kokemuksiamme tästä hoidosta. P arkinsonin tauti on useimmiten tuntemattomasta syystä ilmaantuva aivojen etenevä rappeumasairaus. Suomessa sitä potee yli 10000 ihmistä. Sen pääoireisiin kuuluvat vapina, jäykkyys, liikkeiden hitaus ja tasapainohäiriöt. 1950-luvulla yhdysvaltalaiset Cooper ja Bravo (1958) kehittivät kirurgisen hoidon, jossa aivojen motoriseen talamustumakkeeseen tai globus pallidukseen tehdyillä tarkoin suunnatuilla leesioilla saatiin lievitettyä vapinaa ja jäykkyyttä varsin tehokkaasti ilman kohtuuttomia haittavaikutuksia. Nämä stereotaktiset talamotomiat ja pallidotomiat olivat 1960-luvulla suosiossa ympäri maailmaa. Suomalaisen stereotaktisen neurokirurgian uranuurtaja Lauri V. Laitinen julkaisi v. 1966 kokemukset yli 200 Parkinson-potilaan leikkaustuloksista HYKS:sta vuosilta 1961 64. Stereotaktiset leikkaukset kuitenkin vähenivät lähes olemattomiin 1970-luvulla levodopalääkityksen tultua yleiseen käyttöön. Uusi kiinnostus Parkinsonin taudin kirurgista hoitoa kohtaan virisi 1990-luvulla, jolloin globus pallidus internaan (GPi) kohdistetun koagulaatiotoimenpiteen osoitettiin lievittävän kaikkia Parkinsonin taudin oireita, vieläpä levodopalääkityksen aiheuttamia pakkoliikkeitä eli dyskinesioita (Laitinen ym. 1992). Leikkaushoidon uutta suosiota vauhditti ratkaisevasti myös havainto, että aivotumakkeiden suuritaajuisella (100 200 Hz) sähköstimulaatiolla saatiin aikaan reversiibelisti ja säädeltävästi samat edulliset vaikutukset kuin peruuttamattomilla koagulaatiotoimenpiteillä (Siegfried ja Shulman 1987, Benabid ym. 1993). Aivojen pitkäaikaisen sähköstimulaatiohoidon ovat tehneet käytännössä mahdolliseksi sydämentahdistimien ja kipustimulaattoreiden kehityksen myötä markkinoille tulleet stimulaatiolaitteet, jotka soveltuvat vuosien mittaiseen käyttöön. Ensi kokemuksia Parkinsonin taudin stimulaatiohoidosta Suomessa kuvattiin Aikakauskirja Duodecimissa muutama vuosi sitten (Heikkinen 2000). Vaikutustapa Syvällä aivoissa sijaitsevissa subtalaamisessa tumakkeessa (ST) ja GPi:ssä on todettu Parkinson-potilaalla poikkeavan vilkasta neuronaalista aktiivisuutta, jonka tiedetään olevan taudin motoristen oireiden takana (Bradley ym. 2000). Duodecim 2004;120:789 96 789

Aivojen syvien osien pitkäaikainen sähköstimulaatio (deep brain stimulation, DBS) tähtää oireiden lievittämiseen hillitsemällä näitä ylivilkkaita aivoalueita. Suuritaajuinen sähköstimulaatio vaikuttaa neuroneihin samaan tapaan kuin paikallinen vaurio vahingoittamatta kuitenkaan itse aivokudosta. Hoidon vaikutusmekanismeiksi on arveltu mm. kalvopotentiaalin pysäytystä, neuronin suoraa estoa aktivoimalla inhibitorista kytkentäsilmukkaa, takaisinkytkentäsilmukan toiminnan häirintää ja solunsisäisten biokemiallisten tapahtumaketjujen pysäytystä (Benabid 2002). Myös stimuloitavasta kohteesta lähtevien inhibitoristen aksonien aktivoitumista on oletettu kliinisesti tehokkaaksi todetun DBS-hoidon vaikutustavaksi (Vitek 2002b). Subtalaamisen tumakkeen nousu hoidon suosikkikohteeksi Irreversiibeleistä talamotomioista ja pallidotomioista useiden vuosien aikana saatujen myönteisten kokemusten perusteella on varsin ymmärrettävää, että kyseiset aivorakenteet valittiin aluksi kohteiksi pyrittäessä hillitsemään Parkinsonin taudin oireita myös sähköstimulaatiolla (Siegfried ja Shulman 1987, Benabid ym. 1993). Stimulaatiohoidon kansainvälistä huippua edustava grenoblelainen tutkijaryhmä on määrätietoisesti ja monipuolisesti työskennellen nostanut muita suositummaksi stimulaatiokohteeksi aivojen subtalaamisen tumakkeen (Limousin-Dowsey ym. 1999). Erityisen merkityksellinen hoitokäytännön muokkaaja