HOITOTAKUUN VAIKUTUKSET SAVONLINNAN PERUSTERVEYDENHUOLLON KUNTAYHTYMÄN SAVONLINNAN HAMMASHOITOLOISSA

Sirpa Taskinen HOITOTAKUUN VAIKUTUKSET SAVONLINNAN PERUSTERVEYDENHUOLLON KUNTAYHTYMÄN SAVONLINNAN HAMMASHOITOLOISSA Opinnäytetyö Liiketalouden koulutusohjelma Maaliskuu 2006

KUVAILULEHTI Opinnäytetyön päivämäärä 13.3.2006 Tekijä(t) Sirpa Taskinen Koulutusohjelma ja suuntautuminen Liiketalouden koulutusohjelma Nimeke Hoitotakuun vaikutukset Savonlinnan perusterveydenhuollon kuntayhtymän Savonlinnan hammashoitoloissa Tiivistelmä Hoitoon pääsyn turvaava lainsäädäntö, ns. hoitotakuu astui voimaan Suomessa 1.3.2005. Hoitotakuu on yksi kuluvan vuosikymmenen merkittävimmistä terveydenhuoltoa koskevista uudistuksista. Käytännössä uudistus toteutettiin määrittelemällä kiireettömään hoitoon pääsyn enimmäisajat ja koko maassa yhtenäiset hoitoon pääsyn perusteet. Aikaisemmin hoitoon pääsy ja hoidon perusteet olivat vaihdelleet huomattavasti ympäri Suomea. Väestö oli ollut eriarvoisessa asemassa asuinpaikasta riippuen. Hoitotakuun tavoitteena on väestön terveystarpeista lähtevän hoidon saatavuuden, laadun ja riittävän määrän turvaaminen maan eri osissa asukkaan maksukyvystä riippumatta. Tutkimusongelmanani oli selvittää hoitotakuun vaikutukset omassa työpaikassani Savonlinnan perusterveydenhuollon kuntayhtymän Savonlinnan hammashuollossa. Valitsin aiheen työnantajani pyynnöstä selvittääkseni, miten hoitotakuun tulo hammashuoltoon onnistui. Tutkimukseni oli sekä kvalitatiivinen eli laadullinen että kvantitatiivinen eli määrällinen. Kvalitatiivinen osuus koostui hammashuollon työntekijöille tehdystä kyselystä, haastatteluista sekä osallistuvasta havainnoinnista. Kvantitatiivinen osuus oli potilastietokannasta kerätty hoidon saatavuuteen liittyvä tieto ja suurin osa kyselylomakkeesta. Muuta aineistoa olivat hammashuoltoon, hoidonsaatavuuteen, hoitotakuuseen ja työyhteisössä oppimiseen liittyvä kirjallisuus, artikkelit ja lainsäädäntö. Tutkimuksen tuloksena sain selville, ettei hoitotakuun tulo Savonlinnan kunnallisiin hammashoitoloihin aiheuttanut juurikaan muutoksia toimintakäytäntöihin tai työskentelytapoihin. Hoitotakuuta enemmän toimintoihin vaikuttavat henkilöstöresurssit. Hoitotakuun merkitys suun terveydenhuollolle koettiin kuitenkin tärkeäksi kaikissa suun terveydenhuollon ammattiryhmissä Asiasanat (avainsanat) hammashuolto, hoitotakuu, hoitotarve, hoitojonot, hoitohenkilöstö Sivumäärä Kieli URN 80 s. + liitt. 7 Suomi URN:NBN:fi:mamkopinn200673068 Huomautus (huomautukset liitteistä) Ohjaavan opettajan nimi Opinnäytetyön toimeksiantaja Erja Härkönen

DESCRIPTION Date of the bachelor's thesis March 13, 2006 Author(s) Sirpa Taskinen Degree programme and option Degree Programme in Business Management Name of the bachelor's thesis The Influences of Care Guarantee in the Dental Clinics of the Municipal Federation of Primary Health Care of Savonlinna Abstract Legislation guaranteeing access to care i.e. care guarantee came into force in Finland on the 1 st of March in 2005. Care guarantee is one of the most important reforms within health care in this decade. In practice the reform was implemented by defining the deadlines for access to care in non-emergency treatment along with uniform national criteria on access to care. Previously, access to and the criteria on care varied considerably in different parts of Finland. Thus people were in an unequal position depending on their place of residence. The aim of care guarantee is to secure the availability, quality and sufficient volume of care based on the health needs of the population in different parts of the country, regardless of people s financial means. The research problem was to clarify the effect of care guarantee in my own workplace i.e. dental care of the municipal federation of primary health care of Savonlinna. I chose the topic at request of my employer in order to clarify how the introduction of care guarantee in dental care has succeeded. My study was both quantitative and qualitative. The qualitative part consisted of an inquiry and interviews involving dental care employees as well as participant observation. The quantitative part consisted of data on the availability of care retrieved from the patient database. The theoretical