Elin- ja kudossiirrot Elinsiirtopotilas terveyskeskuksessa Heikki Mäkisalo, Helena Kastarinen ja Osmo Saarelma Elinsiirtopotilasta seurataan pääasiallisesti erikoissairaanhoidossa. Siirretyn elimen toiminta ja hyljinnänestolääkitys edellyttävät osaamista, joka on keskitetty elinsiirroista huolehtiviin yksiköihin. Siirteen toiminnan vakiinnuttua potilaan terveydellisiin ongelmiin tulee kuitenkin suhtautua kuten muunkin väestön sairauksiin. Nämä ongelmat ratkeavat parhaiten perusterveydenhuollossa, jossa omalääkäri tuntee potilaansa taustat mahdollisimman hyvin. Konsultaatioreitin keskussairaalan erikoislääkärille tulee kuitenkin olla sujuva. Suomessa on elossa tätä nykyä yli 2 500 elinsiirtopotilasta, joista valtaosalla on munuaissiirre (Salmela ym., tässä numerossa). Elinsiirtopotilaan erityisongelmat kasaantuvat ensimmäiselle siirronjälkeiselle vuodelle, jolloin hän on pääasiallisesti erikoissairaanhoidon vastuulla. Vähitellen potilas palaa kuitenkin normaaliin elämäänsä ja usein myös entiseen työhönsä. Tässä vaiheessa useimpia terveysongelmia voidaan hoitaa kuten muillakin potilailla. Joitakin erityistilanteita kuitenkin esiintyy. Hyljinnänestolääkitykseen liittyvät ongelmat Jos elinsiirre toimii moitteettomasti ja potilas on täysin toipunut leikkauksesta, hän poikkeaa muusta väestöstä lähinnä vain hyljinnänestolääkityksen suhteen. Elinsiirtopotilaan ylläpitolääkitys muodostuu tyypillisesti 2 3 lääkkeestä, syklosporiinista tai takrolimuusista, joka on yhdistetty atsatiopriiniin tai mykofenolaattimofetiiliin. Lisäksi useimmilla potilailla on pieniannoksinen glukokortikoidilääkitys. Lääkkeiden vaikutusmekanismit ja tärkeimmät haittavaikutukset on esitetty toisaalla tässä numerossa (Isoniemi ja Jalanko). Lääkitys on runsaimmillaan heti siirron jälkeen, joten suurimmat ongelmat ja komplikaatiot ilmaantuvat siirronjälkeisten viikkojen ja kuukausien aikana. Kortikosteroideihin liittyy hyljinnänestolääkkeistä eniten haittoja, minkä vuoksi niistä pyritään yhä useammin eroon kaikkien elinsiirtojen jälkeen. Syklosporiinin ja takrolimuusin haittavaikutuksista hankalin on munuaistoksisuus kaikkien elinsiirtomuotojen yhteydessä. Suomessa maksansiirtopotilaista kaksi ja sydämensiirtopotilaista yksi on saanut myöhemmin munuaissiirteen ja useampi potilas on ajautunut dialyysihoitoihin. Lisäksi tätä ongelmaa ennakoiden on 13 potilaalle tehty samanaikaisesti maksan- ja munuaisensiirto erillisen munuaissairauden vuoksi. Munuaisten toiminta korjaantuu usein jonkin verran, jos syklosporiini- tai takrolimuusilääkitystä voidaan vähentää. Lääkemuutokset on syytä suunnitella ja tehdä aina elinsiirtoyksikössä tai yhteistyössä sen kanssa. Pitkällä aikavälillä paheneva hyljinnänestolääkitykseen liittyvä ongelma on valtimonkovettumistaudin kehittyminen (McKay ym. 1996). Sydäntapahtumien vähentämiseksi kaikille potilaille pyritään aloittamaan asetyylisalisyylihappolääkitys. Hyperlipidemiaa esiintyy suurimmalla osalla elinsiirtopotilaista, ja statiini- Duodecim 2004;120:1381 90 1381
lääkityksen voisi odottaa hyödyttävän heistä useimpia. Hoitotavoitteet ovat samat kuin muissakin riskiryhmissä, seerumin kolesterolipitoisuus alle 5 mmol/l ja LDL-kolesterolipitoisuus alle 3 mmol/l. Yhteisvaikutusten suhteen turvallisia valmisteita ovat esimerkiksi pravastatiini, simvastatiini ja fluvastatiini, joskin syklosporiinilääkityksen yhteydessä annosten tulisi olla suositusten alarajalla (Åsberg 2003). Seuranta-aikojen pidentyessä myös pahanlaatuisten kasvainten riski suurenee immunosuppression vaikutuksesta. Laajassa 41 000 munuaisensiirtopotilaan aineistossa riski ei ollut vielä suurentunut alle seitsemän vuoden seurannassa (Bustami ym. 2004), mutta viidentoista vuoden seurannassa riski on kuitenkin todettu jo 2,7- kertaiseksi ja muiden ihosyöpien kuin melanooman osalta peräti 20-kertaiseksi (Kyllönen ym. 1994). Taulukko 1. Syklosporiinin ja takrolimuusin merkittävimmät lääkeaineinteraktiot (Lääkeaineiden haitalliset yhteisvaikutukset 2004). Syklosporiinin tai takrolimuusin pitoisuutta suurentavat pienentävät Flukonatsoli Fenytoiini Itrakonatsoli Rifampisiini Erytromysiini Barbituraatit 1 Diltiatseemi Karbamatsepiini Allopurinoli 1 Oktreotidi 1 Verapamiili Oraaliset ehkäisyvalmisteet Nifedipiini Klaritromysiini Etinyyliestradioli 1 Yhteisvaikutus ainakin syklosporiinin kanssa Hyljinnänestolääkityksen interaktiot Hyljinnänestolääkkeillä on merkittäviä yhteisvaikutuksia muiden lääkkeiden