on ollut näiden tutkijoiden suosima tapa asentaa stimulaatioelektrodit yhdessä ja samassa leikkauksessa molempiin aivopuoliskoihin. Tässä ryhmä on onnistunut ilman mainittavia haittavaikutuksia. Edenneen Parkinsonin taudin oireethan ovat useimmilla potilailla molemminpuolisia ja vaativat siten myös molemminpuolisia leikkaustoimenpiteitä. Vaikutukset motorisiin oireisiin ja päivittäisiin toimintoihin Parkinsonin taudin vaikeusasteen luokittelemiseksi on kehitetty useita eri arviointiasteikkoja, joista käytetyin on UPDRS (Unified Parkinson s Disease Rating Scale) (Fahn ja Elton 1987). Siihen kuuluu kolme tarkasteltavaa osaa: 1) henkinen suorituskyky, käyttäytyminen ja mieliala, 2) päivittäiset toiminnot ja 3) motoriikka. Ensimmäisen osan asteikko on 0 16, toisen 0 51 ja kolmannen 0 108 (0 = oireeton, maksimipisteet = vaikeimmat mahdolliset oireet). DBS-hoidon harkintaan tulevat potilaat niin ulkomaisissa tutkimusraporteissa kuvatut kuin OYS:aan eri puolilta Suomea lähetetyt ovat olleet tavallisimmin vähintään keskivaikeaa Parkinsonin tautia vuosikausia sairastaneita aikuisia, joiden motorinen UPDRS-pistemäärä on ollut vähintään 30. Asianmukaisesta Parkinsonin taudin lääkehoidosta huolimatta heillä on esiintynyt lääkityksen eri vaiheissa tilan päivittäistä vaihtelua toimintakyvyttömästä vapina- ja jäykkyystilasta varsin normaalin toiminnan kautta huitovaan dyskinesiapakkoliikkeeseen saakka. Ensimmäinen kattava DBS-hoitoa käsittelevä tutkimus oli 18:ssa neurokirurgian yksikössä eri puolilla maailmaa tehty kaksoissokkotutkimus vuosilta 1995 99. Siinä seurattiin puoli vuotta alun perin kaikkiaan 143:a Parkinson-potilasta. Heistä yhdeksän jätettiin heti alussa pois tutkimuksesta ensimmäisen stimulaatioelektrodin asennukseen liittyneiden, enimmäkseen vakavien komplikaatioiden takia (The Deep-Brain Stimulation for Parkinson s Disease Study Group 2001). Jäljelle jääneille 134 potilaalle asennettiin molemminpuolinen DBS-elektrodi ja stimulaattorigeneraattori liitäntäjohtoineen (kuva 1), 96:lle heistä ST:hen ja 38:lle GPi:hin. Potilaat olivat 30 75-vuotiaita; keski-ikä oli ST-ryhmässä 59,0 v ja GPi-ryhmässä 55,7 v. Kuuden kuukauden seurannan aikana kaikkiaan kahdeksan potilasta jäi pois tutkimuksesta: kaksi poistettiin aineistosta stimulaattoriin ilmaantuneen tulehduksen takia, viisi vetäytyi syytä tarkemmin ilmoittamatta ja yksi potilas kuoli. Kolmen kuukauden kuluttua UPDRS-motoriikkapistemäärä oli parantunut ST-ryhmässä keskimäärin 49 % ja GPi-ryhmässä 37% leikkaushoitoa edeltäneeseen lähtötilanteeseen verrattuna. Kuuden kuukauden kuluttua havaittiin potilaiden kirjaaman päivittäisen hyvän liikkumisja toimintakykyajan lisääntyneen ST-ryhmässä 790 E. Heikkinen ym.

leikkausta edeltäneestä 27%:sta 74%:iin ja GPi-ryhmässä 28%:sta 64%:iin. Tulosten perusteella sekä ST:n että GPi:n molemminpuolisen pitkäaikaisen stimulaation katsottiin johtavan motoriikan merkitsevään paranemiseen niillä Parkinson-potilailla, joiden tilaa ei voida enää kohentaa lääkehoidolla. Ensimmäinen raportti DBS-hoidon kahden vuoden seurannasta 47 potilaalla viittaa lupaavasti tuloksen pitkään säilymiseen (Tavella ym. 2002). Vaikutukset elämänlaatuun Potilaan käsitys oman elämänsä laadusta koostuu useista eri tekijöistä. Terveyteen liittyvät tuntemukset ovat merkittävä osatekijä, jonka vaikutuksia on pyritty ilmaisemaan määrällisesti erilaisilla mittareilla. DBS-hoidon vaikutuksia Parkinson-potilaan elämänlaatuun on selvitetty melko vähän. Jotta DBS-hoitoa voitaisiin kutsua näyttöön perustuvaksi, täytyy etenkin sen vaikutuksia elämänlaatuun tutkia lisää unohtamatta myöskään toivotun