background of the study consisted of literature, articles and legislation on dental care, availability of care, care guarantee, and learning in a working community. The result of my study was that the introduction of care guarantee in the municipal dental clinics of Savonlinna caused hardly any changes in the practices and operations of the dental clinics. Instead, what affects the operation more is the personnel resources. However, the meaning of care guarantee for oral health care was considered important in all different professional groups within oral health care. Subject headings, (keywords) dental care, care guarantee, need for care, waiting lists for treatment, health care personnel Pages Language URN 80 p. + app. 7 Finnish URN:NBN:fi:mamkopinn200673068 Remarks, notes on appendices Tutor Employer of the bachelor's thesis Erja Härkönen

SISÄLTÖ 1 JOHDANTO... 1 1.1 Tutkimusongelma ja tutkimuksen rakenne... 2 1.2 Savonlinnan perusterveydenhuollon kuntayhtymä... 4 2 SUUN TERVEYDENHUOLTO SUOMESSA... 5 2.1 Hammashoitouudistus 2002... 7 2.2 Suun terveydenhuollon ongelmat... 9 2.3 Suun terveydenhuolto Savonlinnassa... 12 2.3.1 Historia... 14 2.3.2 Nykytilanne... 15 2.4 Tulevaisuuden ratkaisut... 20 3 HOITOTAKUU... 22 3.1 Kansallinen terveysprojekti... 23 3.2 Hoitotakuun valmistelu... 24 3.3 Hoitotakuu muissa Pohjoismaissa... 27 3.4 Hoitotakuu suun terveydenhuollossa... 30 3.4.1 Valmistelutyö... 31 3.4.2 Oppiminen työyhteisössä... 34 3.4.3 Hoitotakuuseen valmistautuminen Savonlinnassa... 40 3.4.4 Vaikutukset ja seuranta... 41 4 TUTKIMUKSEN TULOKSET... 47 4.1 Tutkimusaineisto... 47 4.2 Tutkimuksen toteutus... 48 4.3 Hoitotakuun voimaantulo ja käyttöönotto... 52 4.4 Kokemukset hoitotakuusta... 55 4.5 Hoitotakuun vaikutukset palveluun ja työhön... 59 5 PÄÄTELMÄT... 65 LÄHTEET... 73 LIITTEET Liite 1 Saate kyselyyn osallistuville Liite 2 Kyselylomake Liite 3 Haastattelurunko Liite 4 Avoimien kysymysten vastaukset

1 JOHDANTO 1 Suomen perustuslakia uudistettiin vuosina 1995 ja 2000. Tässä perusoikeusuudistuksessa määriteltiin suomalaisen yhteiskunnan prioriteettien tärkeysjärjestys. Jokaisella on perustuslain mukaan oikeus ihmisarvoisen elämän edellyttämään välttämättömään toimeentuloon ja huolenpitoon. Valtion tulee lainsäädäntötoimin ja yhdessä kuntien kanssa huolehtia siitä, että jokaiselle turvataan myös riittävät terveyspalvelut. Perustuslaissa mainitaan erikseen myös julkisen vallan velvollisuus edistää väestön terveyttä. Pohjoismaiset arvot näkyvät perustuslaissamme, jonka mukaan kansalaiset ovat yhdenvertaisia, eikä hoitoon pääsyssä saa olla varallisuudesta, sairaudesta, vammasta tai asuinpaikasta aiheutuvia eroja. Lisäksi hoitoon pääsyn on toteuduttava koko vuoden samojen periaatteiden mukaisesti. (Biaudet 2002.) Suomen lainsäädännöstä löytyi selvä pohja hyvälle hoidolle ja perusturvalle. Kuitenkin epätasa-arvoa ja ongelmia esiintyi huolestuttavan paljon. Hoitoon pääsyn ongelmat eivät olleet säädöspohjassa vaan pikemminkin sen noudattamisessa ja tulkitsemisessa. Tarvittiin siis lainsäädännön selkeyttämistä. Kansallinen terveysprojekti kävi läpi hoitoon pääsyn ongelmakohtia ja hoitoon pääsyn, kustannusten ja toteutuneiden hoitojen määrän huomattiin vaihtelevan suuresti. Suurimpia ongelma-alueita oli mm. tavallinen terveyskeskuslääkärille pääsy. (Biaudet 2002.) Sosiaali- ja terveysministeriön hoitoon pääsyn ja jononhallinnan toteuttamisohjeita valmistellut työryhmä päätyi esittämään lainsäädännön tarkentamista. Muutoksia esitettiin kansanterveyslakiin, erikoissairaanhoitolakiin, erinäisiin säännöksiin ja lakiin potilaan asemasta ja oikeuksista. Tarvittaisiin myös yksi uusi asetus, valtioneuvoston asetus hoitoon pääsystä, ennen kuin hoitotakuu voisi toteutua lainsäädännöllisellä tasolla. Lisäksi sosiaali- ja terveysministeriön asettamat asiantuntijaryhmät valmistelivat valtakunnalliset suositukset siitä, millä perusteella sairauksia hoidetaan. Lakien muutokset ja asetus tulivat voimaan 1.3.2005. Suun terveydenhuollon uudistusten lähtökohtana oli sama yhtenäisten hoitoon pääsyn perusperiaatteiden soveltaminen kuin muussakin terveydenhuollossa. Tutkimuksessani halusin selvittää, vaikuttiko hoitotakuu yhden kunnan suun terveydenhuoltoon ja millaisia mahdolliset vaikutukset olivat.