kanssa (taulukko 1). Syklosporiinin ja takrolimuusin pitoisuuksiin vaikuttavat sytokromi P-450-entsyymien induktorit ja estäjät (Lääkeaineiden haitalliset yhteisvaikutukset 2004). Ongelmallisinta on veren hyljinnänestolääkepitoisuuden pieneneminen, joka altistaa potilaan hyljintäreaktiolle. Jos siirre toimii hyvin, voidaan useimpia lääkeaineita käyttää lääkeaineinteraktiot huomioiden (taulukko 2). On arvioitu, että esimerkiksi flukonatsolihoitoa aloitettaessa syklosporiini- tai takrolimuusiannosta tulisi vähentää noin 25 % ja itrakonatsolin käytön yhteydessä jopa 50 %. Terbinafiinin vaikutukset ovat huomattavasti vähäisempiä (Back ja Tjia 1991). Varovaisuutta on siis noudatettava suunniteltaessa esimerkiksi kynsisienen hoitoa. Samasta syystä makrolidiantibioottien käyttöön on syytä suhtautua pidättyvästi. Induktorivaikutuksen vuoksi epilepsialääkkeiden käytön yhteydessä syklosporiini- ja takrolimuusiannoksia on usein lisättävä merkittävästi. Uutta lääkitystä suunniteltaessa mahdolliset yhteisvaikutukset on aina tarkistettava, ja lääkkeiden valinnassa ja annoksissa on huomioitava myös munuaisten toiminnan heikkeneminen. Luuydintok- Taulukko 2. Esimerkkejä elinsiirtopotilaalle turvallisista lääkkeistä. Mikrobilääkkeet Penisilliinit Kefalosporiinit 1 (huom. kuitenkin munuaisten heikentynyt toiminta) Sulfonamidit 1 Trimetopriimi 1 Fluorokinolonit 1 Metronidatsoli Klindamysiini Maksolidit (lyhyt kuuri) (Val)asikloviiri Sydän- ja verisuonilääkkeet Beetasalpaajat Kalsiuminsalpaajat ACE:n estäjät ja angiotensiini II -reseptorin salpaajat 1 Statiinit 2 Kipulääkkeet Tramadoli Dekstropropoksifeeni Parasetamoli muille paitsi maksansiirtopotilaille Tulehduskipulääkkeet (myös koksibit) 1 varovaisuutta noudattaen Psyykenlääkkeet Yleensä turvallisia 1 Alentunut munuaisten toiminta huomioitava 2 Mahdollinen lihastoksisuus huomioitava syklosporiinin kanssa käytettäessä 1382 H. Mäkisalo ym.
sisia lääkeaineita, kuten allopurinolia, ei suositella yhdistettäväksi atsatiopriiniin eikä mielellään myöskään mykofenolaattimofetiiliin. Ainakin takrolimuusin tiedetään voivan muuttaa steroidipohjaisten raskaudenehkäisyvalmisteiden tehokkuutta, ja tämä on hyvä ottaa huomioon ehkäisytapaa suunniteltaessa. Elinsiirtopotilaan myöhäisvaiheen infektiot Hyljinnänestolääkitys heikentää erityisesti soluvälitteistä immuniteettia. Niinpä elinsiirtopotilaiden ongelmana ovat ensi kuukausina herpesvirukset kuten herpes simplex -virus, sytomegalovirus (CMV), Epstein Barrin virus ja eräät opportunistiset mikrobit, kuten sienet ja listeria. Elinsiirtopotilailla ei sen sijaan esiinny granulosytopeniaa, joten sepsisten suhteen infektioiden vaara on huomattavasti vähäisempi kuin esimerkiksi onkologisilla syöpäpotilailla. Lähinnä CMV-infektion ehkäisemiseksi munuaisen- ja maksansiirtopotilaiden riskiryhmissä on siirrytty profylaktiseen valgansikloviirilääkitykseen 3 6 kuukauden ajaksi. Kaikki sydämen- ja keuhkonsiirtopotilaat saavat profylaksin ja tietyt riskiryhmät aina siirronjälkeisen vuoden loppuun asti. Trimetropriinisulfaa tai pentamidiini-inhalaatioita annetaan Pneumocystis cariniin aiheuttaman keuhkokuumeen ehkäisemiseksi keuhkonsiirron jälkeen pysyvästi, muiden siirtojen jälkeen 4 6 kuukauden ajan. Vähitellen immunosuppressiotason laskiessa potilaan taudinaiheuttajat alkavat olla samoja kuin muussakin väestössä. Potilaan kotiutuessa elinsiirron jälkeen häntä neuvotaan ottamaan tulehdusoireiden ilmaannuttua heti yhteyttä alueen keskussairaalaan. Alkavaa tulehdusta osataan usein epäillä tiheän laboratorioseurannan perusteella jo oireettomassa vaiheessa. Taudinaiheuttajat voivat olla poikkeuksellisia ja tauti nopeasti etenevä, jolloin eri erikoisalojen apua tarvitaan ehkä nopeastikin. Lämmön nousu ja CRP-pitoisuuden kasvu voivat olla infektion vaikeusasteeseen nähden vähäisiä. Ensimmäisten siirronjälkeisten kuukausien aikana hoitoarvio on syytä tehdä aina erikoissairaanhoidossa, vaikka tulehdus vaikuttaisi vaarattomalta. Kun siirrosta on kulunut yli vuosi ja siirteen toiminta on moitteetonta, voidaan tavallisia tulehduksia hoitaa myös terveyskeskuksessa. Näitä ovat mm. kuumeeton virtsatietulehdus, ylähengitystietulehdus, poskiontelontulehdus ja silmän sidekalvon tulehdus. Tällöinkin kannattaa konsultoida herkästi potilasta hoitavaa keskussairaalaa. Antibioottien valinnassa on otettava huomioon edellä mainitut yhteisvaikutukset hyljinnänestolääkityksen kanssa ja siirtopotilailla