tehon ja haittavaikutuksien selvittämistä (Deuschl ym. 2003). Erityisesti Parkinsonin taudin arvioimiseen kehitetty elämänlaatumittari, 39 eri osaa käsittävä kysely (Parkinson s Disease Quality of Life questionnaire, PDQ39) (Peto ym. 1998) oli käytössä Lagrangen ym. (2002) tutkimuksessa, jossa kerättiin 60 perättäisen Parkinson-potilaan arviot elämänlaadustaan ennen molemminpuolista ST-stimulaatiota ja 12 kuukautta sen aloittamisen jälkeen. Kaikissa kartoitetuissa toiminnoissa oli osoitettavissa merkitsevä paraneminen: 48 % motorisessa, 34% systeemisessä, 29% emotionaalisessa ja 63% sosiaalisessa dimensiossa. Tutkijoiden mukaan tulokset vahvistavat sitä käsitystä, että etenkin motoristen oireiden lievittyminen kompensoi selvästi mahdollisten haittavaikutusten aiheuttaman elämänlaadun huononemisen. Hyvin samansuuntainen tulos saatiin myös Justin ja Ostergaardin (2002) 11 potilaan seurantatutkimuksessa, jossa käytettiin UPDRS-luokitusta ja PDQ39-elämänlaatukyselyä. Kuva 1. Aivojen syvien osien estävän sähköstimulaation laitteisto: syväelektrodit molemmisssa aivopuoliskoissa, kallonluun porareikään kiinnitettävä elektrodijohtojen lukitsemistulppa, ihonalainen jatkojohto liitäntäkappaleineen ja solisluun alapuolella sijoitettu pulssigeneraattori. Julkaistu Medtronicin (Minneapolis, USA) luvalla. Vaikutukset Parkinsonin taudin lääkehoitoon Stimulaatiohoidon vaikutuksista Parkinsonin taudin lääkehoitoon ei ole tehty yhtenäistä ja kattavaa tutkimusta. Thobois ym. (2003) ovat osoittaneet, että lääkitystä voidaan vähentää tai ainakin yksinkertaistaa jo kuukausi leikkauksen jälkeen. Heidän 18 perättäisen potilaansa joukossa peräti kolmasosa selvisi täysin ilman Parkinsonin taudin lääkkeitä vuoden kuluttua leikkauksesta. Jotkut tutkijat arvelevat ST-stimulaation mahdollistavan lääkkeiden radikaalimman vähentämisen verrattuna GPi-stimulaatioon ja riittävän ajoissa aloitettuna kenties estävän kokonaan lääkkeiden motoriset haittavaikutukset (Bronte-Stewart 2003). Toisten tutkijoiden mielestä lääkkeiden vähentäminen ei ole lainkaan tarpeen etenkään GPi-stimulaation jälkeen, koska toimenpide jo sinänsä eliminoi lääkkeiden haittavaikutukset ja siten poistaa myös vähentämistarpeen (Vitek 2002a). Parkinsonin taudin sähköstimulaatiohoito 791

Vaikutukset neuropsykologiseen suoriutumiseen Parkinsonin taudin stimulaatiohoitoon kuuluvat useimmissa neurokirurgian yksiköissä leikkausta edeltävät neuropsykologiset tutkimukset ja leikkauksen jälkeinen seuranta lähinnä stimulaatiohoidon ei-toivottujen vaikutusten pois sulkemiseksi. Woods ym. (2002) ovat julkaisseet hiljattain katsauksen aiheesta. Heidän arvioitavanaan oli 18 artikkelia, joissa käsiteltiin 1 63 potilaan aineistoja molemminpuolisesta ST-stimulaatiosta. Potilaiden kokonaismäärä oli yli 200. He havaitsivat useiden potilaiden ilmoittaneen masennusoireidensa lievittymisestä mutta myös puheen sujuvuuden heikentymisestä. Kognitiiviset toiminnot, muisti, huomiokyky ja otsalohkon hallitsemat päätöksentekotoiminnot muuttuivat sattumanvaraisesti. Muutokset olivat enintään lieviä ja useimmissa tapauksissa ohimeneviä. Varovaisena päätelmänä tutkijat esittivät, että neuropsykologisten toimintojen heikentymisen vaara leikkauksen jälkeen on suurempi yli 69-vuotiailla potilailla. Heidän mielestään DBS-hoito vaikutti turvalliselta, koska motoristen toimintojen selvä paraneminen kompensoi runsaasti pienehköt ja ohimenevät neuropsykologiset haitat. vaihtelee muutamasta tunnista jopa viikkoon. DBS-hoidon vaikutuksia Parkinsonin taudin oireisiin seurattiin ja seurataan edelleen vuonna 2001 aloitetussa prospektiivisessa tutkimuksessa