1.1 Tutkimusongelma ja tutkimuksen rakenne 2 Tiedustellessani esimieheltäni olisiko hänellä työhöni liittyvää sopivaa opinnäytetyön aihetta hän ehdotti, että tutkisin toteutuuko hoitotakuu meidän hammashuollossamme. Aihe olisi ajankohtainen ja esimieheni on osallistunut hammashuollon hoitotakuun valmisteluun, joten aineistoa olisi runsaasti saatavilla. Pelkkä hoitotakuun toteutumisen tutkiminen olisi kuitenkin liian suppea aihe, varsinkin kun olin jo etukäteen melko varma, että tulos olisi - toteutuu. Päätin ohjaajani esityksestä laajentaa tutkimuksen aluetta ja nyt tutkimukseni päätutkimusongelma on selvittää hoitotakuun voimaantulon vaikutukset Savonlinnan perusterveydenhuollon kuntayhtymän Savonlinnan hammashoitoloissa. Jatkossa pyrin käyttämään tutkimuskohteestani yksinkertaisempaa termiä Savonlinnan kunnallinen hammashoito. Tutkimusongelma voidaan jakaa kolmeen alaongelmaan: Onnistuiko hoitotakuusta tiedottaminen? Miten vastaajat kokivat hoitotakuun eli kokemukset hoitotakuusta? Vaikuttaako hoitotakuu työhön ja asiakaspalveluun? Tutkimukseni menetelminä ovat lähdekirjallisuuteen perehtyminen, kyselytutkimuksen tekeminen sekä haastattelut ja osallistuva havainnoiminen ja lisäksi potilastietojärjestelmästä saatava kvantitatiivinen data. Hoitotakuu on uusi asia, joten lähdekirjallisuutta; kirjoja ja tutkimuksia on vasta vähän saatavilla. Keskeisiä kirjallisuuslähteitä ovat sosiaali- ja terveysministeriön sekä Stakesin tutkimukset ja muistiot sekä erilaiset lehtiartikkelit sekä Internetistä saatava tieto. Vain niistä pystyin saamaan näin tuoreesta asiasta ajankohtaista tietoa. Tutkimukseni on sekä kvantitatiivinen eli määrällinen että kvalitatiivinen eli laadullinen. Kvantitatiivisen tutkimuksen avulla selvitetään lukumääriin ja prosenttiosuuksiin liittyviä kysymyksiä sekä eri asioiden välisiä riippuvuuksia tai tutkittavassa ilmiössä tapahtuneita muutoksia. Aineiston keruussa käytetään yleensä standardoituja tutkimuslomakkeita valmiine vastausvaihtoehtoineen. (Heikkilä 2000, 16-18.) Työni kvantitatiivinen osuus koostui laatimastani kyselylomakkeesta sekä Efficapotilaskertomusjärjestelmästä kerätyistä hoidon saatavuuteen liittyvistä tiedoista

3 Kvalitatiivinen tutkimus puolestaan auttaa ymmärtämään tutkimuskohdetta ja sen käyttäytymisen ja päätösten syitä. Tavoitteena on siis ymmärtäminen, ei määrien selvittäminen. Tutkimusta varten voi kerätä tietoja esimerkiksi avoimilla keskustelunomaisilla haastatteluilla. Haastatteluille on tyypillistä vuorovaikutus, jossa osapuolet vaikuttavat toisiinsa. (Heikkilä 1998, 15 16.) Tutkimustani varten haastattelin Savonlinnan kunnallisen hammashoidon ajanvaraustoimistojen työntekijöitä ja ylihammaslääkäriltä sain keskusteluissa täydentäviä tai ajankohtaistavia tietoja. Haastatteluista kirjoitin yhteenvedot haastattelun yhteydessä ja kyselylomakkeen avoimet vastaukset kirjasin sanatarkasti Word-tekstinkäsittelyohjelmalla, minkä jälkeen tein analysoinnin ja luokittelun. Haastattelurunko on liitteenä kolme ja avoimien kysymysten vastauksia esittelen tutkimuksen tuloksissa. Kaikki vastaukset ovat koottu liitteeseen neljä. Myös kyselylomakkeessa oli kvalitatiivista osuutta, lähinnä näitä avoimia kysymyksiä, joihin vastaaja voi vastata omin sanoin. Tutkimukseni empiirinen aineisto rakentuu lomakekyselyn, haastattelujen, osallistuvan havainnoinnin ja Effica-potilasasiakirjajärjestelmästä saatavan tiedon avulla. Savonlinnan kunnallisen hammashoidon työntekijöille jaettiin syyskuussa 2005 kyselylomake. (Liite 1.) Aineiston kvalitatiivinen osa on analysoitu laadullista luokittelua ja analysointia käyttämällä ja kvantitatiivinen data on analysoitu tilastollisin