tavallinen munuaisten vajaatoiminta. Vakavampien tulehdusten kuten keuhkokuumeen, kuumeisen virtsatieinfektion ja ihoinfektioiden hoito kuuluu aina erikoissairaanhoitoon. Elinkohtaiset ongelmat Munuaisensiirto. Muiden elinsiirtojen tapaan myös munuaisensiirtoa seuraavista äkillisistä hyljintäreaktioista yli 90 % tapahtuu ensimmäisten neljän kuukauden aikana. Myöhemmät reaktiot johtuvat yleensä immunosuppression liiallisesta vähentämisestä. Munuaissiirre on sydän- ja keuhkosiirteen tapaan altis krooniselle hylkimiselle (Koskinen ja Lemström, tässä numerossa), joka ilmenee tavallisesti tasaisesti suurenevana kreatiniinipitoisuutena. Koska munuaisensiirto on aina elektiivinen toimenpide, potilaat on ehditty valmistella huolellisesti ja infektiopesäkkeet on hoidettu. Tästä syystä bakteeri- ja sieni-infektiot ovat suhteellisen harvinaisia varhain siirron jälkeen. Lähes kolmasosalla munuaisensiirtopotilaista esiintyy kuitenkin takaisinvirtauksesta aiheutuvia virtsatietulehduksia myöhäisvaiheessa, ja aiheuttajat ovat yleensä samoja kuin muussa väestössä. Virtsatietulehdukset tulee havaita ja hoitaa tehokkaasti, koska niihin liittyy herkästi pyelonefriitti, sepsis tai relapseja (McKay ym. 1996). Munuaissiirteen myöhäisongelmia voivat olla myös virtsankulun estyminen ja munuaisvaltimoahtauma. Hoitoa vaativia virtsanjohtimen ahtaumia on esiintynyt omassa aineistossamme arpimuodostuman tai imunestekertymän aiheuttamana 2,7 %:lla (Mäkisalo ym. 1997). Ahtauma voi kehittyä tai uusia vuosienkin kuluttua onnistuneen hoidon jälkeen. Imunestekertymä eli lymfoseele voi aiheuttaa myös raajan tur- Elinsiirtopotilas terveyskeskuksessa 1383
poamista. Se hoidetaan parhaiten kanavoimalla laparoskooppisesti vatsaonteloon. Kreatiniinipitoisuuden suurentuessa epäselvästä syystä on aina tehtävä siirteen kaikututkimus munuaisaltaan laajenemisen toteamiseksi, koska pitkään jatkunut virtsankulun osittainen estyminen saattaa johtaa siirteen menetykseen. Kreatiniiniarvon suurenemisen tai vaikeahoitoisen verenpainetaudin taustalla voi olla myös siirteen valtimon ahtautuminen. Ahtauma on usein laajennettavissa ja hoidettavissa sisäistutteen avulla radiologisesti. Perussairaus voi joissakin tapauksissa uusia siirteeseen ja ilmetä varhaisvaiheessa proteinuriana. Näitä sairauksia ovat mm. diabeettinen nefropatia, fokaalinen segmentaalinen glomeruloskleroosi ja membranoproliferatiivinen glomerulonefriitti. Maksasiirteen hylkimisreaktiot painottuvat ensimmäisten kolmen siirronjälkeisen kuukauden ajalle ja hoituvat hyvin glukokortikoidilääkityksellä. Myöhäisvaiheen hylkimisreaktio voi olla salakavala ja suurentaa vain kohtalaisesti aminotransferaasiarvoja. Hoidoksi saattaa riittää syklosporiinin ja takrolimuusin lisääminen, mutta vastetta lääkityksen muutokseen on seurattava tiheästi, kunnes maksa-arvot taas normaalistuvat. Maksansiirroissa vaikeimmat infektiot todetaan yleensä jo sairaalassa ensimmäisten päivien ja viikkojen aikana, mutta esimerkiksi vatsaontelon nestekertymät voivat infektoitua tämänkin jälkeen. Erilaiset siirtoon ja maksasairauteen liittyvät komplikaatiot sekä munuaisten vajaatoiminta lisäävät opportunististen infektioiden uhkaa. Infektiokomplikaatiot ovatkin maksansiirtopotilaiden tärkein kuolinsyy. CMV voi aiheuttaa yleisinfektion ohella tulehduksen siirteessä ja aiheuttaa ongelmia useiden kuukausien ajan. Maksansiirtopotilaan myöhemmistä erityisongelmista tavallisimpia ovat sappitieahtautumat, lihavuuteen liittyvä maksan rasvoittuminen ja perustaudin lähinnä C-hepatiitin tai primaarisen biliaarikirroosin uusiminen. Lievät sappitieahtaumat ilmenevät alkalisen fosfataasin aktiivisuuden tasaisena lisääntymisenä ennen sappiteiden mahdollista laajenemista. Hoidoksi saattaa tässä vaiheessa riittää ursodeoksikoolihappo, mutta vaikeammat ahtaumat joudutaan hoitamaan endoskooppisesti tai kirurgisesti. Sydämen- ja keuhkonsiirrot. Sydämen- ja keuhkonsiirtoryhmä on laatinut lääkehoito- ja seurantaoppaan, joka on hyvä apu potilaiden kanssa työskenteleville. Suurin osa myöhäisongelmista liittyy näidenkin siirtojen osalta lääkitykseen, ja alkuvaiheen tärkein kuolinsyyryhmä ovat infektiot. Keuhkonsiirron jälkeen potilaat saavat voimakkaamman hyljinnänestolääkityksen kuin muiden elinsiirtojen jälkeen, minkä vuoksi monet lääkitykseen liittyvät ongelmat korostuvat. Vaikka äkillinen hylkiminen ajoittuu tavallisesti kuuden siirronjälkeisen kuukauden ajalle, myöhemminkin ilmaantuvaan