neurologin tekemällä UPDRS-luokituksella ennen leikkausta sekä kuukauden ja 12 kuukauden kuluttua leikkauksesta. Potilaiden elämänlaadun mahdolliset muutokset kartoitetaan samoina ajankohtina käyttämällä Parkinsonin taudille spesifistä PDQ39-kyselyä ja Nottingham Health Profilen (NHP) suomalaista versiota (Koivukangas ym. 1995). Seurantatutkimuksen aineistoon kuului 22 perättäistä, molemminpuolisella STstimulaatiolla hoidettua potilasta, jotka toimivat omina verrokkeinaan seurantatulosten tilastollisessa käsittelyssä. Mahdolliset neuropsykologiset vaikutukset tutkittiin kiinnittäen testauksissa huomiota kognitiivisiin toimintoihin, muistiin, tarkkaavaisuuteen ja otsalohkojen ohjaamiin päätöksentekotoimintoihin. Parkinsonin taudin hoitoon käytetyt lääkkeet ja niiden annokset kirjattiin ennen leikkausta ja seurantakäyntien aikana. Kallonsisäisen kohteen paikantamiseen käytetään edelleenkin useimmin aivokammioiden leikkauksenaikaista varjoaineröntgenkuvausta eli ventrikulografiaa (kuva 2) ja syväelektrodin paikalleen viemiseen Laitisen stereotaksiakehystä (Laitinen 1971). Elektrodin optimaalinen asento varmistetaan tarkkailemalla erillisen syväelektrodin kautta varovaisella sähköstimulaatiolla aikaansaatuja leikkauksenaikaisia kliinisiä vasteita eli ns. makrostimulaatiota. Viime aikoina on ollut tarvittaessa käytettävissä aivojen syvien osien sähköisen aktiivisuuden rekisteröinti mikroelektrodein. Myös magneettikuvausta on viime vuosina käytetty hyväksi elektrodien paikantamisessa (0,23 T:n heikkokenttäinen toimenpidemagneetti, Outlook, Philips ja 1,5 T:n vahvakenttämagneetti Signa TwinSpeed, General Electric, kuvat 3 ja 4). OYS:n potilasaineisto ja menetelmät OYS:ssa tehtiin vuodesta 1980 syksyyn 1997 kaikkiaan runsaat 160 stereotaktista talamotomiaa tai pallidotomiaa erilaisten liikehäiriöiden hoidoksi. Näistä peruuttamattomista toimenpiteistä saatua kokemusta hyödyntäen otettiin syksystä 1997 alkaen käyttöön talamustumakkeen (nucleus ventralis intermedius thalami eli VIM-tumake) DBS-hoito Parkinsonin taudin vapinan ja jäykkyyden lievittämiseksi mahdollisimman vähin haittavaikutuksin. DBS-hoidon tultua käyttöön OYS:n neurokirurgian klinikassa tehtiin peruuttamattomia talamotomioita syksyn 1997 ja maaliskuun 2003 välisenä aikana enää 30 kertaa 26 potilaalle. Syksyn 1997 ja maaliskuun 2003 välisenä aikana syväelektrodien stereotaktinen asennus tehtiin OYS:ssa kaikkiaan 80:lle eri liikehäiriöistä kärsivälle potilaalle, joista 70 sairasti Parkinsonin tautia, kaksi dystoniaa, kaksi multippeliskleroosia ja kuusi essentiaalista vapinaa. Parkinson-potilaista 20 oli OYS-piiristä ja muut ulkopaikkakuntalaisia. Ennen pysyvän stimulaattorin asentamista suoritettiin kaikille potilaille noin vuorokauden mittainen testistimulaatio, jonka pituus kansainvälisessä käytännössä OYS:n tulokset Ensimmäinen DBS-potilaamme oli 62-vuotias hankalasta Parkinsonin taudin vapinasta yli kymmenen vuotta kärsinyt mies. Hän hyötyi stimulaatiohoidosta erittäin paljon vuosikausia. Hän pystyi stimulaattorin turvin mm. aloittamaan uudelleen vapinan takia täysin hylkäämänsä nuoruuden harrastuksen pistooliammunnan. Useat muutkin potilaistamme kokivat DBS-hoidon mahdollistaman paluun aikaisempien harrastusten pariin erityisen tärkeäksi. Tätä on aiemmin kuvattu kirjallisuudessa potilaan kokemaksi dramaattiseksi parantumiseksi (Lagrange ym. 2002). Kirjallisuudessa ei yleensä esitellä leikkaushoitojen haittavaikutuksia kovin korostetusti. Omassa DBS-toiminnassamme näitä ei-toivottuja tapahtumia kirjattiin varsin runsaasti. Vakavin komplikaatio oli fataali keuhkoembolia, 792 E. Heikkinen ym.