menetelmin. Lisäinformaatiota on hankittu haastattelemalla hammashuollon toimistojen työntekijöitä ja keskustelemalla ylihammaslääkärin kanssa. Osallistuvalla havainnoinnilla sain tutkimukseni tueksi kokemusperäistä tietoa, olenhan itse työskennellyt 13 vuotta hammashoitolan toimistossa. Opinnäytetyöni jakaantuu viiteen lukuun. Ensimmäisessä luvussa kerron työni lähtökohdat, tutkimusongelman ja tutkimuksen rakenteen sekä esittelen perusasiat Savonlinnan perusterveydenhuollon kuntayhtymästä. Toinen luku sisältää teoriaa suun terveydenhuollosta, hammashoitouudistuksesta ja historian sekä nykytilanteen Savonlinnan kunnallisessa suun terveydenhuollossa. Lopuksi esittelen vielä mahdollisia tulevaisuuden ratkaisuja suun terveydenhuollon järjestämisessä. Hoitotakuuseen sekä lyhyesti Kansalliseen terveysprojektiin perehdyn kolmannessa luvussa, samoin teoriaan työyhteisössä oppimisesta. Neljännessä luvussa käyn läpi tutkimuksen tuloksia ja analysoin niitä. Lisäksi esittelen tutkimukseen osallistuneet ja kerron tutkimuksen toteutuksesta. Loppupäätelmissä pohdin tutkimuksen onnistumista ja teen yhteenvedon johtopäätöksistäni.

4 1.2 Savonlinnan perusterveydenhuollon kuntayhtymä Savonlinnan perusterveydenhuollon kuntayhtymä on perustettu vuonna 1975 kansanterveyslain voimaantulon myötä. Kuntayhtymä perustettiin nimellä Savonlinnan kansanterveystyön kuntainliitto, ja sen ovat alusta asti muodostaneet Savonlinnan kaupunki, Punkaharjun kunta ja Rantasalmen kunta. Kuntayhtymän toiminta perustuu kuntalakiin, kuntayhtymän perussopimukseen sekä kuntayhtymässä tehtyihin päätöksiin. Perussopimuksen mukaisesti kuntayhtymän tehtävänä on jäsenkuntien kansanterveystyön ja eläinlääkintähuollon järjestäminen ja kehittäminen. Kuntayhtymän on toimittava niin, että yhteistyö ja työnjako perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon sekä perusterveydenhuollon ja peruskuntien sosiaalitoimen välillä on järjestetty taloudellisuutta edistävällä ja tarkoituksenmukaisella tavalla. (Kuntayhtymän perustamissopimus 1.1.2001.) Kuntayhtymän ylintä päättävää valtaa käyttää yhtymävaltuusto. Yhtymähallitus valmistelee asiat yhtymävaltuustolle. Molemmat ovat luottamushenkilöhallintoa, jonka toiminta-ajatuksena on huolehtia kuntayhtymän alueen ja väestön perusterveydenhuollon yleisistä toimintaedellytyksistä määrittämällä toiminnan linjat, osoittamalla tarkoitukseen voimavarat ja toimimalla kuntayhtymän ylimpänä hallintoviranomaisena. Kuntayhtymä on jaettu tulosyksiköihin, joille on nimetty toiminnasta vastaava esimies. Savonlinnan hammashoitolat kuuluvat hammashoitopalvelut-tulosalueeseen, jonka esimiehenä toimii ylihammaslääkäri työparinaan vastaava hammashuoltaja. Hammashuollon toiminta-ajatuksena on vastata osana perusterveydenhuoltoa väestön suun terveydestä ja lisätä asukkaiden hyvinvointia. (Kuntayhtymäkertomus 2005.) Savonlinnassa kunnallisia hammashoitoloita on kolme kappaletta. Keskushammashoitola sijaitsee linja-autoaseman kiinteistössä, itäinen hammashoitola on itäisellä terveysasemalla Nojanmaassa ja pääterveysasemalla on vielä yhden hammashoitokoneen yksikkö. Vuonna 2006 keskushammashoitolan ja itäisen terveysaseman hammashoitolan on tarkoitus yhdistyä ja siirtyä pääterveysasemalle ympäristö- ja elintarvikelaboratorio Savolabilta vapautuneisiin, kunnostettuihin tiloihin. Henkilöstöä Savonlinnan hammashoitoloissa on 24,5 kappaletta. Heistä hammaslääkäreitä on 9,5 (yksi hammaslääkäri on osa-aikaeläkkeellä). Hammashuoltajia on kolme, joista yksi toimii vastaavana hammashuoltajana. Loput henkilöstöstä ovat hammashoitajia, 12

