Tapani Ebeling ja Pia Jaatinen 29.10.2010 1
Oikeaan osuminen edellyttää, että näytteenotto tapahtuu asianmukaisesti tulokset osataan oikein tulkita laboratorio-ohjeistus ja virhelähteet tulee tuntea (sähköiset laboratorioiden tietokannat; potilasohjeet) onko homeostaasi pettänyt ja kompensoivat mekanismit aktivoituneet (jolloin viitearvot eivät välttämättä avuksi) Endokrinologisiin tutkimuksiin perehtynyt hoitaja on avainhenkilö kokeiden käytännön toteutuksessa 2
Dos.Timo Sanen tapaus Kuvataan 42 v astmaa sairastavan naisen tapaus, jossa Seretide Diskus 50/250ug/dosx2 + nenän polypoositautiin aloitettu Sporanox (itrakonatsoli) johtivat lääkeaineinteraktioon (CYP3A4 metaboliatie) ja mittauksissa saatiin hyvin matalia kortisoliarvoja. Potilas oli hyvävointinen eikä elektrolyyttihäiriöitä todettu. Selityksinä matalalle aamukortisolille glukokortikoidivaikutuksen (inhaloitu flutikasoni) potentoituminen ja siihen liittyvä kortisoliarvon aleneminen sekä myös pitempiaikaiseen altistukseen liittynyt lisämunuaislama, jolloin 2 vrk Seretide-tauon jälkeen aamukortisoli oli edelleen matala. Lääkeaineinteraktiot tulee muistaa, apuina Pharmacan lääkeaineinteraktiotiedot sekä terveysportin sfinxinteraktiotietokanta. 3
Dos.Timo Sanen tapaus Flutikasoni vaihdettiin beklometasoniksi, joka metaboloituu muuta reittiä. Potilas ei toki tarvinnut hydrokortisonia normaalioloissa, koska flutikasoni takasi elimistölle glukokortikoiditarpeen ylimäärinkin lamatessaan oman tuotannon. Leikkaus tai vaikea infektio olisi ollut toinen tilanne, jolloin glukokortikoidilisä olisi ollut tarpeen. Siitä ohjeistettiin potilasta ja maininta potilaskertomukseen. 4
Matala S-kortisoli (aamuarvo)/sudenkuoppia: Onko jokin pitempivaikutteinen glukokortikoidi taustalla? Esim. intra-artikulaarinen Lederspan (triamsinoloniheksasetonidia) Vaikutus alkaa yleensä n. 24 tunnin kuluttua ja kestää tavallisesti 4-6 viikkoa. Deksametasoni, Metyyliprednisoloni, Prednisoloni, Prednisoni, Beetametasoni, Deflatsakorti Inhaloitavat glukokortikoidit suurina annoksina (esim. flutikasoni > 1000 ug/vrk) tai potentoiva interaktio Kaksi erillistä ilmiötä mahdollisia: ohimenevästi matala arvo (deksametasonikokeen tapaan) tai pitkäaikaiseen supressioon liittyvä kortisolin heikentynyt eritys (lisämunuaislama) Lisäksi monet kortikoidit, kuten esimerkiksi prednisoloni, ristireagoivat immunologisessa menetelmässä vasta-aineen kanssa, jolloin saatu kortisolitulos on epäluotettava (deksametasoni ei ristireagoi) Väärin S-kortisolina pyydetty lyhyt deksametasonikoe (jolloin lab.lehdellä näyttää hypokortisolismilta, vaikka onkin normaali suppressio) 5
Lyhyen deksametasonikokeen sudenkuoppia: Maksainduktorit: Deksametasonin metaboliaa lisäävät lääkkeet kuten fenytoiini ja karbamatsepiini saattavat vaatia deksametasoniannoksen kaksinkertaistamisen (=3mg deksametasonikoe) E-pillerit ja estrogeeni: Plasmassa vain n. 10 % kortisolista on vapaana ja siten biologisesti aktiivisessa muodossa. N. 75 % on sitoutuneena transkortiiniin (kortikosteroideja sitova globuliini (CBG)) ja n. 15 % albumiinin. Transkortiinin pitoisuus suurenee raskauden ja estrogeenihoidon (mm. E-pillerit) aikana. Samalla myös kokonaiskortisolipitoisuus plasmassa suurenee vapaan fraktion pitoisuuden pysyessä normaalilla tasolla. Potilas unohtanut ottaa deksametasonin klo 23 eikä kehtaa sanoa Sudenkuoppien välttäminen Hypokortisolismiepäily raskaana olevalla tai e-pillerien/estrogeenin käyttäjällä dukortisolimääritys Virtsan vapaan kortisolin määrityksessä ei vuorokausivaihtelu tai stressivaikutus tai sitojaproteiinimuutos näy Hyperkortisolismiepäily + maksainduktori: 3 mg DXM-koe tai du-kortisoli tai syljen kortisoli klo 23-24 Hyperkortisolismiepäily + e-pillerit: du-kortisoli tai Syljen kortisoli klo 23-24 Aamukortisoli vain hypokortisolismin poissulkuun (dxm-koe asia erikseen) Joskus potilas ottanut aamulla erehdyksessä hydrokortisonin, jolloin omaa eritystä ei aamunäytteestä voi päätellä. 6