hylkimiseen on osattava varautua. Esimerkiksi Webberin ym. (2003) aineistossa 25 %:lle sydänsiirteen saaneista lapsista ilmaantui hyljintäreaktio vielä vuoden jälkeen siirrosta, ja myöhäiskuolleisuus kohdistui juuri näihin potilaisiin. Muuten infektioiden aiheuttajat ovat pääasiassa samoja kuin muidenkin elinsiirtojen jälkeen. Kun vuosi on kulunut siirrosta, pääasialliseksi kuolinsyyksi nousee keuhkonsiirroissa pienten ilmateiden ahtautuminen (Salmela ym., tässä numerossa) ja sydämensiirroissa sepelvaltimoahtauma (Hosenpud ym. 1992), joita molempia pidetään kroonisen hyljinnän ilmentyminä. Näiden tilojen ehkäisemiseksi hyljinnänestolääkitys on optimoitava, verenpainetauti ja hyperlipidemia hoidettava aktiivisesti ja CMV-infektiot ehkäistävä (Kobashigawa ym. 1995). Taulukossa 3 on esitetty tilanteet, joissa sydämensiirtopotilas on syytä lähettää heti elinsiirtoyksikköön (Wagoner 1997). Lasten elinsiirrot Lapset ovat elinsiirtopotilaina erikoistuneiden lastenlääkärien hyvässä hoidossa, mutta potilasmäärien lisääntyessä he alkavat tarvita myös perusterveydenhuollon palveluita. Periaatteessa eri elinryhmien ongelmat ovat samoja kuin aikuisilla. Vaikka infektiot ovat pääasiallisin komplikaatioiden ja kuolleisuuden syy, esimerkiksi maksan- ja munuaisensiirtopotilailla esiintyi ko- 1384 H. Mäkisalo ym.
Taulukko 3. Syitä, jonka vuoksi on konsultoitava sydämensiirtoyksikköä. Epäily akuutista hyljinnästä selittämätön kuume hypotensio väsymys, hengenahdistus Siirteen toimintahäiriöt Munuaisten toiminnan heikkeneminen Komplisoituneet infektiot tai epäselvä kuumeilu Sydäntapahtumat Epäily vatsan alueen vaikeista komplikaatioista Syöpä (ihosyöpiä lukuun ottamatta) Lääkitykseen liittyvät ongelmat Hoitomyöntyvyysongelmat timaisessa aineistossa jopa vähemmän ylempiä hengitystieinfektioita kuin muilla samanikäisillä (Their ym. 2000). Tavallisin infektioista oli välikorvan tulehdus. Sairaalahoitoon päädyttiin ottamaan vain 4 % infektiopotilaista ja 12 % niistä, jotka kärsivät toisesta tyypillisestä ongelmasta pahoinvoinnista ja ripulista. Myöhäisvaiheen bakteeri-infektiot olivat harvinaisia; munuaisensiirtopotilaiden tärkein ongelma olivat virtsatieinfektiot. Koska lapset eivät näytä saavan muita herkemmin hengitystieinfektioita, ainakin maksan- ja munuaisensiirron jälkeen lapset voidaan päästää esimerkiksi päivähoitoon jo parin kuukauden kuluttua siirrosta. Muita vähäisempiä ongelmia lapsilla ovat mm. syylät ja sammas. Elinsiirron jälkeinen seuranta Potilasta seurataan elinsiirtoyksikössä yleensä noin 2 3 viikkoa munuaisen- ja sydämensiirron ja 3 4 viikkoa maksan- ja keuhkonsiirron jälkeen, minkä jälkeen hän siirtyy omaan sairaalaansa jatkohoitoon. Seurantaohjelmissa voi esiintyä jonkin verran sairaalakohtaista vaihtelua. Siirteen toiminnan tarkistamista suositellaan kerran viikossa ensimmäisen sairaalahoidon jälkeisen kuukauden aikana ja sen jälkeen joka toinen viikko kahden kuukauden ajan. Osa maksan- ja munuaisensiirtopotilaiden seurantakäynneistä voi ensimmäisten viikkojen jälkeen ja välimatkojen mukaan olla laboratoriokäyntejä, joihin liittyy puhelinyhteys. Tämän jälkeen laboratorio- ja vastaanottokäyntejä harvennetaan tilanteen mukaan. Eurooppalaisen suosituksen mukaan munuaisensiirtoa seuraavan vuoden jälkeen laboratorioarvot tulisi tarkistaa vähintään kahden tai kolmen kuukauden välein ja järjestää vastaanottokäynnit 4 6 kuukauden välein (European Best Practice Guidelines 2002). Kaukana sairaalasta asuvien munuaisensiirtopotilaiden seurantakäynneistä osa on siirretty perusterveydenhuoltoon silloin, kun siirrosta on kulunut yli kymmenen vuotta ja siirre toimii hyvin. Terveyskeskusten käyntitiedot on syytä kuitenkin lähettää hoitavalle nefrologille ja elinsiirtoyksikön arkistoihin. Jos potilaalla on kuitenkin pitoisuusmäärityksiä vaativa syklosporiini- tai takrolimuusipohjainen lääkitys, määritykset on tehtävä joka tapauksessa 3 4 kuukauden välein. Tämä on myös sopiva pitkäaikaisseurantaväli maksan-, sydämen- ja keuhkonsiirtopotilaille. Seurantakäyntien yhteydessä kiinnitetään huomiota mm. siirteen toimintaan, verenkuvaan, maksan toimintaan, elektrolyyttitasapainoon ja hyljinnänestolääkityksen pitoisuuksiin (taulukko 4). Lisäksi huomioidaan lääkityksen mahdolliset haittavaikutukset mm. sokeri- ja rasva-aineenvaihduntaan. Vastaanottokäynneillä mitataan verenpaine, syketaajuus ja paino. Luuston tiheysmittauksia suositellaan tehtäväksi jo ennen siirtoa, ja