5 kpl. Hammashoitokoneyksiköitä eli uniteja on 13. Niistä seitsemän sijoittuu keskushammashoitolaan, viisi itäiseen hammashoitolaan ja yksi pääterveysasemalle. (Kuntayhtymäkertomus 2005.) Koko Savonlinnan perusterveydenhuollon kuntayhtymä tulee päättymään 31.12.2007. Perusterveydenhuolto ja erikoissairaanhoito ja osa sosiaalitoimea kuntayhtymän ja naapurin, Kaakkois-Savon terveydenhuollon kuntayhtymän alueella yhdistyy terveydenhuoltopiiriksi, jonka toiminta alkaa 1.1.2007. Terveydenhuoltopiiriin tulee kuulumaan myös muita kuntia, jotka hankkivat piiriltä vain erikoissairaanhoidon tai yksittäisiä perusterveydenhuollon palveluja. (Kuntayhtymän purkamista valmisteleva kokous. Pöytäkirja 7.3.2006.) 2 SUUN TERVEYDENHUOLTO SUOMESSA Julkiset suun terveydenhuollon palvelut käynnistettiin lakisääteisesti Suomessa muita Pohjoismaita myöhemmin. Vuonna 1956 säädettiin lailla kansakoululaisten kunnallisesta hammashoidosta ja laki tuli voimaan 1.1.1957. Savonlinnassa koulujen johtokunnat vaativat oman kouluhammaslääkärin viran perustamista heti lain voimaan tultua ja pari vuotta myöhemmin vaadittiin lisäksi toista virkaa. Savonlinnassa kuten muuallakin Suomessa, suuresta työmäärästä johtuen virat eivät olleet jatkuvasti täytettynä. Hammashoito ei toiminut toivotulla tavalla ja asiakkaat jäivät vaille tarvitsemaansa hoitoa. (Kosunen 1975, s 42-43.) Kansanterveyslaki säädettiin 1972, ja se velvoitti kunnat järjestämään asukkailleen terveydenhoitopalvelut, joihin luettiin myös hammassairauksien ehkäisy ja hoito. Vähäisten henkilöstöresurssien takia palvelutarjonnan laajuutta säädeltiin asetuksella niin, että palvelut tuli alkuvaiheessa kohdistaa ensisijaisesti 0-2 ja 6-13- vuotiaisiin. Vuonna 1975 palvelut laajennettiin koskemaan alle 17-vuotiaita ja vuonna 1984 alle 19-vuotiaita. Hammashoitopalvelut olivat tuolloin ilmaisia alle 19-vuotiaille. Vuonna 1986 palvelut ulotettiin 25-vuotiaisiin ja 34-vuotiaisiin vuonna 1990. Nämä yli 19- vuotiaitten ikäluokat maksoivat hammashoitopalveluistaan valtioneuvoston maksuasetuksella säätämät hinnat. Maksuttoman hammashoidon ikäraja aleni 18-vuoteen 1.1.2002. (Asiantuntijakeskusteluryhmän muistio 2003.)

6 Suun terveydenhuollon kehittämisprojektia käynnistettäessä kuntien tuli kansanterveysasetuksen mukaan järjestää ensisijaisesti vuonna 1956 ja sen jälkeen syntyneiden hampaiden tutkimus ja hoito. Käytännössä suomalaiset joutuivat kuitenkin hammashoidossa eriarvoiseen asemaan asuinpaikasta riippuen. Noin kolmannes suomalaisista asui alueilla, joissa terveyskeskus hoiti koko väestön ilman ikärajoja. Toisen kolmanneksen asuinalueella hoitoa saivat pääasiassa vuonna 1956 syntyneet ja nuoremmat. Viimeinen kolmannes asui alueilla, joissa terveyskeskukset omilla päätöksillään rajoittivat hoitoon pääsevää ryhmää vielä pienemmäksi. Eniten koko väestöä palvelevia terveyskeskuksia oli Keski-Suomen läänissä ja vähiten Uudenmaan läänissä. Pienillä paikkakunnilla koko väestön hoitoon pääsy oli tavallisinta, suurissa kaupungeissa oli eniten erilaisia rajoituksia. (Mt.) 1980-luvun alussa myös muuta kuin yleissairauden vuoksi tarpeellista hammashoitoa alettiin korvata yksityissektorilla toteutettuna sairasvakuutuksesta. Aikaisemmin potilas saattoi saada KELAn korvausta yksityisestä hammashoidosta tai päästä terveyskeskuksen hammashoitoon vain yleislääkärin lähetteellä tiettyjen yleissairauksien takia. Nyt sairasvakuutuksesta alkoivat saada korvauksia muutkin asiakasryhmät. Korvausten piiriin otettiin aluksi 18-25-vuotiaat ja vähän myöhemmin vuonna 1956 syntyneet ja nuoremmat. Korvausprosentit erilaisten hoitojen osalta ovat edelleenkin, kuten silloin, laskettu Kansaneläkelaitoksen määrittämästä taksasta, mutta hinnoittelun ollessa yksityissektorilla vapaata, korvaukset ovat jääneet jälkeen todellisista kuluista. Kalleimmat hoidot, protetiikka ja oikominen oli jätetty korvausten ulkopuolelle. Tämä pätee myös nykyisiin KELAn korvauksiin. (Mt.) Vuoden 1997 alusta myös ennen vuotta 1956 syntyneet saivat sairasvakuutuskorvausta hammaslääkärin tarkastuksesta ja siihen liittyvästä ehkäisevästä toimenpiteestä yhden kerran kolmen vuoden aikana. 