Kuva 2. Leikkaussalissa otettu ventrikulografiakuva osoittaa aivojen stimulaatioelektrodijohtojen olevan oikeilla paikoillaan siten, että elektrodin kärki on aivokartastojen mukaan paikannetussa subtalaamisessa tumakkeessa molemmissa aivopuoliskoissa. Valkoisena näkyvä teline on Laitisen stereotaksiakehyksen osa. Kuva 3. Vahvakenttämagneetilla otettu koronaalisuunnan kuva molempiin subtalaamisiin tumakkeisiin asennetuista syväelektrodeista. Viikinkikypärän sarvia muistuttavat kuviot ovat metallisten elektrodien magneettikuvaan tekemiä artefakteja. Kuva 4. Heikkokenttämagneetilla otettu sivukuva subtalaamisissa tumakkeissa optimaalisesti paikoillaan olevista syväelektrodeista. Kuva on otettu ennen kuin magneettikuvauksen estävä pysyvä stimulaattorigeneraattori asennettiin paikoilleen. Otsan seudun sarvimainen kohouma on metallisen liitäntäkappaleen magneettikuvaan tekemä artefakti. Mustan kolmion alakärki osoittaa alinta syväelektrodin neljästä stimulaationavasta. joka ilmaantui koko aineistomme vanhimmalle, 74-vuotiaalle naiselle sinänsä onnistuneen leikkauksen jälkeen liikkeellelähtövaiheessa. Yksi pysyviä neurologisia defektejä aiheuttanut aivokudoksen sisäinen paikallinen verenpurkauma ilmaantui useampia päiviä DBS-hoidon jälkeen. Ohimeneviä kaksoiskuvia esiintyi useilla potilailla sopivien yksilöllisten stimulaatioarvojen määrittämisen yhteydessä. Myös ohimenevää virtsankarkailua ja sekavuutta ilmeni. Ihonalaisen infektion takia koko stimulaattorilaitteisto jouduttiin poistamaan kuukausien kuluttua viideltä potilaalta. Heistä kenelläkään ei ollut todettavissa aivojen tai aivokalvojen tulehdusta. Yhdelle näistä viidestä potilaasta asennettiin myöhemmin uusi, sittemmin moitteetta toiminut stimulaattori, yhdelle tehtiin myöhemmin tavanomainen ST-tomia ja yhdelle VIM-talamotomia vähintään tyydyttävin tuloksin. Kahdelta potilaalta DBS-hoito lopetettiin sen aiheuttaman tai korostaman dystonisen pakkoliikkeen tavallisimmin jälkaterän inversioon vääntymisen vuoksi. Molemmille tehtiin varsin hyvin tuloksin tavanomainen talamotomia jäännösoireiden lievittämiseksi. Pienempiä, kohtalaisen yleisiä haittavaikutuksia olivat potilaan tuntema joh- tojen kiristys ja etenkin kaljussa päässä häiritsevästi näkyvä arpikohouma. Edellä kuvatuista hankaluuksista huolimatta vaikuttavat potilaidemme DBS-hoidosta saamat hyödyt selvästi suuremmilta kuin toimenpiteeseen kuuluvat riskit ja potilaiden kokemat haittavaikutukset. Stimulaatiohoidon ansiosta vapina lievittyy sekunneissa tai minuuteissa, jäykkyys ja liikkeiden hitaus noin tunnissa. Koko kehon jäykkyyden ja kumaran asennon lievittäminen vaatii useampien tuntien stimulaatiota. Tämä oireiden häviämisjärjestys näytti olevan pitkälti sama kuin Temperlin ym. (2003) kuvaama oireiden palautumisjärjestys stimulaation loputtua. Motoriset oireet lievittyivät, päivittäisistä toiminnoista selviytyminen kohentui ja elämänlaatu parani erittäin merkitsevästi seuraamillamme 22 perättäisellä potilaalla, joita hoidettiin molemminpuolisella ST-stimulaatiolla. UPDRS-motoriikkapisteet olivat ennen hoitoa 61,4 ± 21,0 (keskiarvo ± SD) ja sen jälkeen 42,2 ± 23,8 (p<0,007, ANOVA, independent sample t-test); päivittäistoimintapisteet (ADL) 20,9 ± 7,5 ja 14,2 ± 6,7 (p<0,002). Parkinsonin taudille spesifisen elämänlaatukyselyn PDQ-39- pisteiksi saatiin ennen hoitoa 74,0 ± 24,7 ja sen Parkinsonin taudin sähköstimulaatiohoito 793

jälkeen 58,3 ± 30,1 (p<0,03) ja yleisen terveystuntemuksiin liittyvän NHP-elämänlaatukyselyn pisteiksi 18,3 ± 9,2 ja 12,6 ± 9,1 (p<0,014). Nämä kuukauden seurantatulokset on julkaistu aiemmin (Tuominen ym. 2002, Erola ym. 2003). Stimulaatiohoidon suotuisa vaikutus sekä motorisiin oireisiin että elämänlaatuun on säilynyt ainakin ensimmäisen seurantavuoden ajan, joskin vanhimmat potilaamme näyttävät hyötyvän hoidoista kohtalaisen vähän, eikä merkitseviä eroja ole enää osoitettavissa kaikkien muuttujien osalta. Potilaiden taustatiedot, stimulaatiokohde ja seurantatulokset on esitetty taulukossa. Kuvassa 5 on esitetty graafisesti seurantatulokset, joihin