bisfosfonaattilääkitys tulisi aloittaa herkästi ainakin sydämen-, keuhkonja maksansiirtopotilaille jo tässä vaiheessa. Siirron jälkeen lääkitystä jatketaan tiheysmittausten perusteella. Maksansiirtopotilaille myös estrogeenilaastarihoidot on todettu tehokkaiksi ja turvallisiksi osteoporoosin ehkäisy (Isoniemi ym. 2001). Nykyisin on usein tapana ottaa vuoden kuluttua munuaisensiirron jälkeen kudosnäyte siirteestä sen tilan ja lääkityksen tason arvioimiseksi. Siirteen toimintaa seurataan myös kaikukuvauksella, mielellään verenkierto-olosuhteet arvioiden, alkuvaiheessa tiheämmin ja pitkäaikaisseurannassa 1 2 vuoden välein. Samalla tarkistetaan munuaisensiirtopotilaiden omien jäljellä olevien munuaisten tila mm. syövän pois sulkemiseksi. Potilaan tutkimisessa kiinnitetään Elinsiirtopotilas terveyskeskuksessa 1385
Taulukko 4. Munuais- ja maksansiirtopotilaan seurantakokeet erikoissairaanhoidossa. Munuaisten toiminta Seerumin tai plasman kreatiniini ja urea Virtsan sedimentti, viljely ja liuskatesti Virtsan albumiinin ja kreatiniinin suhde (tai vuorokausivirtsan proteiinipitoisuus) Kreatiniinipuhdistuma, plasman kystatiini C tai glomerulusten suodatusnopeus isotooppitutkimuksella (GFR) vuosittain Verenkuva Perusverenkuva Täydellinen verenkuva 1 2 kertaa vuodessa Maksan toiminta Aminotransferaasit Alkalinen fosfataasi Bilirubiini, INR, albumiini (maksapotilaat) Elektrolyytti- ja mineraalitasapaino Natrium, kalium Kalsium, fosfori Happo-emästasapaino Hyljinnänestolääkityksen pitoisuus Syklosporiinin jäännös- tai huippupitoisuus 2 tunnin kuluttua otosta Takrolimuusin jäännöspitoisuus Sirolimuusin jäännöspitoisuus Muita Kokonais-, LDL- ja HDL-kolesteroli, triglyseridit Veren glukoosi, HbA 1c C-reaktiivinen proteiini Lisäkilpirauhashormonin pitoisuus munuaispotilailla vuosittain Uraatti Lisäksi Siirteen ja omien munuaisten kaikututkimus vuosittain Keuhkokuva ja EKG vuosittain Luustontiheysmittaus 1 3 vuoden välein huomiota sydämen ja verisuoniston tilaan ja etsitään mahdollisia pahanlaatuisia kasvaimia (Kyllönen ym. 1994). Siirron jälkeenkin potilaalla voi olla lääkitystä vaativa verenpainetauti, ja diabeteksen hoito hankaloituu usein glukokortikoidin, syklosporiinin ja takrolimuusin käytön myötä. Potilaita hoitavat nefrologit tai gastroenterologit ottavat seurantakäynneillä yleensä kantaa useimpiin sisätautiongelmiin, ellei muuta ole paikallisesti sovittu. Lähettäminen erikoissairaanhoitoon Äkillinen hyljintä hoidetaan suurennetulla kortikosteroidiannoksella ja aina vasta siirteen histologisen tutkimuksen jälkeen. Hyljintää on osattava epäillä herkästi, ja epäilyyn on myös reagoitava nopeasti ottamalla yhteyttä elinsiirtopotilaita hoitavaan yksikköön, mieluimmin elinsiirtoyksikköön. Hoito on aloitettava mahdollisimman nopeasti hyvän vasteen saavuttamiseksi. Kun munuaisensiirrosta on kulunut vasta viikkoja, siirteen kipu ja turvotus, virtsamäärien väheneminen tai pelkästään huonontunut vointi tai lämpöily voivat viitata äkilliseen hyljintäreaktioon. Maksasiirteen hylkiminen voidaan todeta tavallisesti vain laboratorioarvojen lähinnä seerumin alaniiniaminotransferaasipitoisuuden (ALAT) perusteella. Keltaisuus on jo hyljinnän myöhäinen merkki. Sydänsiirteen hyljintä voidaan todeta sydämen kaikututkimuksen ja endomyokardiuminäytteen avulla. Keuhkonsiirtopotilaat seuraavat päivittäin itse uloshengityksen sekuntitilavuutta (FEV 1 ) ja huippuvirtausta (PEF). Näiden arvojen pieneneminen on aihe tietokonetomografiaan sekä bronkoalveolaari- ja kudosnäytteiden ottoon. Varhaisvaiheessa siirron jälkeen vähäiseltäkin tuntuvat ongelmat kannattaa tutkia ja hoitaa erikoissairaanhoidossa, jonne potilaat useimmiten ottavat itse suoraan yhteyttä erilaisissa tilanteissa. Puhelimessa voidaan sopia, mihin potilaat ensisijaisesti hakeutuvat tutkimuksiin. Jos potilaan hakeuduttua perusterveydenhuoltoon tutkittavaksi tai hoidettavaksi todetaan viitearvoista poikkeavia laboratoriotuloksia, suositellaan turvautumaan herkästi erikoissairaanhoitoyksikön konsultointiin. Elinsiirtopotilaan terveydenhoito Elinsiirtopotilaan terveydenhoito ei juuri poikkea muun väestön terveydenhoidosta. Liikunta on suositeltava painonhallinnan keino, ja potilasta kannustetaan siihen hänen kykyjensä mukaan. Maksan- tai munuaisensiirto ei juuri rajoita liikuntamuotojen valintaa. Suoran iskunkin aiheuttamat munuaissiirteen repeämät ovat olleet hyvin harvinaisia (Ahmed ja Batiuk 2001). 1386 H. Mäkisalo ym.