1.4.2001 hammashoidon korvaaminen sairasvakuutuksen kautta ulotettiin 1946 ja sen jälkeen syntyneisiin ja 1.12.2002 vihdoinkin koko väestö oli tuetun hammashoidon piirissä. (Mt.) Periaatteessa tasa-arvon ja valinnanvapauden pitäisi nyt vallita suun terveydenhuollossa. Hammaslääkäreitä toimi vuonna 2000 terveyskeskuksissa noin 2100 ja yksityissektorilla noin 2500. Vuonna 1998 työikäisiä hammaslääkäreitä oli 4850 eli yksi hammaslääkäri noin tuhatta asukasta kohti. Tämä on enemmän kuin EU-maiden keskiarvo yleensä eli yksi hammaslääkäri 1500 asukasta kohti. Lisäksi hammashoidossa työs-

7 kentelee vuoden 2003 tilastojen mukaan noin 1200 hammashuoltajaa ja 360 erikoishammasteknikkoa, runsas 500 hammasteknikkoa, lähes 7000 hammashoitajaa ja 100 laboratorioassistenttia. Suun terveydenhuollon henkilötiheys onkin maassamme maailman kärkiluokkaa. Silti suurissa kaupungeissa varauduttaessa vuoden 2002 hammashoitouudistukseen (Ks. luku 2.1.) hammashoitohenkilökunnan, erityisesti hammaslääkäreiden virkoja, lisättiin rajusti, joten tällä hetkellä hammashoitohenkilökunnan määrä varsinkin terveyskeskuksissa on kasvanut. Hammashoitohenkilöstön määrä on kokonaisuudessaan kuitenkin laskenut, sillä eläkkeelle siirtyviä on paljon ja vastaavasti uusia hammaslääkäreitä ja -hoitajia valmistuu vähän. Vuoden 2003 tilastot kertovat, että ainoastaan hammashuoltajien määrä on kasvanut noin kahdella sadalla. Muiden ammattiryhmien jäsenten määrä on puolestaan vähentynyt noin kahdella sadalla, pois lukien hammasteknikoiden 18:n henkilön vähennys. (Terveydenhuoltoalan ammattihenkilöiden keskusrekisteri.) Hammaslääkäriliiton jäsenrekisterin mukaan vuonna 2003 terveyskeskuksissa työskenteli 2200 hammaslääkäriä ja yksityispuolelle 1983 päätoimista sekä 689 sivutoimista hammaslääkäriä. Hammaslääkäreiden määrässä väestöön suhteutettuna (asukkaita hammaslääkäriä kohti) on suuria vaihteluja. Vuonna 2003 syrjäseuduilla oli vähimmillään hammaslääkäreitä noin yksi 1500 asukasta kohti. Keskimäärin suurimmissa kaupungeissa oli yhtä hammaslääkäriä kohti noin 875 asukasta. Kaupunkien väliset erot hammaslääkäritiheydessä ovat suuria. Eniten hammaslääkäreitä on heitä kouluttavissa tai niiden välittömässä läheisyydessä olevissa kaupungeissa Oulussa, Turussa, Espoossa ja Helsingissä. Oulussa hammaslääkäritiheys vuonna 2003 oli yksi hammaslääkäri 590 asukasta kohti ja Turussa 1:700. (Stakes 13/2005) 2.1 Hammashoitouudistus 2002 Suun terveydenhuollon palveluista säädetään kansanterveyslaissa. Kansanterveyslain 14. :n 1. momentin 4. kohta muutettiin lailla vuonna 2000. Lainmuutos tuli voimaan huhtikuun 1 päivänä 2001. Muutetun lain mukaan kansanterveystyöhön kuuluvina tehtävinä kunnan tulee ylläpitää hammashuoltoa, johon luetaan kuuluvaksi valistus- ja ehkäisytoiminta sekä kunnan asukkaiden hampaiden tutkimus ja hoito. Uudistuksen asteittaisesta toteuttamisesta säädettiin lain voimaantulosäännöksellä, joka päättyi joulukuun 1. päivänä 2002. Tästä ajankohdasta lukien hoitoon pääsyn perusteena ei ole enää potilaan ikä, vaan kunnan velvollisuutena on järjestää hammashuollon pal-