kuuluvat myös tähän mennessä vuoden ajalta kertyneet 13 16 potilaan tulokset. (Kolmelta potilaalta ei ollut käytettävissä kaikkia tietoja). Lääkehoitoa voitiin omilla potilaillamme vähentää ja yksinkertaistaa seurantavuoden aikana tilastollisesti merkitsevästi. Useimpien potilaiden motoriikka parani jopa parhaan lääkevasteen aikana ja tilan vaihtelut lievittyivät. Neuropsykologiset vaikutukset olivat yleensä vähäisiä. Merkittävää heikentymistä todettiin puheen sujuvuudessa. Joissakin tapauksissa muutos liittyi puheäänen ja artikuloinnin heikentymiseen. Ilmeisesti juuri pakkoliikkeiden ja vapinan helpottuminen näkyi monilla potilailla neuropsykologisen suorituskyvyn kohentumisena. Pohdinta Parkinson-potilaita hoitavien neurologien varsin perusteltu ja ymmärrettävä epäröivä suhtautuminen peruuttamattomiin kirurgisiin toimenpiteisiin on vähitellen muuttunut suopeammaksi neurokirurgialle sähköstimulaation tultua kansainvälisesti hyväksytyksi hoitovaihtoehdoksi. Kovin suurta lähetetulvaa Parkinsonin taudin stimulaatiohoitoon ei ole toistaiseksi esiintynyt, sillä suomalaiset vaikuttavat suhtautuvan edelleen tervejärkisen epäröivästi kaikkiin päähän ja etenkin aivoihin kohdistuviin leikkaustoimenpiteisiin. Neurologien harkittavaksi jää, ketkä lähetetään leikkausarvioon. Nuorehko ikä ja selvä hyöty aiemmasta levodopahoidosta viit- % 60 50 40 30 20 10 0 UPDRS motor. Ennen leikk. (n = 22) 1 kk (n = 22) 12 kk (n = 13 16) ADL NHP PDQ-39 Kuva 5. DBS-hoidon vaikutukset Parkinsonin taudin oireisiin (100 % = pahimmat mahdolliset oireet, 0 % = täysin oireeton). UPDRS motor. = motoriset oireet, ADL = päivittäistoiminnot, PDQ = potilaan kokema elämänlaatu mitattuna PDQ39-elämänlaatukyselyllä ja Nottingham Health Profilen (NHP) suomalaisversiolla. taavat suotuisaan vasteeseen myös DBS-hoidossa (Charles ym 2002). Psykiatriset ongelmat eivät ilmeisesti ole leikkaushoidon ehdoton vastaaihe, mutta oirehdinta on syytä hoitaa kuntoon ennen leikkausta. Runsaassa 20 vuodessa talamotomiasta keräämiemme kokemusten nojalla varovasti tehty toispuolinen, sinänsä peruuttamaton VIM-talamotomia on edelleen käyttökelpoinen etenkin iäkkäiden potilaiden vapina- ja jäykkyysoireiden lievittämiseksi. Tämäntyyppiseen päätelmään on hiljattain päätynyt myös hollantilainen tutkijaryhmä vapinaoireen stimulaatio- ja talamotomiahoitoa vertailleessa seurantatutkimuksessaan (Schuurman ym 2000). VIM-talamotomia osoittautui omien potilaidemme hoidossa käyttökelpoiseksi jopa niissä tilanteissa, joissa pitkäaikainen DBS-hoito epäonnistui haittavaikutusten tai stimulaatiolaitteen infektion takia. Suomessa DBS-hoito on keskitetty toistaiseksi OYS:aan ja HUS:iin. Tämä itsestään muodostunut työnjako vaikuttaa perustellulta, koska pitkäaikaiset kokemukset stereotaktisista toimenpiteistä hyödynnetään näin parhaiten. Myös 794 E. Heikkinen ym.

Taulukko. Aineistomme 70 Parkinson-potilaan (20 naista ja 50 miestä) taustatietoja ja sähköstimulaatiohoidon tulokset. Ikä leikkauksen aikaan (v) keskiarvo 59 vaihteluväli 39 74 Lääkehoidon kesto (v) keskiarvo 12 vaihteluväli 2 33 Stimulaatiokohde (potilaiden määrä) VIM 18 1 ST 51 2 Gpi 1 Seurantaryhmän koostumus (potilaiden määrä) ei ongelmia pitkäaikaishoidossa 63 poistettu infektion takia 5 3 poistettu haittavaikutusten takia 2 4 Tulokset (potilaiden määrä) merkittävä parantuminen 5 48 kohtalainen parantuminen 6 11 ei muutosta 2 huononeminen 2 1 Yksi molemminpuolinen 2 45 molemminpuolista 3 Kolme hoidettiin myöhemmin menestyksekkäästi VIM:n tai ST:n lämpökoagulaatiolla 4 Molemmat hoidettiin myöhemmin menestyksekkäästi VIM:n lämpökoagulaatiolla 5 Vapinan lievittymisen vuoksi tai merkitsevä parantuminen UPDRS-pisteiden tai elämänlaatukyselyn mukaan 6 Sekä objektiivinen että potilaan kokema hoitotulos VIM = talamuksen ventralis intermedius -tumake, ST = subtalaaminen tumake, GPi = globus pallidus interna, UPDRS = Unified Parkinson s Disease Rating Scale DBS-hoidossa välttämättä tarvittavien välineiden korkeahko hinta puoltaa stimulaattorien asennusten keskittämistä harvempaan kuin