Kuvattiin 72-v naisen tapaus, jolla pitkään reuma, lisäksi astma Hänet lähetettiin endokrinologian pkl:lle vahvan feokromosytoomaepäilyn vuoksi: Omituiset kohtausoireet (rintakehältä kurkun seutuun nouseva karheusoire), koholla oleva vuorokausivirtsan normetanefriinipitoisuus (du-normetanefriini 113 umol (viitealue <4.0)), mukana myös flush-oiretta du-metanefriini 0.3 umol (<1.7). Laboratorion mukaan tulos luotettava (oli laimennettu x2 ja tutkittu toistamiseen) Salazopyrin EN Entero 1000 mg x 2, Kalcipos 1 x 1, Primaspan 100 mg x 1, Obsidan 1 x 1, Cohemin Depot -injektiot, Acid Fol 5 mg x 1, Emconcor CHF 2,5 mg x 1, Thyroxin 0,1 mg x 1, Trexan 10 mg maanantaisin, Panacod 1 tabletti x 1, Imovane 7,5 mg 1/2 x 1, Oxiklorin 300 mg x 1. 7
Laajoissa tutkimuksissa ei feokromosytoomaa todettu ja päädyttiin pitämään tilaa laboratoriovirheenä, minkä lääketauko vahvistikin Kokovatsan magneettikuvaus: Ø lisämunuaiset normaalin kokoiset, ei tuumorimaista. MIBG-kartta: Ø Menetelmään liittyvät selvitykset eivät tuoneet tulokselle selitystä, mutta lääketauko asian varmisti: 8
Lääketauon jälkeen: Myös du-moma normaali (31.07.05) fs-cga 7.1 nmol/l Seuraavassa kaksi vastaavaa tapausta ja Salazopyriini (sulfasalatsiini) ilmeinen virheen aiheuttanut lääke. 9
74v nainen, Salazopyrin EN Entero 1000 mg x2 Lääketauon jälkeen: 35v nainen, Salazopyrin 500 mg 2 x 2 Lääketauon jälkeen: 10
Tietoisku 2. Endokrinologia 2009. Välimäki, Sane, Dunkel Sulfasalatsiini (Salazopyrin) +++! 11
Esitettiin 22-vuotiaan urheilullisen perhepäivähoitajan tapaus, jossa aloitettiin tutkimukset välillä koholla olleen (systolisen) verenpaineen vuoksi (ad 180-250/54-96) ja samalla esiintyi sykevaihtelua. Verenpaine sittemmin tasaantui, hypokalemiaa ei esiintynyt. Tutkimuksissa vastaanotolla RR I70/80 ja joitakin minuutteja myöhemmin 140/70. Kilpirauhaskokeet Ø. Yasmin-e-pillerit käytössä vajaa 3 vuotta, ei hypokalemiaa. Sydämen uä: EF 78%. Vasen kammio pumppaa hyvin. Aortankaaren CT: Ø (ei koarktaatioon viittaavaa) Seerumin aamukortiso1i 854 ja iltakortisoli 290 du-metanefriinit ja normetanefriinit Ø Reniini 2.8-9.7, P-aldosteroni 3908 Lisämunuaisten MRI ja munuaisvaltimoiden MRA: Ø Hypokalemiaa ei edelleenkään havaittu. Uudet reniini- ja aldosteroninäytteet, joissa plasman reniini 3.9, pystyarvo. Aldosteroni 1543 pmol/l pystyarvo (viitearvot 50-530 pmol/1). Tiedusteltiin, onko hyperaldosteronismi indikaatio lisämunuaisten katetrisaatiotutkimukselle? 12
Koholla olevan aldosteronin selittää potilaan e-pillereiden käyttö (Yasmin). Yasmin-valmisteen sisältämä progestiini (drospirenoni) on aldosteroniantagonisti Drospirenonia sisältävät Angeliq, Liofora, Yasmin, Yasminelle ja Yaz Jos asian haluaa varmistaa, vähintään (parin) kuukauden e-pilleritauon jälkeen P-reniini ja aldosteronimääritykset. Hyvä verenpainetaso sekä normokalemia puhuvat varsinaista hyperaldosteronismia vastaan. Hyperkortisolismin poissulkemiseksi myös du-kortisoli (e-pillerit käytössä) tai, jos e-pilleritauko toteutetaan, lyhyt deksametasonikoe. Verenpainetta syytä seurata jatkossakin. Vrt: Satu Vehkavaara;Endopäivät2009 Potilastapaus. 13
E-pillerit nostavat aldosteronia Hyperaldosteronismi: Verenpaine koholla primaarissa hyperaldosteronismissa (hypertensio, hypokalemia, hypernatremia) du-k > 30 mekv/vrk hypokalemian aikana Lääketauot muistettava reniini-aldosteronimäärityksissä: Beetasalpaajat ja ACE-estäjät sekä diureetti (ainakin) vk ennen Spironolaktoni vähintään 4 vk ennen Kalsiumsalpaajat ok Lääkevasteet Beetasalpaajat pienentävät reninin aktiivisuutta, muut suurentavat (etenkin diureetit, spironolaktoni, ACE-estäjät) S-aldosteronia suurentaa vain spironolaktoni, pienentävät reniinin estäjät, ACE-estäjät ja AT2-salpaajat Lakritsihypertonian tyyppilöydös: reniini ja aldost. Aldosteroni/reniinisuhde >800 ja P-aldosteroni > 400 pmol/l primaarissa aldosteronismissa 14