8 velut potilaan hoidon tarpeen perusteella kuten muussakin terveydenhuollossa. Uudistuksen tavoitteena oli saada suun terveydenhuollon palvelut samaan asemaan muun terveydenhuollon palvelujen kanssa niin, että palvelut järjestetään ja annetaan potilaan suun ja hampaiden terveydentilan edellyttämän hoidon tarpeen perusteella. (HE 77/2004.) Uudistusta valmisteltaessa arvioitiin, että yksityissektorin potilaat jatkavat pääsääntöisesti aikaisemmin syntyneitä potilassuhteita. Käytännössä siirtymistä terveyskeskuksiin edullisempien hintojen perässä kuitenkin tapahtui huomattavissa määrin. Hoidossa olevien määrän lisäys edellytti, että terveyskeskusten käytössä on silloista enemmän hammaslääkäreiden ja muun henkilökunnan työpanosta joko omaa henkilökuntaa lisäämällä tai ostamalla palveluja muilta kunnilta tai yksityisiltä palvelujen tuottajilta. Erityisesti monissa kaupungeissa arvioitiin voitavan toteuttaa laajennusta ainakin osittain ostamalla palveluja yksityishammaslääkäreiltä. Samanaikaisesti kansanterveyslain muutosten kanssa sairausvakuutuslain (364/1963) 5 b :n lisäyksellä laajennettiin hammashuollon sairausvakuutuskorvauksia eli ns. KELA- korvauksia, joulukuusta 2002 lähtien kaikkiin ikäryhmiin. (HE 77/2004.) Kunnallisen hammashoidon järjestämisvelvollisuutta koskevia säännöksiä muutettiin siten, että hoidon laajuutta ei säädetä enää asetuksella vaan suoraan lailla. Hallitus antoi lain kansanterveyslain muuttamisesta, joka hyväksyttiin eduskunnassa 5.12.2000. Hallituksen esityksen mukaisesti tavoitteena oli järjestää 1.12.2002 alkaen hammashuollon palvelut kaikille asukkaille muun perusterveydenhuollon mukaisesti. Erityisesti alle 19-vuotiaiden lasten ja nuorten terveyden edistämiseen ja hyvään ehkäisevään hoitoon perustuva suun terveydenhuolto oli tarkoitus varmistaa myös vastaisuudessa, koska lapsuus- ja nuoruusiällä luodaan edellytykset aikuisiän hyvälle suun ja hampaiden terveydelle. (HE 77/2004.) Kansanterveyslain muuttaminen ja sen mukanaan aikuisille tuoma oikeus hakeutua terveyskeskukseen hammashoitoon ei suuressa osassa pieniä kuntia aiheuttanut käytännössä lainkaan muutoksia. Niissä koko väestö oli jo entuudestaan terveyskeskuksen hoidon piirissä. Suurissa kaupungeissa tilanne oli toinen, sillä siellä oli tukeuduttu aikuisväestön osalta pääasiassa yksityisiin hammaslääkäreihin, ja yleisterveydeltään terveet aikuiset kävivätkin hoidossa pääasiassa yksityishammaslääkäreillä. (Nihtilä & Widström 2005, 323.)

9 2.2 Suun terveydenhuollon ongelmat Ennen hoitotakuun voimaantuloa arvioitiin kunnallisella hammashoidolla olevan eniten vaikeuksia selvitä hoitotakuun velvoitteista. Hammaslääkäreitä ei kerta kaikkiaan ollut tarpeeksi kunnallisiin virkoihin, ja osa kunnista joutui täydentämään palvelujaan ostamalla niitä yksityishammaslääkäreiltä. (Lindberg 2005, A6.) Savonlinnassa hammaslääkäreiden viroista oli puolitoista täyttämättä, joka samoin kuin neljän hammashoitajan pitkäaikaiset sairaslomat, kuormittivat töissä olevaa henkilöstöä. Suurissa kaupungeissa oli ennestään pitkiä jonoja, joita oli pahentanut koko väestön pääsy kunnalliseen hammashoitoon 1.12.2002 alkaen. Uudistus herätti myös sellaiset kansalaiset, jotka eivät aiemmin olleet kiinnostuneita hampaidensa terveydestä ja hoidosta. (Ks. Mikkonen 2005, A6; Kangas 2005, 26.) Helsingin Sanomat totesi 21.8.2005, että Suomessa on helpompi päästä kättelemään maakuntamatkalla olevaa presidentti Tarja Halosta kuin kunnalliseen hammashoitoon. Peruspalveluministeri Liisa Hyssälä, itsekin hammaslääkäri, luottaa kuitenkin hoitotakuuseen. Maaliskuussa 2005 hän totesi Suomen Kuvalehden haastattelussa (Kangas 2005, 29) ongelmaksi hammaslääkäreiden epätasaisen jakautumisen alueellisesti. Suomessa on kuntia, joihin ei saada terveyskeskushammaslääkäriä, ja yksityiset hammaslääkärit eivät mene syrjäseuduille, missä potilailla