viiteen yliopistosairaalaan. DBS-hoidon kustannukset muodostuvat perustamishankinnoista eli stereotaksialaitteiden ja muiden tarvittavien paikantamisvälineiden, kuten makro- ja mikrostimulaattorien ja leikkaussalin röntgenlaitteiden sekä jopa magneettikuvaajan hankkimisesta. Oman lisänsä kustannuksiin tuovat paitsi»käyttötavarana» kuluva kallis stimulaattorilaitteisto myös vierasesineiden implantointiin vääjäämättä liittyvät tosin varsin harvinaiset infektiot ja vakavammat komplikaatiot. Lisäkustannuksia aiheuttaa vielä leikkauksen jälkeen tarvittava laitteiston hienosäätö. Tapauskohtaisesti vaihteleva stimulaattorilaitteiden säätö, joka tarvittaessa toistetaan jopa muutamien viikkojen välein useiden kuukausien ajan, olisi hyvä antaa kokonaan neurologien tai tehtävään huolellisesti perehdytettyjen Parkinson-hoitajien vastuulle. Esimerkiksi Ruotsissa Uppsalan akateemisessa sairaalassa koulutettujen Parkinson-hoitajien toiminnasta on saatu hyvin rohkaisevia kokemuksia (Nils Wesslen, henkilökohtainen tiedonanto). Maassamme on käytössä kroonisen kivun hoitoon asennettuja stimulaatiolaitteita paljon enemmän kuin DBShoitoon tarkoitettuja. Näiden kipustimulaattoreiden säätöön hankittuja kipupoliklinikoiden laitteita voitaisiin hyödyntää nykyistä enemmän myös DBS-hoidossa. Potilaiden omatoimisesti suorittamaa stimulaattorin hienosäätöä olisi todennäköisesti mahdollista tukea ja helpottaa huomattavasti käyttämällä Aikakauskirja Duodecimissakin hiljattain esiteltyä uutta tekniikkaa (Savola ja Riekki 2003). Lopuksi Vaikka DBS-hoito helpottaa merkittävästi monien Parkinsonin taudin oireiden hallinnassa pitämistä, on ilmeisen epärealistista odottaa sen tehoavan kaikkiin oireisiin. Hoitavan neurologin tai muun hoitavan lääkärin tulisikin pystyä näkemään sairauden paheneminen ja hienosäätämään sekä lääkitystä että DBS-hoitoa (Krack ym. 2002). Tässä artikkelissa kuvattu DBS-menetelmä ei varmasti ole viimeinen sana Parkinsonin taudin ja muiden liikehäiriöiden hoidossa, mutta jo nyt se on käyttökelpoinen ja suositeltava vaihtoehto osalle Parkinson-potilaista. Kirjallisuutta Benabid AL, Pollak P, Seigneuret E, Hoffman D, Gay E, Perret J. Chronic VIM thalamic stimulation in Parkinson s disease, essential tremor and extrapyramidal dyskinesias. Acta Neurochir 1993;58:39 44. Benabid AL. Inhibition of STN: where and how? Acta Neurochir 2002; 144:1065. Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Marsden CD. Neurology in clinical Parkinsonin taudin sähköstimulaatiohoito 795

practice. The neurological disorders. 3. painos. Boston, Oxford, Singapore, Auckland, Johannesburg,Melbourne, New Delhi: Butterworth Heinemann, 2000. Bronte-Stewart H. Parkinson s disease: surgical options. Curr Treat Options Neurol 2003;5:131 47. Charles PD, van Blercom N, Krack P, ym. Predictors of effective subthalamic nucleus stimulation for PD. Neurology 2002;59:932 4. Cooper IS, Bravo G. Chemopallidectomy and chemothalamectomy. JNeurosurg 1958;15:244 50. Deuschl G, Wenzelburger R, Kopper F, Volkmann J. Deep brain stimulation of the subthalamic nucleus for Parkinson s disease: a therapy approaching evidence-based standards. J Neurol 2003;250 Suppl 1:143 6. Fahn S, Elton RL, Members of the UPDRS Development Committee. The Unified Parkinson s Disease Rating Scale. Kirjassa: Fahn S, Marsden CD, Calne DB, Goldstein M, toim. Recent developments in Parkinson s disease. Florham Park, N.J.: Macmillan Healthcare Information 1987, s. 153 63. Erola T, Heikkinen ER, Tuominen J, Juolasmaa A, Haapaniemi T, MyllyläVV. Deep brain stimulation (DBS) for Parkinson s disease: even a simplified operation may be highly effective. Kirjassa: 12th European Congress of Neurosurgery. Bologna: Monduzzi Editore S.p.A. 2003, s. 955 58. Heikkinen E. Parkinsonin taudin leikkaushoidon uusi tuleminen. Duodecim 2000;116:1177 8. Just H, Ostergaard K. Health-related quality of life in patients with advanced Parkinson s disease treated with deep brain stimulation of the subthalamic nuclei. Mov Disord 2002;17:539 45. Koivukangas P, Ohinmaa A, Koivukangas