YDINASIAT Tavanomaista vähäsuolaista ja vähärasvaista ruokavaliota suositellaan. Kalsiumin saanti on turvattava tarvittaessa korvausvalmistein. Potilaan on myös kyettävä ottamaan päivittäinen hyljinnänestolääkitys sovitusti. Jos yksi annos jää ottamatta, se voi jäädä väliin tai potilas voi ottaa lääkkeen myöhemmin samana päivänä. Ripuli saattaa vähentää syklosporiinin imeytymistä merkittävästi, kun taas greippimehun runsas käyttö saattaa lisätä syklosporiinin samoin kuin takrolimuusin pitoisuuksia. Heti elinsiirron jälkeen esiintyviä psykososiaalisia ongelmia ovat psykiatristen sairauksien lisäksi ihmis- ja perhesuhteisiin liittyvät häiriöt, vaikeudet seksuaalisissa toiminnoissa ja työelämään paluussa sekä hoitomyöntyvyysongelmat. Myöhemmin siirron jälkeen ilmaantuvia psykologisia tai psykiatrisia ongelmia on tutkittu vähemmän. Ne näyttävät olevan kuitenkin suhteellisen tavallisia. Dew ym. (2001) totesivat kolmen vuoden seurannassa vaikeita depressiooireita 25 %:lla sydämensiirtopotilaista, sopeutumishäiriöitä 21 %:lla ja elinsiirtoon liittyviä stressireaktioita 17 %:lla. Viimeksi mainitut rajoittuivat siirronjälkeisen vuoden ajalle. Yhdysvaltalaisessa 1 400 munuaisensiirtopotilaan monikeskustutkimuksessa peräti 22 %:lla potilaista esiintyi vakavia poikkeamia lääkkeenotossa. Riskitekijöinä olivat alle 20 vuoden ikä, pitkä aika siirtoleikkauksesta, yllättäen korkeampi koulutus ja muu perussairaus kuin diabetes (Greenstein ja Siegal 1998). Hoitomyöntyvyyden puute oli tutkimuksen mukaan merkittävä siirteen menettämisen syy pitemmällä aikavälillä. Potilaan henkiset ongelmat tulee tunnistaa riittävän varhain ja hoitaa tavalliseen tapaan (Huttunen, tässä numerossa). Omalääkärin aktiivinen puuttuminen näihin ongelmiin vähentää turhia viivytyksiä lopulliseen hoitoon pääsyssä. Nautintoaineet. Alkoholin suhteen kehotetaan kohtuuteen, ja maksansiirtopotilaiden tulisi pidättäytyä kokonaan alkoholinkäytöstä. Seksielämän suhteen ei ole erityisiä rajoituksia, mutta turvaseksi on suositeltavaa lisääntyneen tulehdusriskin vuoksi. Sildenafiilia ovat käyttäneet sekä munuaisen- että maksansiirtopotilaat. Riskinä on kuitenkin verenpaineen lasku, ja annoksen on oltava tavallista pienempi. Tupakanpoltto on ehdottoman haitallista kaikkien elinsiirtojen jälkeen ja on vasta-aihe sydämen- tai keuhkonsiirrolle. Raskaus. Elinsiirtopotilaan raskauteen on suhtauduttu epäilevästi, koska äiti, sikiö ja siirre ovat alttiina komplikaatioille. Kokemuksia siirronjälkeisistä raskauksista on kuitenkin saatu niin paljon, että aiheeseen voidaan alkaa suhtautua toisin. Raskaus ei yleensä näytä heikentävän siirteen toimintaa, jos se on aiemmin ollut tasaisen hyvää. Ennalta aavistamattomia ongelmia voi kuitenkin esiintyä kaikissa siirtoryhmissä, ja raskauteen on syytä ottaa kantaa elinkohtaisesti. Esimerkiksi munuaisensiirtopotilaalla ei saisi esiintyä valkuaisvirtsaisuutta eikä verenpaineongelmia, ja maksansiirtopotilaista ongelmaryhmänä ovat maksalaskimotromboosin vuoksi siirron saaneet. Raskautta ei suositella suunniteltavaksi minkään siirron saaneelle ennen kuin kaksi vuotta on kulunut siirrosta. Raskaus on todettu turvalliseksi sekä odottavalle äidille että sikiölle jo aikaisemmin syklosporiinilääkityksen yhteydessä ja nyt myös takrolimuusilääkityksen yhteydessä (Jain ym. 2003), mutta annoksia joudutaan usein muuttamaan raskauden aikana. Keskenmenot, ennenaikaiset synnytykset ja lasten pienet syntymäpainot ovat tavallista yleisempiä elinsiirron saaneiden äitien joukossa, mutta lasten kehityksessä ei ole todettu poikkeavan paljoa häiriöitä (Armenti ym. 2002). Näyttää Mikäli siirre toimii moitteettomasti, vain hyljinnänestolääkityksen haitat erottavat elinsiirtopotilaan muista. Suunniteltaessa uutta lääkitystä elinsiirtopotilaalle, on aina tarkistettava, onko lääkkeellä yhteisvaikutuksia syklosporiinin tai takrolimuusin kanssa. Elinsiirtopotilaalla on lupa normaaliin elämään, mutta erityistilanteissa on ongelmiin osattava varautua. Elinsiirtopotilas terveyskeskuksessa 1387