ei ole maksukykyä. Kuitenkin kuntapuolen on näistäkin potilaista huolehdittava. Hoitotakuu takaa tasa-arvon. Valmistuneet hammaslääkärit jäävät mielellään niille paikkakunnille, tai lähialueille, mistä ovat valmistuneet (Stakes 12/2005). Itä-Suomen kuntien ylihammaslääkärit eivät ole kuitenkaan jääneet toimettomiksi asiassa vaan ovat laatineet opetus- sekä sosiaali- ja terveysministeriöön yhteisen kirjelmän hammaslääkärikoulutuksen uudelleen aloittamisesta Kuopiossa (Rautio-Teijonmaa 2005, 5.) Johtava hammaslääkäri Veikko Katajan aloitteesta noin 70 kunnan hammashuollon johtavat viranhaltija, mukaan lukien Savonlinnan ylihammaslääkäri, sekä Pohjois- ja Etelä-Savon, Pohjois-Karjalan ja Keski-Suomen sairaanhoitopiirien ylihammaslääkärit lähettivät opetusministeriölle sekä sosiaali- ja terveysministeriölle vetoomuksen hammaslääkärikoulutuksen palauttamisesta Kuopioon. Alueen terveyskeskusten hammaslääkärien viroista onkin täyttämättä 14 prosenttia. Vaje on koko maassa kaksinkertaistunut vuosikymmenen alusta. Muutamassa vuodessa on perustettu satoja uusia virkoja. Hammashuollon uudistus ja

10 hoitotakuu ovat lisänneet työvoiman kysyntää terveyskeskuksissa. Sosiaali- ja terveysministeriön mukaan hammaslääkäreitä valmistuu vuoteen 2010 mennessä noin 300 eli 40-50 vähemmän kuin työelämästä poistuu. Läheskään kaikki hammaslääketiedettä opiskelevat eivät valmistu hammaslääkäreiksi, vaan osa vaihtaa esimerkiksi lääketieteen puolelle. Kuopion yliopiston rehtori Matti Uusitupa ei pidä kokonaan Kuopioon sijoitettua hammaslääkärikoulutusta realistisena, vaan tarjoaa vaihtoehdoksi yhteistyötä Oulun yliopiston kanssa. Silloin koulutuksen prekliininen vaihe toteutettaisiin Kuopiossa, kliininen Oulussa. Kun opiskelijoita tulisi Itä-Suomesta ja harjoittelut suoritettaisiin siellä, valmistuneita saataisiin myös alueelle töihin. Opetusministeriöstä tätä vetoomusta ei ole kommentoitu. Se tiedetään, että opetusministeri Tuula Haatainen ainakaan ei ole liputtanut koulutusyksikköjen lisäämisen puolesta. (Kaltiala 2005, 10-11.) Uuden opetusministerin, Antti Kalliomäen mietteet ovat vielä täysi arvoitus. Syyskuussa 2005 ja helmikuussa 2006 asiaa tiedustellessani vetoomus ei ollut ainakaan toistaiseksi aiheuttanut mitään toimenpiteitä. Syksyllä 2005 hammaslääketieteen opiskelut aloitti Helsingissä, Turussa ja Oulussa yhteensä 112 uutta opiskelijaa. Hammaslääkäriksi opiskelu kestää viisi vuotta, jonka jälkeen opiskelijan on suoritettava pakollinen yhdeksän kuukautta kestävä käytännön palvelu ennen kuin hän saa oikeuden toimia itsenäisesti. Vuonna 2004 valmistui 31 uutta hammaslääketieteen lisensiaattia ja 2003 valmistuneita oli 37. Hammashoidon KELA-korvauksia ei tarkistettu hoidon laajentuessa koko väestöön vuonna 2002. Hammaslääkäriliiton mukaan myös terveyskeskushammaslääkärit ovat KELA-korvauksen nostamisen kannalla. Tämä antaisi potilaille enemmän valinnan mahdollisuutta ja helpottaisi myös kuntien tilannetta. Nyt on havaittavissa ilmiö, jossa tiedotusvälineissä positiivisesti esitetty hoitotakuu ja uudistukset saavat potilaat helpommin siirtymään yksityiseltä sektorilta kunnalliselle. (Kangas 2005, 28.) Tällä hetkellä potilas saa takaisin noin 35 prosenttia yksityisen hammaslääkärin veloittamasta summasta. Potilaan kunnalliset maksut ovat noin puolet siitä, mitä potilas maksaa yksityiselle hammaslääkärille KELA-korvauksen jälkeen (taulukko 1). Jos yksittäisen kuntalaisen omavastuuosuus olisi hoitopaikasta riippumatta samaa suuruusluokkaa, se tasaisi tilannetta terveyskeskusten ja yksityishammaslääkäreiden välillä. Nyt väestö hakeutuu odotettua hanakammin hoitoon terveyskeskuksiin. (Tuppurainen 2005, C 1.)