J. Nottingham health profilen (NHP) suomalainen versio. Stakes, Raportteja 187, 1995. Krack P, Fraix V, Mendes A, Benabid AL, Pollak P. Postoperative management of subthalamic nucleus stimulation for Parkinson s disease. Mov Disord 2002;17 Suppl 3:S188 97. Lagrange E, Krack P, Moro E, ym. Bilateral subthalamic nucleus stimulation improves health-related quality of life in PD. Neurology 2002; 59:1976 8. Laitinen L. A new stereoencephalotome. Zentralbl Neurochir 1971;32:67 73. Laitinen L. Thalamic targets in the stereotaxic treatment of Parkinson s disease. J Neurosurg 1966;24:82 5. Laitinen LV, Hariz MI, Bergenheim AT. Leksell s posteroventral pallidotomy in the treatment of Parkinson s disease. J Neurosurg 1992;76:53 61. Limousin-Dowsey P, Pollak P, van Blercom N, Krack P, Benazzouz A, Benabid A. Thalamic, subthalamic nucleus and internal pallidum stimulation in Parkinson s disease. J Neurol 1999;246 Suppl 2:II:42 5. Peto V, Jenkinson C, Fitzpatrick R. PDQ-39: a review of the development, validation and application of a Parkinson s disease quality of life questionnaire and its associated measures. J Neurol 1998; 245 Suppl 1:S10 S14. Savola O, Riekki J. Tekniikka vanhusten itsenäisen suoriutumisen tukena. Duodecim 2003;119:1001 6. Schuurman PR, Bosch A, Bossuyt PM, ym. A comparison of continuous thalamic stimulation and thalamotomy for suppression of severe tremor. N Engl J Med 2000;342:461 8. Siegfried J, Shulman J. Deep brain stimulation. Pacing Clin Electrophysiol 1987;10:271 2. Tavella A, Bergamasco B, Bosticco E, ym. Deep brain stimulation of the subthalamic nucleus in Parkinson s disease: long term follow-up. Neurol Sci 2002;23 Suppl 2:S111 2. Temperli P, Ghika J, Villemure JG, Burkhard PR, Bogousslavsky J, Vingerhoets FJ. How do parkinsonian signs return after discontinuation of subthalamic DBS? Neurology 2003;60:78 81. The Deep-Brain Stimulation for Parkinson s Disease Study Group. Deepbrain stimulation of the subthalamic nucleus or the pars interna of the globus pallidus in Parkinson s disease. N Engl J Med 2001; 345:956 63. Thobois S, Corvaisier S, Mertens P, ym. The timing of antiparkinsonian treatment reduction after subthalamic nucleus stimulation. Eur Neurol 2003;49:59 63. Tuominen J, Erola T, Heikkinen E, Haapaniemi T. Bilateral STN-stimulation improves quality of life in patients with Parkinson s disease. Acta Neurochir 2002;144:1067. Vitek JL. Deep brain stimulation for Parkinson s disease. A critical reevaluation of STN versus GPi DBS. Stereotact Funct Neurosurg 2002 (a);78:119 31. Vitek JL. Mechanisms of deep brain stimulation: excitation or inhibition. Mov Disord 2002 (b);17suppl 3:S69 S72. Woods SP, Fields JA, Tröster AI. Neuropsychological sequelae of subthalamic nucleus deep brain stimulation in Parkinson s disease: acritical review. Neuropsychol Rev 2002;12:111 26. ESA HEIKKINEN, professori, osastonylilääkäri esa.heikkinen@ppshp.fi TUOMO EROLA, LL, erikoistuva lääkäri JUHO TUOMINEN, LL, erikoislääkäri ANTERO JUOLASMAA, FM, neuropsykologi OYS:n neurokirurgian klinikka PL 21, 90029 OYS TARJA HAAPANIEMI, LT, erikoislääkäri VILHO MYLLYLÄ, professori OYS:n neurologian klinikka PL 25, 90029 OYS Mitä opin -kysymykset 1. Aivojen syvien osien sähköstimulaatio (deep brain stimulation, DBS) a) ehkäisee Parkinsonin tautiin liittyvää dopaminergisen kudoksen rappeutumista b) estää taudin etenemistä lisäämällä dopamiinin vapautumista aivoissa c) lievittää Parkinsonin taudin oireita estämällä ylivilkkaiden aivoalueitten toimintaa 2. Aivojen syvien osien sähköstimulaatio soveltuu Parkinsonin taudin hoitoon a) ennen lääkehoidon aloittamista b) ellei L-dopahoitoon ilmaannu lainkaan vastetta c) tavallisimmin pitkälle edenneessä vaiheessa lievittämään tilan vaihteluita ja L-dopan aiheuttamaa dyskinesiaa 3. DBS-hoito a) lievittää motorisia oireita ja parantaa potilaan elämänlaatua b) voi aiheuttaa puhekyvyn heikkenemistä ja lieviä neuropsykologisia haittoja c) vaatii pitkäaikaista seurantaa stimulaation ja lääkityksen yhteen sovittamiseksi Oikeat vastaukset sivulla 839. 796