Taulukko 5. Suositus aikuisten elinsiirtopotilaiden rokotuksista Maarit Helénin ja Veli-Jukka Anttilan (HUS) laatiman ohjeen mukaisesti. Inaktivoituja- ja toksoidirokotteita voidaan antaa elinsiirtopotilaille turvallisesti (kohdat A ja C) mutta eläviä heikennettyjä rokotteita ei (kohta B). A) Elinsiirtopotilaiden rokotukset Pneumokokki (polysakkaridirokote): Pneumovax (PPV23) siirtolistalle asetettaessa ja kertaalleen viiden vuoden kuluttua. Meningokokki: Mencevax ACWY alle 25-vuotiaille tai jos elinsiirtopotilaalta on poistettu perna tai perna on toimimaton; annetaan siirtolistalle asetettaessa ja kertaalleen kolmen viiden vuoden kuluttua. Haemophilus inluenzae tyyppi B (HIB): Hiberix-rokote siirtolistalle asetettaessa. Kurkkumätä ja jäykkäkouristus: dt, jos edellisestä tehosterokotuksesta on yli viisi vuotta; tehoste annetaan siirtolistalle asetettaessa ja sen jälkeen kymmenen vuoden välein. Influenssa: rokotus ennen epidemiakauden alkua syksyisin. A-hepatiitti: Havrix tai Epaxal tai Vaqta siirtolistalle asetettaessa ja kuuden kuukauden kuluttua tai viimeksi mainittu kuuden kuukauden kuluttua siirrosta. Vesirokko: Varilix-rokote. Elinsiirtoa odottava potilas, joka ei ole sairastanut vesirokkoa ja jolla ei todeta varicella-zostervasta-aineita, tulisi rokottaa hyvissä ajoin (6 8 viikkoa) ennen suunniteltua siirtoleikkausta. Jos siirteen saaja on immunologisesti normaali ennen siirtoa, riittää yksi rokotuskerta, muutoin tarvitaan kaksi rokotuskertaa kolmen kuukauden välein. Perheenjäsenten ja elinsiirtotyöntekijöiden rokotus: Aiemmin vesirokkoa sairastamattomat rokotetaan. Influenssarokotetta suositellaan. B) Seuraavia rokotteita ei saa antaa elinsiirtopotilaille: BCG (Bacillus Calmette-Guérin) MPR (tuhkarokko, sikotauti, vihurirokko) tai näitä viruksia sisältävät rokotteet Oraalinen poliorokote (OPV), jota ei myöskään saa antaa elinsiirtopotilaiden perheenjäsenille Isorokkorokote Keltakuumerokote Oraalinen lavantautirokote (Vivotif) C) Seuraavat rokotteet eivät ole vasta-aiheisia elinsiirtopotilaille, käytöstä päätetään tapauskohtaisesti: Kolerarokote Inaktivoitu pistettävä poliorokote (IPV, Salk) Rabiesrokote Inaktivoitu pistettävä lavantautirokote (Typherix tai Typhim) Puutiaisaivotulehdusrokote Japaninaivotulehdusrokote B-hepatiittirokote myös siltä, että isän elinsiirto ei aiheuttaisi myöhemmin syntyvälle lapselle lisääntynyttä riskiä. Raskautta tulisi seurata erikoissairaanhoidossa obstetrikon ja hoitavan lääkärin yhteistyönä. Infektioprofylaksi. Lisääntyneen infektioriskin vuoksi elinsiirtopotilaita kehotetaan välttämään matkustamista ulkomaille leikkauksen jälkeisten kuuden kuukauden aikana. Tämän jälkeen rajoituksia ei ole matkakohdetta valittaessa, mutta infektioiden välttämiseen on kiinnitettävä erityistä huomiota. On tärkeätä, että potilaalla on matkustaessaan mukanaan antibioottikuuri, esimerkiksi fluorokinoloni mahdolliseen turistiripuliin, joka voi johtaa häiriöihin hyljinnänestolääkityksen imeytymisessä. Antibioottiprofylaksia suositellaan kaikkien toimenpiteiden yhteydessä, joihin liittyy bakteremiariski. Infektiolääkärit Maarit Helen ja Veli-Jukka Anttila ovat laatineet elinsiirtopotilaille erityisen rokotussuositusohjelman (taulukko 5). Lasten rokotusohjelma on tarkoitus laatia erikseen. Epäselvissä tilanteissa kannattaa konsultoida siirtoyksiköitä. Elinsiirtopotilaille on suunnitteilla oma rokotekortti. 1388 H. Mäkisalo ym.
Hampaiden hoito. Yhdysvalloissa elinsiirtopotilaan hammashoidosta annettu suositus (Little ja Rhodus 1992) vastaa pääpiirteissään Suomen käytäntöä. Infektiofokukset saneerataan perin pohjin ennen siirtoa. Juurihoitoihin ei ryhdytä siirron jälkeen infektion leviämisen pelossa. Hammastoimenpiteiden yhteydessä tavallista paikkausta lukuun ottamatta on annettava infektioprofylaksi, esimerkiksi 3 g amoksisilliinia tai 600 mg klindamysiinia tuntia ennen toimenpidettä. Suuhygienia on erittäin tärkeätä elinsiirron jälkeen. Aikaisemmin tavallinen, usein syklosporiinin käyttöön liitetty ienhyperplasia syntyy infektion pohjalta. Se on vähentynyt selvästi parantuneen suuhygienian ja mm. sähköhammasharjan käytön myötä. Terveydenhoidon tärkeänä osana säännöllinen hammashoito järjestyy useimmiten kunnallisen perusterveydenhuollon kautta, ja säännölliset tarkastukset 4 6 kuukauden välein ovat paikallaan. Tekonivelet. Elinsiirtopotilailla esiintyy luonnollisen nivelrikon lisäksi kortikosteroidien aiheuttamia nivelpintavaurioita, mikä aiheuttaa paineita lonkan ja polven proteesileikkauksiin. Tannenbaum ym. (1997) totesivat tutkimuksessaan elinsiirtopotilaan infektioriskin olevan 15- kertainen polven tai lonkan täysproteesileikkauksen jälkeen muihin potilaisiin verrattuna. Muissa tutkimuksissa ei ole tullut esiin näin suurta eroa infektioiden suhteen, mutta proteesin irtoamisen riski on näyttänyt olevan lisääntynyt. Elinsiirtopotilaalta ei ole kuitenkaan syytä evätä leikkausta, ellei muita vasta-aiheita esiinny. Eläimet. Elinsiirtopotilas voi toimia eläinten kanssa normaaliin tapaan ammatissaan tai vapaa-aikanaan ensimmäisen siirtoa seuraavan vuoden jälkeen. Sitä ennen on kuitenkin vältettävä suoraa kontaktia kotieläimiin linnut ja akvaariot mukaan lukien. Pölyisiä ullakoita, latoja, homeisia kosteita paikkoja ym. on myös syytä varoa ainakin ensimmäisen puolen vuoden aikana siirron jälkeen. Lopuksi Elinsiirtopotilaan hyvä hoitosuhde erikoissairaanhoidon yksikköön on oleellista siirrettä ja lääkitystä koskevien ongelmien selvittämiseksi. Erikoisalan asiantuntija ei kuitenkaan ole välttämättä paras henkilö toteamaan tai hoitamaan muita sairauksia. Päähuomion kiinnittyminen siirteen toimintaan voi jättää potilaan ajankohtaisen ongelman taka-alalle. Jokaisen elinsiirtopotilaan tulisikin luoda hyvä hoitosuhde omalääkäriin, jolla on parhaat mahdollisuudet ratkaista ja hoitaa tavalliset terveysongelmat. Kirjallisuutta Ahmed S, Batiuk TD. Broken kidney: traumatic fracture of a renal allograft. Am J Kidney Dis 2001;37:E33. Armenti VT, Radomski JS, Moritz MJ, ym. Report from the National Transplantation Pregnancy Registry (NTPR): outcomes of pregnancy after transplantation. Clin Transplant 2002;17:121 30. Back DJ, Tjia JF. Comparative effects of the antimycotic drugs ketoconazole, fluconazole, itraconazole and terbinafine on the metabolism of cyclosporin by human liver microsomes. Br J Clin Pharmacol 1991;32:624 6. Bustami RT, Ojo AO, Wolfe RA, ym. Immunosuppression and the risk of post-transplant malignancy among cadaveric first kidney transplant recipients. Am J Transplant 2004;4:87 93. Dew MA, Kormos RL, DiMartini AF, ym. Prevalence and risk of depression and anxiety-related disorders during the first three years after heart transplantation. Psychosomatics 2001;42:300 13. European Best Practice Guidelines for Renal Transplantation (Part 2). Nephrol Dial Transplant 2002;17,S4:S3 S67 Greenstein S, Siegal B. Compliance and noncompliance in patients with a functioning renal transplant: a multicenter study. Clin Transplant 1998;66:1718 26. Hosenpud JD, Shipley GD, Wagner CR. Cardiac allograft vasculopathy: current concepts, recent developments, and future directions. J Heart Lung Transplant 1992;11:9 23. Isoniemi H, Appelberg J, Nilsson CG, Mäkelä P, Risteli J, Höckerstedt K. Transdermal oestrogen therapy protects postmenopausal liver transplant women from osteoporosis. A 2-year follow-up study. J Hepatol 2001;34:299 305. Jain AB, Reyes J, Marcos A, ym. Pregnancy after liver transplantation with tacrolimus immunosuppression: a single center s experience update at 13 years. Transplantation 2003;76:827 32. Kobashigawa JA, Katznelson S, Laks H, ym. Effect of pravastatin on outcomes after cardiac transplantation. N Engl J Med 1995;333: 621 7. Kyllönen L, Pukkala E, Eklund B. Cancer incidence in a kidney-transplanted population. Transplant Int 1994; 7,S1:S350 2. Mäkisalo H, Eklund B, Salmela K, ym. Urological complications after 2084 consecutive kidney transplantations. Transplant Proc 1997; 29:152 3. Little JW, Rhodus NL. Dental treatment of the liver transplant patient. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1992;73:419 26. Lääkeaineiden haitalliset yhteisvaikutukset. Pharmaca Fennica 2004. Toim. Lääketietokeskus Oy. Loviisa: Painoyhtymä Oy, 2004, s. 2785 90. McKay DB, Milford EL, Sayegh MH. Clinical aspects of renal transplantation. Kirjassa: Brenner BM, toim. Brenner and Rector s The Kidney. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1996, s. 2602 52. Elinsiirtopotilas terveyskeskuksessa 1389
Qvist E, Jalanko H, Holmberg C. Psychosocial adaptation after solid organ transplantation in children. Pediatr Clin North Am 2003;50: 1505 19. Tannenbaum DA, Matthews LS, Grady-Benson JC. Infection around joint replacements in patients who have a renal or liver transplantation. JBJS 1997;79:36 43. Their M, Holmberg C, Lautenschlager I, Höckerstedt K, Jalanko H. Infections in pediatric kidney and liver transplant aptients after perioperative hospitalization. Transplantation 2000;69:1617 23. Wagoner LE. Management of the cardiac transplant recipient: roles of the transplant cardiologist and primary care physician. Am J Med Sci 1997;314:173 84. Webber SA, Naftel DC, Parker J, ym. Late rejection episodes more than 1 year after pediatric heart transplantation: risk factors and outcomes. J Heart Lung Transplant 2003;22:869 75. Åsberg A. Interactions between cyclosporin and lipid-lowering drugs: Implications for organ transplant recipients. Drugs 2003;63:367 78. HEIKKI MÄKISALO, dosentti, erikoislääkäri heikki.makisalo@hus.fi Kirurginen sairaala, elinsiirto- ja maksakirurgian klinikka PL 263, 00029 HUS HELENA KASTARINEN, erikoislääkäri helena.kastarinen@ppshp.fi Oulun yliopistollinen sairaala, sisätautien klinikka PL 20, 90029 OYS OSMO SAARELMA, LL, erikoislääkäri osmo.saarelma@kolumbus.fi Viherlaakson sosiaali- ja terveysasema Kievarinpolku 1 02710 Espoo 1390